Bernardo Regalado Andjar (junior)

Ctedra de Oncologa del Doctor Jos Ramrez

Cncer El origen del cncer es monoclonal (de una sola clula). Cncer: proliferacin anormal de clulas que ocurre en cualquiera de los tejidos del organismo. Hoy se sabe que es producida por informaciones genticas alteradas. Hay tumoraciones benignas y malignas. Hay dos caractersticas que diferencian a esta: Metstasis y la irreversibilidad en el crecimiento celular. Metstasis: propiedad de las clulas malignas de desplazarse, de viajar desde el sitio de su origen a un rgano distante, localizndose en este y produciendo el mismo grado de multiplicacin que haba en el sitio primario. Para ese desplazamiento las clulas malignas utilizan las venas y los vasos linfticos. Pueden existir otras vas de diseminacin. Las metstasis casi siempre toman curso anatmico (utilizan vasos que estn en la vecindad del tumor primario) y el sitio donde hacen las metstasis usualmente es el sitio donde esas venas o linfticos terminan. En otras ocasiones las vas de la metstasis no se pueden explicar con la anatoma. Irreversibilidad en el crecimiento Significa que a diferencia de los tumores benignos, las clulas malignas nunca detienen su multiplicacin. Pueden hacerlo en una tasa ms lenta o ms rpida dependiendo de algunos factores. Pero siempre el crecimiento es continuo, inclusive desde el punto de vista gentico se consideran que las clulas malignas son inmortales; pues pueden dividirse en innumerables ocasiones y no como las clulas benignas que tienen un nmero lmite de mitosis y despus mueren. La rama que estudia las enfermedades malignas es la oncologa. Esta se divide en 3 ramas. Ciruga oncologa: se trata el cncer con la extirpacin quirrgica. Hay clulas de determinados tumores que tienen predileccin para hacer metstasis a ciertos rganos, en estas se han explicados razones bioqumicas. Cuando existe una metstasis, implica que es una enfermedad en etapa avanzada. Hay que diferenciar la invasin local en neoplasia malignas de las metstasis. En la invasin local pueden invadir rganos que estn en la vecindad del tumor primario. Esto necesariamente no es una metstasis.

La metstasis es una invasin a distancia.

Etiologa del cncer

Mecanismos de la carcinogenesis A partir de estos mecanismos sabemos que el proceso del origen del cncer sigue 3 fases: iniciacin, promocin y progresin. Iniciacin: Ocurre a nivel intracelular y se forma en alteraciones del genoma especficamente del ADN celular, estas alteraciones podran representar el inicio de una conversin anmala (maligna) de la clula. En esta fase los cambios son irreversibles. Promocin: Juega un papel fundamental en el origen del cncer, porque en la iniciacin solo tenemos la predisposicin gentica; pero en esta por los efectos de diversos agentes, ya sea genticos o ambientales, estos cambios genticos de la iniciacin se convierte en un fenotipo tumoral. Este proceso puede ser prevenible o reversible. Progresin: despus de iniciada la multiplicacin de las clulas malignas, la progresin se refiere a la diseminacin, tanto local como a distancia; estas clulas reguladas por factores genticos, bioqumicos, hormonales. Esta ltima etapa puede ser reversible. Hasta nuestros das desde el punto de vista teraputico, solo habamos sido capaces de brindar algn tipo de manejo para las etapas de la promocin y la progresin. La primera etapa era inclusive desconocida. Esta es la causa primordial de por que el cncer no ha tenido una cura o tratamiento efectivo para las mayoras de neoplasias.

Factores etiolgicos Genticos: la gentica puede influir en la aparicin de un cncer por varias vas: primero podemos heredar la anomala gentica que nos pone en riesgo de sufrir ante determinadas tipos de neoplasias. Esta es la va ms estudiada y conocida, que explica el rol que juega las alteraciones genticas en el cncer. Lamentablemente la herencia en el cncer representa un nmero muy bajo de todos los tipos de cncer. Herencia: Otra va como la herencia puede influir en el cncer. Podemos heredar patologas no malignas (no cancerosas) que tengan un elevado riesgo de poder transformarse en un cncer en un momento dado. En este caso no heredamos la anomala

gentica, no heredamos un cncer; heredamos una condicin premaligna y con riesgo elevado. De manera normal en nuestro genoma existen unos genes encargados de promover la proliferacin celular fisiolgica, estos son los protoncogenes.

Hay otros genes que se encargan de controlar de manera fisiolgica la proliferacin en crecimiento celular. Estos son los genes de supresin tumoral. Cuando ocurre una mutacin en un prooncogen, este se convierte en un encogen. En este caso este gen promover un crecimiento anormal de las clulas. Tambin los genes de supresin tumoral pueden sufrir mutaciones, en este caso tambin nos van a exponer a sufrir de cualquier tipo de cncer. La primera neoplasia que se descubri que era estimulada su crecimiento por un encogen fue la Adenomatosis Endocrina Mltiple. El gen responsable de transmitir esta enfermedad es llamado encogen RET, que esta localizado en el cromosoma 10. Otros oncogenes son los de la familia RAS que sabemos que intervienen en la etiologa de algunos tipos de canceres. En esta familia podemos mencionar al encogen K-RAS y lo vamos a encontrar mutado hasta en el 50% de todos los casos de cncer colo-rectal, lo que se supone que este encogen juega un papel importante en el proceso de transformacin maligna de los plipos del colon, hasta en el 30% de los adenocarcinomas de pncreas. Otra de la familia de oncogenes muy conocidas, son los de la familia MYC. El encogen HER-2NEW se va encontrar mutado hasta en el 20% de la paciente de cncer de mama. En estas pacientes la mutacin de este gen, les conferir en comportamiento mas agresivo de sus clulas y cierto grado de resistencia al usos de algunas drogas de quimioterapia. El primer gen de supresin tumoral descubierto que tenia que ver con alguna entidad oncologa fue el gen del RETINOBLASTOMA. El gen de supresin tumoral ms conocido e importante es el P-53, dentro de las funciones mas importantes de este es el gen encargado del fenmeno de la apoptosis. La mutacin de este gen se ha reconocido en numerosos tipos de canceres. Otros genes de supresin tumoral son los BRCAI y BRCAII, el primero esta en el cromosoma 17 y el segundo en cromosoma 13.sabemos que estos genes son los responsables del cncer de mama del tipo hereditario. Tambin pueden intervenir en la

transmisin de cncer de ovario, pero con menos importancia y menos penetracin que en el de mama. Tambin con muchos menos importancia en los hombres las mutaciones de estos 2 genes puede predisponer a la aparicin del cncer de mama y de cncer de prstata. Otro gen es el de la POLIPOSIS FAMILIAR MULTIPLE que es el llamado APC que se encuentra mutado en el cromosoma 5.

Factores qumicos Desde hace muchos aos la carcinogenesis qumica es un hecho comprobado todo se inicia con la observacin de que algunos pacientes con neoplasias comunes entre ellos tambin compartan otros tipos de actividades en comn, como eran trabajos, viviendas por lo que se supuso que en ese grupo de pacientes poda haber una causa comn de sus neoplasias. La primera observacin se hizo a finales del siglo 1XX con los trabajadores que limpian chimeneas, pues en este grupo de personas, haba una frecuencia alta de CA del escroto, se comprob que era la sustancia que utilizaban para limpiar el factor de carcinogenesis; a partir de estos han existido muchas investigaciones detectndose cientos de carcingenos qumicos que se utilizaban en esa poca. Es bien conocida la asociacin de CA de vejiga en los que trabajan en industria de pinturas, del CA de pulmn en los que trabajan en industria de asbesto. El carcingeno qumico ms importante y ms estudiado por su implicacin es la nicotina. Hoy sabemos que el hbito de fumar tiene que ver directamente hasta el 85% de todos los caos de cncer del pulmn. La carcinogenesis qumica puede hacer sus efectos por 2 vas: alterando el cdigo gentico de las clulas afectadas, a este grupo se les llama genotoxicos; o interviniendo en las vas de diferenciacin de las clulas, a estas se les llama epigeneticas.

