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Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

www.iecs.org.ar

Qu es una Tecnologa Sanitaria?


Tecnologa es el conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos mdicos y quirrgicos usados en la atencin mdica, as como los sistemas de organizacin, administracin y soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atencin
Institute of Medicine (USA)

Las Tecnologas incluyen:

Prcticas y Procedimientos clnicos


Instrumental mdico Productos farmacuticos Sistemas de Organizacin

Definicin de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias


Es aquella forma de investigacin que examina las consecuencias clnicas, econmicas y sociales derivadas del uso de la tecnologa, incluyendo el corto y mediano plazo, as como los efectos directos e indirectos, deseados e indeseados
Office of Technology Assessment (USA 1976)

Evaluacin de Tecnologas Sanitarias


Es la evaluacin sistemtica de las propiedades, efectos y otros impactos de una tecnologa sanitaria. Su meta es proveer de informacin objetiva que avale las decisiones en el cuidado de la salud y las definiciones de polticas en el nivel local, regional, nacional o internacional.

Fundamentos de la Evaluacin de Tecnologas Sanitarias


Los sistemas de salud estn siendo desafiados por el envejecimiento poblacional y nuevas y costosas tecnologas y servicios mdicos Los proveedores y financiadores de servicios sanitarios deben tomar decisiones en bsqueda de una mayor efectividad y eficiencia de los servicios que prestan En este contexto se hace cada vez mas necesario contar con evidencias explcitas sobre la Eficacia, Efectividad, Seguridad y Costo-efectividad de las tecnologas y procedimientos que se proveen o financian

Informes de Evaluacin de Tecnologas


Informes realizados por expertos mediante una revisin sistemtica de la evidencia cientfica con el fin de aclarar si existen beneficios concretos esperables de la aplicacin de la nueva tecnologa. Cuando se aplica, se aclara cuales son los pacientes o situaciones clnicas a los cuales estn limitados estos beneficios, el impacto econmico estimado de su aplicacin y una recomendacin general sobre la conducta a seguir.

Cundo una intervencin debiera ser incluida en una poltica de salud?

Eficacia: funciona en condiciones ptimas? Efectividad: funciona en condiciones normales? Aplicabilidad: funciona en la poblacin blanco? Eficiencia: podra gastarse el dinero ms productivamente en otra cosa? Factibilidad: podr implementarse en la poblacin blanco considerando el contexto socio-poltico? Cobertura Potencial: podr alcanzar a la mayora de los potenciales beneficiarios?

Ciencia/Salud
Viernes 30 de Noviembre de 2001

Comienzan a usar una tcnica de avanzada para reparar cartlagos


Ya fue probada con xito en siete pases La primera articulacin por tratar ser la rodilla. El procedimiento es til para prevenir las complicaciones de la artrosis En el exterior ya fue aplicada en 7 mil pacientes

.... apoyada sobre una estadstica mundial de 7000 casos y una tasa de xito que supera rutinariamente el 90%. ....La ltima pregunta es por qu esta operacin llega a la Argentina casi 16 aos despus de haber sido inventada en Suecia y testeada exitosamente en seis pases ms. ...... "cuando las prepagas y obras sociales acepten esta operacin se va a hacer comn". .

Quienes deben tomar desiciones? Pacientes Mdicos

Hospitales
Financiadores Estado

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#1 Search Autologous Cartilage Transplantation #2 Search Autologous Chondrocytes Transplantation Field: All Fields #3 Search #1 OR #2 Field: All Fields, Limits: Human

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Metodologa de la ETS:
Revisin de la Evidencia
Tipo Clasificacin de la evidencia cientfica segn el diseo del estudio Evidencia obtenida a partir de un ensayo aleatorizado y controlado diseado en forma apropiada Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados, sin randomizacin

I II.1

II.2
II.3 III

Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseados


Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervencin Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes de comits de expertos USPTF 1996

