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RfleXions

116
Tome 13

f vri er
2009

Dossier
Pathologie osseuse
Effets des agents anaboliques osseux sur lultrastructure

Evaluation des spondylarthropathies

Mdecine Lgale
Maladies professionnelles en rhumatologie

Revue de presse
Douleur

Actualits thrapeutiques
SFR 2008

Coordination scientifique :
ISSN : 1279-5690

Eric Toussirot

4
Crdits

FMC par an
JBH
sant

De linformation la formation du spcialiste de lappareil locomoteur

COMIT SCIENTIFIQUE
M. AUDRAN, Angers B. BANNWARTH, Bordeaux A. CANTAGREL, Toulouse G. CHALES, Rennes P. DELMAS, Lyon M. DOUGADOS, Paris B. DUQUESNOY, Lille L. EULLER-ZIEGLER, Nice F. EULRY, Paris R. GHOZLAN, Paris A. KAHAN, Paris J. L. KUNTZ, Strasbourg JD. LAREDO, Paris X. LE LOT, Rouen P. LE GOFF, Brest J. M. LE PARC, Boulogne J. Y. MAIGNE, Paris J. F. MAILLEFERT, Dijon C. MARCELLI, Caen P. NETTER, Nancy X. PHELIP, Grenoble J. POUREL, Vanduvre les Nancy M. REVEL, Paris A. SARAUX, Brest D. WENDLING, Besanon

SOMMAIRE
52
Edito - Evaluation des spondylarthropathies. Des outils au quotidien pour le clinicien ric Toussirot

DOSSIER
Evaluation des spondylarthropathies

C O M I T D E R DA C T I O N ET DE LECTURE
Dominique BARON, Lannion Jean-Marie BERTHELOT, Nantes Christine BONNET, Limoges Patrick CHERIN, Paris Roland CHAPURLAT, Lyon Bernard CORTET, Lille Pascal HILLIQUIN, Corbeil Essonnes Pierre KHALIFA, Paris Herv de LABAREYRE, Les Lilas Franoise LAROCHE, Paris Patrick LE GOUX, Paris Vra LEMAIRE, Paris Marc MARTY, Crteil Othmane MEJJAD, Rouen Edouard PERTUISET, Cergy-Pontoise Christian ROUX, Nice Jrmie SELLAM, Paris Elizabeth SOLAU-GERVAIS, Poitiers Christophe THPOT, Corbeil Essonnes Eric THOMAS, Montpellier Eric TOUSSIROT, Besanon Bernard VERLHAC, Paris Jean VIDAL, Issy les Moulineaux

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Critres diagnostiques et de classification

Samira Rostom, Laure Gossec

Evaluation clinique des spondylarthropathies V. Farrenq, P. Claudepierre Limagerie des spondylarthropathies Evaluation de la rponse thrapeutique

Frdrique Gandjbakhch ric Toussirot

Pa t h o l o g i e o s s e u s e

80

Effets des agents anaboliques osseux sur lultrastructure Bernard Cortet

Kiosque

86

Douleur Eric Thomas

Congrs SFR
Rdacteurs en chef : Didier CLERC, Le Kremlin Bictre Bernard CORTET, Lille Pascal HILLIQUIN, Corbeil Essonnes

89 91

Ostoporose post-mnopausique : nouvelles considrations Pascal Hilliquin Mieux comprendre la goutte en 2009

Vera Lemaire

UNE DITION J.B.H. SANT


53, rue de Turbigo - 75003 Paris Tl. : 01 44 54 33 54 - Fax : 01 44 54 33 59 E-mail : la@jbhsante.fr Site : http://www.jbhsante.fr Directeur de la publication : Dr Jacques HALIMI Secrtariat Gnral de rdaction : Yalle ELBAZ Maquette : Clmence KINDERF Service commercial : Nathalie BOREL, Vronique GUILLOT Assistante Commerciale : Marie Ange MONCUY Abonnements : Louise ASCOLI Assistante : Tabatha TROGNON Imprimerie GYSS ISSN : 1279-5690 Commission paritaire : 0112 T 81080 Dpt lgal : 1er trim. 2009

Mdecine Lgale

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Maladies professionnelles en rhumatologie Luc Beraneck

95

Agenda, Rencontres... Abonnement

54,92

Les articles de Rflexions Rhumatologiques refltent lopinion des auteurs et nengagent en aucune faon la responsabilit de la Socit ditrice. Aucun article publi dans ce numro ne peut tre reproduit quels que soient la forme et les procds sans lautorisation expresse de lditeur.

Adhrent au CESSIM et la FNIM

N116 - Tome 13 - fvrier 2009 - RfleXions Rhumatologiques

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Editorial
r i c To u s s i r o t
Service de Rhumatologie & EA 3186 Agents Pathognes et Inflammation, Universit de Franche- Comt, Besanon

vec larrive des anti-TNF, la prise en charge des spondylarthropathies sest considrablement modifie ces dix dernires annes. Du fait de ce progrs thrapeutique, des avances ont vu le jour dans diffrents domaines de ces affections, que ce soit du point de vue de la prcocit du diagnostic, de lexploration par limagerie ou dans lvaluation clinique et de la rponse aux traitements.

Les spondylarthropathies, groupe htrogne de pathologies, souffrent dun Evaluation retard dans leur diagnostic, notamment des spondylarthropathies. pour les formes axiales. Ce dlai diagnostique et par consquent de prise en Des outils au quotidien charge de la maladie, est expliqu par pour le clinicien labsence de critres prvus pour identifier les patients prsentant une forme dbutante de la maladie. Samira Rostom et Laure Gossec rappellent les systmes de critres disponibles lheure actuelle, cest dire les critres de classification, prvus pour classer et slectionner les malades dans les essais thrapeutiques. Le diagnostic de forme axiale de la maladie, avant les signes spcifiques (notamment radiologiques), est dsormais aid par lalgorithme de Berlin et les critres de Rudwaleit pour un diagnostic plus prcoce (1) . Lvaluation clinique des patients est ncessaire pour une meilleure prise en charge et aider la dcision thrapeutique. Les domaines dvaluation de la maladie et les outils notre disposition sont revus par Valrie Farrenq et Pascal Claudepierre. Dans notre pratique actuelle, cest le BASDAI qui sest impos pour apprcier lactivit de la maladie avec son dfaut dtre purement subjectif, sans prise en compte dlments objectifs comme le domaine de linflammation biologique. Le groupe dexperts internationaux de lASAS a donc mis au point un nouvel outil dvaluation de lactivit de la spondylarthrite ankylosante, le score ASDAS, qui semble prometteur et simposera certainement dans notre pratique sous peu (2) . Lutilisation de limagerie dans les spondylarthropathies a connu une volution trs importante et cest notamment le cas avec lIRM. Cette technique dimagerie sest en effet impose pour la reconnaissance prcoce des formes dbutantes de la maladie en mettant en vidence sur les squences appropries les (hyper)-signaux de nature inflammatoire que ce soit au niveau des sacro-iliaques ou du rachis. LIRM permet galement dapprcier lvolution de linflammation sous traitement anti-TNF. Le couple IRM-antigne de prdisposition gntique (HLA B27) fait dailleurs partie des critres de diagnostic prcoce de spondylarthropathie axiale de Rudwaleit, et leur association (atteinte sacro-iliaque tendue en IRM et prsence du HLA B27) permet de prdire lvolution vers une spondylarthrite ankylosante, selon des donnes rcentes (3). Frdrique Gandjbakhch fait le point sur lapport des diffrentes techniques dimagerie pour explorer les spondylarthropathies, en insistant sur lIRM et lchographie.

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N116 - Tome 13 - fvrier 2009 - RfleXions Rhumatologiques

Enfin, lvaluation des spondylarthropathies doit galement envisager les critres de rponse thrapeutique. Les nouveaux traitements sont trs efficaces mais leur indication, initiation et poursuite ou arrt reposent sur des critres prdfinis. Si les critres de lASAS ne semblent pas trs maniables au quotidien (4) , la variation du score BASDAI est simple apprcier sous traitement, en attendant que le groupe de lASAS dfinisse dautres paramtres de jugement de la rponse avec notamment le nouvel outil dvaluation, le score ASDAS. Lvaluation des spondylarthropathies comporte donc plusieurs domaines et outils dont certains se sont imposs dans notre pratique. Ils sont rappels ici dans ce dossier thmatique (Figure 1). Dautres ne sont pas abords (scores radiologiques, score de latteinte enthsopatique, qualit de vie..), car moins adapts pour une valuation au quotidien de nos patients.

BASDAI : ASDAS : BASFI : ASAS : BASMI : ASQoL : BASRI : MSASSS : ASspi-MRI : SPARCC :

Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index Assessment in Ankylosing Spondylitis Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index Ankylosing Spondylitis Quality of Life Bath Ankylosing Radiologic Index modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Ankylosing Spondylitis-spine-Magnetic Resonance Imaging SpondylARthritis Research Consortium of Canada

Figure 1 : Evaluation des spondylarthropathies

Figure 2 : Les diffrents indices et critres utiliss.

1- Rudwaleit M, Van der Heijde DM, Khan MA, et al. How to diagnose axial spondylarthritis. Ann Rheum Dis 2004 ; 63 : 535-43. 2- Lukas C, Landew R, Sieper J, et al. Development of an ASAS-endorsed disease activity score ASDAS in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2008 ; Jul 14 [Epub ahead of print]. 3- Bennett AN, McConagle D, OConnor P, et al. Severity of baseline magnetic resonance imaging-evident sacroiliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum 2008 ; 58 : 3413-8. 4- Anderson JJ, Baron G, Van der Heijde D, et al. Ankylosing spondylitis assessment group preliminary definition improvement in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2001 ; 44 : 1876-86.

N116 - Tome 13 - fvrier 2009 - RfleXions Rhumatologiques

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Auto-valuation
EVALUATION DES SPON DYLARTH ROPATH I ES
Les lments de rponse aux questions poses se trouvent bien entendu au sein des diffrents articles mais aussi la fin du dossier, avec rponses et commentaires, aujourdhui en page 79

1 Quels sont parmi ces critres ceux qui se rfrent au


concept de spondylarthropathie ? a. Critres de Berlin b. Critres dAmor c. Critres de New York

d. Vous recherchez un syndrome inflammatoire biologique (lvation de la VS et de la CRP) car il est constant dans le cadre des spondylarthrites ankylosantes e. Aucune des propositions prcdentes nest vraie

2 Quel est llment biologique qui rentre en compte pour le


diagnostic de spondylarthropathie axiale pr-radiologique dans les critres de Berlin ? a. CRP b. HLA B27 c. HLA B44

3 Concernant lindice BASDAI , laquelle (ou lesquelles) des


propositions suivantes est /sont exacte(s) ? a. Est un indice dactivit de la maladie b. Est difficile dutilisation en pratique quotidienne c. A pour dfaut de ne pas valuer les enthses d. Comporte des lments mtriques e. Est un indice fonctionnel de la maladie

(ou lesquelles) est /sont exacte(s) ? a. Le scanner des sacro-iliaques est lexamen dimagerie le plus prcoce pour mettre en vidence des signes de sacroiliite alors que les radiographies osseuses sont normales b. La scintigraphie osseuse est intressante pour la recherche de sacro-iliite lorsque les radiographies standard sont normales c. LIRM des sacro-iliaques est lexamen dimagerie le plus prcoce pour mettre en vidence des signes de sacroiliite alors que les radiographies osseuses sont normales d. Lorsque les radiographies standard montrent une sacro-iliite, il nest pas ncessaire de la confirmer par la ralisation dune IRM ou dun TDM

6 Parmi les propositions suivantes, laquelle

4 Concernant lindice ASDAS, laquelle (ou lesquelles) des


propositions suivantes est /sont exacte(s) ? a. Est un indice dactivit de la maladie b. Est plus objectif que le BASDAI c. Comporte des donnes biologiques d. Comporte des donnes iconographiques e. Dsigne une maladie active lorsquil est suprieur 4/10

7 Les critres de rponse thrapeutique de lASAS :


a. Evaluent la rponse nimporte quel traitement donn dans la spondylarthrite ankylosante b. Apprcient une variation de 20% de certains domaines dvaluation de la spondylarthrite ankylosante c. Incluent la mesure de la douleur rachidienne d. Sont applicables toutes les spondylarthropathies

8 Selon les recommandations nationales et internationales


pour lutilisation des agents anti-TNF dans la spondyarthrite ankylosante : a. Une amlioration dau moins 20% du nombre darticulations gonfles ou douloureuses doit tre observe pour poursuivre le traitement anti-TNF b. Lapprciation de la rponse lanti-TNF comporte la mesure du score ASAS20 c. Lvaluation de la rponse thrapeutique fait rfrence la variation du score BASDAI d. Lvaluation de la rponse fait appel la variation du score DAS28.

5 Vous recevez en consultation un jeune homme g de


30 ans prsentant des lombalgies dhoraire mixte depuis 2 mois et demi. Il vous rapporte un rsultat biologique montrant une recherche positive du HLA B27. Quelle est la proposition exacte ? a. Le diagnostic de spondylarthrite ankylosante peut tre port avec certitude b. Vous demandez demble une IRM du rachis dorsolombaire c. La prsence du HLA B27 est trs spcifique de spondylarthrite ankylosante

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Dossier

EVALUATION DES SPON DYLARTH ROPATH I ES

Critres diagnostiques et de classification


Samira Rostom, Laure Gossec
Universit Paris Descar tes, Facult de Mdicine ; A P H P, D p a r t e m e n t d e R h u m a t o l o g i e B , H p i t a l C o c h i n , P a r i s

rsum
Les spondylarthropathies sont un groupe de maladies htrognes dont le diagnostic est pos sur un faisceau darguments cliniques, biologiques et dimagerie. Les critres de classification les plus utiliss vise diagnostique sont les critres dAmor et les critres de lESSG (European Spondylarthropathy Study Group). Pour la spondylarthrite ankylosante, les critres les plus utiliss sont ceux de New York modifis, qui sappuient sur la prsence obligatoire dune sacro-iliite. Il manque aujourdhui des critres diagnostiques adapts aux phases prcoces de la spondylarthropathie de forme axiale, en phase prradiologique. Les critres proposs rcemment par le groupe de Berlin semblent intressants dans cette optique. Lentre dans larbre diagnostique se fait par une lombalgie inflammatoire. Les critres associent des lments cliniques et si besoin biologiques (HLA B27) et dimagerie.

es spondylarthropathies constituent un groupe de rhumatismes inflammatoires frquents et htrognes. Leur long dlai diagnostique (5 11 ans) (1) est d plusieurs facteurs : la faible spcificit des signes cliniques, en particulier des lombalgies, le caractre tardif des signes radiographiques, la mconnaissance de la maladie et la sous-estimation de sa prvalence, auxquels il faut ajouter labsence de critres diagnostiques prcoces (2). Dans cet article, nous allons discuter les critres utiliss dans les spondylarthropathies et nous intresser aux critres de spondylarthropathie rcente.

Concept de spondylarthropathie et spondylarthrite


Le concept de spondylarthropathies regroupe des entits diverses : la spondylarthrite ankylosante (SPA), le rhumatisme associ aux maladies inflammatoires intestinales (MICI : maladie de Crohn et rectocolite hmorragique), le rhumatisme psoriasique, les arthrites ractionnelles, auxquelles se sont ajoutes les spondylarthropathies dbut juvnile et les spondylarthropathies indiffrencies. La SPA est le chef de file des spondylarthropathies et fait rfrence lankylose rachidienne osseuse qui est tardive. Le diagnostic de SPA repose sur les critres de New York modifis (3) (Tableau 1) qui exigent une sacro-iliite radiologique bilatrale de grade gal ou suprieur 2 ou unilatrale de grade 3 ou 4.

mots-cls
Spondylarthrite Spondylarthropathie Critres Diagnostic Classification

Tableau 1 : Critres de classification de la SPA. Critres de New York modifis (3).

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Critr es diagnostiques et de classification

diagnostique. Ils ne permettent de poser un diagnostic de certitude quen prsence dune sacro-iliite radiologique bilatrale de grade gal ou suprieur 2 ou unilatrale de grade 3 ou 4, associe au moins 1 des critres cliniques suivants : lombalgies inflammatoires (cf. tableau 1), limitation des mouvements du rachis lombaire et/ou de lampliation thoracique. Lorsquon analyse ces critres, il est vident quils ne permettent de reconnatre ni les formes rcentes ou frustres de la maladie, ni les formes au carrefour de plusieurs spondylarthropathies (par exemple : lombo-fessalgies et talalgies inflammatoires, sans sacro-iliite radiologique).

A retenir
Les critres de New York modifis sont les critres de SPA appliqus dans les essais thrapeutiques ; il sagit de critres de classification qui ne sont satisfaits que tard dans la maladie (prsence obligatoire pour le diagnostic dune sacro-iliite volue). Ces critres ne sont pas adapts pour le diagnostic en pratique quotidienne.

Tableau 2 : Critres de classification des spondylarthropathies. Critres dAmor (5).