Carcingenos fsicos Estas afectan el ADN de la clula, igual que el anterior. Lo mas conocidas son la radiacin y los rayos ultra violeta del sol. Los primeros pueden afectar a nivel de la sangre, produciendo leucemia y es conocido el efecto daino de las radiaciones ultravioletas en la piel de personas con poca proteccin, como en persona de raza blanca o en albinos. Tambin existen factores infecciosos relacionado con la etiologa de algunas neoplasias.

Virus

Las infecciones de algunos virus podran producir cncer por algunas vas. Los virus son organismos intracelulares, y por esta va pueden transportar oncogenes especficos. Algunos virus son capaces tambin de provocar mutaciones en prooncogenes, convirtindolos en oncogenes. Las infecciones por virus mas conocidas que se asocian a cncer son: virus de la hepatitis B y hepatitis C, con clara relacin con hepatocarcinoma. La infeccin por el virus del papiloma humano, que actualmente se considera el factor etiolgico ms importante de CA Cervico-uterino. Este virus se adquiere a travs de las relaciones sexuales. Tambin el virus del Herpes tipo 2 se ha relacionado con el CA Cervico uterino, pero en menor porcentaje que el HPV.

La infeccin de la mononucleosis infecciosa en algunas regiones de Asia se asocia con el CA nasofaringe y en menor proporcin con algunos tipos de linfoma. En pacientes con VIH es muy frecuente el sarcoma de Kaposky Tambin existen 2 virus que son los HTVL1 y HTVL2, la infeccin por estos virus se relaciona con algunos tipos de leucemia.

Infecciones bacterianas Solo se ha reconocido una sola bacteria con relacin directa a alguna neoplasia; esta es el H. pilory con su clara relacin con el CA gstrico su mecanismo no esta del todo claro.

Trauma En general no tienen relacin con la etiologa del cncer. Pero en algunas situaciones que hay traumas continuos, crnicos, por la misma va una inflamacin crnica, si hemos notado que estas situaciones pueden tener relacin con la aparicin de algunos tipos de cncer. Ej. CA en reas ulceradas crnicas, como ulceras en las extremidades inferiores producidas por insuficiencia venosa. Tambin cicatrices por quemaduras antiguas, traumas continuos en nevos o lunares.

Biologa molecular Como sabemos lo esencial del cncer con respecto a su etiologa y su posible cura no reside en la propia clula, sino en sus ultraestructura internas (en sus molculas) donde esta el problema, donde debemos buscar la solucin. Por eso es importante saber la funcin de sus molculas. Todas las clulas buenas y malignas siguen unos pasos hasta completar su divisin, lo que sucede es que en las clulas malignas estos pasos son mas rpidos y sin control.

Estas fases o pasos estn en el CICLO CELULAR. En cada ciclo hay 4 fases: La primera fase importante es la S, aqu la clula comienza a duplicar su ADN para prepararse para su divisin (fase de sntesis de ADN) Precediendo a esta fase intermedia va la fase G. la otra fase importante es la Fase M, donde la clula se ha dividido en 2 partes iguales. Entre la fase S y M existe un intermedio que es la G2. existe una quinta fase que no es comn en todas las clulas que es la fase G0, aqu la clula entran en reposo o hibernacin.

El paso entre fase y fase es controlado por unos factores producidos por los protoncogenes o los oncogenes o genes de supresin tumoral, y estos factores estimulan o inhiben el paso a cada una de estas fases. Estos factores son llamados factores de crecimiento. Desde el punto de vista bioqumica estos factores son quinasas dependientes de ciclinas y aparentemente en la calidad de informacin que tienen estos factores, estriba el hecho de que una clula pueda dividirse correctamente y otras lo hagan incorrectamente produciendo un cncer. Existen decenas de factores de crecimiento identificados. Dentro de los mas conocidos estas: Factor de crecimiento epidrmico. Factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Factor de crecimiento de tipo insulina. Factor de crecimiento de tipo fibroblastos Factor de crecimiento de tipo beta.

Anatoma patolgica y el cncer

La diferencia de los tumores benignos y malignos hay que buscarlos por 2 vas Conducta biologa e Histopatolgica La conducta biolgica de los tumores benignos y malignos es diferente, los benignos son de crecimiento lento y sin posibilidad de metstasis. Los malignos son de crecimiento rpido y con posibilidad de invasin local y a distancia. La histopatologa consiste en reconocer las caractersticas celulares. Las clulas de las tumoraciones malignas usualmente son irregulares con ncleos deformes y con numerosas mitosis.

Las caractersticas anatomopatolgicas son las que nos definen una tumoracin maligna y nos dicen a que tipo pertenecen esas tumoraciones malignas.

Hay 3 tipos de tumores malignos en el organismo Carcinoma Sarcoma Tumores lquidos

Los carcinomas son las neoplasias que se originan en un tejido epitelial, dependiendo el epitelio van a tomar diferentes nombres. Los de tipo glandular son llamados ADENOCARCINOMAS Los de un epitelio de proteccin o de revestimiento se llaman CARCINOMAS EPIDERMOIDES o de Clulas ESCAMOSAS. Los SARCOMAS se originan en el tejido de sostn o mesenquima y van a tomar su denominacin, dependiendo su localizacin. Por ejemplo: tejido graso LIPOSARCOMA Tejido fibroso FIBROSARCOMA Tejido seo Osteosarcoma Cartlago Condrosarcoma Msculo estriado RABDIOMIOSARCOMA Msculo liso LEIOMIOSARCOMA Vasos sanguneos ANGIOSARCOMA Vasos linfticos Linfangiosarcoma Nervios perifricos NEUROSARCOMA

Las tumoraciones liquidad se originan del sistema hemolinfopoyetico. Dentro de estas podemos ver: LEUCEMIAS LINFOMAS MIELOMA MULTIPLE

Diagnostico de extensin

Se conoce la clasificacin o divisin en etapas o grupos de los pacientes afectados por cncer. Cada tumor tendr su forma de clasificacin y sobre todo cada rgano tendr su manera de clasificarse o etapificarse Importancia del diagnostico de extensin Permite definir los tipos de tratamiento que van utilizarse en cada caso, pues un mismo tipo de tumor dependiendo de la etapa en que se clasifique va a tener diferente forma de tratarse. La clasificacin nos permite tener una idea del pronstico de cada enfermedad pues usualmente los pacientes con enfermedades en etapas tempranas van a tener una mejor evaluacin y un mejor pronstico Tambin nos sirve para tener estadsticas confiables de todas las tumoraciones.

Tratamiento del Cncer El tratamiento del cncer se basa en 3 modalidades: Ciruga Quimioterapia Radioterapia Normalmente los pacientes reciben 2 o ms de estas modalidades. En caso raro el paciente es tratado con una sola modalidad. Es sabido que ninguna de las 3 modalidades por si sola va a ser efectiva en el tratamiento del cncer. El orden en que se usan las diferentes modalidades depende del tipo de tumor y de la etapa clnica que este el paciente. De las 3 modalidades la mas utilizada es la ciruga, desde el punto de vista de su alcance teraputico se dice que tiene efectividad del tipo locoregional porque su rango de accin se limita solo al rea del tumor que es extirpado o como mucho la vecindad del tumor, quedando fuera de control para la ciruga las posibles clulas que pueden existir diseminadas en el organismo. La ciruga es la mas usada por a travs de ella se interviene en el tratamiento de varios momentos del cncer por ejemplo el diagnostico. Para uno llegar al diagnostico definitivo debe tomar una muestra del tejido. A travs de la biopsia tomamos el tejido.