Metodologa de la ETS:
Revisin de la Evidencia
Tipo Fuerza de la Recomendacin y Significado
Existe adecuada evidencia cientfica para adoptar la tecnologa Existe cierta evidencia cientfica para recomendar la tecnologa

Calidad de la Evidencia

A B

II-1

II-1 II-2

C
D E

Hay insuficiencia evidencia para recomendar o desaconsejar la tecnologa


Existe cierta evidencia para NO recomendar la tecnologa Existe adecuada evidencia cientfica para NO adoptar la tecnologa

III
II-1 II-2 I II-1

USPTF 1996

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#1 Search Autologous Cartilage Transplantation #2 Search Autologous Chondrocytes Transplantation Field: All Fields #3 Search #1 OR #2 Field: All Fields, Limits: Human #4 Search #1 OR #2 Field: MeSH Terms, Limits: Clinical Trial, Human #5 Search #1 OR #2 Field: All Fields, Limits: Randomized Controlled Trial, Human

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CONTENTS 1. AIM OF THE REVIEW 6 2. BACKGROUND 6 2.1 Description of underlying health problem 2.1.1 Aetiology, diagnosis & natural history 2.1.2 Laboratory studies 2.1.3 Prevalence & Incidence 2.1.4 Impact on quality of life 2.2 Current service provision 2.2.1 Treatment options 2.2.2 Requirements for ACT 2.3 Description of new intervention. 2.3.1 ACT: Indication, diffusion & potential costs 2.3.2 ACT: Surgical procedure, postoperative care & follow-up 2.3.3 Quality assurance 3. EFFECTIVENESS 14 3.1 Methods for reviewing effectiveness 3.1.1 Search Strategy 3.1.2 Inclusion and Exclusion criteria 3.1.3 Data extraction

3.1.4 Quality assessment 3.2 Results 3.2.1 Quantity and quality of research available 3.2.2 Assessment of effectiveness 3.2.3 Other surgical treatments 4. ECONOMIC ANALYSIS 32 4.1 Summary of literature 4.2 Methods for economic analysis 4.2.1 Modelling & Assumptions 4.2.2 Assumptions in respect of clinical effects 4.3 Estimation of costs and benefits 5. IMPLICATIONS FOR OTHER PARTIES 41 6. FACTORS RELEVANT TO NHS 41 7. DISCUSSION 41 8. CONCLUSION 43 9. APPENDICES 44 10. REFERENCES 54

Effectiveness of Autologous Chondrocyte Transplantation for Hyaline Cartilage Defects in Knees


Report commissioned by: NHS HTA Programme On behalf of: The National Institute of Clinical Excellence Produced by: West Midlands Development and Evaluation Service, The University of Birmingham

Limitations and conclusions. The reported literature is subject to bias because of the inherent weaknesses of case series. In addition the long-term impact of conventional surgical treatments, or no surgical treatment, is poorly documented. ACT should be regarded as an experimental procedure until data from randomised trials, currently underway, establish its role in the treatment

Guidance
1.1 Autologous Cartilage Transplantation (AC T) is not currently recommended for routine primary treatment of articular cartilage defects of the knee joint in the NHS. 1.2 ACT should only be performed as part of a properly structured clinical trial, which, wherever possible, is randomised and adequately powered.

Policy Bulletins Autologous Cultured Chondrocytes Transplantation


Carticel and the procedures to harvest and implant the chondrocytes are not covered by this Medicare carrier and, if billed, will be denied as not medically reasonable and necessary. Reasons for Denial Autologous cultured chondrocyte transplantation is not the standard of practice in the medical community and, if billed, will be denied as not medically reasonable and necessary. In addition, all associated services will be denied when performed with autologous cultured chondrocyte transplantation.

Surgery Section - Autologous Chondrocyte transplantation


Topic: Autologous Chondrocyte Transplantation Revised/Effective Date: 08/06/2002 Date of Origin: 06/1998 Next Review Date: 08/2003

Policy/Criteria
Autologous chondrocyte transplantation for the treatment of cartilage defects is considered investigational.