Critres de classification des spondylarthropathies


Les critres de classification des spondylarthropathies possdent lavantage dtre moins limitatifs, et se rfrent au concept de spondylarthropathie plutt que la classification de la maladie. Utiliss pour le diagnostic des spondylarthropathies, les critres dAmor et de lESSG (European Spondylarthropathy Study Group) (5, 6) (Tableaux 2 et 3) possdent lintrt de permettre de poser le diagnostic des spondylarthropathies indiffrencies. Dans ces 2 modes de critres, le diagnostic est pos sur un faisceau dlments. Pour les critres de lESSG, la porte dentre est soit une lombalgie inflammatoire, soit une arthrite priphrique ; le diagnostic de spondylarthropathie repose sur la prsence dau moins 1 critre majeur et 1 critre mineur. Les critres dAmor comportent une liste de signes sans point dentre obligatoire. Il sagit en pratique de rechercher, chez tout patient dont le motif de consultation est lun des items des critres, lensemble des autres items. Le patient est dclar comme atteint dune spondylarthropathie si la somme des points est gale ou suprieure 6. Ces 2 systmes de critres sont utiles pour laide au diagnostic des spondylarthropathies, sensibles et spcifiques (7) et moins limitatifs que les critres de New York modifis ; cependant ce sont des critres de classification et ils ne sont pas adapts pour le diagnostic prcoce. Le clinicien peut faire appel indif-

Actuellement, le terme de spondylarthrite (spondyloarthritis) ou spondylarthropathie axiale est de plus en plus utilis (4), car il permet de classer des patients sans ankylose et souvent sans sacro-iliite radiographique mais avec une atteinte clinique axiale et ventuellement des signes inflammatoires infra-radiographiques datteinte sacro-iliaque ou vertbrale visibles sur lIRM. En ce sens, la spondylarthrite est une spondylarthropathie avec atteinte axiale, sans que le critre radiographique soit atteint.

A retenir
Le terme de spondylarthrite (spondyloarthritis) est de plus en plus utilis car il permet de classer des patients sans ankylose et souvent sans sacro-iliite radiographique mais avec une atteinte clinique axiale et ventuellement des signes inflammatoires infra- radiographiques

Critres de classification de la spondylarthrite ankylosante


Les critres de New York modifis (Tableau 1) (3) sont actuellement utiliss pour la classification des SPA et comme outil

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Critr es diagnostiques et de classification

Tableau 4 : Comparaison de la sensibilit et de la spcificit des critres de classification existants (8).

fremment l'un ou l'autre de ces 2 systmes de critres, puisque leurs performances sont globalement comparables (Tableau 4) (8).

A retenir
Les deux systmes de critres de classification des spondylarthropathies sont les critres dAmor et de lESSG. Ces critres sont utiles pour laide au diagnostic des spondylarthropathies.

Critres de classification versus critres de diagnostic


Il existe des critres dits de diagnostic qui aident le clinicien pour le diagnostic dans des situations de pratique clinique. A linverse, un critre de classification permet de classer et de diffrencier de manire optimale une maladie rhumatismale dun autre groupe de maladies dans un but de recherche clinique ou dtude pidmiologique. Il est important de souligner le fait que la plupart des critres dvelopps en rhumatologie taient au dpart des critres de classification (dans un but de recherche clinique), bien quils soient largement utiliss comme critres diagnostiques. Cest le cas des critres de lAmerican College of Rheumatology pour la polyarthrite rhumatode et des critres de SPA et de spondylarthropathies que nous venons de voir.

Tableau 3 : Critres de classification des spondylarthropathies. Critres de lEuropean Spondylarthropathy Study Group (6)

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Critr es diagnostiques et de classification

Figure 1 : Algorithme propos en 2004 par Rudwaleit et al (10) pour le diagnostic de spondylarthrite axiale chez les patients souffrant de lombalgies chroniques (dure suprieure 3 mois). En gnral, pour le diagnostic de spondylarthrite, la probabilit de la maladie excde 90%, si la probabilit est de 80-90% le diagnostic est probable (SpA : spondylarthropathie, SPA : spondylarthrite ankylosante).

Figure 2 : Probabilits de spondylarthropathie axiale selon la prsence de paramtres individuels chez les patients. La prvalence (probabilit pr-test) davoir une spondylarthropathie axiale chez les patients avec lombalgie chronique est de 5%. Pour le calcul de la probabilit de la maladie chez un individu, lodds-ratio des paramtres prsents chez le patient sont multiplis, donnant le produit dodds-ratio individuel. Ainsi ce produit dpend du nombre de paramtres prsents et de loddsratio de chaque paramtre. Si le produit dodds-ratio individuel est de 80, la probabilit de la maladie est de 80%. Si le produit dodds-ratio individuel est de 200, la probabilit de la maladie est de 90%. La probabilit de 90% ou plus dfinit un diagnostic certain de SPA (AINS : anti-inflammatoires non strodiens, IRM : imagerie par rsonance magntique, VS : vitesse de sdimentation, CRP : C ractive protine, OR = odds-ratio).

Le critre diagnostique est totalement diffrent dans sa conception du critre de classification quant au schma de ltude, au choix de la population et au rfrentiel (9). Pour crer des critres diagnostiques, il faut idalement prendre des patients ayant une maladie rcente, les suivre prospectivement

et fixer le diagnostic final un certain temps aprs (par exemple 2 ans aprs), puis trouver la meilleure combinaison ditems initiaux (prsentation clinique, biologie, imagerie) prdisant le diagnostic. Cette combinaison ditems sera le critre composite diagnostique.

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Critr es diagnostiques et de classification

A linverse, lidentification des critres de classification repose sur une population de malades atteints dune affection tablie et lanalyse se fait de faon transversale (items diagnostiques et diagnostic tant collects en mme temps) (9).

Existe-t-il des critres diagnostiques des spondylarthropathies ?


Elaboration des critres de Rudwaleit
Une nouvelle et intressante approche a t rcemment propose par Rudwaleit et coll. (10) (Figures 1 et 2) pour aider le clinicien poser le diagnostic au stade de spondylarthropathie axiale, dite galement spondylarthrite. Lobjectif tait dtablir un diagnostic de spondylarthrite chez des patients souffrant depuis au moins 3 mois de lombalgie chronique de type inflammatoire. Les auteurs ont systmatiquement pris en compte les donnes cliniques et, si besoin, biologiques (intrt de lHLA B27) et radiographiques (IRM des sacro-iliaques). Il a t calcul, chaque tape, la probabilit du diagnostic de spondylarthrite selon les critres de New York modifis, en fonction des signes prsents aux examens demands. Une probabilit suprieure ou gale 90% a t considre comme permettant de porter le diagnostic de spondylarthrite certaine, une probabilit de 80% 89% comme permettant de porter le diagnostic de spondylarthrite probable.

inflammatoire et duniquement 2 critres ayant un odds-ratio lev (par exemple : uvite, HLA B27, IRM) est suffisante pour atteindre une probabilit de plus de 90% pour le diagnostic de SPA. Les critres cliniques incluent la rponse thrapeutique. Une bonne excellente rponse aux AINS dose optimale dans les 48 heures peut tre utilise comme paramtre clinique de rfrence avec une sensibilit de 75%. Les autres paramtres cliniques comprennent les antcdents familiaux de SPA, lenthsite, la dactylite, luvite et loligoarthrite priphrique asymtrique (11). Lavantage des critres de Berlin est la slection de paramtres cliniques non coteux et facilement utilisables par tous les cliniciens. Lutilisation de lHLA B27 seul chez les lombalgiques chroniques ne prsente pas dintrt clinique diagnostique, puisque la probabilit post-test nexcde pas 30%. Ce paramtre na de valeur que combin aux autres donnes cliniques et dimagerie, auquel cas il a une bonne sensibilit et spcificit (10). Lorsque prsent, le syndrome inflammatoire peut galement orienter. LIRM possde galement une sensibilit et une spcificit leves.

A retenir
Les critres de Rudwaleit, seuls critres diagnostiques disponibles pour les spondylarthrites pr-radiographiques, reprsentent une approche intressante pour laide au diagnostic de spondylarthrite chez des patients souffrant de lombalgie chronique (depuis plus de 3 mois) de type inflammatoire. Ils nont cependant pas t beaucoup valus ce jour.

Les lments des critres de Rudwaleit


La porte dentre de ces critres est lexistence de lombalgies inflammatoires. La lombalgie inflammatoire chronique est considre comme le symptme le plus frquent et le plus rvlateur de SPA, en particulier quand elle est prsente depuis plus de 3 mois et chez le sujet jeune de moins de 50 ans. La caractrisent une dure de raideur matinale de plus de 30 minutes, lamlioration avec lexercice mais pas avec le repos, le rveil douloureux dans la seconde partie de la nuit et lassociation une fessalgie bascule (10-12) . Lexistence de ce paramtre augmente la prvalence de la SPA parmi lensemble des tiologies des lombalgies inflammatoires de 5% 14%. Devant des lombalgies inflammatoires sans signe radiographique, la prsence dau moins 3 autres signes cliniques de spondylarthropathie permet de porter le diagnostic de spondylarthrite (Figure 1). Dans les autres cas, deviennent ncessaires la recherche de lantigne HLA B27 puis, si besoin, lIRM des sacro-iliaques. Rudwaleit et coll. (Figure 2) ont calcul loddsratio pour chaque paramtre tudi. La prsence de lombalgie

Utilisation des critres en pratique quotidienne et conclusion


Bien que les critres existants (Amor, ESSG) soient des critres de classification, ils restent utiles pour laide au diagnostic. Lalgorithme de Berlin utilisant les signes cliniques et, quand ncessaire, lHLA B27 et lIRM des sacro-iliaques, est un outil intressant mais ne prend pas en compte les patients dbutant une spondylarthropathie par une atteinte extra-rachidienne. De plus, dans une tude rcente (13) ayant inclus 68 patients souffrant de lombalgies inflammatoires depuis moins de 2 ans, lintrt diagnostique de lHLA B27 et de lIRM des sacroiliaques tait faible et les critres de Berlin se sont avrs moins performants que ceux de lESSG et dAmor. Par ailleurs, Bernard Amor a propos daffiner sa classification pour laide au diagnostic prcoce en ajoutant aux critres dimagerie

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Critr es diagnostiques et de classification

lexistence de lsions inflammatoires des sacro-iliaques en IRM (14). En pratique, en labsence de critre parfait , il faut rechercher par un interrogatoire minutieux des antcdents personnels ou familiaux vocateurs, effectuer un test thrapeutique aux AINS (en testant 3 AINS de classe diffrente forte dose pendant au moins 5 jours chacun) et raliser un examen clinique systmatique attentif. La prsence du gne HLA B27 est un a rg u m e n t u t i l e a u d i a g n o s t i c q u a n d i l e s t a s s o c i a u x paramtres cliniques et radiologiques ; sa prsence isole nest daucun intrt pour le diagnostic positif. Si les lments diagnostiques prsents ce stade ne sont pas suffisants pour retenir demble le diagnostic, il sera utile de rechercher le critre radiologique (sacro-iliite) au moyen dune radiographie du bassin de face. Lorsque cette sacro-iliite nest pas patente radiologiquement, nous conseillons le recours lIRM des sacro-iliaques et du rachis dorso-lombaire la recherche de signes inflammatoires. Lchographie Doppler peut galement tre utile au diagnostic des enthsites et des synovites priphriques. Cependant parfois, seule lvolution permettra de poser un diagnostic de certitude. Le diagnostic de spondylarthropathie rcente est devenu un vrai challenge, en particulier en regard de lefficacit des bioth-

rapies ds ce stade prcoce, efficacit quattestent la diminution de lactivit de la maladie et du retentissement fonctionnel et la rgression des lsions inflammatoires en IRM (15). Par ailleurs, bien que les anti-TNF puissent rduire linflammation au stade de maladie constitue, laction sur la progression structurale reste trs discute puisquil semble exister un dcouplage entre inflammation, perte osseuse et phnomnes dossification (16). Une tude en cours sous lgide de lASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis) permettra dtablir la combinaison optimale dlments vise diagnostique dans la spondylarthropathie et en particulier dans la spondylarthrite indiffrencie. Lutilit clinique des diffrents critres proposs doit tre vrifie travers de larges cohortes prospectives comme la cohorte DESIR (Devenir et Evaluation des Spondylarthropathies Indiffrencies Rcentes) conduite sous lgide de la Socit Franaise de Rhumatologie. Ces cohortes permettront la validation de critres diagnostiques et pronostiques et des outils de suivi thrapeutique.

Conflits dintrts : aucun

RFRENCES
1. Khan MA. Update on spondyloarthropathies. Ann Intern Med 2002 ; 136 : 896-907. 2. OShea F, Salonen D, Inman R, et coll. The challenge of early diagnosis in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2007 ; 34 : 5-7. 3. van der Linden SM, Valkenburg HA, Cats A, et coll. Evaluation of the diagnostic criteria for ankylosing spondylitis : a proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984 ; 27 : 361-8. 4. Breban M, editor. La spondylarthrite. Paris : John Libbey Eurotext ; 2004. 5. Amor B, Dougados M, Mijiyawa M, et coll. Critres de classification des spondylarthropathies. Rev Mal Osteoartic 1990 ; 57 : 85-9. 6. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et coll. European Spondylarthropathy Study Group. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991 ; 34 : 1218-27. 7. Amor B, Dougados M, Listrat V, et coll. Are classification criteria for spondylarthropathy useful as diagnostic criteria ? Rev Rhum Engl Ed 1995 ; 62 (1) : 10-5. 8. Guignard S, Gossec L, Dougados M. Ankylosing spondylitis : diagnostic and classification criteria. In : Weisman MH, Reveille JD, van der Heijde D, Ed. Ankylosing spondylitis and the spondylarthropathies. Philadelphia : Elsevier ; 2006. 9. Dougados M, Gossec L. Classification criteria of the rheumatic diseases : why and how. Arthritis Rheum 2007 ; 57 (7) : 1112-5. 10. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, et coll. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004 ; 63 : 535-43. 11. Calin A, Porta J, Fries JF. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA 1977 ; 237 : 2613-4. 12. Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et coll. Inflammatory Back Pain in Ankylosing Spondylitis. A Reassessment of the Clinical History for Application as Classification and Diagnostic Criteria. Arthritis Rheum 2006 ; 54 (2) : 569-78. 13. Heuft-Dorenbosch L, Landew R,Weijers R, et coll. Performance of various criteria sets in patients with inflammatory back pain of short duration ; the Maastricht early spondyloarthritis clinic. Ann Rheum Dis 2007 ; 66 : 92-8. 14. Amor B. Cinquante ans dans la spondylarthrite ankylosante. In : 50 ans de Rhumatologie . . . et lavenir. Expanscience 2005 : 9-31. 15. Barkham N, Keen H, Coates L, et coll. A Randomised Controlled Trial of Infliximab shows clinical and MRI efficacy in patients with HLA B27 positive very early ankylosing spondylitis [abstract]. Arthritis Rheum 2007. 16. Schett G, Landew R, van der Heidje D, et coll. Tumour necrosis factor blockers and structural remodeling in ankylosing spondylitis : what is reality and what is fiction. Ann Rheum Dis 2007 ; 66 : 709-11.

62

N116 - Tome 13 - fvrier 2009 - RfleXions Rhumatologiques

Dossier

EVALUATION DES SPON DYLARTH ROPATH I ES

Evaluation clinique des spondylarthropathies


Va l r i e F a r r e n q , P a s c a l C l a u d e p i e r r e
S e r v i c e d e R h u m a t o l o g i e , H p i t a l H e n r i M o n d o r, C r t e i l

rsum
A limage dautres pathologies rhumatologiques, ont t labors pour les spondylarthrites des outils dvaluation clinique, dont les 3 principaux sont le BASDAI (indice dactivit de la maladie), le BASFI (indice fonctionnel) et le BASMI (indice mtrologique). En pratique clinique, pour linstant, seul le BASDAI est recommand pour le suivi des patients, notamment lorsquune biothrapie est envisage. Il serait cependant prfrable de disposer dun indice moins subjectif, pour une meilleure apprciation de lactivit de la maladie ; cest le but de travaux internationaux rcents visant llaboration dun nouvel indice dactivit, le ASDAS.

es spondylarthropathies dsignent un groupe de rhumatismes inflammatoires pouvant toucher le squelette axial, le squelette priphrique et les enthses. Il sy associe parfois des manifestations extra-articulaires (uvites, psoriasis, entrocolopathies inflammatoires ), dont lvaluation ne sera pas voque ici. La multiplicit des formes cliniques (axiale, priphrique ou mixte, avec ou sans signes extra-articulaires) et la variabilit de la svrit de ces maladies rendent compte de leur htrognit en pratique clinique. Or, pour adapter au mieux et homogniser nos dcisions thrapeutiques, il est important de savoir valuer, pour un patient donn, outre la forme clinique, lactivit, la rponse thrapeutique et la svrit de la maladie. Nous passerons donc ici en revue les diffrents outils dont nous disposons pour lvaluation clinique des spondylarthropathies avant daborder leur utilisation ventuelle en pratique clinique.

Les indices disponibles : description et critiques


Un indice mtrique : le BASMI
Le Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (1) sert valuer la mobilit axiale partir de 5 mesures ralises par le mdecin : la distance tragus-mur, la rotation cervicale, la f l e x i o n a n t r i e u re e t l i n f l e x i o n l a t r a l e lombaires, et la distance inter-mallolaire. Le score final est compris entre 0 et 10 (Figure 1). Il sagit dun indice relativement facile raliser, reproductible, sintressant aux 3 segments du rachis et aux hanches, localisation dont on connat le caractre pronostique (2) . Il est par ailleurs corrl aux signes radiologiques (3). En revanche, il mconnat plusieurs autres mesures classiques : la distance L3-mur, reflet

mots-cls
Spondylarthropathie BASMI BASFI BASDAI ASDAS

Figure 1 : Indice BASMI . Le score final (compris entre 0 et 10) correspond la somme obtenue pour chacune des 5 mesures.