Hay diferentes tipos de biopsia. Tambin existe la ciruga profilctica, cuando los procedimientos quirrgicos se utilizan para extirpar o tratar lesiones premalignas con esto evitamos su progresin a cncer. Marcadores genticos positivos, como los de los pacientes con mutaciones en los BRCA 1 Y 2, aqu ella tiene la predisposicin, pero no tiene cncer entonces se usa la ciruga profilctica.

La ciruga es la piedra angular para diferentes tipos de neoplasia, puede ser utilizada con carcter paliativo o curativo. Con carcter curativo es cuando la intencin es la curacin o extirpacin total de la enfermedad. Hay otros casos que debemos operar pacientes con cncer, donde sabemos que el paciente no se va a curar lo que buscamos es la mejora. Por ejemplo mejorar el dolor, obstrucciones de vas areas o de tracto digestivo.

Radioterapia
Al igual que la ciruga, tiene carcter locoregional, porque solo tiene efectividad en el rea que recibe la radiacin, sus clulas no resultan afectada y el cuerpo entero no puede radiarse. El uso de las radiaciones en medicina se inicia a final del siglo IXX, cuando los esposos Curie en Francia descubren el RADIUM (un radioistopo), que fue la primera sustancia capaz de emitir radioactividad conocida. A los esposos Curie se les considera los padres de la radioterapia. En el 1920 en el congreso de medicina en Paris se reporta el primer trabajo sobre la utilizacin de radiacin en el tratamiento de cncer, en un grupo de paciente con CA de laringe. La entidad no maligna en que se usa radiacin son los queloides.

Bases fsicas de la Radioterapia Toda materia existente esta formada por diminutas partculas llamadas tomo. Cada tomo esta formado por una porcin central-ncleo y orbitando alrededor del ncleo hay unas partculas elctricamente cargadas-electrn.

La orbitacin de estas partculas alrededor del ncleo produce energa. A mayor cantidad de orbitacin, mayor cantidad de energa emitida.

La radiacin no es ms que la transmisin de esa energa de los electrones a travs de un medio determinado. Este medio que transmiten son las ondas electromagnticas. A mayor intensidad de esa energa, mayor amplitud de la onda para transmitirla.

En fsica hay ondas electromagnticas tan sencillas como las de las seales de radio y de TV, las ondas de un horno microonda. En la energa nuclear atmica estas son mayores. Los radiofarmacos son las sustancias utilizadas en radioterapia en la que se aprovecha su capacidad de emitir radioactividad. En fsica se les llama istopos radioactivos.

Bases biolgicas
La radioactividad cuando hace contacto con la clula altera o daa su ADN o su aparato reproductor. Una clula que recibi radiacin luce estructuralmente intacta, la clula va a morir cuando intente multiplicarse, este efecto es igual en clulas buenas y las clulas malignas. Existen 2 formas de aplicar la radioterapia: teleterapia y braquiterapia. Teleterapia El radiofrmaco esta colocado en una maquina y la funcin de la maquina es recoger la energa emitida por el radiofrmaco y a travs de ella dosificar esa energa y dirigirla a travs de un haz o un rayo de de onda electromagntica a la porcin del cuerpo a la que queremos administrar la radioactividad. Braquiterapia: aqu es lo contrario, el radiofrmaco se introduce en el cuerpo del paciente, para que adentro del cuerpo emita sus radiaciones usualmente se introduce dentro del mismo tumor. Dependiendo de la onda electromagntica que emita tenemos diferentes maquinas:

Bombas de cobalto: estas son alimentadas por el radiofrmaco cobalto 60, el tipo de onda es rayos gamma, estos depositan su energa a un mximo de 3 cm. de profundidad de la piel, lo que hace que estas maquinas se usen en tumores de localizacin superficial. Ejemplos tumores de piel.

Aceleradores lineales Estos son alimentados electrnicamente y producen electrones, y estos electrones se transmiten en ondas del tipo rayos x, la ventaja de los rayos x es que depositan su energa entre 6 a 8 cm. de profundidad y con mayor exactitud en el rea que va a radiarse, lo que la hace ser las maquinas adecuadas en las diferentes cavidades del organismo incluyendo la cavidad craneal. En la braquiterapia se usa el yodo radioactivo Cesio en CA de cerviz Iridio en CA de prstata La dosis de radiacin es calculada en la unidad llamada GRADE, cada paciente va a recibir una dosis mxima de radiacin que depende de factores como localizacin, tamao del tumor por eso las dosis son diferentes para cada paciente.

En el caso de la teleterapia la dosis total no ser administrada en una sola seccin, por eso se divide o se fracciona la dosis total. Esta es la razn por la que un tratamiento con teleterapia dura hasta 2 o 3 semanas.

Los efectos secundarios de la radioterapia son: Locales: eritema hasta llegar a la ulceracin. Sangrados digestivos, hematuria por radiacin en vejiga. Puede producirse hasta perforacin de vsceras huecas.

Epidemiologa Siendo el cncer una enfermedad sin etiologa definida; los datos mas importantes en cada tipo de neoplasia vienen de la epidemiologa. Los estudios epidemiolgicos se dividen en 2: Experimentales y de observacin

En la oncologa los experimentales son de mucha utilidad, en ellos se evalan los nuevos medicamentos. A diario en todo el mundo se realizan estudios experimentales en el rea de la farmacologa oncologa, para ser validados estos estudios tienen que cumplir ciertas normas ticas de procedimientos, solo as las oficinas encargadas de la validacin de frmacos como la FDA en los Estados Unidos y su contraparte Europea aprobaran o desaprobaran el uso de estos frmacos en humanos. Es obligatorio que estos estudios inicien con una fase preclnica, llamada as porque el material de estudio son animales, en esta fase se comprueba la accin del medicamento y la no toxicidad a grandes rasgos. Despus de esta fase que puede durar de meses a aos, se pasa a la fase 1, aqu se comienza usar la nueva droga en humanos, en esta fase se demuestra para cual tipo de tumores funciona la droga a experimentar y cuales serian las dosis mximas tolerables. Fase 2, se utiliza el medicamentos en enfermedades especificas. Se busca determinar la farmacocintica y farmacodinmica del medicamento, y la relacin de la dosis con la respuesta a la enfermedad. Fase 3, se compara los efectos del medicamento probado versus o en frentre al estndar del tratamiento actual aprobado y el uso vigente. En esta fase se busca que las nuevas drogas son mejores que las que existen en la actualidad. Fase 4, se utiliza la droga para la enfermedad indicada en diferentes escenarios o con diferentes cuadros clnicos.

Es obligatorio que todo medicamento que quiera ser aprobado complete esta 5 fases, puede durar hasta 5 aos y costar varias decenas de millones de dlares. Estudios de observacin. Dentro de este tenemos los estudios de descripcin y los analticos. Estudios descriptivos: representan en la oncologa una parte importante. Pues son las estadsticas, tase de mortalidad, tasas de supervivencia, la frecuencia de aparicin de las enfermedades. Cada una de estas tasas da informacin valiosa sobre el cncer

Estudios analticos: la epidemiologa analtica, analiza las causas aparente de las enfermedades como no hay causa definida en la mayora de neoplasias, estudia las posibles vas de prevencin.

Prevencin Esta se ha dividido en 2 grupos: primaria y secundaria. Prevencin primaria: estudia los factores de riesgos en cada patologa para tratar que la poblacin disminuya los factores de riesgo en cada caso. No evita por completo que se pueda sufrir de la enfermedad, se puede decir que disminuye las posibilidades de padecerla. Prevencin secundaria: identifica medios de diagnostico que utilizados correctamente pueden llevar a diagnosticar tempranamente algn tipo de CA, estos medios son llamados SCREENING, TAMIZAJE, PESQUIZAJE. No en todas las neoplasias existen estos mtodos diagnsticos, pero en la que hay correcta utilizacin puede cambiar toda la historia de un tipo de CA en un Pas. El mtodo ms efectivo de Screening es el papanicolao.