Number: 0247 Subject: Autologous Chondrocyte Transplant Aetna covers autologous chondrocyte transplants based on the following patient selection criteria:

Patient has symptoms of disabling pain related to a full thickness, focal chondral defect with ALL of the following:
Age 15- 45 years; and Weight less than 150% of ideal using the Metropolitan Life Indices; and

Focal articular cartilage defect down to but not through the subchondral bone on a load bearing surface of the medial and/or lateral femoral condyle (not in the patellofemoral area); and
Size of defect measures < 7mm in depth, < 6.0 cm in length, and area ranging from 1.6 - 10 cm2; and Procedure is not being done for treatment of degenerative arthritis; and Failure of conservative therapy (minimum of 2 months of physical therapy) as well as other traditional surgical interventions (i.e., microfraction, drilling, abrasion); and Informed consent with realistic expectations

Fletcher (1959|) Dewar (1963|) 1st E uropean (1969|) Heikinheimo (1971|) Italian (1971|) 2nd E uropean (1971|) 2nd Frankfurt (1973|) 1st A ustralian (1973| NHLB I S MIT (1974|) V alere (1975|) Frank (1975|) UK Collab (1976|) K lein (1976|) A ustrian (1977|) Lasierra (1977|) N German (1977|) Witchitz (1977|) 2nd A ustralian (1977| 3rd E uropean (1977|) IS A M (1986|) GIS S I-1 (1986|) IS IS -2 (1988|)

1959

1973

M-A acumulativo: En 1973 haba suficiente evidencia para incorporar la estreptoquinasa al tratamiento del IAM

.1 Odds ratio

10

Lidocana en el IAM

Reduce las arritmias ventriculares

Aumenta la mortalidad

El Ciclo de Vida de las Tecnologas


Fase 3 Aceptacin y Utilizacin Fase 2 Promocin

Fase 4 Declinacin

Fase 1 Investigacin

Fase 5 Obsolescencia

Tiempo

Problemas habituales en la incorporacin de nuevas tecnologas


I. Tecnologas que no deban haber sido incorporadas. Es el caso de tecnologas para las cuales no hay suficiente evidencia que avale sus beneficios, o por que existen otras tecnologas equivalentes menos costosas o ms seguras actualmente en uso, o porque las caractersticas de la organizacin no justifican la incorporacin de una tecnologa de esas caractersticas.

II. Tecnologas apropiadas pero cuyo uso debiera ser limitado y normatizado a pacientes y situaciones clnicas especficas para evitar la extensin de su utilizacin a poblaciones en las cuales su aplicacin representa un deterioro en la calidad de los servicios prestados o un aumento innecesario de costos.

El Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria (IECS)


El IECS es una institucin independiente sin fines de lucro, dedicada a la investigacin, educacin y asistencia tcnica para las organizaciones y sistemas de salud.

COLABORACION COCHRANE ARGENTINA

Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

Actividades desarrolladas en el rea de Evaluacin de Tecnologas del Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria (IECS)
Para: Empresas de Medicina Prepaga Superintendencia de Servicios de Salud Industria Farmacetica

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires


Reaseguradoras de Riesgo

Programa de Efectividad Clnica

Maestra para profesionales de la Salud, de 2 aos de duracin, que comenz en 1999 con el objeto de promover la adquisicin de habilidades cuantitativas en investigacin y evaluacin del impacto de las intervenciones clnicas y sanitarias. De este programa se han graduado ya 70 profesionales de la salud En 2003 comenzar en Buenos Aires el PEC de verano, con una modalidad presencial intensiva y mdulos a distancia para Latinoamrica. Esta iniciativa est siendo apoyada por OPS, Fundacin Gates y otras instituciones internacionales. Instituciones Responsables: Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires Escuela de Salud Pblica. Harvard University

Los 3 fenmenos que componen el escenario actual de incertidumbre

No hay en la actualidad una adecuada correlacin entre el nivel de gasto sanitario y los indicadores de salud Variabilidad inapropiada de la prctica clnica

Incertidumbre sobre el impacto real de muchas prcticas mdicas sobre la salud de los ciudadanos

Papel de la Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETS)


La ETS es un puente entre el mundo de la investigacin y el mundo de la toma de decisiones, en particular la toma de decisiones en polticas de salud.