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Evaluation clinique des spondylar thr opathies

Un indice fonctionnel : le BASFI


Questions (pour rpondre chaque question, mettre un trait sur
chacune des lignes ci-dessous, en se rfrant la dernire semaine) :

1 Pouvez-vous mettre vos chaussettes ou collants sans laide de quelquun ou de tout autre moyen extrieur ?
sans aucune difficult ................................................................................................................................................................................................................................................... impossible

2 Pouvez-vous vous pencher en avant pour ramasser un stylo pos


sur le sol sans laide dun moyen extrieur ?
sans aucune difficult ................................................................................................................................................................................................................................................... impossible

Le Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (4) value les aptitudes physiques et les capacits fonctionnelles du patient dans certains actes de la vie quotidienne : il comporte 10 items remplis par le patient sous la forme dchelles analogiques, son score final est compris entre 0 et 10 (Figure 2). Son recueil est simple et rapide. Il sagit dun indice valid, sensible aux changements induits par les traitements. Il nest en revanche pas spcifique de la maladie, et ncessite de ce fait un diagnostic de certitude.

3 Pouvez-vous atteindre une tagre leve sans laide de quelquun


ou dun moyen extrieur ?
sans aucune difficult ................................................................................................................................................................................................................................................... impossible

Un indice de qualit de vie : lASQOL


LAnkylosing Spondylitis Quality of Life (5) est un questionnaire de qualit de vie spcifiquement labor pour la spondylarthrite ankylosante. Son utilisation est en pratique rserve la recherche clinique. Le SF 36, beaucoup plus global, est galement parfois utilis.

4 Pouvez-vous vous lever dune chaise sans accoudoir sans utiliser


vos mains ou toute autre aide ?
sans aucune difficult ................................................................................................................................................................................................................................................... impossible

5 Pouvez-vous vous relever de la position couch sur le dos sans aide ?


sans aucune difficult ................................................................................................................................................................................................................................................... impossible

Un indice dapprciation globale : le BAS-G


Le Bath Ankylosing Spondylitis Global Score (6) value leffet de la maladie sur ltat gnral . Il sagit l dun score trs global, poolant plusieurs aspects : douleur, fatigue, retentissement physique et psychique de la maladie.

6 Pouvez-vous rester debout sans soutien pendant 10 minutes sans


ressentir de gne ?
sans aucune difficult ................................................................................................................................................................................................................................................... impossible

7 Pouvez-vous monter 12 15 marches en ne posant quun pied sur chaque marche, sans vous tenir la rampe ou utiliser tout autre soutien ?
sans aucune difficult ................................................................................................................................................................................................................................................... impossible

Des indices dactivit : le BASDAI et plus rcemment lASDAS


Lactivit de la maladie est un point capital valuer en pratique clinique. Pour latteinte axiale, elle ne peut svaluer, en dehors des donnes dimagerie et de biologie, que par les paramtres habituels de linflammation clinique (douleur nocturne, raideur matinale, rveils nocturnes), la limitation mtrologique pouvant tre en rapport avec des anomalies structurales. Pour latteinte priphrique, elle peut svaluer, comme dans la polyarthrite rhumatode, par le nombre darticulations douloureuses et gonfles, sans omettre lexamen des IPD des mains et des pieds. Concernant enfin latteinte enthsopathique, les scores labors sont essentiellement utiliss en recherche clinique. Le score de Mander (7) comporte 30 sites et reste dutilisation difficile en pratique clinique ; le score de MASES (8) ne retient que 13 sites parmi les plus frquemment atteints, alors que celui propos par Maksymowych (9) en contient 16 retenus pour leur frquence en chographie ou IRM : linsertion droite et gauche du sus-pineux, des muscles picondyliens et pitrochlens, du moyen fessier, du tendon quadricipital et du tendon rotulien, du tendon dAchille et de laponvrose plantaire. Le Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (10) est un indice composite dactivit de la maladie (Figure 3). Il value, par un questionnaire de 6 items remplis par le patient sous forme dchelles analogiques, la douleur axiale, priphrique
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8 Pouvez-vous regarder par-dessus votre paule sans vous retourner ?


sans aucune difficult ................................................................................................................................................................................................................................................... impossible

9 Pouvez-vous effectuer des activits ncessitant un effort physique (ex : mouvements de kinsithrapie, jardinage ou sports) ?
sans aucune difficult ................................................................................................................................................................................................................................................... impossible

10 Pouvez-vous avoir des activits toute la journe, que ce soit au


domicile ou au travail ?
sans aucune difficult ...................................................................................................................................................................................................................................................impossible

Figure 2 : Indice BASFI. Le score final (compris entre 0 et 10) est la valeur moyenne obtenue aux 10 questions.

de la perte de la lordose lombaire, qui est une des anomalies axiales les plus prcoces ; lampliation thoracique, importante pour apprcier la distension de la cage thoracique et dpister un ventuel retentissement respiratoire de la maladie, mme si sa reproductibilit est faible. Enfin, en ne mesurant que la distance tragus-mur, il donne un reflet grossier de la cyphose dorsale et de latteinte cervicale, au mieux apprcie habituellement par les comparaisons entre la distance occiput-mur et la distance C7-mur.

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Evaluation clinique des spondylar thr opathies

Questions (pour rpondre chaque question, mettre un trait sur chacune des lignes ci-dessous, en se rfrant la dernire semaine) :

1 O situeriez-vous votre degr global de fatigue ?


absent ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. extrme

2 O situeriez-vous votre degr global de douleur au niveau du cou,


du dos et des hanches dans le cadre de la spondylarthrite ankylosante ?
absent ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. extrme

3 O situeriez-vous votre degr global de douleur/gonflement


articulaire en dehors du cou, du dos et des hanches ?
absent ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. extrme

4 O situeriez-vous votre degr global de gne pour les zones


sensibles au toucher ou la pression ?
absent ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. extrme

5 O situeriez-vous votre degr global de raideur matinale depuis


votre rveil ?
absent ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. extrme

6 Quelle est la dure de votre raideur matinale partir de votre rveil ?


0 .................................................................................1 /2 .............................................................................1 .........................................................................1/2 .......................................................................2 h ou plus

et enthsopathique (items 2, 3 et 4 respectivement), la fatigue (item 1) et la raideur matinale en intensit et dure (items 5 et 6 respectivement). Il est compris entre 0 et 10. Un BASDAI suprieur 4 est considr comme traduisant une forme active de la maladie. Cest un indice valid au plan international et dans sa version franaise (11) , simple, rapide, reproductible et sensible aux changements. Son utilisation en pratique courante est actuellement capitale pour lintroduction dune biothrapie, comme le stipulent les recommandations inter nationales (12) et franaises (13). Il est galement utilis pour lvaluation de la rponse thrapeutique : une diminution dau moins 50% ou de 2 points est requise. Il faut cependant souligner que cet indice nest pas spcifique de la maladie et surtout quil est purement subjectif : en effet, le patient value sur les 6 chelles analogiques limportance de sa gne, avec des variations possibles selon son tat psychique. Les valeurs finales peuvent donc tre trs fluctuantes pour un mme patient, ce qui implique de disposer de plusieurs mesures pour obtenir un reflet plus prcis de lactivit relle de la maladie. Labsence dlments objectifs est une limite importante de cet indice. De plus, il est apparu mal corrl lapprciation globale faite par le mdecin. Cest pourquoi les experts internationaux du groupe ASAS ont rcemment labor un nouvel indice dactivit, le ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), qui a le mrite de comprendre des paramtres subjectifs et objectifs (14). Quatre indices ont t retenus pour linstant, avec pour composantes, pooles de manire diffrente et chaque fois de faon pondre, les 7 domaines suivants : lvaluation de la douleur axiale, de la douleur priphrique ou des gonflements articulaires, la dure de la raideur matinale, lvaluation globale de la maladie par le patient, la fatigue, la VS et la CRP (Figure 4). Ces indices sont bien corrls au BASDAI et lapprciation de lactivit de la maladie par le patient et le mdecin, mais ils discriminent mieux le traitement anti-TNF du placebo dans des essais contrls. Des tudes ultrieures devraient permettre prochainement de dterminer le(s) plus intressant(s).

Figure 3 : Indice BASDAI. Le score final (compris entre 0 et 10) sobtient en ajoutant la moyenne aux rponses 5 et 6, et les moyennes aux 4 premires questions.

Un indice de rponse thrapeutique


Pour valuer la rponse un traitement dans un essai thrapeutique, le groupe ASAS a labor un indice comportant 4 critres, tous valuables en pratique clinique : lapprciation globale du patient, la douleur, la fonction et linflammation. Les 2 premiers sont valus par une chelle analogique, la fonction est apprcie par le BASFI et linflammation par une chelle analogique ou la moyenne des rponses aux items 5 et 6 du BASDAI (15).

Figure 4 : ASDAS (4 indices diffrents). Chaque score ASDAS est la somme des 5 valeurs cidessous. NB : la douleur axiale (Q2 du BASDAI), la douleur priphrique/le gonflement articulaire (Q3 du BASDAI), la fatigue (Q1 du BASDAI), la raideur matinale (Q6 du BASDAI) et lvaluation globale du patient sont obtenues par chelles analogiques. La CRP est exprime en mg/l.

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Evaluation clinique des spondylar thr opathies

La rponse thrapeutique est dfinie par une amlioration dau moins 20%, associe une amlioration en valeur absolue de 10 points (sur une chelle de 1 100), dans au moins 3 domaines sur les 4 recueillis, sans aggravation dans le 4me domaine (dfinie par une dgradation dau moins 20% associe une dtrioration en valeur absolue dau moins 10 points sur 100).

tions extra-articulaires et la consommation mdicamenteuse. Le BASDAI a t jug souhaitable pour le suivi des patients et ncessaire lorsquune biothrapie est envisage. LASDAS (inexistant lheure de ces recommandations), aprs validation, pourrait lavenir tre galement recommand. Bien entendu, ces recommandations ne doivent pas dispenser les praticiens de recueillir dautres donnes qui leur paratraient importantes : seuls figurent ici les paramtres faisant partie de linterrogatoire et de lexamen minimum dune consultation.

Lvaluation clinique des spondylarthropathies en pratique


En 2006, les runions dexperts de Chantilly (16) ont labor des recommandations pour le suivi clinique des patients ayant une spondylarthrite ankylosante : ce suivi a t jug ncessaire au moins 1 fois par an, avec des adaptations de cet intervalle en cas dinstauration ou de changement de traitement. Les donnes ncessaires recueillir taient : lapprciation globale du patient, la recherche de localisations douloureuses axiales, articulaires priphriques et enthsitiques, la dure du drouillage matinal, les rveils nocturnes, la mtrologie rachidienne (inflexion latrale lombaire, distance doigts-sol et distance occiput-mur ou tragus-mur, soit 2 composants du BASMI), lexamen des hanches, la recherche de manifesta-

Conclusion
Pour lvaluation des spondylarthropathies, nous disposons de nombreux outils. En pratique clinique, cest le BASDAI qui tient actuellement une place centrale, par sa simplicit de ralisation et son implication dans la dcision thrapeutique. Cependant, son caractre purement subjectif constitue une limite importante, et lASDAS, nouvel indice dactivit de la maladie en cours dvaluation, devrait prochainement simposer.
Conflits dintrts : aucun

RFRENCES
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Dossier

EVALUATION DES SPON DYLARTH ROPATH I ES

Limagerie des spondylarthropathies


Frdrique Gandjbakhch
Service de Rhumatologie, CHU Piti-Salptrire, Paris

rsum
Les moyens dimagerie des spondylarthropathies se sont considrablement enrichis ces dernires annes et apportent dsormais une aide diagnostique relle, notamment dans les formes dbutantes avec radiographies standard normales. LIRM des sacroiliaques est devenu lexamen de rfrence en cas de diagnostic incertain de spondylarthrite dbutante sans sacro-iliite radiographique, en mettant en vidence des signes inflammatoires avant mme la survenue de dommages structuraux. LIRM du rachis dorso-lombaire peut galement contribuer objectiver une activit inflammatoire, mais est gnralement moins sensible que lIRM des sacroiliaques. Le scanner des sacro-iliaques, quant lui, permet dobserver une atteinte osseuse des sacro-iliaques et de confirmer une sacro-iliite douteuse sur les radiographies standard, sans apporter dinformation sur une activit inflammatoire persistante. La scintigraphie osseuse na plus de place relle dans le diagnostic de spondylarthropathie en dehors de latteinte pluri-enthsopathique et du SAPHO. Lchographie osto-articulaire est particulirement intressante pour ltude priphrique (synovite, enthsite). En terme volutif, il nest pas recommand lheure actuelle deffectuer un suivi standardis en imagerie.

e diagnostic de spondylarthropathie peut parfois savrer difficile devant des formes dbutantes souvent frustres en labsence danomalies radiographiques. Les radiographies standard restent frquemment normales en dbut dvolution. A lheure actuelle, il existe un retard diagnostic moyen de 8 ans (1). En dcoule la proposition de diffrents moyens dimagerie complmentaires pour aider au diagnostic de spondylarthropathie qui font lobjet de recommandations nationales et europennes (2, 4). A linverse, lemploi de moyens dimagerie pour le suivi des spondylarthropathies reste encore un sujet dtude.

Limagerie des spondylarthropathies : aide pour le diagnostic


Les radiographies standard : indispensables en premire intention
Recommandes en premire intention, les radiographies standard restent indispensables pour tout bilan diagnostique de spondylarthropathie. Des clichs du rachis lombaire englobant la charnire dorso-lombaire (1 re zone atteinte) de face et de profil et un clich de bassin de face doivent tre raliss devant toute suspicion de spondylarthropathie. Bien entendu, des clichs des articulations atteintes compltent ce bilan en cas datteinte articulaire priphrique. Le diagnostic de spondylarthropathie est alors simple devant une clinique vocatrice associe la prsence de sacro-iliite radiographique ou de syndesmophytes. Les critres de classification des spondylarthropathies les plus couramment utiliss (ESSG et critres dAMOR) intgrent comme critres la prsence dune sacro-iliite radiographique bilatrale de grade gal ou suprieur 2 ou unilatrale de grade 3. Cependant, mme si une sacro-iliite apparat chez 95% des patients dans le cours volutif des spondylarthropathies, les radiographies standard demeurent frquemment normales en dbut dvolution. Mau et coll. ont pu mettre en vidence que seuls 36% des 88 patients atteints de spondylarthrite inclus dans une tude longitudinale prsentaient une sacro-iliite radiographique 5 ans et 59% 10 ans (5). Des chiffres similaires ont t rapports par Said-Nahal et coll (6). Ainsi le diagnostic de spondylarthropathie peut poser problme en dbut dvolution lorsque les radiographies standard sont normales, ce qui explique le retard diagnostique majeur observ ce jour. Dautres moyens dimagerie sont donc maintenant utiliss lorsquune confirmation du diagnostic en cas dabsence danomalie radiographique est ncessaire, et ont t intgrs dans les recommandations actuelles.

mots-cls
Spondylarthropathie Imagerie Diagnostic IRM Echographie Scanner

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Limagerie des spondylar thr opathies

LIRM : examen de choix en labsence danomalie radiograhique


LIRM est lexamen de choix devant une forte suspicion de spondylarthropathie avec radiographies standard normales. Elle a un intrt particulier pour mettre en vidence des signes prcoces : elle permet de rvler une activit inflammatoire avant mme que napparaissent les dommages structuraux. Les squences ncessaires pour objectiver cette activit inflammatoire doivent tre correctement prcises sur les demandes : squences en STIR ou en T1 avec saturation de la graisse et injection de gadolinium, en complment des habituelles squences en T1 et T2. Lactivit inflammatoire (correspondant un dme osseux) est rvle par des zones en hyposignal T1 apparaissant en hypersignal STIR (Figure 1) ou rhausses par le gadolinium. Les squences en STIR prsentent une sensibilit quasi- similaire celle des squences T1-gadolinium et permettent ainsi dviter cette injection (7) . Cette activit inflammatoire peut concerner les sacro-iliaques mais aussi le rachis o on peut retrouver des hypersignaux des coins antrieurs des corps vertbraux, des aspects de spondylodiscite (parfois de diagnostic diffrentiel difficile avec une spondylodiscite infectieuse), une atteinte des articulaires postrieures ou des apophyses pineuses. LIRM apparat galement aussi performante que le scanner pour lvaluation structurale des articulations sacro-iliaques. Dans ltude de Wittram et coll., sa sensibilit et sa spcificit pour la dtection drosions des sacro-iliaques en comparaison avec le scanner (gold standard pour lvaluation osseuse) taient respectivement de 100% et de 94.3% (8). De plus, les tests de reproductibilit de la lecture IRM des sacro-iliaques retrouvent des rsultats satisfaisants (kappa pour la reproductibilit inter-observateur de lordre de 0.8). Ces donnes tendent donc privilgier lutilisation de lIRM, ce moyen dimagerie tant dune part non irradiant, et permettant dautre part de dtecter aussi bien latteinte structurale (avec la mme sensibilit que le scanner) que lactivit inflammatoire (ce que ne permet pas le scanner). Lapparition de lIRM corps entier (Figure 2) permet en un seul examen ltude concomitante du rachis cervico-dorso-lombaire, des sacro-iliaques et des articulations coxo-fmorales (9). Il ne sagit cependant pas encore dun examen de routine pouvant tre ralis en pratique courante, mais son utilisation apporte des perspectives intressantes. Linclusion de lIRM dans un algorithme diagnostique des spondylarthropathies a t propose par diffrentes quipes. Selon le schma rapport par Rudwaleit et coll. en 2004 (10), lintgration de lIRM dans un algorithme diagnostique permet de porter le diagnostic de spondylarthrite prcoce (malgr labsence danomalie radiographique) avec une sensibilit de 80% 95%. Quel examen IRM est-il alors recommand de pratiquer devant une spondylarthrite dbutante sans anomalie radiographique et devant tre confirme ?