REGULARMENTE hasta aqu es el material del primer parcial de oncologa del profesor Dr. Jos Ramrez.

Quimioterapia
Es la utilizacin de medicamentos para el tratamiento del cncer debido al carcter sistmico a la mejora de neoplasias. De esa misma manera necesitamos medicamentos que en diferencia a la ciruga y la radioterapia que tienen alcance locoregional utilicemos medicamentos que aparte de tener xito locoregional, tengan alcance sistmico.

La quimioterapia tiene alcance sistmico. En 1940 se utiliza por primera vez un medicamento para el cncer la Mostaza Nitrogenada que se utiliza en un paciente con linfoma. A partir de ah el desarrollo ha sido continuo y constante de nuevos y mejores medicamentos para el cncer.

Existen 3 tipos de drogas que pertenecen al grupo de la quimioterapia: Citotxicos Hormonas u hormonoterapia Inmunoterapia

Drogas citotxicas

Son sustancias que destruyen clulas. Su mecanismo de accin consiste en inhibir la multiplicacin celular por varias vas: Bloqueando las fases del ciclo celular. Produciendo dao directo al ADN celular de esta manera induce la apoptosis celular ante la incapacidad de ella dividirse. Este grupo de sustancias al administrarse a un paciente con cncer se hace imposible que pueda diferenciar las clulas cancerigenas de las clulas sin cncer, pues solo identifican las clulas que se multiplican ms rpido en el organismo. Hay algunas clulas sin cncer que se dividen normalmente rpido y tras la utilizacin de los citotxicos estas clulas pueden resultar afectadas, daadas es por ello que este grupo de drogas es de muy delicado uso, por la gran cantidad de efectos indeseables y txicos, que pueden presentarse tras su utilizacin. Efectos txicos: alopecia, fotosensibilidad, miolodepresin o mielosupresin (siendo la medula osea donde se producen las clulas). Anemia, leucopenia, trombocitopenia. Osea puede haber infecciones y sangrados.

Existen medicamentos para contrarrestar estas toxicidades: eritropoyetina y transfusiones para las anemias, estimulantes de colonias para las leucopenias y precipitados de plaquetas para la trombocitopenia. A nivel gastrointestinal pueden verse toxicidades importantes como diarreas, inflamacin de mucosas, sangrado digestivo. La toxicidad del SNC es frecuente: nauseas y vmitos. Tambin puede existir toxicidad a nivel pulmonar y heptica pero son menos frecuentes. Todas estas toxicidades no son comunes a todos los medicamentos, osea no se presentan en todos lo casos. Tiene relacin con la dosis que se utiliza. Es por ello que la mayor parte del

tratamiento con citotxicos se darn en ciclos cada cierta cantidad de das para dejar que se reestablezca el organismo del paciente. Usualmente se utilizan combinaciones de drogas, con fines de aprovechar el sinergismo. Los citotxicos se dividen en 5 familias: 1 Antimetabolitos: sustancias que aprovechan su similitud con cidos nucleicos y que impiden la sntesis de estos y por ende la correcta formacin de protena. Estos son: Metotrexate, 5 Fluoracilo, Capecitabina, Gencitabina. 2 Alcaloides vegetales: son extrados de las plantas: Alcaloides de la vinca Taxones 3 Antibiticos antineoplsicos: sustancias sintetizadas a partir de hongos principalmente que pueden destruir clulas. Antraciclinas (doxorrubicina), Bleomicina, mitomicina-c, Actinomicina D

4 + Agentes alquilantes - estos pueden sustituir n tomo de hidrogeniones por un grupo Alquilo y de esta Manera Cambiar la estructura de las Clulas especficamente del ADN. Ciclofosfamida Sales de Platino Mostaza Nitrogenada 5 Inhibidores de la enzima topoisomerasa Irinotecan Hay medicamentos que no pertenecen a ninguno de estas 5 familias y cada uno de ellos puede producir mayor grado de toxicidad o menor grado.

Hormonas Hay una condicin que se necesita para que un cncer pueda tratarse con hormonas y es que el cncer sea originado en su crecimiento por algn tipo de hormonas. La farmacologa en estos casos indica administrar hormonas que tengan efecto contrario a la hormona que estimula el crecimiento tumoral, o en otros casos medicamentos que bloqueen la funcin de las hormonas. La hormonoterapia puede ser sola o siguiendo el usos de citotxicos. Esta ltima manera es la mas usual para usar hormonas. A travs de su uso podemos brindar un freno al crecimiento tumoral sin grandes efectos secundarios.

Inhibidores adrenales: inhiben la secrecin de hormonas de la medula adrenal. Aminoglutetimida: sola ser utilizada en el tratamiento de CA de mama estrgenodependiente, pero la aparicin de otras hormonoterapias con menos efectos secundarios ha hecho que el uso de esta sustancia se limite al sndrome de Cushing

Inhibidores de la aromatasa: estos son Anastrozole y Letrozole. Son tratamiento hormonal de primera lnea en CA de mama pero estrgenodependiente que se encuentra en la menopausia.

Andrgenos: se utilizaban en el tratamiento hormonal de CA de mama pero sus efectos secundarios (virilizacin) y aparicin de otras hormonas con menos efectos secundarios han desplazado el uso de estos. Antagonistas de los andrgenos: Flutamida y Bicatulamida, se usan en CA de prstata (manejo hormonal).

Estrgenos: como estos estn envueltos en la etiopatogenia del CA de mama y el CA endometrial, en estas no se usa en patologa oncologa.

Antagonistas estrognicos Tamoxifen: bloquea el acoplamiento de los estrgenos en sus receptores celulares. Se utilizan en el manejo hormonal del CA de mama estrgenodependiente en pacientes menopausicos como segunda lnea y en la premenopusicas en primera linea.

Progesterona: se utiliza en el tratamiento hormonal del CA endometrial. En medicina paliativa (medicina de enfermos terminales). Se aprovecha su capacidad anabolizante, como estimulante del apetito y de la ganancia de peso.

Agonista de la hormona luteinizante (Guserilina y Leuprolide) Se utilizan primero como complemento en el manejo antiandrognico del CA prosttico. Su uso vino a suplantar la extirpacin testicular, que era uno de los pasos hasta hace algunos aos del tratamiento del CA de prstata. En segundo lugar se utilizan como terapia de segunda lnea en el CA de mama estrgenodependiente en pacientes premenopusicas.

Inmunoterapia Sabemos que en sus inicios el cncer puede ser controlado por el sistema inmunitario, pero en la mayora de neoplasias la tasa de multiplicacin celular excede las posibilidades del cuerpo para producir anticuerpos, por lo que el sistema inmune pierde la batalla; pero tras saber que las celulas tumorales son consideradas como cuerpo extraos, seria lgico suponer que si estimulamos al sistema inmune o administramos sustancia con acciones semejantes, podemos ayudar a nuestro cuerpo a controlar el cncer por vas mas naturales y por lo tanto con menos efectos secundarios. Inmunoterapia activa: estimulan a la produccin de anticuerpos. Puede ser especfica e inespecfica. Inespecfica: cuando los anticuerpos estimulados no son especfico contra las celulas tumorales que existen y ellos se producen ante la presencia de un gran poder antignico. Ejemplo, la vacuna antituberculosa, en el manejo de lesiones drmicas del melanoma y en el CA de vejiga. Especifica: vacunas antineoplasicas.