Objetivos de la ETS

Maximizacin de la Calidad
Control de Costos Promover las tecnologas que aumentan la efectividad y eficiencia para el diagnstico y tratamiento de los pacientes

Metodologa de la ETS

Revisin sistemtica y Sntesis de la Evidencia


Calidad de la evidencia (precisin del estimado) Fuerza de la Recomendacin (relacin beneficio/dao)

Paneles de Consenso y elaboracin de Guas de Prctica Evaluaciones Econmicas Examen de Bases de datos administrativas Evaluacin de la Calidad de Vida

Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

Proceso por el cual se examina la evidencia disponible, dentro de la prctica mdica habitual, sobre los mritos de una tecnologa en particular para la toma de decisiones sobre el:
Uso Compra Reembolso

Foco de la ETS
La ETS se focaliza en aquellas tecnologas que: Pueden mejorar los resultados individuales de los pacientes Estn indicadas en condiciones prevalentes Reducen los costos de los tratamientos (en comparacin con las alternativas existentes) Reducen la variabilidad no explicada
(IOM, 1990)

Seleccin de las Tecnologas a ser evaluadas


3 criterios mayores

Alta utilizacin
Alto potencial de dao Alto costo

Seleccin de Tecnologas:
Alta utilizacin

Rpido incremento (ej: DMO)


Variabilidad (ej: parto por cesrea) Alta prevalencia (ej:presurometra de 24hs para manejo de la HTA)

Seleccin de Tecnologas
Alto Potencial de Dao

Tecnologas invasivas (ej: nuevas modalidades quirrgicas)


Tecnologas potencialmente muy txicas (ej: nuevas drogas antineoplsicas, antiretrovirales, etc.)

Los Desafos de la ETS

La ETS ofrece un abordaje conservador y racional al uso de nuevos servicios mdicos y sirve de reaseguro para los tomadores de decisin Sin embargo, es importante evitar que: los pacientes sientan que se les niega el mejor cuidado posible los prestadores piensen que su autonoma clnica est siendo excesivamente limitada los financiadores utilicen la ETS slo como justificacin para limitar la cobertura o reembolso de los servicios

Evaluaciones de Tecnologas realizadas


Densitometra Osea Stent Carotideo Cmara Hiperbrica Stent biliar Stent arterial perifrico SPECT pulmonar Stent uretral Presurometra ambulatoria Test de PAM o Lotmar Audfonos Digitales Cardiodesfib. implantables SPECT cerebral Polisomnografa Stent endobronquial Ecodoppler vascular fetal Polisomnografa Videotoracoscopa Interfern y Hepatitis B Ablacin de arritmias por radiofrec Doppler transcraneano RMN cerebral Valvuloplastia Mitral Holter electroencefalogrfico PSA

Utilizacin de Imipenem
Nuevas Quinolonas

Estudios Preequirrgicos
Marcadores tumorales

Trombolticos MMII
Antipsicticos

CRD commentary Overall, the methodological quality of this review was good. The authors addressed a clear review question and provided adequate inclusion and exclusion criteria. The search strategy was wide-ranging and the authors did not apply any language restrictions. The data extraction was carried out independently by two reviewers, and details of the studies were summarised clearly in tabular format. The authors assessed the quality of the included studies, but their quality assessment scale was fairly basic and did not address issues such as adequacy of follow-up and whether a representative sample was chosen. The data were combined appropriately using a narrative synthesis and heterogeneity was discussed. The authors failed to describe how the studies were selected for inclusion in the review, or how many reviewers performed the selection. In addition, they did not report the number of reviewers who assessed the validity of the studies. The authors' conclusions follow on from the results of the included studies.