Figure 1 : IRM des sacroiliaques. Coupe coronale, squence STIR : hypersignal des deux berges de la sacro-iliaque droite.

Figure 2 : IRM corps entier (daprs larticle de Weber et coll.). Coupes sagittale et coronale, squence STIR : hypersignaux des coins antrieurs des vertbres D10 et D4 et sacro-iliite prdominant gauche.

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Plusieurs tudes ont montr que, devant une forte suspicion clinique (rachialgies inflammatoires de plus de 3 mois), lIRM des sacro-iliaques tait de loin lexamen le plus sensible pour mettre en vidence une activit inflammatoire, devant lIRM du rachis dorso-lombaire, de sensibilit moindre. Dans ltude de Brandt et coll. portant sur 350 patients gs de moins de 45 ans et adresss par des mdecins gnralistes ou orthopdistes devant des rachialgies inflammatoires voluant depuis plus de 3 mois et faisant suspecter une spondylarthropathie, lIRM permettait de retrouver une activit inflammatoire des sacro-iliaques chez 87.5% des malades avec spondylarthropathie confirme, alors quune telle activit ntait retrouve que dans 50% des mmes cas par lIRM du rachis (11) . Des rsultats comparables ont t rapports par Song et coll. lors du congrs de lACR 2008. Certaines tudes ont eu pour objet lintrt de lIRM dans la dtection denthsite. Mme si lIRM permet de mettre en vidence une activit inflammatoire (notamment un dme osseux) ou la prsence drosion osseuse au lieu dinsertion de lenthse, il napparat pas licite dinclure cet examen pour le bilan diagnostique des spondylarthropathies. Sa spcificit apparat mdiocre pour la dtection denthsite et elle prsente linconvnient de ne permettre lexamen que dune seule localisation chaque fois (contrairement lchographie) (12, 13).

considres comme normales et chez 35% des patients prsentant une sacro-iliite radiographique douteuse. De plus, seules 65% des sacro-iliites radiographiques taient confirmes au scanner, mettant laccent sur le risque de faux positif des radiographies standard (14). La reproductibilit inter-observateur du scanner pour la dtection de sacro-iliite apparat correcte (kappa = 0.67) dans une tude rtrospective de 1383 cas publie en 2007. Cependant, les limites du scanner sont nombreuses : il sagit dun examen irradiant qui ne donne pas dinformation concernant lactivit inflammatoire et ne permet de dtecter une sacro-iliite quen cas datteinte structurale dj apparente. Il ne rvle pas de sacro-iliite avant lapparition de dommages structuraux (contrairement lIRM qui permet de mettre en vidence un dme osseux). De plus, son champ dinvestigation reste localis (contrairement lIRM qui permet, notamment par le biais de lIRM corps entier, de disposer dun examen complet du rachis et des sacro-iliaques). En pratique, le scanner ne prsente pas dintrt dans les stades trs prcoces de spondylarthropathies o les dommages structuraux sont encore absents. Il peut tre demand pour confirmer une sacro-iliite radiographique en objectivant de manire plus prcise latteinte des berges articulaires et de los.

Le scanner : examen de latteinte structurale


Le scanner est lexamen de rfrence pour ltude de los. Le TDM permet la dtection dirrgularits et drosions des berges articulaires ou une condensation. Diffrentes tudes ont pu montrer une plus grande sensibilit du scanner par rapport aux radiographies standard pour la dtection de sacroiliite. Dans une tude rtrospective portant sur 910 patients prsentant une spondylarthrite rcente, la corrlation entre radiographies standard et scanner tait mauvaise (kappa = 0.24). Une sacro-iliite scannographique tait retrouve chez 14% des patients prsentant des radiographies standard

Lchographie : examen de latteinte priphrique (synovite, enthsite)


Lchographie est particulirement intressante pour objectiver latteinte priphrique des spondylarthropathies. Il sagit dun examen non invasif, trs bien tolr , daccs facile mais examinateur-dpendant. Concernant latteinte articulaire et pri-articulaire, elle permet de dtecter en mode B et mode Doppler les synovites et les tnosynovites et den dterminer lactivit inflammatoire en montrant grce au Doppler puissance lhypervascularisation lie linflammation du tissu synovial ou des tendons (Figure 3).

Figure 3 : Echographie dune articulation mtacarpo-phalangienne. Coupe sagittale dorsale en mode B et mode Doppler puissance. Hypertrophie synoviale et panchement en mode B, hypervascularisation diffuse signant une activit inflammatoire au Doppler.

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Figure 4 : Echographie dune articulation mtacarpo-phalangienne. Coupe sagittale dorsale en mode B et mode Doppler puissance. Erosion osseuse sige dune hypervascularisation en mode Doppler, trs caractristique de rhumatisme inflammatoire.

Figure 5 : Exemples denthsite inflammatoire. Enthsite du tendon dachille ( gauche) avec rosion corticale sige dune activit inflammatoire en mode Doppler ; enthsite des picondyliens latraux ( droite) avec paississement et hypervascularisation au Doppler se prolongeant la jonction os/enthse.

Elle peut galement objectiver des rosions qui, lorsquelles sont associes la prsence dune hypervascularisation, sont trs spcifiques de rhumatisme inflammatoire (Figure 4). De nombreuses tudes ont montr que lchographie est plus sensible que lexamen clinique pour la dtection des synovites et que les radiographies standard pour la dtection des rosions. Il sagit de ce fait dun examen particulirement intressant pour valuer latteinte inflammatoire dune spondylarthropathie dbutante avec atteinte priphrique. Plus particulirement dans le cadre des spondylarthropathies, lchographie permet de dtecter la prsence denthsite (Figure 5). Elle a lavantage, contrairement lIRM, de pouvoir analyser diffrentes enthses lors du mme examen. Elle porte le plus souvent sur les enthses des picondyliens latraux, du ligament patellaire, du tendon quadricipital, du tendon achillen ou de laponvrose plantaire. Lchographie permet de coupler l encore ltude en mode B ltude en mode Doppler puissance qui permet dobjectiver lactivit inflammatoire et de diffrencier les enthsopathies lies aux pathologies mcaniques des enthsites des spondylarthropathies.

Dans une tude portant sur 164 patients, DAgostino et coll. ont pu mettre en vidence lexistence danomalies des enthses en mode B ou mode Doppler chez 98% des patients atteints de spondylarthrite. De plus, la prsence dune hypervascularisation de lenthse ( la jonction os/enthse) tait trs spcifique de spondylarthrite (15) . Dans cette publication, ltude de reproductibilit de cet examen apparaissait excellent (kappa = 0.97 et 0.83 respectivement pour les reproductibilits intra-observateur et inter-observateur). Cependant, lheure actuelle, une standardisation de la mthode de ralisation de cet examen est ncessaire, tout comme lvaluation de la place de lchographie dans larbre diagnostique des spondylarthropathies. Ainsi, de nombreux travaux sont encore ltude dans ce domaine.

La scintigraphie osseuse : garde-t-elle encore une place ?


La scintigraphie napparat plus depuis lutilisation de lIRM comme un examen de choix pour laide au diagnostic des spondylarthropathies. Elle permet de mettre en vidence des

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foyers dhyperfixation de techntium, que ce soit sur les sacroiliaques, le rachis, les articulations priphriques ou les zones dinsertion des enthses. Elle nest actuellement pas recommande pour rechercher une sacro-iliite ou une atteinte rachidienne (supriorit de lIRM) ou articulaire (intrt de lchographie). Une revue systmatique de la littrature montre en effet quelle ne prsente quune sensibilit trs mdiocre (de 44% 59%) pour la dtection de sacro-iliite en comparaison avec lIRM et une spcificit de moins de 80% (16) . Les seules indications encore retenues pour la ralisation dune scintigraphie osseuse devant une suspicion de spondylarthropathie sont les formes pluri-enthsopathiques (mise en vidence dune hyperfixation du lieu dinsertion de lenthse) ou le SAPHO pour lequel la mise en vidence dune hyperfixation de larticulation sternoclaviculaire associe une clinique vocatrice oriente vers le diagnostic.

plus aujourdhui aussi clair. Il na pas t mis en vidence de lien entre lefficacit du traitement et la diminution dapparition de syndesmophytes. Ces derniers apparaissent volontiers partir des corps vertbraux prsentant une activit inflammatoire, mais peuvent apparatre galement sur des vertbres dnues dactivit inflammatoire pralable. Le suivi en imagerie des spondylarthropathies fait encore lobjet dtude.

Conclusion
Limagerie prend une place importante pour le diagnostic de spondylarthropathie. Les radiographies standard restent lexamen raliser en 1 re intention. En cas de doute diagnostique et devant des radiographies standard normales, lapport de lIRM (notamment des sacro-iliaques) est notable pour le diagnostic prcoce en permettant dobserver une activit i n f l a m m a t o i re a v a n t m m e l a p p a r i t i o n d u n e a t t e i n t e structurale. Lchographie permet ltude de latteinte priphrique (synovites, enthsites), mais une standardisation de la pratique de cet examen reste ncessaire. Le scanner et la scintigraphie osseuse prsentent un intrt moindre dans cette indication. Concernant le suivi, lemploi de moyens dimagerie nest actuellement pas recommand et reste encore un sujet dtude.

Limagerie des spondylarthropathies : place pour le suivi ?


A lheure actuelle, il nest pas recommand deffectuer un suivi systmatique ou standardis en imagerie des patients atteints de spondylarthropathie de forme axiale. Le lien initialement voqu entre inflammation et formation des syndesmophytes (prsent comme un phnomne de cicatrisation) ne semble

Conflits dintrts : aucun

RFRENCES
1- Feldtkeller E. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003 ; 23 (2) : 61-6. 2- Braun J, Sieper J. Building consensus on nomenclature and disease classification for ankylosing spondylitis : results and discussion of a questionnaire prepared for the International Workshop on New Treatment Strategies in Ankylosing Spondylitis, Berlin, Germany, 18-19 January 2002. 3- Pavy S, Dernis E, Lavie F, et al. Imaging for the diagnosis and follow-up of ankylosing spondylitis : development of recommendations for clinical practice based on published evidence and expert opinion. Joint Bone Spine 2007 ; 74 (4) : 338-45. 4- Sidiropoulos PI, Hatemi G, Song IH, et al. Evidence-based recommendations for the management of ankylosing spondylitis : systematic literature search of the 3E Initiative in Rheumatology involving a broad panel of experts and practising rheumatologists. Rheumatology (Oxford) 2008 ; 47 (3) : 355-61. 5- Mau W, Zeidler H, Mau R, Majewski A, Freyschmidt J, Stangel W, Deicher H. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis. Results of a 10-year followup. J Rheumatol 1988 ; 15 (7) : 1109-14. 6- Said-Nahal R, Miceli-Richard C, Berthelot JM, et al. The familial form of spondylarthropathy : a clinical study of 115 multiplex families. Groupe Francais d'Etude Genetique des Spondylarthropathies. Arthritis Rheum 2000 ; 43 (6) : 1356-65. 7- Baraliakos X, Landew R, Hermann KG, et al. Inflammation in ankylosing spondylitis : a systematic description of the extent and frequency of acute spinal changes using magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis 2005 ; 64 (5) : 730-4. 8- Wittram C, Whitehouse GH, Williams JW, Bucknall RC. A comparison of MR and CT in suspected sacroiliitis. J Comput Assist Tomogr 1996 ; 20 (1) : 68-72. 9- Weber U, Pfirrmann CW, Kissling RO, Hodler J, Zanetti M. Whole body MR imaging in ankylosing spondylitis : a descriptive pilot study in patients with suspected early and active confirmed ankylosing spondylitis. BMC Musculoskelet Disord 2007 ; 8 : 20. 10- Rudwaleit M, van der Heidje D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004 ; 63 (5) : 535-43. 11- Brandt HC, Spiller I, Song IH, Vahldiek JL, Rudwaleit M, Sieper J. Performance of referral recommendations in patients with chronic back pain and suspected axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2007 ; 66 (11) : 1479-84. 12- McGonagle D, Khan MA, Marzo-Ortega H, OConnor P, Gibbon W, Emery P. Enthesitis in spondyloarthropathy. Curr Opin Rheumatol 1999 ; 11 (4) : 244-50. 13- Eshed I, Bollow M, McGonagle DG, Tan AL, Althoff CE, Asbach P, Hermann KG. MRI of enthesitis of the appendicular skeleton in spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2007 ; 66 (12) : 1553-9. 14- Geijer M, Gothlin GG, Gothlin JH.The clinical utility of computed tomography compared to conventional radiography in diagnosing sacroiliitis. A retrospective study on 910 patients and literature review. J Rheumatol 2007 ; 34 (7) : 1561-5. 15- D'Agostino MA,Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, Brasseur JL, Dougados M, Breban M. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler : a cross-sectional study. Arthritis Rheum 2003 ; 48 (2) : 523-33. 16- Song IH, Carrasco-Fernandez J, Rudwaleit M, Sieper J.The diagnostic value of scintigraphy in assessing sacroiliitis in ankylosing spondylitis : a systematic literature research. Ann Rheum Dis 2008 ; 67 (11) : 1535-40.

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Dossier

EVALUATION DES SPON DYLARTH ROPATH I ES

Evaluation de la rponse thrapeutique


r i c To u s s i r o t
Service de Rhumatologie & EA 3186 Agents Pathognes et Inflammation, Universit de Franche-Comt

rsum
La prise en charge des spondylarthropathies, et notamment de son chef de file quest la spondylarthrite ankylosante, ncessite des critres dvaluation de la rponse thrapeutique. Cette valuation est rendue ncessaire par la mise disposition dagents thrapeutiques efficaces mais coteux. Des critres de rponse aux AINS ont t labors par le groupe ASAS, puis modifis pour une utilisation avec les agents anti-TNF. Ces critres sont cependant prvus pour valuer la rponse dans les essais thrapeutiques, mais pas lchelon individuel. A lheure actuelle, cest le BASDAI et sa variation qui sont utilisables pour apprcier une rponse aux anti-TNF. De mme, la variation du score articulaire sert pour valuer la rponse thrapeutique chez des patients avec atteinte priphrique ou en cas de rhumatisme psoriasique.

a prise en charge des spondylarthropathies (SpA) sest considrablement modifie ces 8 dernires annes. Larsenal thrapeutique, bien que toujours limit, sest enrichi de la classe des anti-TNF, remarquablement efficace dans ces pathologies. Avec ces nouveaux traitements, efficaces mais coteux, il faut bien appliquer et respecter certaines rgles de prescription, et notamment le libell de lautorisation de mise sur le march (AMM). Paralllement lAMM, il existe des recommandations nationales et internationales pour linitiation de ces traitements (1, 2), mais galement des critres de jugement pour la rponse, guidant le clinicien dans la poursuite ou larrt du traitement. Le groupe dexperts internationaux ASAS (ASsessment in Ankylosing Spondylitis) travaille sur des critres dvaluation de la spondylarthrite ankylosante (SA) et par extension des SpA. Depuis quelques annes sont apparus les critres de rponse thrapeutique de lASAS, initialement prvus pour juger de la rponse aux AINS, et modifis pour valuer la rponse thrapeutique aux agents antiTNF dans les essais randomiss (3). Dautre part, linitiation des traitements dans la SA ou SpA repose sur une valuation qui doit utiliser un outil susceptible dtre manipul par tous, dans un souci duniformisation des pratiques et faire en sorte que la prescription de ces produits soit homogne dans les diffrents pays. Lobjet de cet article est donc de faire le point sur ces critres de rponse thrapeutique utiliss dans la SA et les SpA et dindiquer leurs avantages, inconvnients ainsi que les donnes sur leur utilisation actuelle.

Les domaines dvaluation des spondyarthropathies


Une 1re difficult dans les SpA rside dans le caractre htrogne de la prsentation clinique. En effet, les SpA regroupent diffrentes affections comportant de faon isole ou associe une atteinte du squelette axial (sacro-iliaque, rachis dorso-lombaire, paroi thoracique), une atteinte priphrique (oligoarthrite asymtrique prdominant aux membres infrieurs, dactylite), une atteinte enthsiopathique, ainsi que des manifestations extra-articulaires comme les uvites, le psoriasis voire une entrocolopathie inflammatoire. Les valuations reposent pour latteinte priphrique sur un dcompte des articulations gonfles et/ou sensibles la pression, comme dans la polyarthrite rhumatode (PR), pour latteinte enthsiopathique sur certains indices spcifiques (indices de Mander ou Mases) et pour les atteintes extra-articulaires sur des mesures spcifiques chaque manifestation (exemple du PASI - Psoriasis Area Severity Index - pour le psoriasis) (4).

mots-cls
Spondylarthropathie Rponse thrapeutique ASAS

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Evaluation de la rponse thrapeutique

Ainsi, cest surtout latteinte axiale qui a fait lobjet dun effort de standardisation dans son valuation. Le groupe ASAS a dfini plusieurs domaines dexpression de la maladie, pour lesquels sont disponibles un ou plusieurs outils de mesure (Tableau 1). Toutefois, 5 domaines particulirement pertinents ont t retenus par le groupe ASAS pour le suivi symptomatique de la maladie : il sagit de la douleur, de linflammation, de la mobilit rachidienne, de la fonction physique et de lvaluation globale selon le patient.