Inmunoterapia pasiva: no se estimula el sistema inmune. Se administra anticuerpos ya formados. A travs del conocimiento de antgenos comunes, Se han creado anticuerpos contra esos antgenos. La mayora de los antgenos pertenecen al grupo de los factores de crecimiento que estimulan los pasos del ciclo celular. Una gran parta de de todos los tipos de cncer sabemos que el principal defecto es a nivel de la funcin de estos factores de crecimiento. Ejemplo, factor de crecimiento epidrmico, factor de crecimiento de plaquetas. Estas sustancias inhiben el mal funcionamiento de estos factores de crecimiento, por lo que por otro lado se cumple uno de los mayores anhelos de hace muchos aos, que es el tratamiento del origen real de las neoplasias que son anticuerpos monoclonales. Algunos de ellos pueden tener funcin contra la mutacin de protoncogenes.

Quimioprevencin Para evitar que se produzca una neoplasia; Tamoxifen es la nica droga recomendada por la FDA se utiliza por 5 aos de manera preventiva en pacientes con riesgo de sufrir cncer de mama. Hay otras formas de Quimioprevencin que sern aprobados y que estn bajo investigacin como la aspirina para el CA colo-rectal la vitamina C para prevencin

tambin del CA colo-rectal. El Zinc y el Selenio para CA de prstata y otros productos naturales que se estn investigando para estos fines.

Inhibidores de la angiognesis: estos inhiben la formacin de vasos sanguneos nuevos que es una de las principales caractersticas malignas, inhibiendo dicha formacin de vasos sanguneos, disminuye la nutricin de los tumores y el potencial de metstasis. Ejemplo de estos: TALIDOMIDA.

CA Cervico-uterino Es el cncer mas frecuente en las mujeres en pases subdesarrollados, en pases desarrollados esta neoplasia no es problema de salud. La lata incidencia en pases pobres demuestra que esta neoplasia en su etiologa cuentan factores sociales como pobreza, la insalubridad, poco acceso a los servicios de salud y otros factores tambin ligados a la pobreza como la multiparidad, inicio temprano de relaciones sexuales y mltiples compaeros sexuales; lo que hace que el CA cervico-uterino sea una sociopata. Hasta hace unos aos se identifica un factor etiolgico comn a la mayora de CA cervicouterino, y es un factor infeccioso, es el virus del papiloma. Infeccin que se transmite sexualmente. Se logro identificar este virus en una gran parte de todos los CA de crvix, esencialmente 6 variedades de este virus son los tipos, 16, 18, 31, 33, 37, 38. Desde el punto de vista histopatolgico el CA epidermoide es la mas frecuente, aunque puede presentarse a cualquier edad por encima de los 35 aos es donde aparecen mas casos. Podemos tener 2 tipos de pacientes con CA cervico-uterino 1 Asintomtico 2 Sintomtico

1 Asintomtica: aqu la sospecha de la enfermedad viene dada al realizar la prueba de tamizaje de esta patologa que es el Papanicolau, donde se vern alteraciones celulares sugestivas de malignidad que har necesaria que esas pacientes se realicen una prueba para diagnostico definitivo de CA de CERVIX que es la colposcopa. El colposcopio es una microscopio especial para la vagina que permite ver con gran acercamiento de las paredes

vaginales y del cervix para ver el rea sospechosa, y de ah tomar una biopsia que nos dara el diagnostico definitivo.

2 - Sintomtica: el sntoma llamativo es el sangrado transvaginal. Fetidez en el rea vaginal, al examen estos pacientes se les puede palpar el tumor en el cervix, en estas pacientes el diagnostico definitivo se har la colposcopa y biopsia.

Despus del diagnostico el prximo paso es el tratamiento es imprescindible tener el diagnostico de extensin o la etapificacin para un tratamiento perfecto. Para llegar a la etapificacin es importante el examen fsico, tacto vaginal. En las pruebas complementarias tenemos la radiografa de trax, sonografia heptica y plvica o en su lugar la tomografa toracoabdominal y la rectosigmoideoscopa para descartar extensin a la vejiga o al recto.

Atendiendo a esto el CA cervico-uterino se divide en 9 etapas. Etapa 0: es un CA in situ. Etapa 1: tumor limitado al cervix. Etapa 1a: tumor microscpico (solo se ve a la colposcopa). Etapa 1b: tumor palpable, pero limitado al cervix. Etapa 2: tumor que invade cervix y tercio superior de la vagina, sin llegar a las paredes plvicas. Etapa 2a: tumor que invade cervix hasta invadir los parametrios (ligamentos laterales). Etapa 3: tumor que invade cervix hasta llegar a las paredes plvicas. Etapa 3a: tumor que invade hasta las paredes plvicas o el tercio distal de ka vagina. Etapa 3b: paciente con hidronefrosis por obstruccin de urteres. Etapa 4: metstasis a distancia. Etapa 4a: invade a vejiga y/o recto Etapa4b: metstasis a rganos distantes. Despus de la etapificacin hacemos el tratamiento. Este se divide en 2 grupos: Pacientes tempranos etapas 0, 1a 1b, 2. Pacientes avanzados 2b, 3, 3b, 4, 4b.

En la etapa temprana del CA cervico-uterino el tratamiento es la ciruga que puede ir desde la ciruga conservadora (extirpar la porcin afectada del cervix, sin extirpar el tero). Esto se hace en pacientes con etapa temprana 0 y 1a en la que es prioridad conservar el tero por que no hayan tenido hijos. En el resto de las pacientes hay que hacer una ciruga radical (histerectoma radical), extirpacin del tero, ms los ganglios linfticos de la regin.

El tratamiento es a partir de la etapa 2b en adelante es la radioquimioterapia. En estas etapas la ciruga no juega ningn papel. El pronstico de las pacientes est directamente relacionado en la etapa clnica que se diagnostica la enfermedad.

Etapa 0: supervivencia 100% curables. Etapa 1: de una 80-90% estarn vivas a los 5 aos. Etapa 2: hay supervivencia del 50-60% a los 5 aos. Etapa 3: supervivencia del 20-30% a los 5 aos Etapa 4: supervivencia del 5%

La metstasis se produce tanto por va linftica, hematgena, como por continuidad a vejiga, recto, hgado, pulmn y hueso.

Tamizaje o Scrining Esta indicado en toda mujer que inicio una vida sexual, que se haga un Papanicolao anual y esto es debido a que el CA cervico-uterino es de las pocas neoplasias que siempre presentan lesiones premalignas que son identificables con el Papanicolao, lo que llevara a que si son identificadas y tratadas estas lesiones, pueden ser prevenido en su totalidad. Estas lesiones premalignas son llamadas Neoplasias Intraepiteliales Cervicales (NIC). Hay NIC1, NIC2, NIC3 grados, de ah depende pasar al CA in situ. Una mujer con NIC1 q no reciba tratamiento desarrolla Ca in situ a los 8 o 10 aos despus. Esta entidad ha dejado de ser problema de salud en pases desarrollados por el tratamiento temprano.

CA de Prstata Neoplasia ms comn en hombres.

Epidemiologa A partir de los 50 aos se incrementa el riesgo de sufrir esta entidad, excepto en hombres con historia familiar o en raza negra que se ha visto que puede iniciarse a partir de los 40 aos.

Histopatologa El adenocarcinoma es la variedad mas frecuente. Es de etiologa desconocida.

Cuadro clnico Hay dos tipos de pacientes: asintomtico y el sintomtico.

En el paciente sin signos y sntomas sospechamos de la enfermedad al momento del hombre hacerse su tamizaje, compuesto por el PSA, seguido del tacto rectal, cualquier alteracin del PSA o del tacto puede llevar a una indicacin de una prueba mas invasiva que es la sonografia transrectal, donde se visualiza la prstata, comprobar si hay ndulos y si se considera tomar una biopsia sonodirigida.

En pacientes sintomticos, lo ms frecuente es la obstruccin urinaria. El diagnostico definitivo es la biopsia sonodirigida. Ante de iniciar el Tratamiento hay que hacer diagnostico de extensin, que se hace en base al TNM unido a un sistema que evala la morfologa de las celulas y su grado de diferenciacin que es el mtodo de Gleason. El TNM y el mtodo de Gleason van a definir el tipo de tratamiento a utilizar.

Hay 2 formas de tratamiento en CA de prstata: 1 Locoregional (ciruga y radioterapia) 2 Sistmica (hormonoterapia)

La quimioterapia esta limitada a paciente refractario a la hormonoterapia. Ciruga-prostatectoma radical indicada en pacientes con TNM temprano y Gleason bajo (por debajo de 6). Paciente que no tenga contraindicin quirrgica.

La mayor complicacin de la prostatectoma es la impotencia.

La radioterapia: existen la braquiterapia, con insercin de Iridio, que se dice que puede producir un control local semejante a la ciruga, en caso mas tardo se indica la radioterapia externa.

Hormonoterapia A pesar que la testosterona no es factor etiolgico principal de CA de prstata, se sabe que esta hormona es factor estimulante principal al crecimiento de este cncer; por lo tanto que la inhibicin de su produccin, junto con la terapia locoregional puede producir control a muy largo plazo.

La historia nos dice que es un cncer de crecimiento lento.

La hormonoterapia esta dada con antiandrognicos como Flutamida y Bicatulamida y los anlogos de la hormona Luteinizante. Los pacientes que no puedan comprar los anlogos de la hormona luteinizante, la extirpacin de los testculos u orquidectoma bilateral, causa los mismos efectos farmacolgicos que las hormonas.

Tamizaje Se indica PSA y tacto rectal anualmente a partir de los 50 aos. Tambin a personas con familiares con CA de prstata. En raza negra debe indicarse a iniciarse los 40 aos.

La diseminacin se hace por va linftica y hematgena. La metstasis es a Huesos principalmente.

Ca colo-rectal Es la segunda neoplasia mas frecuente y la segunda causa de muerte por cncer a nivel general. Existe predominantemente en pases de occidente, Europa, Amrica. Tiene un bajo por ciento en frica y Asia.

Etimolgicamente se divide en 2 grupos 1 CA colo-rectal espordico: es el 90% de los casos 2 CA colo-rectal hereditario en el 10% de los casos.

En el caso de colo-rectal hereditario se subdivide en 2 grupos 1 CA colo-rectal hereditario relacionado con plipos. 2 Hereditario no relacionado a plipos. Relacionado a plipos poliposis familiar mltiple, sndrome de Gardner, Sndrome de Turcot. De estos 3 la poliposis familiar mltiple es el mas importante y frecuente. La poliposis Familiar Mltiple es una entidad que se hereda con carcter autosmico dominante donde los pacientes afectados van a desarrollar cientos de plipos adenomatosos en la mucosa del colon con un 100% de posibilidad de estos pacientes al llegar a los 35 cm. uno de sus plipos se va a convertir en CA de colon. El mayor avance que hemos tenido en el manejo de estas entidades, es que se puede conocer cuales miembros de esas familias tienen la predisposicin a tener la enfermedad en el futuro pues se sabe que la mutacin que produce este sndrome se encuentra en el cromosoma 5 identificando genticamente las personas por el sndrome, podemos ofertarle tratamiento sin ni siquiera comenzar a formar los plipos; por lo tanto mucho antes de que el CA pudiera formarse.

El segundo grupo de CA colo-rectal que es el hereditario no relacionado a plipos. Tenemos los sndromes de Lynch tipo I y II.

Con relacin al CA colo-rectal espordico que es la mayora de todos los tipos de CA colorectal. Est comprobado que este tipo de neoplasia se origina ante la presencia previa en la mucosa del colon de un plipo adenomatoso.

El paso de plipo a cncer esta estimulado por varios factores: Mutaciones genricas: que pudieran haber en las celulas de ese plipo; como la mutacin del gen K-RAS mutado en el 50% de los casos de CA colo-rectal espordico.

Factores ambientales En esto tiene que ver el tipo de dieta. Dietas ricas en grasa y protenas son ms carcingenas a nivel del colon, lo que se explica con la diferencia en la incidencia de esta entidad a nivel mundial. Pases con alto consumo de vegetales, frutas como Asia y frica el CA de colon no es tan frecuente como en occidente. Edad: hay ms riesgo de sufrir CA colo-rectal a los 50 aos. El sexo masculino es el ms afectado.

El adenocarcinoma es la variedad mas frecuente vista y el recto, colon sigmoide y colon ascendente son los sitios mas frecuentemente afectados.

Cuadro clnico Si el tumor se encuentra en el lado derecho del colon (ciego, colon ascendente y la mayor parte del transverso). Estos tumores de este lado tiene sintomatologa inespecfica, por esto los pacientes son diagnosticados en etapas avanzadas, al inicio los pacientes se quejan de sntomas disppticos, dolor abdominal, perdida de peso y anemia. Los tumores pueden llegar a alcanzar gran tamao hasta pueden ser palpados a travs de la pared abdominal, mientras que los tumores del lado izquierdo va a dar sintomatologa inespecfica subjetiva muy temprano, como cambios en los hbitos de evacuacin. La aparicin de constipacin de constipacin, empeoramiento de esta, las heces se van a tornar finas y podemos ver estras de sangre. Tambin puede aparecer dolor abdominal, perdida de peso con razn de esta diferencia en la sintomatologa del lado derecho e izquierdo.

El dimetro del colon derecho es mas ancho y las heces que circulan son liquidas por lo que cualquier tumefaccin dentro de la luz del colon no va a producir una variacin importante en la forma de evacuar. En el lado izquierdo del colon es mas estrecho y las heces son slidas, cualquier mnimo de crecimiento dentro de la luz del colon va a producir cierto grado de obstruccin temprana.

Con esta sintomatologa tan subjetiva el prximo paso seria comprobar el diagnostico y el mtodo mas idneo para el CA colo-rectal es la colonoscopa a travs de la cual es posible ver la posicin del tumor y adems tomar biopsia de estos tumores.

Hecho el diagnostico, hay que completar el diagnostico de extensin, mandando a realizar pruebas sanguneas sin olvidar el Antgeno Carcino Embrionario (CEA) que es el marcador tumoral. Complementaria la radiografa torcica y tomografa abdominoplvica con fines de investigar las reas donde mas frecuente podra producir metstasis el CA colo-rectal que es el pulmn e hgado. Pero con todo esto no podemos establecer la etapificacin pues el CA colo-rectal es una entidad donde el diagnostico de extensin o la etapificacin va a ser completada por el patlogo despus que este analice la pieza completa del tumor por ello en esta entidad podemos iniciar la primera fase del tratamiento sin haber completado el diagnostico de extensin.

La primera fase de tratamiento es la ciruga, con extirpacin de la porcin afectada del colon y tejido sano proximal y distal al tumor. Ya despus de operado el paciente el hepatlogo si estar en capacidad de darnos la etapificacin. Para esto se han descritos varios mtodos en caso de CA colo-rectal. El primero que se utilizo fue el mtodo de Dukes que clasificaba a los pacientes segn la profundidad de la invasin celular tumoral a travs de las capas del colon y divida los pacientes en 4 grupos A, B, C, D. esta clasificacin era muy simple y se ha dejado de utilizar. Fue sustituida por la clasificacin de Astter y Colles, esta tiene mas subdivisiones y tambin ha dejado de usarse. El mtodo que actualmente se utiliza es el TNM. Tis tumor in situ que no a atravesado la membrana basal del epitelio de donde se origina. T1 tumor que penetra hasta la submucosa. T2 penetra hasta la muscular propia.