Des critres de rponse thrapeutique aux AINS


Paralllement la dfinition des domaines dvaluation et des outils pertinents de mesure utiliser, le groupe ASAS a dvelopp des critres de rponse thrapeutique, indispensables pour apprcier lefficacit des traitements dans les essais cliniques, et dans une tape ultrieure, pour une ventuelle utilisation en pratique courante (5). Ces critres drivent des donnes de 5 essais cliniques randomiss contrls versus placebo valuant la rponse court terme (quelques semaines) aux AINS dans la SA. Quatre domaines parmi les 5 retenus comme cliniquement pertinents dans lvaluation de la SA ont t slectionns. Il sagit de : la douleur rachidienne, apprcie par une chelle visuelle analogique (EVA : 0-100) ; la fonction, apprcie par lindice fonctionnel BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index : 0-100) ; lvaluation globale selon le patient, apprcie par une EVA (0-100 mm) ; linflammation, apprcie par la moyenne des 2 derniers items du BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ou la dure de la raideur matinale avec un maximum de 120 minutes sur une chelle visuelle de 0 100. Pour dfinir les critres de rponse thrapeutique, chaque variable mesure dans les essais cliniques et leur combinaison ont t analyses dun point de vue validit, solidit et capacit diffrencier entre le placebo et le traitement actif, avec un taux de rponse pour le placebo infrieur ou gal 25%. Ces critres ont t tests sur un ensemble de 923 patients ayant particip ces essais cliniques. Une amlioration court terme est donc dfinie comme une amlioration dau moins 20% et dau moins 10 units sur une chelle de 0 100 de 3 domaines dvaluation sans dtrioration du domaine restant (la dtrioration tant dfinie comme une aggravation dau moins 20% et dau moins 10 units sur une chelle de 0 100). Cette dfinition permet ainsi une bonne distinction de la rponse sous placebo de celle sous AINS. Ces critres de rponse sont connus sous lappellation critres de rponse ASAS20 (Tableau 2).
Tableau 1 : Les diffrents domaines dvaluation (en bleu, domaines dvaluation retenus comme pertinents) de la spondylarthrite ankylosante selon lASAS (EVA : chelle visuelle analogique ; BASFI : Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ; VS : vitesse de sdimentation).

Paralllement, le groupe ASAS a galement dfini des critres de rmission partielle : il sagit dune valeur infrieur 20/100 pour chacun des 4 domaines valus (Tableau 2). Ces critres ASAS20 et de rmission partielle ont t valids ensuite dans des essais cliniques (6). Un groupe de 40 experts de lASAS a ralis une analyse par une mthodologie de type Delphi des donnes obtenues chez 55 patients ayant particip des essais valuant lefficacit dun AINS. Le taux de rponses des patients selon les critres ASAS a t compar celui obtenu par le groupe dexperts. La concordance entre la rponse selon lASAS et les experts tait de 62%. La douleur rachidienne apparaissait comme le domaine dvaluation le plus important des 4 domaines slectionns parmi les critres de jugement pour la rponse thrapeutique. Finalement, les critres ASAS de rponse thrapeutique prsentaient une bonne spcificit et une sensibilit un peu moins bonne comparativement aux critres de jugement des experts.

Des critres de reponse aux agents anti -TNF


Ces critres de rponse ASAS20 et de rmission partielle dvelopps partir des donnes sous AINS napparaissent toutefois pas trs appropris pour valuer la rponse thrapeutique aux agents anti-TNF defficacit suprieure. Leur modification a permis une dfinition de critres de rponse ASAS40 et ASAS5/6 aprs application dune procdure similaire celle utilise lors des essais avec les AINS 2 essais randomiss valuant leffet de linfliximab ou de ltanercept dans la SA (7).

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Evaluation de la rponse thrapeutique

Les critres ASAS40 utilisent les mmes domaines dvaluation que lASAS20, mais en prenant comme base de rponse un taux de 40% et une amlioration de 20 units pour 3 domaines, sans dtrioration du 4 me (Tableau 2). Les critres ASAS5/6 utilisent 2 domaines supplmentaires (la CRP et la mobilit rachidienne) et une amlioration de 20% et de 10 units pour 5 de ces 6 domaines. Ces critres de rponse aux anti-TNF ont t valids et sont dsormais utiliss dans tous les essais cliniques valuant la rponse thrapeutique ces agents (8).

Les critres de rponse selon les recommandations


Disposer doutils de jugement de rponse aux traitements est certes utile et mme ncessaire, mais ces critres ne sont pas exempts de critiques : Ils ont t dvelopps sur la base de la rponse aux AINS puis, aprs certaines modifications, aux agents anti-TNF. Ils sappliquent aux patients traits pour SA et non pour toutes les SpA. Ils donnent une apprciation dune rponse partielle au traitement : en effet les critres ASAS20 valuent une amlioration de 20% des domaines concerns, les critres ASAS40 de 40%, les critres ASAS5/6 une amlioration de 5 critres sur 6. Ils ne donnent donc pas un aperu dune rponse optimale au traitement et il est possible de prtendre ou esprer mieux comme niveau de rponse thrapeutique pour nos patients. Ils apprcient la rponse au traitement sur des domaines pr-slectionns de la maladie, sans reflter une rponse globale sous toutes ses facettes. Enfin, leur manipulation au quotidien nest pas si simple et rapide quil parat au 1er abord pour une utilisation pratique au lit du malade ou en consultation. Cest en partie pour ces diffrentes raisons quils ne sont actuellement pas pris en compte dans lvaluation de la rponse thrapeutique individuelle. Ces critres ont dailleurs t valids pour un usage dans les essais cliniques, mais pas pour la pratique clinique individuelle. Les recommandations nationales (SFR/CRI) (1) et internationales (ASAS) (2) conseillent lors de linitiation et pour dcider de la poursuite des traitements antiTNF dans la SA dutiliser le BASDAI avec comme critre de rponse thrapeutique une amlioration dau moins 50% ou de 2 units sur une chelle de 0 10 au bout de 6 12 semaines (ainsi quune amlioration dau moins 30% du nombre darticulations gonfles et sensibles la pression en cas datteinte priphrique). Pour autant, les critres de rponse thrapeutique de lASAS prsentent certaines qualits : ils donnent un aperu objectif et standardis de la rponse aux traitements (AINS, anti-TNF) dans les essais thrapeutiques, facilitant ainsi linterprtation

Tableau 2 : Critres de rponse au traitement de lASAS.

des rsultats. Ils se rapprochent en cela des critres de rponse de lAmerican College of Rheumatology (ACR) dvelopps dans la PR, donnant une apprciation des rpondeurs/non rpondeurs. En combinant les rsultats de plusieurs essais cliniques, ils permettent le calcul du nombre de patients traiter (NNT ou number need to treat) pour obtenir une rponse clinique.

Critres de rponse thrapeutique dans le rhumatisme psoriasique


Le rhumatisme psoriasique (RP) est trait part compte tenu de ses caractristiques. Il prsente en effet des domaines et des outils dvaluation en fonction de ses particularits (par
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Evaluation de la rponse thrapeutique

exemple atteinte articulaire priphrique et score articulaire sur 28, 68 ou 78 articulations, atteinte enthsiopathique et score de Mases ou Mander, atteinte cutane et PASI ) (9) . Lvaluation de la rponse thrapeutique dans le RP fait appel des critres composites combinant plusieurs indices. Trois systmes de critres sont couramment utiliss dans les essais thrapeutiques au cours du RP : il sagit des critres de rponse PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), de lACR et de lEULAR .

HAQ) et paramtre biologique inflammatoire. La rponse ACR20 est dfinie par une amlioration de 20% de ces paramtres.

Critres de rponse de lEULAR


Il sagit des mmes critres de rponse que ceux utiliss dans la PR selon la variation du score DAS28. Le groupe de recherche et dvaluation du RP (Group for Research and Assessment in Psoriasis and Psoriatic ArthritisGRAPPA-) a valu ces critres de rponse et a conclu quils sont tous pertinents, lvaluation de la rponse selon les critres de lEULAR tant la plus performante (11). Rappelons galement que les recommandations du CRI et de la SFR ont dfini la rponse thrapeutique aux agents antiTNF come une amlioration dau moins 30% du nombre darticulations gonfles et sensibles la pression (1).

Critres de rponse PsARC


Les critres de rponse PsARC, dvelopps au cours dun essai valuant la sulfasalazine dans le RP (10) , prennent en compte les domaines suivants : lvaluation globale selon le patient (rponse en cas damlioration d1 point sur 5 sur une chelle de Likert), lvaluation globale selon le mdecin (rponse en cas damlioration d1 point sur 5), le nombre darticulations douloureuses (sur 68 ou 78 articulations ; rponse si amlioration de 30% du score), le nombre darticulations gonfles (sur 68 ou 78 articulations ; rponse si amlioration de 30% du score). La rponse est dfinie sil existe une amlioration de 2 des 4 domaines, incluant le nombre darticulations gonfles ou douloureuses, sans aggravation des autres mesures. Dans les essais thrapeutiques, ce systme dvaluation de la rponse permet la distinction entre traitement actif et placebo.

Conclusion
Des lments objectifs de suivi thrapeutique sont indispensables pour nous aider dans nos dcisions thrapeutiques. Si des critres bien standardiss sont dsormais disponibles pour les essais cliniques, il manque au clinicien un systme de critre facile utiliser et ayant fait lobjet dune validation. Les critres de lASAS ne rpondent pas compltement cette dfinition. Le clinicien conserve donc pour linstant la variation du BASDAI et du score articulaire comme moyen dapprcier la rponse au traitement. Gageons quavec le nouvel indice dactivit de la maladie, le score ASDAS, des dfinitions de rponse thrapeutique utilisable en pratique quotidienne puissent voir le jour.
Conflits dintrts : aucun

Critres de lACR
Il sagit des critres de rponse utiliss dans la PR, soit les critres ACR20, ACR50 et ACR70. Pour mmoire, ce systme de critres utilise les domaines suivants : score darticulations sensibles la pression, score darticulations gonfles, valuation de la maladie selon le patient, valuation de la maladie selon le mdecin, douleur et fonction (en utilisant le

RFRENCES
1- Pham T, Fautrel B, Dernis E, al. Recommendations of the French Society for Rheumatology regarding TNF antagonist therapy in patients with ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis : 2007 update. Joint Bone Spine 2007 ; 74 : 638-46. 2- Braun J, Davis J, Dougados M, Sieper J, Van der Linden S, Van der Heijde D, ASAS working group. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006 ; 65 : 316-20. 3- Zochling J, Braun J. Assessments in ankylosing spondylitis. Best Pratice Res Clin Rheum 2006 ; 20 : 521-37. 4- Van der Heijde D, Calin A, Dougados M, Khan MA, Van der Linden S, Bellamy N. Selection of instruments in the score set for DC-ART, SMARD, physical therapy and clinical record keeping in ankylosing spondylitis. Progress report of the ASAS working group. J Rheumatol 1999 ; 26 : 951-4. 5- Anderson JJ, Baron G,Van der Heijde D, Felson DT, Dougados M. Ankylosing spondylitis assessment group preliminary definition improvement in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2001; 44 : 1876-86. 6- Van Tubergen A,Van der Heijde D, Anderson J, et al. Comparison of statistically derived ASAS improvement criteria for ankylosing spondylitis with clinically relevant improvement according to an expert panel. Ann Rheum Dis 2003 ; 62 : 215-21. 7- Brandt J, Listing J, Sieper J, Rudwaleit M, Van der Heijde D, Braun J. Development and selection of criteria for short term improvement after anti TNF treatment in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2004 ; 63 : 1438-44. 8- Stone MA, Inman RD,Wright JG, Maetzel A.Validation exercise of the ankylosing spondylitis assessment study (ASAS) group response criteria in ankylosing spondylitis patients treated with biologics. Arthritis Rheum 2004 ; 51 : 316-20. 9- Kavanaugh A, Cassel S. The assessment of disease activity and outcomes in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2005 ; 23 (Suppl 39) : S142-S147. 10- Clegg D, Reda D, Mejias E, et al. Comparison of sulfasalasine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis : a department of Veterans Affairs cooperative study. Arthritis Rheum 1996 ; 39 : 2013-20. 11- Fransen J, Antoni C, Mease P, et al. Performance of response criteria for assessing peripheral arthritis in patients with psoriatic arthritis : analysis of data from randomized controlled trials of two tumor necrosis factor inhibitors. Ann Rheum Dis 2006 ; 65 : 1373-8.

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Auto-valuation
Rponses au test de lecture

EVALUATION DES SPON DYLARTH ROPATH I ES

Rponses :
1
Rponse : b. Les critres dAmor sont des critres de classification des spondylarthropathies utilisables en pratique courante. Ils comportent des lments cliniques (symptmes axiaux, priphriques ou extra-articulaires), biologiques et radiologiques. La sacro-iliite radiologique nest pas obligatoire pour le diagnostic. Il sagit en pratique de rechercher, chez tout patient dont le motif de consultation est lun des items des critres, lensemble des autres items. Rponse : b. Le typage HLA B27 na de valeur que combin aux autres paramtres cliniques (en particulier la lombalgie inflammatoire) et dimagerie (IRM des sacro-iliaques et/ou radiographie standard) ; dans ce cas, il possde une bonne sensibilit et spcificit. Lutilisation du seul typage HLA B27 chez les lombalgiques chroniques ne prsente aucun intrt clinique diagnostique. Rponse : a . Lutilisation du BASDAI en pratique quotidienne est simple et recommande, son item 4 value les enthses, il ne comporte aucun lment mtrique. Rponse : a, b et c. Pas dlments iconographiques, la dernire proposition sapplique au BASDAI. Rponse : e. a - faux : nous ne disposons pas suffisamment dlments au terme de linterrogatoire pour porter ce diagnostic. b - faux : le 1er examen dimagerie reste les radiographies standard. c - faux : le HLA B 27 nest pas spcifique de spondylarthropathie, mme si sa prsence est accrue chez les patients atteints de spondylarthropathie en comparaison avec les tmoins. d - faux : le syndrome inflammatoire biologique est inconstant dans les spondylarthropathies. Rponse : c et d. a - faux : le scanner des sacro-iliaques nest pas lexamen le plus prcoce pour retrouver une sacro-iliite. Il ncessite lexistence de dommages structuraux, contrairement lIRM qui peut mettre en vidence des signes inflammatoires avant mme que ne surviennent les dommages structuraux. b - faux : la scintigraphie osseuse est un examen peu sensible et peu spcifique pour mettre en vidence une sacro-iliite et ne doit pas tre ralise dans cette indication. c - vrai (cf a). d - vrai : les examens dimagerie complmentaires nont dintrt quen cas dabsence danomalie radiographique ou de doute. Si les radiographies standard retrouvent une sacro-iliite, il nest pas ncessaire deffectuer dexamens complmentaires. Rponse : b et c. Les critres ASAS20 sont prvus pour apprcier la rponse aux AINS chez des patients atteints de spondylarthrite ankylosante. Rponse : c. Il faut une variation dau moins 30% du score articulaire en cas datteinte priphrique.

4 5

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osseuse

Effets des agents anaboliques osseux sur lultrastructure


Bernard Cortet

Pathologie

Position du problme
Nous disposons de traitements antiostoporotiques efficaces dont les mcanismes daction sont bien connus e t t r s d i ff re n t s s e l o n l e t y p e d e molcules auquel nous nous adressons. Pour autant, la questions reste pose de savoir dans quelle mesure les mcanismes daction et molcules notre disposition sont susceptibles dexpliquer leur efficacit antifracturaire. Dautre part, nous savons que lvolution des paramtres intermdiaires sous traitement (densit minrale osseuse -DMO- et marqueurs du remodelage osseux) ne rend compte que partiellement de lefficacit antifracturaire de ces thrapeutiques. Diffrentes donnes suggrent que leffet des traitements sur la microarchitecture osseuse constitue galement un lment important prendre en considration et joue un rle propre sur lultrastructure osseuse, souvent trs diffrent en fonction du mcanisme daction de la molcule considre (inhibiteurs de la rsorption osseuse et stimulants de la formation osseuse). Cette mise au point a pour but dvaluer leffet des agents anaboliques osseux sur lultrastructure osseuse. Notre propos prendra en considration la parathormone (PTH), quil sagisse de la PTH intacte (1-84) ou du teriparatide (PTH 1-34 ou TPT), et le ranlate de strontium (RS). En raison du nombre restreint de donnes actuellement disponibles dans ce domaine, nous nous rferrerons aux travaux animaux et aux quelques tudes effectues partir de

Dpartement Universitaire de Rhumatologie, EA 4032, CHRU Lille

ponctions-biopsies osseuses (PBO) humaines. Les caractristiques ultrastructurales consistent en ltude de la phase minrale dune part et organique dautre part. Le processus de minralisation correspond lchelon tissulaire, alors que ltude du minral osseux sintresse aux caractristiques du cristal dapatite, lequel joue un rle dans lhomostasie et le mtabolisme osseux.