T3 penetra hasta la serosa del colon. T4 rompe la serosa e invade rganos adyacentes. N0 no hay ganglios linfticos afectados. N1 de 0-3 ganglios afectados. N2 ms de 3 ganglios afectados. M0 no hay metstasis demostradas M1 existe metstasis a distancia.

Atendiendo a lo anterior el CA colo-rectal se subdivide en 8 grupos La etapa 0 esta formada por la combinacin 0 = Tis NO MO Etapa IA = T1 N0 M0 Etapa IB = T2 N0 M0 Etapa IIA = T3 NO M0 Etapa IIB = T4 N0 M0 Etapa IIIA = Tx N1 M0 Etapa IIIB = Tx N2 M0 Etapa IV = Tx Nx M1

La segunda fase del tratamiento es la quimioterapia y solamente esta indicada en la etapa III y IV. La combinacin mas utilizad de quimio es SFM ms Oxaliplatino.

La tercera fase del tratamiento es la radioterapia esta indicada para tumores localizados en el recto.

Pronostico: esta relaciona con la etapa clnica en la que se encuentre. Etapa 0 98-99% Etapa I 90-95% Etapa II 75-85% Etapa III 40-50% Etapa IV 5%

El Screening o tamizaje Estar indicado hacer una determinacin de sangre oculta en heces todos los aos a partir de los 40. Esta indicado hacer la primera colonoscopa a los 50 aos, si la primera es normal, hay que repetirlo cada 2 a 3 aos.

Prevencin primaria: llevar una dieta sana, incluir frutas, fibras y vegetales.

CA de Pulmn Es el que presenta mayor mortalidad en el ser humano. 1 - Neoplasia con gran potencial de agresividad. 2 Dficit o inexistencia de mtodos de tamizaje o diagnostico temprano. 3 - Modalidades teraputicas poco efectivas.

La enfermedad es mas frecuente por encima de los 55 aos. El sexo masculino sola ser mucho mas frecuente; esto ha variado un poco en los ltimos 20 aos. El 85%, osea, 8 de cada 10 el factor etiolgico es el cigarrillo. Pero tambin hay factores secundarios como factor gentico.

Desde el punto de vista histopatolgico hay 2 grupos de tumores del pulmn. 1 El carcinoma de celulas pequeas tambin llamado CA microctico o carcinoma de celulas en avena. 2 El CA de celulas no pequeas, llamado CA no microctico del pulmn. Dentro de este ultimo grupo esta el adenocarcinoma, el CA epidermoide, el CA de celulas grandes. De todos ellos el mas frecuente es el CA epidermoide o de celulas escamosas

CA epidermoide Anatmicamente esta variedad suele presentarse en el centro del pulmn (en la regin prehiliar), alrededor del hilio. Es la variedad que mas se relaciona con el cigarrillo. Es la menos agresiva pero tiene a mantenerse localizado sin metstasis durante mayor tiempo.

Adenocarcinoma Es la segunda variedad en orden de frecuencia, y tiende a localizarse en la periferia del pulmn, se ve en pacientes mayores de 50 aos. Se presenta ms en mujeres. Tiende a presentar un comportamiento ms agresivo.

CA de celulas pequeas Es la tercera variedad en frecuencia. Es la variedad ms agresiva. Tiene una posibilidad de producir metstasis muy fcil por lo que el simple hallazgo histopatolgico de un tumor de este tipo estatifica al paciente como un paciente metastsico.

Cuadro clnico Tiene 2 tipos: asintomtico y sintomtico. Asintomtico: se sospecha de la enfermedad a ver una radiografa de trax con la presencia de un ndulo, una masa subjetiva de malignidad, siendo hecha esta radiografa con fines diferentes a patologas pulmonares.

Sintomtico: se sospecha por los signos y sntomas como tos crnica, historia de un fumador, perdida de peso, dolor torcico. Con esta sospecha se manda hacer una radiografa de trax para reforzar la sospecha diagnostica.

Para un diagnostico definitivo para los 2 tipos de paciente sera una TAC de trax donde se ve la masa, el ndulo, tambin las caractersticas de esa masa, como tamao, relacin con estructuras vecinas, presencia o no de ganglios linfticos en el mediastino o en el mismo pulmn.

El prximo paso es confirmar el diagnostico dependiendo de la localizacin del tumor, aqu utilizamos dos mtodos: 1 Tumores de localizacin central o prehilial se usa la fibrobroncoscopia, este permite ver el tumor y decir la localizacin exacta y nos permite tomar la biopsia. 2 Tumores de localizacin perifrica en donde el fibrobroncoscopio no va a llegar a alcanzar esos tumores la va preferida es una puncin dirigida por tomografa.

El prximo paso antes del tratamiento es la estadificacin o diagnostico de extensin. En el CA de pulmn se utiliza el mtodo TNM y es comprobado con los datos de la TAC, tanto torcica como abdominal, los datos de la fibrobroncoscopia y por supuesto nunca se quedaran los datos del examen fsico haciendo especial hincapi en la bsqueda de adenopatas o ganglios en el cuello, regiones supraclaviculares o en las axilas.

TNM T1 tumor igual o menor de 3 cm. T2 tumor igual o mayor de 3 cm. y esta limitado a la pleura visceral o localizado a mas de 2 cm de la carina. T3 tumor no importa el tamao y s e encuentra invadiendo a la pared torcica o las pleuras parietales, paredes diafragmticas o mediastinicas o que se encuentran a menor de 2 cm de la carina. T4 No importa el tamao del tumor. Caractersticas: que este invadiendo pericardio visceral. Invadiendo esfago, traquea, grandes vasos. Que haya producido derrame pleural. NO no hay ganglios linfticos identificados N1 en la TAC aparecen ganglios aumentados de tamao. En la regin perihilial del mismo pulmn. N2 ganglios aumentados de tamao en el mediastino del lado del pulmn afectado. N3 ganglios en el mediastino contralateral o ganglios en el cuello regin supraclavicular o axilar. M0 no metstasis demostrada. M1 metstasis a distancia.

Los sitios mas frecuente de metstasis del CA pulmonar son: Pulmn contralateral Hueso Sistema nervioso central Glndula suprarrenal.

En base al TNM vamos a tener7 etapas de CA de pulmn.

Etapa IA: T2 N0 MO Etapa IB: T2 N0 M0 Etapa IIA: T1 N 1 MO Etapa IIB: T2 N1 M0 Etapa IIIA: T3 N1 MO Etapa IIIB: cualquier paciente con un N3 o un T4 Etapa IV: M1

Para el tratamiento se han dividido los diagnostico dependiendo su histologa. Los pacientes que tienen tumores microcticos o de celulas pequeas el nico tratamiento posible es la combinacin de quimio y radioterapia. La ciruga no brinda beneficios a este tipo de pacientes, aunque el porcentaje de curacin es bajo. La combinacin de la quimioradioterapia puede alargar de manera importante la vida de los pacientes en una buena cantidad de casos.

En el grupo de tumores no microcticos, no celulas pequeas para el tratamiento se toma en cuenta el TNM. La ciruga es la modalidad teraputica que mayor control y posibilidades de cura ofrece, puede ir desde una simple lobectoma de pulmn, hasta la extirpacin total del pulmn (neumonectoma). Pero solo el 30% de los pacientes es operado en los Estados Unidos. Un 70% es inoperable porque se diagnostica tarda la enfermedad.

Hay 2 causas primordiales de la no operabilidad de un paciente con CA de Pulmn

1 Estn los criterios de irresecabilidad, lo que quiere decir la imposibilidad de extirpar el tumor exitosamente. Son irresecables todos los pacientes en etapa IIIA, IIIB y IV. 2 Es la imposibilidad de operar al paciente por contraindicaciones mdicas siendo la prueba que mas ayuda a saber si un paciente es operable o no es la espirometra o prueba de funcin pulmonar.