PTH
Laugmentation de la DMO sous teriparatide nexplique au maximum que 40% de lefficacit antifracturaire (1). Le TPT est galement susceptible de modifier les proprits intrinsques du tissu osseux : degr de minralisation osseuse, cristallinit du minral, taille des cristaux et degr de maturation du collagne. Ce dernier peut tre apprhend par la mesure du ratio pyridinoline (pyr) dehydro-dihydroxylysino-norleucine (deH-DHLNL). Paschalis et al. (2) ont analys 61 paires de BPO chez des patientes traites par placebo ou TPT. Le dlai entre les 2 PBO

tait de 12 mois dans 21 cas et de 18 mois dans les 40 autres. La rpartition des malades du 1 er groupe tait la suivante : placebo, n = 8 ; TPT 20 g, n = 7 ; TPT 40 g, n = 6. Le 2 me groupe rassemblait 16 patients sous placebo et 24 sous TPT (20 g/j : n = 14 ; 40 g/j : n = 10). Les auteurs ont slectionn 15 patientes de chacun des 3 groupes (1 sous placebo et 2 traits) pour analyse en spectroscopie infrarouge par transform de Fourier (FTIRI) de 38 paires (placebo, n = 12 ; TPT 20 g, n = 13 ; TPT 40 g, n = 13) de PBO, aprs exclusion de 7 paires en raison dune qualit technique insuffisante. A linclusion, les patientes ne diffraient pas en terme de caractristiques dmographiques, de taux des m a rq u e u r s d u re m o d e l a g e o s s e u x (phosphatase alcaline, NTX urinaire et PICP) et de DMO (Tableau 1). L a n a l y s e e f f e c t u e l i s s u e d u traitement rvle diffrentes modifications ultrastructurales tant au niveau priost quendost ou trabculaire : diminution significative de la cristallinit du minral dans le groupe trait,
Tableau 1 : Caractristiques des patientes linclusion (2) (BMO : Body Mass Index ; NTx : N-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen ; Cr : creatinine ; PICP : procollagene type I propeptide ; LS : Lumbar spine ; FN : Femoral neck ; TPTD20 : teriparatide 20 g/j ; TPTD40 : teriparatide 40 g/j ; nMBCE : nanomole bone collagen equivalents).

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Effets

des

agents

anaboliques

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sur

lultrastructure

et ce quelle que soit la posologie, ratio pyr/deH-DHLNL significativement plus bas dans le groupe trait que dans le groupe placebo, tendance laugmentation sous TPT des crosslinks divalents correspondant une augmentation de la formation de collagne nouvellement synthtis, diminution denviron 50% de la minralisation de la matrice osseuse dans le groupe trait comparativement aux rsultats observs dans le groupe placebo. Ce dernier effet est la consquence directe du mcanisme daction du TPT. Ces diffrents rsultats sont rapports dans le tableau 2. Lun des intrts de ltude par Misof et al. (3) de 13 paires de BPO de patients traits par de la PTH (1-34) raison de 25 /j rside dans le fait quelle comprenait non seulement des hommes (n = 7), mais aussi des femmes ayant toutes reu dans le mme temps un traitement hormonal de la mnopause. Les analyses ultrastructurales utilises comportaient une imagerie lectronique quantitative rflchie (qBEI), technique permettant de quantifier le degr moyen de minralisation du tissu osseux, limportance et la largeur du pic calcique, la microscopie laser avec scanner confocal et le scanner X faible angle de dispersion mesurant la taille, la forme et la distribution des particules minrales. De faon assez logique, les auteurs ont pu dmontrer, au terme des 18 mois de ltude, une diminution sous PTH du

degr moyen de minralisation osseuse en secteur cortical et trabculaire (Figure 1). En dpit deffectifs peu consquents, il semble que leffet ne soit pas identique en fonction du sexe. Ainsi, la diminution du pic calcique ntait significative que chez les hommes et en secteur cortical. La largeur du pic calcique tait quant elle significativement plus importante chez les malades de sexe masculin uniquement en secteur trabculaire et chez les patientes seulement en secteur cortical. Afin de comprendre quoi correspondaient ces rsultats, les auteurs ont valu la corrlation des paramtres prcdents avec des mesures histomorphomtriques dynamiques. Ces

calculs ont mis en vidence une corrlation significative et ngative entre le pic calcique dune part et le taux de f o r m a t i o n o s s e u s e e t l e p r i m t re ostode dautre part. Ils ont encore fait apparatre des corrlations tout aussi significatives mais positives entre les 2 paramtres histomorphomtriques prcdemment mentionns et la largeur du pic calcique. Le collagne de type I subit diverses transformations en diffrentes circonstances. Lisomrisation (Figure 2) est caractrise par la conversion de l-CTX en un compos dans lequel lacide aspartique se lie un rsidu glycine adjacent. Ce processus entrane une transformation du -CTX en -CTX.

Figure 1 : Evolution du degr moyen de minralisation osseuse en site cortical et trabculaire aprs prise de PTH.

Tableau 2 : Effet du triparatide valu en imagerie infra-rouge par transfom de Fourie (a p 0,025 vs polacebo ; b p < 0,005 vs placebo ; c p < 0,025 TPTD 40 vs TPTD 20).

Figure 2 : Illustration du processus disomrisation du collagne de type 1.

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Effets

des

agents

anaboliques

osseux

sur

lultrastructure

En conditions physiologiques, le ratio -CTX/-CTX est de 20%/80 %. Les situations daugmentation du remodelage osseux, comme la maladie de Paget, saccompagnent dun dplacement de ce ratio en faveur du -CTX. En outre, ce ratio peut tre caractris par un dosage immunologique. Il a enfin t dmontr que laugmentation du ratio /-CTX tait lorigine dune augmentation du risque fracturaire. Le but du travail de Garnero et al. (4) tait dvaluer leffet de la PTH 1-84 et de lalendronate sur lisomrisation du collagne de type I. Les donnes taient issues de ltude randomise PaTH qui a compar lefficacit de la PTH 1-84 (100 g/j) et de lalendronate (ALN ; 10 mg/j) et comprenait un 3 me groupe, non pris en compte dans ce travail, associant les 2 molcules. A lissue de la 1 re anne de ltude, les patientes sous PTH ont t randomises e n 2 g ro u p e s p l a c e b o o u A L N , l e s malades sous ALN ont poursuivi le mme traitement et les tmoins du

groupe placebo ont t traits par ALN. Ont t values 63 patientes sous PTH et 60 sous ALN. En labsence de diffrence entre les 2 groupes linclusion, tant en ce qui concerne lge que lindice de masse corporelle ou les valeurs de DMO, a t constate lissue de la 1 re anne une augmentation significative sous PTH du rapport -CTX/cr (environ 80%). L a u g m e n t a t i o n t a i t g a l e m e n t consquente et dampleur comparable pour le -CTX/cr. En revanche, sous ALN, au terme du mme dlai, ces 2 paramtres avaient diminu denviron 60%. Le ratio -CTX/-CTX ntait par contre que peu modifi. A noter toutefois 3 mois une tendance laugmentation (environ 10%) sous ALN et la diminution et dampleur comparable sous PTH ; en revanche, les valeurs taient identiques dans les 2 groupes aprs 12 mois de traitement. Les volutions taient trs diffrentes lissue de la 2 me anne de traitement. Ainsi les patientes pralablement traites par PTH avec relais par placebo ont vu leur taux de -CTX/cr mais

aussi de -CTX/cr revenir des taux identiques aux valeurs initiales. Paralllement, les taux de ces 2 paramtres se sont maintenus dans le temps chez les malades dj traites par ALN. En regard, le ratio /-CTX a augment denviron 50% entre la 1re et la 2 me anne, tant chez les femmes traites par PTH puis placebo que chez celles ayant reu de lALN. Enfin, ce paramtre est rest stable chez les femmes sous ALN.

Ranlate de strontium
Donnes animales
Rsultats chez le singe
Le strontium (Sr) est incorpor dans los par le biais dchanges ioniques, mais aussi du fait dune adsorption sur le cristal dhydroxyapatite. Il se substitue au calcium dans des proportions modres qui pourrat conduire trs

Figure 3 : Distribution du degr de minralisation de los total aprs 52 semaines de traitement par RS diffrentes posologies.

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Effets

des

agents

anaboliques

osseux

sur

lultrastructure

Tableau 3 : Rsultats danalyse microradiographique sur los total (cortical + trabculaire) observs dans les diffrents groupes de singes (W = mesures effectues 10 semaines aprs larrt du traitement).

forte dose une modification du treillage ainsi que de la taille des cristaux et de la cristallinit. Une tude mene chez le singe (5) a montr quaprs 13 semaines de traitement par RS, la distribution de ce dernier tait htrogne, plus importante dans los nouvellement form tant au niveau cortical que trabculaire. Par ailleurs, 6 semaines aprs larrt du traitement, il a t constat une diminution franche du contenu en Sr intraosseux. Labsence de modification du maillage des cristaux dapatite observe dans ce travail peut sexpliquer par la faible substitution : 1Sr/10Ca. Le groupe de Boivin a men plus rcemment (6) une tude chez des singes traits par du RS pendant 52 semaines. Aux 7 singes traits par placebo, sajoutaient 3 groupes de 4 animaux individualiss en fonction de la posologie de RS reue : 200 mg/kg (ce q u i c o r re s p o n d u n e s t ro n t i m i e identique celle observe chez lhomme), 500 mg/kg, 1200 mg/kg. Ces diffrents groupes ont galement t tudis 10 semaines aprs larrt du Sr.

Les auteurs ont ralis chez ces animaux une microanalyse radiographique, une analyse quantitative microradiographique (permettant la mesure du degr moyen de minralisation) et une tude en diffraction par rayons X. Les donnes constates 13 semaines ont t confirmes aprs 52 semaines de traitement. Lanalyse des rsultats montre que lincorporation du Sr, tant en site trabculaire que cortical, tait plus importante au niveau de los nouvellement form. En ressort galemet une franche diminution (environ 40% 50%) du Sr intraosseux, particulirement dans los nouvellement form. Ce qui renforce les donnes en faveur dun clairance rapide du strontium larrt du traitement. Labsence de modification du degr moyen de minralisation est vraisemblablement la consquence de leffet dcouplant du RS (augmentation de lostoformation et diminution de la rsorption osseuse). A noter nanmoins une tendance laugmentation du degr de minralisation osseuse uniquement chez les animaux traits avec les doses les plus leves, cest dire globalement celles conduisant une

strontimie bien plus importante que celle observe chez lhomme (Figure 3). En outre, 10 semaines aprs larrt du traitement, les animaux pralablement traits et non traits prsentaient un degr comparable de minralisation osseuse. (Tableau 3).

Rsultats chez le rat


Amman et al. (7) ont valu leffet du RS diffrentes posologies (225 mg/kg/j, 450 mg/kg/j, 900 mg/kg/j) sur la qualit intrinsque de los cortical et trabculaire (n = 12 par groupe). La dernire posologie correspond des strontimies identiques celles observes dans lespce humaine. La dure du traitement tait de 2 ans et un groupe contrle a galement t constitu. D i ff re n t s p a r a m t re s o n t p u t re valus par nano-indentation : module dlasticit, duret et nergie dissipe sur les vertbres. Lintrt de cette technique est quelle permet de mesurer ces paramtres lchelon microscopique, cest--dire au niveau trabculaire (nud) mais aussi cortical. Les mesures ont t ralises sur os sec mais galement dans les conditions physiologiques.

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Effets

des

agents

anaboliques

osseux

sur

lultrastructure

Tableau 4 : Effets sur RS diffrentes posologies sur les paramtres biomcaniques valus par nano-indentation.

phnomne de substitution. En dautres termes, la clairance osseuse du Sr apparat rapide (9) . En ce qui concerne le degr moyen de minralisation et lindex dhtrognit de la minralisation, les auteurs ont constat quils taient identiques quelles que soient la posologie et la dure du traitement par RS.

Les auteurs ont constat une amlioration quattestait une augmentation du module dlasticit dans le groupe trait comparativement au groupe contrle. La duret, quant elle, a galement augment. Pour ces 2 paramtres, les diffrences taient significatives ds la plus faible posologie (225 mg/kg). En dernier lieu, lnergie dissipe tait plus leve dans les groupes traits par 450 mg/kg/j et 900 mg/kg/j de RS que chez les rats contrles. Ces diffrents rsultats sont rapports dans le tableau 4.

Donnes humaines
Les donnes humaines (8) ont pu tre obtenues travers les essais thrapeutiques de phase II ou III (STRATOS, SOTI, TROPOS) par microanalyse radiographique (captation et distribution du RS) et analyse microradiographique (degr moyen de minralisation osseuse). En ce qui concerne ltude STRATOS, la dure du traitement tait de 2 ans et diffrentes posologies ont t values (0.5 g/j, 1 g/j et 2 g/j) versus p l a c e b o . L e n o m b re d e P B O p o u r

chacun des groupes se situait entre 6 et 8. En ce qui concerne les tudes de phase III SOTI et TROPOS, la posologie tait de 2 g/j et la dure de traitement de 3 ans. Le nombre de prlvements slevait 15 dans chacun des groupes trait et placebo. Globalement, les rsultats ont fait tat dune apposition linaire du RS comparativement ce qui est observ dans le groupe placebo. La quantit dpose tait fonction de la posologie. Comme dmontr chez lanimal, la quantit de RS tait plus importante dans los nouvellement form. Malgr un contenu intraosseux en Sr discrtement plus lev 3 ans qu 2 ans, la diffrence ntait pas significative et il est donc possible didentifier un effet plateau lissue de 2 ans de traitement. De manire parallle, en bonne concordance avec les donnes prsentes antrieurement, il a t observ au sein des units structurales osseuses que le contenu en Sr tait identique 3 et 2 ans. Ce dernier lment suggre que lincorporation intraosseuse du Sr rsulte plus dun phnomne dadsorption que dun

Conclusion
A ct des effets connus et attendus des agents anaboliques osseux sur la DMO et les marqueurs du remodelage, dautres lments sont prendre en considration : le degr de minralisation, la cristallinit, le ratio des crosslinks tmoignant du degr de maturation et disomrisation du collagne. Grce aux techniques de nano-indentation, dautres variables peuvent galement tre values, tels que leffet des molcules sur la duret et lnergie dissipe. A lvidence, les modifications des paramtres engendres par les 2 traitements tudis (PTH 1-84 ou 1-34 et RS) sont diffrentes. Ces effets permettent de mieux comprendre les mcanismes lorigine de lefficacit antifracturaire de la PTH et du RS.

Conflits dintrts : aucun

RFRENCES
1. Chen P, Miller PD, Recker R, Resch H, Rana A, Pavo I, Sipos AA. Increases in BMD correlate with improvements in bone microarchitecture with teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Minere Res 2007 ; 22 : 1173-80. 2. Paschalis EP, Glass EV, Donley DW, Eriksen EF. Bone mineral and collagen quality in iliac crest biopsies of patients given teriparatide : new results from the fracture prevention trial. J Clin Endocrinol Metab 2005 ; 90 : 4644-9. 3. Misof BM, Roschger P, Cosman F, et al. Effects of intermittent parathyroid hormone administration on bone mineralization density in iliac crest biopsies from patients with osteoporosis : a paired study before and after treatment. J Clin Endocrinol Metab 2003 ; 88 : 1150-6. 4. Garnero P,Bauer DC,Mareau E,Bilezikian JP,Greenspan SL,Rosen C,Black D. Effects of parathyroid hormone and alendronate on type 1 collagen isomerization in postmenopausal women with osteoporosis : the PaTH study. J Bone Mineral Res 2008 [Epubahead of print]. 5. Boivin G, Deloffre P, Perrat B, et al. Strontium distribution and interactions with bone mineral in monkey iliac bone after strontium salt (S 12911) administration. J Bone Miner Res 1996 ; 11 : 1302-11. 6. Farlay D, Boivin G, Panczer G, Lalande A, Meunier PJ. Long-term strontium ranelate administration in monkeys preserves characteristics of bone mineral crystals and degree of mineralization of bone. J Bone Miner Res 2005 ; 20 : 1569-78. 7. Amman P, Badoud I, Barraud S, Dayer R, Rizzoli R. Strontium ranelate treatment improves trabecular and cortical intrinsic bone tissue quality, a determinant of bone strength. J Bone Miner Res 2007 ; 22 : 1419-25. 8. Boivin G. The hydroxyapatite crystal : a closer look. Medicographia 2007 ; 29 : 126-32. 9 Meunier P. Roux C, Ortolani S, Diaz Curiel M, Compston J Effect of long term strontium ranelate on vertebral fracture risk in post menopausal women with osteoporosis. Osteoporosis Int 2009 On line

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Kiosque

Douleur
E r i c Th o m a s
Service de Rhumatologie (Pr Blotman), Hpital Lapeyronie, 34295

Montpellier Cedex 5

Enfin un examen complmentaire fiable dans la fibromyalgie ?


L'quipe de Mdecine Nuclaire de la Timone Marseille publie des rsultats intressants concernant les anomalies de la perfusion de certaines rgions crbrales dans la fibromyalgie. Par la technique SPECT aux 99mTc-ethylcysteinate dimres, Eric Guedj et al. avaient en effet prcdemment montr que, chez les patientes fibromyalgiques, il existait, par rapport aux tmoins, des anomalies de la perfusion crbrale. Ces anomalies se rsumaient une hyperperfusion du cortex somatosensitif contrastant avec une hypoperfusion des cortex frontaux, cingulaires, mdio-temporaux et crbelleux. Dans le travail publi rcemment dans le Journal of Nuclear Medecine (Guedj E, Cammilleri S, Niboyet J, et al. Clinical correlate of brain SPECT perfusion abnormalities in fibromyalgia. J Nucl Med 2008 ; 49 : 1798-1803), la mme quipe tudie les corrlations entre les anomalies de perfusion constates chez les fibromyalgiques et des chelles cliniques d'valuation de ce syndrome. Cette tude compare 20 patientes fibromyalgiques et 10 femmes tmoins et utilise diffrentes chelles : chelle visuelle analogique de la douleur, questionnaire de douleur de Saint-Antoine, FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire), HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) et TPBS (Tubingen Pain Behavior Scale). Parmi toutes ces chelles, seul le FIQ est corrl aux anomalies de perfusion crbrale dans la fibromyalgie. Le score total FIQ est positivement corrl avec l'hyperperfusion bilatrale du cortex parital et du cortex postcentral, alors qu'il existe une corrlation ngative du FIQ avec l'hypoperfusion du cortex temporal antrieur gauche. Les auteurs concluent une association entre les anomalies de la perfusion crbrale et la svrit de la fibromyalgie. La dmonstration danomalies objectives dans la fibromyalgie reprsente une avance intressante. Qui plus est, l'utilisation de cette technique pour l'valuation des traitements pharmacologiques (ou non) pourrait en constituer une application. perception de leur maladie par les fibromyalgiques l'aide du "Revised Illness Perception Questionnaire in Patients with FM" (IPQ-R-FM) et dvaluer les relations entre ce score et les critres de qualit de vie et de catastrophisme. Le questionnaire IPQ-R-FM amnag par les auteurs a introduit des domaines concernant l'attribution de causalit (si je suis fibromyalgique, c'est principalement parce que). Les dimensions psychomtriques et d'attribution de causalit du questionnaire sont analyses et corrles aux chelles de qualit de vie (Fibromyalgia Impact Questionnaire = FIQ) et de catastrophisme (Pain Catastrophizing Scale = PCS). Cinquante et un patients et patientes fibromyalgiques ont rempli le questionnaire IPQ-R-FM 2 reprises, 3 semaines d'intervalle. Il s'agissait de fibromyalgiques svres et chroniques qui se considraient comme ayant peu de contrle personnel sur leur maladie et n'esprant pas d'amlioration de la prise en charge mdicale. La majorit des patients (58%) attribuaient la cause de leur maladie une origine somatique. La qualit de vie tait plus compromise chez les fibromyalgiques qui en attribuaient les consquences la maladie elle-mme. Le catastrophisme tait corrl une mauvaise comprhension de la maladie, une volution plus cyclique et une reprsentation motionnelle importante.

Perception de leur maladie par les patientes fibromyalgiques


Depuis une dizaine d'annes, l'analyse de la faon dont les patientes fibromyalgiques peroivent leur maladie a constitu une avance importante dans leur prise en charge globale. Le but du travail prsent par Van Wilgen et al. (Van Wilgren CP, Van Ittersum MW, K a p t e i n A A , Va n W i j h e M . I l l n e s s perceptions in patients with fibromyalgia and their relationship to quality of life and catastrophizing. Arthritis Rheum 2008 ; 58 : 3618-26) est d'analyser la

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Douleur

L'utilisation de questionnaire de perception de la maladie parat particulirement importante dans la fibromyalgie, dans laquelle les patientes ont probablement une vision errone d e l e u r a ff e c t i o n . C e t t e a p p ro c h e pourrait certainement aider le clinicien dans la difficile prise en charge de ces malades.

Douleurs sacro-iliaques : une origine purement sacro-iliaque ?


Claude D. Borowski et Glenn Fagen, du Pioneer Spine and Sports Physicians Center (Sprinfield, USA), ont men une intressante tude rtrospective pour savoir si l'infiltration intra-articulaire sacro-iliaque, frquemment ralise en clinique comme traitement ou comme test diagnostique, avait une relle pertinence (Borowski CD, Fagen G. Sources of sacroiliac region pain : insights gained from a study comparing standard intra-articular injection with a technique combining intra- and periarticular injection. Arch Phys Med Rehabil 2008 ; 89 : 2048-56). Dans ce but, les auteurs ont compar 2 sries, comportant au total 120 patients, traits soit par une infiltration intra-articulaire sacro-iliaque seule, soit par une infiltration intra- et priarticulaire de corticodes et d'anesthsiques locaux. Le critre d'inclusion tait la prsence d'une douleur de la fesse et la face postrieure de la cuisse n'ayant rpondu ni une infiltration rachidienne (articulaire postrieure, foraminale, pi- ou intradurale) ni la rducation. Les infiltrations intra-articulaires et priarticulaires ont t ralises selon la

technique de Fortin et de Yin (Fortin JD. Sacroiliac joint injection and arthrography with imaging correlation. In : Lennard T, Editor. Physiatric procedures in clinical practice. Philadelphia ; Hanley & Belfus 1995 : 242-53). L'valuation a t faite 3 semaines et 3 mois sur l'volution de la douleur sur l'chelle visuelle analogique et sur la qualit de vie (activits de la vie courante = ADL). Les rsultats 3 mois savrent trs significatvement en faveur de l'infiltration combine puisque lanalyse montre 31.25% de bonne rponse dans c e g ro u p e v e r s u s 1 2 . 5 0 % d a n s l e groupe infiltration intra-articulaire seule (p = 0.025). Cette tude montre l'intrt d'une infiltration combine (intra- et pri-articulaire) en cas de douleur sacroiliaque. Les critiques de ce travail sont certes nombreuses, notamment les structures anatomiques avoisinantes ne sont pas clairement rpertories. Il s'agit cependant d'un apport clinique important et qui ne demande qu' tre valid par notre pratique (tude prospective ?).

Intret de la neurostimulation percutane pour le


traitement de la lombalgie chronique du sujet g Le traitement de la lombalgie chronique du sujet g est difficile parce que souvent peu efficace et grev de complications thrapeutiques, notamment mdicamenteuses, frquentes et parfois graves. Dans ce cadre, la neurostimulation lectrique percutane apparat comme une alternative potentiellement i n t re s s a n t e m a i s i n s u ff i s a m m e n t value.

Dans ce travail (Weiner DK, Perera S, Rudy TE, et al. Efficacy of percutaneous electrical nerve stimulation and therapeutic exercise for older adults with chronic low back pain : a randomized controlled trial. Pain 2008 ; 140 : 34457), Weiner et al. ont ralis une tude randomise portant sur 200 patients lombalgiques chroniques gs de plus de 65 ans. Il s'agissait d'valuer l'efficacit de la neurostimulation electrique percutane en association au reconditionnement et aux exercices arobiques. Quatre groupes thrapeutiques de patients ont t constitus : Neurostimulation percutane seule (PENS = Percutaneous Electrical Nerve Stimulation) PENS contrle (brve stimulation lectrique) PENS + reconditionnement (GCAE = General Conditioning and Aerobic Exercises) PENS contrle + GCAE Chaque groupe de traitement a reu 2 sances par semaine pendant 6 semaines. Tous les groupes ont t significativement amliors en ce qui concerne la douleur, le handicap et la marche. Cette amlioration s'est maintenue 6 mois. Les groupes reconditionnement ont t amliors sur les critres de peurs et croyances court et moyen terme. Les 2 techniques de n e u ro s t i m u l a t i o n a v a i e n t l a m m e efficacit. La neurostimulation lectrique tait plus efficace sur la douleur et le handicap que le reconditionnement physique. Au total, la neurostimulation lectrique percutane est une technique efficace et bien tolre laquelle le praticien devrait penser plus souvent pour le traitement de la lombalgie chronique du sujet g de plus de 65 ans.

Conflits dintrts : aucun

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SFR

Congrs

Ostoporose post-mnopausique : nouvelles considrations*


Pa s c a l H i l l i q u i n
Service de Rhumatologie, Centre Hospitalier Sud-Francilien, Corbeil-Essonnes.

es fractures vertbrales ou priphriques survenant dans la priode post-mnopausique constituent un signe dalerte, devant conduire au dpistage et au traitement de lostoporose. Des donnes rcentes suggrent que 80% des femmes ayant fait une fracture de fragilit du poignet ne sont pas traites. Alors que les fractures priphriques sont les plus frquentes tout ge, reprsentant 53% du total, dont 16,5% pour les fractures de hanche, 16,5% pour celles du poignet et 20% pour les autres. De plus, lincidence annuelle des fractures ostoporotiques aux Etats-Unis est 3 fois suprieure celle de linfarctus du myocarde et plus de 6 fois suprieure c e l l e d e s a c c i d e n t s v a s c u l a i re s crbraux (AVC) ou des cancers du sein. Il en est de mme pour les jours dhospitalisation annuels pour fracture ostoporotique, deux fois suprieurs ceux enregistrs pour les AVC ou la b ro n c h o p n e u m o p a t h i e c h ro n i q u e obstructive. Lincidence annuelle aux Etats-Unis dpasse 300.000 pour les fractures de la hanche et est de lordre de 200.000 pour celles du poignet. Les fractures de lextrmit suprieure du fmur sont les plus redoutables ; un an, la mortalit est de lordre de 20%, 40% des patients ncessitent une aide pour la marche, et 60% ont besoin dune assistance pour effectuer une activit essentielle de la vie quotidienne.

* Symposium Procter & Gamble Pharmaceuticals et Sanofi-Aventis Communications des Professeurs Audra, Farfellone et Ferrari.

Alors que dans les annes 1990, les prvisions pour 2025 correspondaient une multiplication de 2 3 de lincidence des fractures du col fmoral, plusieurs tudes ralises notamment en Finlande et en Sude suggrent une diminution de lincidence des fractures de hanche, ceci contrastant dailleurs parfois avec une augmentation du nombre total de fractures. Des donnes nord-amricaines montrent galement, au sein dune augmentation globale des hospitalisations, une diminution de celles en rapport avec une fracture de hanche, contrastant l aussi avec une augmentation du cot global de leur prise en charge. Les donnes provenant de la population franaise sont moins encourageantes. L t u d e F O P a p e r m i s d v a l u e r lincidence, partir des donnes du PMSI, des fractures de lextrmit proximale de lhumrus, de lextrmit distale du poignet et de lextrmit proximale du fmur. La comparaison entre 2002 et 2006 fait apparatre une augmentation de lincidence des fractures de lhumrus (+ 5% chez les femmes et + 2% chez les hommes) et du poignet chez les femmes (+ 2%). Le nombre de patients pris en charge est rest stable mais les initiations de traitements anti-ostoporotiques ont recul de 4%. La frquence et la gravit potentielle des fractures ostoporotiques, notamment priphriques, ncessitent

une valuation prcise du risque fracturaire et une connaissance approfondie de lefficacit des diffrentes molcules disponibles sur les diffrents types de fractures.

Intrt des tudes de cohorte


Les tudes observationnelles permettent dinclure un grand nombre de patients et dvaluer limpact dun traitement dans les conditions relles de prescription. Ltude REAL a inclus 12.215 patientes traites par risdronate et 21.615 traites par alendronate. Les rsultats rvlent aprs 12 mois dexposition au traitement, que le risque de fracture de hanche sous risdronate est rduit de 43% comparativement celui observ sous alendronate (p=0,01). L a n a l y s e d u n s o u s - g ro u p e a v e c fracture prvalente (risdronate : 1057 ; alendronate : 1788) montre 12 mois une rduction de 66% de ce risque sous risdronate vs. Alendronate (p=0,03). Un groupe contrle a t identifi, incluant les patientes nayant eu quune prescription dun mois au cours de la priode de suivi de 12 mois (n = 3.002). Comparativement ce groupe rfrent, une rduction des fractures de hanche a t observe 12 mois sous risdronate et alendronate, natteignant

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Ostoporose

post-mnopausique

nouvelles

considrations

la significativit statistique que pour le risd ro na t e. L effic ac it de s deu x molcules 2 ans est identique, ceci tant en faveur dun effet prcoce du risdronate. Ltude REAL a montr que chez des patients ordinaires , ainsi que dans un sous-groupe haut risque (fracture prvalente), le risdronate diminue prcocement les fractures de hanche, alors que son efficacit globale ( 2 ans) ne diffre pas de celle de lAlendronate. Une nouvelle tude observationnelles, a permis dvaluer en pratique clinique, chez des femmes ges de plus de 65 ans, lefficacit du risdronate (n = 78.865), de lalendronate (n = 116.999) et de libandronate (n = 14.293) sur une priode de 12 mois. Les 3 premiers mois de linstauration de chaque traitement ont servi de priode contrle pour chaque molcule ; ceci afin de rduire les biais induits par les diffrences de facteurs de risque entre les cohortes lors de linclusion. Le ratio de lincidence des fractures cliniques a t dfini par le rapport entre lincidence fracturaire pendant la priode de traitement et l i n c i d e n c e f r a c t u r a i re p e n d a n t l a priode des 3 premiers mois de linstauration du traitement. Le ratio des incidences fracturaires stablit pour lalendronate 0,72 pour les fractures non vertbrales (intervalle de confiance (IC) 95% : 0,67 0,78), 0,82 (IC : 0,70 0,97) pour les fractures de hanche et 0,43 (IC : 0,38 0,47) pour les fractures vertbrales cliniques. Pour le risdronate, les chiffres sont respectivement de 0,78 (IC : 0,70 0,86), 0,72 (IC : 0,59 0,87) et 0,46 (IC : 0,41 0,52). Pour libandronate la significativit statistique nest atteinte que pour les fractures vertbrales cliniques (ratio : 0,68 ; IC : 0,50 0,92), le ratio tant de 0,97 (0,76 1,23) pour les fractures non vertbrales et de 1,20 (IC : 0,72 2,02) pour les fractures de hanche.

Ces rsultats sont cohrents avec les rsultats des tudes cliniques randomises contrles vs. placebo et permettent dtendre les donnes defficacit la pratique clinique quotidienne.

risque de fracture vertbrale 5 ans. Lexposition prolonge de 7 ans au risdronate montre que lincidence des nouvelles fractures vertbrales lors des 6 et 7 mes annes, reste comparable celle des annes 4 et 5. L a n a l y s e d e b i o p s i e s o s s e u s e s ralises linitiation du risdronate et aprs 3 et 5 ans de traitement, montre la prservation des proprits matrielles et structurelles de los. Le risdronate se caractrise par un faible e ff e t r m a n e n t s u r l e re m o d e l a g e osseux, avec le retour aux valeurs initiales des marqueurs du remodelage osseux un an aprs larrt du traitement. Le triparatide instaur aprs le risdronate ou lalendronate saccompagne dune augmentation plus marque de la densit minrale osseuse lombaire sous risdronate 6 et 12 mois. Les rhumatologues ont actuellement leur disposition de nombreuses molcules efficaces pour la prise en charge de lostoporose post-mnopausique. Le choix du traitement initial doit prendre en compte les bnfices attendus tels que la prcocit daction du traitement et son efficacit au long cours. Les donnes de tolrance immdiate et long terme sont importantes considrer. La ncessit dun traitement au long cours et de squences thrapeutiques fait quil est galement important dvaluer les consquences de larrt dun traitement et lefficacit escompte dun traitement ultrieur.
Conflits dintrts : aucun

Tolrance long terme des traitements anti-ostoporotiques


La prise en charge thrapeutique de lostoporose sur de longues priodes ncessite une valuation prcise de la dure optimale de traitement, en se basant sur lefficacit et la tolrance au long cours des molcules disponibles. Le risque de fibrillation auriculaire associ aux bisphosphonates semble faible, non li la dure du traitement et le rapport bnfice/risque reste en faveur de leur utilisation. Selon les donnes actuellement disponibles, le risque de fibrillation auriculaire et la mortalit dorigine cardiovasculaire ne sont pas accrus sous risdronate, la relation de causalit reste discute. Le risque dostoncrose de la mchoire au cours de pathologies bnignes faisant lobjet dun traitement par bisphosphonate oral est compris entre 1/10.000 et 1/100.000 patients-annes. Les essais cliniques avec le risdronate, ayant inclus plus de 16.000 patients, nont rvl aucun cas dostoncrose de la mchoire. Les prescriptions de risdronate dpassent un million par an en Europe. Les donnes de pharmacovigilance post-commercialisation au 31 mars 2008 rvlent une incidence infrieure 1,5 / 100.000 patientsannes dexposition. Lefficacit du risdronate est prcoce, manifeste ds 6 mois pour les fractures vertbrales et priphriques. Lefficacit se maintient dans le temps, avec en particulier une rduction de 59% du

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SFR

Congrs

Mieux comprendre la goutte en 2009*


Ve r a Le m a i r e

Rhumatologue, Hpital Saint-Antoine, Paris

Donnes pidemiologiques
( T. B a r d i n )
La prvalence de la goutte est de 1.4%. Elle est 3 fois plus frquente que la polyarthrite rhumatode. La frquence de la goutte augmente : elle a tripl en Grande Bretagne entre 1970 et 1990. Elle augmente avec lge pour atteindre 6% 7% chez les hommes gs de plus de 75 ans. Sa frquence augmente aussi au Japon ou en Nouvelle Zlande. En Chine, la goutte tait quasi-inconnue en 1980 ; elle touche maintenant 1.14% de la population de 5 villes de la cte Est. Luricmie dpasse 416.5 micromol/l chez la majorit des goutteux. La solubilit de lurate de sodium se situe 408 micromol/l 37, un peu plus basse dans les liquides articulaires, ce q u i j u s t i f i e l a re c o m m a n d a t i o n d e lEULAR de labaisser au dessous de 360 micromol/l (60 mg/l). La dure de lhyperuricmie est importante : 25% des sujets dont luricmie est suprieure 90 mg/l font une crise de goutte aprs 5 ans dvolution. Lge et le sexe jouent galement un rle : la goutte chez la femme survient plus volontiers aprs la mnopause lorsque luricmie augmente ; le THS la diminue et les estrognes sont uricosuriques. La goutte fminine est surtout secondaire aux traitements de lhyper-

tension artrielle par les diurtiques et saccompagne le plus souvent daltration de la fonction rnale. Par ailleurs, la health professional follow-up study , mene chez plus de 50000 hommes professionnels de sant, illustre limportante implication des facteurs alimentaires. La goutte sobserve en cas de rgime riche en purines : viandes et aussi poissons et crustacs. Les boissons alcoolises augmentent luricmie, le risque tant plus lev pour la bire et les spiritueux. A cette liste, sajoutent aux Etats-Unis les sodas qui contiennent du fructose. Lobsit multiplie le risque de goutte jusqu 3. Outre les laitages maigres, la vitamine C diminue luricmie, tout comme le caf, y compris le caf dcafin. De nombreux mdicaments sont hyperuricmiants, au premier rang desquels les diurtiques. La goutte et lhyperuricmie sassocient au diabte, au syndrome mtabolique et aux accidents cardio-vasculaires. L h y p e r i n s u l i n i s m e a u g m e n t e l a rabsorption tubulaire des urates. Dans un modle animal, linhibition de lurateoxydase par lacide oxalique saccompagne dhypertension artrielle qui disparat aprs traitement de lhyperuricmie.