En los pacientes inoperables, la quimioterapia y la radioterapia es una opcin. No hay pruebas de Tamizajes o de diagnostico temprano exitosa lo que se recomienda a los pacientes fumadores realizar radiografa de trax todos los aos.

CA DE MAMA Cncer ms frecuente en mujer mundialmente por encima de los 50 aos. En los ltimos 50 aos. En los ltimos 20 aos lo hemos visto en mujeres ms jvenes. Alos 45 aos es la edad promedio para el riesgo.

No hay etiologa definida. Se piensa que los factores genticos son de gran importancia. El adenocarcinoma es la variedad histolgica que mas afecta. Este tiene 4 variedades atendiendo donde se origina y el grado de extensin microscpica.

Atendiendo el origen: CA ductal dentro de los conductos. CA lobular o lobulillar dentro del parnquima.

Atendiendo a su extensin microscpica CA in situ CA infiltrante de mama.

Uniendo todo esto vamos a tener 4 variedades de CA de mama: 1 Adenocarcinoma ductal in situ. 2 Adenocarcinoma ductal infiltrante. 3 Adenocarcinoma lobulillar in situ 4 Adenocarcinoma lobulillar infiltrante.

El adenocarcinoma ductal infiltrante es el mas frecuente, este no tiene etiologa definida, se asocian factores de riesgo. En hombres el factor de riesgo ms importante es la ginecomastia.

En mujeres hay muchos factores: - Haber sufrido CA de mama previamente. Dentro de las patologas benignas de la mama que se considera un riesgo para CA de mama es la hiperplasia ductal con atipia.

- Existen factores geogrficos. Es mas frecuente en pases occidentales, pero esto tiene que ver con factores dieteticos. Dietas ricas en protenas y grasas representan un factor de riesgo. Tambin la obesidad.

- Hay factores hormonales y esta demostrado que los estrgenos si juegan un papel en la etiologa del CA de mama. Por ello todo lo que conlleve a una hiperestimulacin estrognica va a presentar un factor de riesgo, y tenemos situaciones como son: combinacin de menarquia temprana y menopausia tarda, las nulparas, mujeres con su primer hijo por encima de los 40 aos. La lactancia no brinda ningn papel protector contra el CA de mama. Para que los anticonceptivos sean factores de riesgo debe utilizarse por mas de 15 aos consecutivamente.

En algunas circunstancia la terapia hormonal puede ser un factor de riesgo, por eso debe ser usada con cautela, sobre todo en mujeres con historia de patologa mamaria previa. - Los factores genticos en relacin al riesgo van hacer de 2 tipos: 1 Mujeres con historia familiar tienen un mayor riesgo de sufrir la enfermedad a largo plazo. Pero hay un pequeo porcentaje de paciente con CA de mama el 10% en la que hay una historia de importancia de casos de miembro de la familia afectados de esta enfermedad. Se sabe que en este pequeo porcentaje de paciente hay un factor gentico ya identificado que son las mutaciones en los oncogenes BRACA 1 y 2 que en estos pacientes son los responsables de la transmisin de esta enfermedad por lo que seria fcil la identificacin de estos pacientes de riesgo con el estudio gentico de todas las mujeres de esta familia a parte de CA de mama, las mutaciones de estos genes pueden producir CA de ovario. Cuadro clnico hay 2 tipos de pacientes: Asintomtico y sintomtico.

Asintomtico: Se presenta en pases desarrollados en donde la sospecha de la enfermedad viene al realizar la prueba para tamizaje para el CA de mama que es una mamografa. En estos pacientes pueden aparecer alteraciones de importancia de mamografa que nos llevan a sospechar la posibilidad de que un paciente tenga un CA de mama.

Sintomtico: En este caso la aparicin de un ndulo en el seno, este tiene varias caractersticas; es indoloro, fijo, de consistencia dura y de crecimiento continuo. En ese muy frecuente en ese mismo contexto puede aparecer ganglios linfticos en la axila agrandados.

El diagnostico definitivo es la biopsia del ndulo sospechoso. Hay que medir el ndulo antes de la biopsia. Despus de tener el diagnostico definitivo hay que hacer el diagnostico de extensin. Se llega al TNM por 2 vas: 1 - Examen fsico, haciendo nfasis en la palpacin de la mama, medicin de los tumores, bsqueda de ganglios linfticos axilares y supraclaviculares. ayudados por: 2 - pruebas complementarias como una radiografa de trax y la sonografia de abdomen, o TAC de trax y abdomen ms la gammagrafa de los huesos. Segn lo anterior, Vamos utilizar el TNM del CA de mama.

TIS tumor inspido T1 tumor mide de 0 a 2 cm. T2 tumor mide de 2 a 5 cm. T3 tumor mayor de 5 cm. T4 no importa el tamao pero hay ulceracin de la mama, edema de la piel de la mama o fijacin del tumor al msculo pectoral. N0 no ganglios linfticos palpables N1 hay ganglios axilares mviles menor de 2 cm. N2 hay ganglios axilares fijos mayor de 2 cm. N3 hay ganglios supraclaviculares palpables. M0 no metstasis demostrada. M1 metstasis a distancia. Frecuente a pulmn, hgado y hueso.

En base a este TNM vamos a tener 8 etapas de CA de mama. Etapa 0 tumor in situ Etapa I T1 N0 M0 Etapa IIA T1 N1 M0, T2 N0 M0 Etapa IIB T2 N2 M0, T3, N0, M0 Etapa IIIA todos los N2, T3 N1 MO Etapa IIIB todos los N3, T4 Etapa IV M1

En base a este TNM el CA de mama se divide en 3 grupos 1 localmente temprano: 0, I, IIA, IIB. 2 localmente avanzado etapas IIIA y IIB. 3 Metstasis etapa IV.

Tratamiento En el localmente temprano es la ciruga, que puede ir desde una mastectoma conservadora que solo se extirpa una porcin de la mama hasta una mastectoma radical donde se extirpa la mama completa y los ganglios axilares.

En segundo lugar puede ir la quimioterapia, en especial en los pacientes que salgan con ganglios positivos. En este grado la radioterapia estara indicada sobre todo en los pacientes que se haga ciruga conservadora. En el localmente avanzado la primera modalidad es la quimioterapia seguida de radioterapia. Las dos buscan disminuir el tamao inicial del tumor para un tercer lugar pasar a la ciruga despus de esta empezar de nuevo con la quimioterapia. Los pacientes en etapa IV solo sern tratados con quimioterapia y radioterapia, el pronstico depender de la etapa clnica, a mayor etapa clnica peor pronstico. Hay factores pronsticos individuales que pueden empeorar a largo plazo el pronstico de los pacientes. Cuando existen ganglios linfticos esto empeora el pronstico. Los factores hormonales como los receptores de estrgenos y progesterona que miden si las celulas tumorales son estimuladas o no por estas hormonas; nos dicen cuando un tumor tiene receptor de estrgeno o de progesterona positivo, lo que significa que las celulas son estimuladas por estos y es de mejor pronstico. Hay posibilidad de dar tratamiento de hormonoterapia con Tamoxifen o Akimidex.

Tambin cuando en las celulas tumorales existen un encogen HER-2NEW y que sucede en el 20% de todos los pacientes con CA de mama, este provoca un peor pronostico e inclusive resistencia al uso de quimio.

Tamizaje Esta indicado el autoexamen de la mama a partir de los 18 aos mensualmente despus de las menstruaciones. Al llegar a los 40 aos al autoexamen se le adiciona una mamografa anual en menores de 40 aos. Otro medio diagnostico es la sonografia. La mamografa por debajo de los 40 aos no se utiliza.

Datos recopilados y digitados de la Ctedra del Dr. Jos Ramrez por: Bernardo Regalado Andjar (junior)

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