(A. So)

Au coeur du processus pathologique

Lhyperuricmie sexplique le plus souvent par une diminution de lexcrtion rnale dacide urique. Parmi les transporteurs rnaux dacide urique rcemment mis en vidence, les transporteurs danions organiques (OATs) exercent un rle primordial dans lexcrtion rnale. Le GLUT9 (SLC2A9) est un transporteur dacide urique et de fructose ; il existe une association gntique des polymorphismes du GLUT9 avec lhyperuricmie et la goutte. Les progrs rcents concernent aussi les mcanismes de linflammation lis la phagocytose des cristaux dacide urique par les monocytes-macrophages. Linteraction entre les cristaux et les leucocytes est primordiale, impliquant le systme immun inn, par le bais des rcepteurs leucocytaires comme les Toll-like receptors (TLRs). Aprs un 1er contact, les cristaux sont phagocyts et entrent en contact avec un complexe protinique intra-cellulaire dnomm inflammasome et compos entre autres dune protine NALP3 : cette

* Symposium IPSEN - SFR 2008

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Mieux

comprendre

la

goutte

en

2009

mme protine est mute dans les syndromes auto-inflammatoires hrditaires (CAPS ou cryopyrin-associated periodic syndromes). Lactivation du complexe mne une libration de lIL1, cytokine pro-inflammatoire qui provoque laccumulation des neutrophiles. Les tudes animales montrent que linhibition dIL-1 supprime les phnomnes inflammatoires de la goutte et les tudes cliniques sur les patients goutteux que linhibition dIL-1 est capable de supprimer rapidement les symptmes aigus daccs de goutte. Toutes ces voies ouvrent donc des perspectives thrapeutiques.

Diagnostic de la goutte
( E . Pa s c u a l )
La goutte se manifeste par une inflammation aigu, souvent trs intense, qui touche en priorit larticulation mtatarso-phalangienne. Son diagnostic est en gnral clinique mais il faut avoir lesprit que mme la classique podagre, inflammation aigu d u g ro s o r t e i l , p e u t a v o i r d a ut re s causes, par exemple la prsence de micro-cristaux de pyrophosphate de calcium, et les diagnostics diffrentiels ne manquent pas. Il faut donc tre trs

rigoureux dans le diagnostic de la goutte. Le diagnostic de certitude ne peut tre fait que par la mise en vidence des micro- cristaux durate dans le liquide articulaire aprs ponction puis visualisation au microscope. Il est donc important que les mdecins et plus particulirement les rhumatologues soient bien forms leur identification. L c h o g r a p h i e p e u t c o n t r i b u e r a u diagnostic en montrant des dpts de cristaux la surface du cartilage articulaire.
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Lgale

Mdecine

Maladies professionnelles en rhumatologie


Luc Beraneck
Service de Rhumatologie, Centre Hospitalier Sud-Francilien, CorbeilEssonnes

a c c i d e n t d e t r a v a i l ( AT ) e s t re c o n n u d s 1 8 9 8 ; c e t t e l o i reconnaissait les effets sur la sant des conditions de travail et admettait, quen exerant une certaine activit, lemploy courait un risque spcifique et devait tre indemnis en cas daccident. En 1919, une loi fixe les maladies indemnisables en cas dexposition un risque. La liste initiale ne fait mention que de lexposition au saturnisme (plomb) et lhydragyrisme (mercure). Cette loi reprend les mmes indemnisations mises en place pour les AT. En cas de maladie, comme en cas dAT, le but nest pas de chercher un coupable mais de rparer un dommage.

La rparation
Laffection apparat dans une liste officielle : article L426 du code de la SS, approuve en conseil dtat sur rapport ministriel et aprs avis de la commission dhygine industrielle. Le travailleur doit avoir occup de faon habituelle un travail donn avec une certaine rgularit ET dure. Il existe un dlai de prise en charge aprs la fin de lexposition au risque : de quelques jours 15 ans. Le dlai de prescription est usuellement de 2 ans. En MP, la dclaration ne dpend pas de lemployeur (comme en AT) mais du patient. En pratique, cest le mdecin traitant ou le mdecin du travail qui constate la MP et doit ds lors tablir un certificat initial (mme document que lAT). La SS doit donner son avis sur le diagnostic ET limputabilit. Les droits des victimes sont quivalents lAT. La fixation dune IPP aprs consolidation est des plus dlicates dterminer, car les barmes ne sont utiles que pour les AT. Seul lexpert peut fixer un taux raisonnable, en sachant que les rvisions en amlioration ou aggravation sont plus frquentes. Au pire, est ralis un reclassement professionnel, ce qui peut aboutir un dclassement, le patient nest plus expos au risque, mais doit nanmoins tre rpar .

Aspects rhumatologiques
En rhumatologie, nous ne sommes concerns que par assez peu de tableaux : 97 et 98 (affections chroniques du rachis lombaire), 57 (affections priarticulaires) et 79 (lsions chroniques du mnisque). Tableaux 97 et 98 : affections chroniques du rachis lombaire Le tableau 97 est ddi aux sciatiques et cruralgies par hernie discale suite la conduite dengins exposant habituellement aux vibrations de basses et moyennes frquences transmises au c o r p s e n t i e r. L e s v h i c u l e s s o n t rpertoris, la dure dexposition au risque est de 5 ans, le dlai de prise en charge de 6 mois. Le tableau 98 fait lui aussi mention de sciatiques ou de cruralgies par hernie discale, mais cette fois suite des travaux de manutention lors du ramassage dordure, la livraison, les soins mdicaux et paramdicaux incluant la manutention des personnes, l e b r a n c a rd a g e e t l e t r a n s p o r t d e malades Le dlai de prise en charge est de 6 mois et la dure dexposition de 5 ans.

Dfinition lgale
En AT, il doit exister une relation de cause effet entre la lsion constate et laccident. En cas de maladie professionnelle (MP), pour viter des discussions tiologiques, ont t crs des tableaux . Ds lors quelle y apparat et que les conditions sont remplies, la maladie est admise par prsomption lgale. Cette liste est donc par dfinition limitative. Il suffit dune part que le travailleur soit expos de faon habituelle un risque dtermin, dautre part que laffection soit sur une liste de maladies prsumes professionnelles.

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Maladies

professionnelles

en

rhumatologie

Quelques remarques sur ces 2 tableaux : le 97 est limitatif quant aux vhicules utiliss, le 98 est plus facile utiliser mais il faut quil existe une dure dexposition de 5 ans : ainsi un brancardier, non victime dun AT, ne sera pas reconnu en MP sil ne travaille que depuis 1 ou 2 ans. Il est toujours plus facile de dclarer un AT quune MP. Tableau 57 : affections periarticulaires Les atteintes de lpaule comprennent lpaule douloureuse simple ou lpaule enraidie suite une paule douloureuse simple rebelle. Les travaux en cause comportent habituellement des mouvements rpts ou forcs de lpaule. Au coude, peuvent tre reconnus en MP les picondylites, les pitrochlites, les hygromas et le syndrome de la gouttire pitrochlo-olcranienne (nerf cubital). Sont pris en compte pour le poignet, la main et les doigts les tendinites des flchisseurs ou des extenseurs des doigts ou de la main, le canal carpien et le syndrome de la loge de Guyon. Les pathologies du genou admises dans ce cadre incluent : la compression du SPE secondaire une position accroupie prolonge dont le meilleur exemple reste le vendangeur ; l e d l a i d e p r i s e e n c h a rg e e s t d e 7 jours ; les hygromas aigus (dlai de 7 jours) ou chroniques (dlai de 90 jours) secondaires un travail comportant de manire habituelle un appui prolong sur le genou ; les tendinites rotuliennes ou sousquadricipitales, comme celle de la patte doie, qui doivent tre secondaires des mouvements rpts dextension ou de flexion prolonges du genou.

Pour ce qui concerne la cheville et le pied, la tendinite achillenne est admise si les efforts sont pratiqus en station prolonge sur la pointe des pieds. Tableau 79 : lsions chroniques du menisque Ce tableau ne concerne plus personne puisque le travail mentionn tait effectu dans les mines souterraines, mais mriterait dtre tendu dautres professions travaillant genoux ou en position accroupie.

de ses maux suppose de devoir changer de mtier, ce qui nest gure facile ! On voit actuellement trop dexemples de femmes de mnage ges de 50 ans demandant une MP pour un syndrome du canal carpien, alors que selon le tableau 57c, il faut quil existe des mouvements r p t s e t p r o l o n g s dextension du poignet, ou de prhension de la main, soit un appui carpien, soit une pression prolonge ou rpte sur le talon de la main.


Commentaires
La MP a ses rgles quil faut suivre : dabord, en faisant une demande de reconnaissance en MP, il est de bon ton de vrifier que laffection correspond bien aux exposs du tableau. Il ne faut pas perdre de vue les termes dhabituel, de mouvements rpts, dappui prolong . Le dlai de prise en charge doit tre respect : 7 jours pour une picondylite ou une tendinite du poignet. On ne peut que conseiller en cas de dclaration de reprendre mot mot lnonc de la liste de travaux : par exemple travaux comportant de faon habituelle . Certaines affections ne sont pas prises en charge en MP : ainsi toute lombalgie sans radiculalgie, ou sans hernie discale vidente, ne le sera pas. Les affections chroniques cervicales ou dorsales ne seront pas acceptes. E n f i n i l n e f a u t p a s p e rd re d e v u e quinciter un patient, ou le soutenir dans la reconnaissance dune MP, est parfois lourd de consquences pour lui-mme. Accuser son travail dtre responsable

Conclusions
Les MP sont trs utiles, mais assez peu en rhumatologie. La grande nouveaut a t la reconnaissance des lombosciatiques en 1999, permettant une prise en charge des radiculalgies hors AT. Pour tre complet, signalons quil existe une possibilit de dclarer une MP, mme en dehors dun tableau prcis. On parle alors de MP non indemnisables (MPNI) : la dclaration doit tre faite en vue de crer un nouveau tableau, sur un imprim intitul L500 ; lincapacit doit tre de 25% ; la preuve est faite par un comit rgional de reconnaissance des MP ; le point de dpart de la rparation est celui de la consolidation, alors que cest la date du certificat tablissant le lien entre travail et maladie qui prvaut en MP classique. Enfin, en rgime agricole, les principes dindemnisations sont les mmes, mais les tableaux sont diffrents.

Conflits dintrts : aucun

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R E N C O N T R E S . . .

RoACTEMRA : homologation en Europe


Roche et Chugai annoncent que lhomologation europenne a t accorde RoACTEMRA (tocilizumab) pour le traitement de la PR. Associe au MTX, RoACTEMRA est indiqu dans le traitement de la PR modre svre chez les patients adultes qui ont prcdemment prsent soit une rponse inadquate, soit une intolrance un ou plusieurs traitement de fond (DMARD) ou un ou plusieurs antagonistes du facteur de ncrose tumorale (anti-TNF). Chez ces patients, RoACTEMRA peut tre utilis en monothrapie en cas dintolrance au MTX ou lorsque la poursuite du traitement par le MTX est inadapte. RoACTEMRA est le premier anticorps monoclonal inhibant le rcepteur de linterleukine 6 (IL-6) dvelopp pour le traitement de la PR ; ce titre, il constitue une nouvelle approche dans le combat men contre cette affection invalidante. Lefficacit du mdicament a t value chez diffrentes populations de patients atteints de PR : - Trois tudes ont t menes chez des patients prsentant une rponse inadquate aux DMARD : 6 mois, lefficacit a t constate dans ces 3 tudes, avec 56 61 % des patients ayant atteint lACR20 versus 10 27 % sous placebo (p<0,0001), et 31 % des patients en rmission DAS 28 < 2,6 vs 16 % sous placebo (p<0,0001). - Une tude a valu RoACTEMRA chez des patients prsentant une rponse inadquate aux anti-TNF : l encore, on a pu observer que 50 % des patients ont atteint lACR20 versus 10 % (p<0,0001) et que 30 % des patients taient en rmission 6 mois vs 1,6 % sous placebo (p<0,0001). Les rsultats defficacit sont donc consistants quelles que soient les tudes et les populations de malades values. Dans chacune de ces tudes, lefficacit clinique a t dmontre ds la 2me semaine avec aussi une normalisation de la CRP. Le profil de tolrance de RoACTEMRA a t valu sur plus de 4 200 malades. Les ractions indsirables graves rapportes ont consist notamment en infections svres, perforations gastro-intestinales et ractions dhypersensibilit, y compris anaphylaxie. Les effets indsirables les plus courants observs lors des tudes cliniques ont t les suivants : infections des voies respiratoires suprieures, rhinopharyngite, cphales, hypertension. Des majorations des taux denzymes hpatiques (ALT et AST) ont galement t observes chez des certains patients ; ces augmentations ont t gnralement bnignes et rversibles, sans signes de lsions hpatiques. Des modifications des paramtres biologiques, telles quaugmentation de la lipidmie (cholestrol total, LDL, HDL, triglycrides) et diminutions du nombre de neutrophiles et de plaquettes, ont t enregistres chez certains patients, sans retentissement clinique. Daprs un communiqu de presse de Roche et Chugai

Cacit vitamine D3, sengage aux cts de lassociation Le Rire Mdecin de vrais clowns lhpital
Cacit poursuit lengagement de Procter & Gamble pour amliorer la QDV des gnrations actuelles et futures, en proposant aux cts de lassociation Le Rire Mdecin , partir de janvier, aux MG et spcialistes, de participer au jeu en ligne le Challenge pour Le Rire Mdecin sur le calcium et la vitamine D. Chaque participation se transformera en don : lobjectif tant de gagner le maximum de points pour soutenir lassociation Le Rire Mdecin . La totalit des bonnes rponses sur les 4 tapes du jeu se transformera en une visite dun clown un enfant hospitalis. 2 moyens daccs au Challenge pour Le Rire Mdecin : le site : www.challengepourleriremedecin.com - identifiant : cacit le portail scuris www.jim.fr (pour les mdecins inscrits sur jim online) Cre en 1991, lassociation runit dsormais plus de 75 comdiens qui interviennent au moins deux fois par semaine dans 35 services pdiatriques de 13 hpitaux. Chaque anne, les clowns offre plus de 55 000 visites personnalises pleines de bonne humeur, de posie et de tendresse. JOUER cest DONNER A vos claviers ! avec 1 jeu diffrent pendant 4 mois, de janvier avril. Daprs une confrence de presse de Procter & Gamble

A G E N D A

XVIII me Journe de Mdecine et Rducation de lEst Parisien


(JMREP)

Synvisc-One obtient son remboursement dans le traitement de la gonarthrose en une injection unique
Synvisc-One (Genzyme), est dsormais pris en charge par la SS au tarif de responsabilit de 76 TTC. En tant que dispositif mdical, les assurances ou mututelles complmentaires pourront rembourser tout ou partie de la diffrence. Synvisc-One, nouvelle formulation de lHylane G-F 20, permet non seulement de simplifier la prise en charge des patients atteints de gonarthrose symptomatique en une seule injection de 6 ml mais aussi, dlargir larsenal thrapeutique du praticien dans une dmarche adapte son patient. Le prix public conseill de Synvisc-one est de 267 soit un prix quivalent celui de Synvisc, lautre dispositif mdical dans larthrose du laboratoire Genzyme. Daprs un communiqu de presse de Genzyme

Samedi 21 Mars 2009


Novotel ATRIA
(Charenton 94)

La spasticit : en pratique Les agents physiques : pour quoi ? Pathologie du moyen fessier Maladie de Scheuerman Sein et pratique sportive
Renseignement et inscription : HNSM-RII Journe de lEst Parisien TEL 01 43 96 63 25 / fax : 01 43 96 66 26 r-2@hopital-saint-maurice.fr

N116 - Tome 13 - fvrier 2009 - RfleXions Rhumatologiques

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