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P ROGRAMA DE (I NFECO

MDULO 1 L EGISLAO E C RIAO DE UM P REVENO E C ONTROLE DE I NFECO H OSPITALAR RELACIONADA A SSISTNCIA S ADE - I R AS)
Ruth Ester Assayag Batista

Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros So Paulo - SP 2004 - verso 1.0

S UMRIO :

I NTRODUO O Q UAIS L EIS

INFECO HOSPITALAR .....

2 3 4 5

QUE INFECO HOSPITALAR ?.....

AS CAUSAS DA INFECO HOSPITALAR ?.....

E PORTARIAS REFERENTES AO CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR .....

SITUAO DO CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR NO

B RASIL ..... 7

P ROGRAMA C OMISSO S ERVIO

DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

(PCIH)..... 9

DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

(CCIH)..... 10 (SCIH)..... 12 14

R OTEIRO

DE INSPEO .....

Q UESTES ..... 37 B IBLIOGRAFIA


CONSULTADA .....

43

A NEXO I..... 44 G ABARITO ..... 49 A VALIAO


DO MDULO .....

50

L EGISLAO E C RIAO DE UM P ROGRAMA DE P REVENO E C ONTROLE I NFECO H OSPITALAR (I NFECO RELACIONADA A SSISTNCIA S ADE - I R AS)
Para este mdulo, esto previstos os seguintes OBJETIVOS DE ENSINO :

DE

.Conhecer os textos legais referentes ao controle de infeco hospitalar; .Identificar a importncia da legislao no controle das infeces hospitalares, em mbito nacional; .Reconhecer a legislao como subsdio na realizao de inspeo em instituies hospitalares; .Demonstrar senso crtico frente a situaes anlogas quelas vivenciadas na prtica do controle de infeco .Estabelecer a sistemtica para a avaliao do cumprimento das aes do Programa de Controle de Infeco Hospitalar, a partir de roteiro de inspeo. hospitalar;

TPICOS

1. Introduo Infeco Hospitalar 2. O que Infeco Hospitalar? 3. Quais as Causas da Infeco Hospitalar? 4. Leis e Portarias Referentes ao Controle de Infeco Hospitalar 5. A situao do Controle de Infeco no Brasil e a Portaria 2.616/98 6. Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) 7. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) 8. Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) 9. Roteiro de Inspeo do PCIH Mdulo 1 1
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

1. I NTRODUO I NFECO H OSPITALAR


so instituies muito antigas na histria da humanidade; foram criados para assistir ao paciente em seus momentos finais; fornecem atualmente, aos pacientes, os servios diagnsticos e teraputicos mais atualizados, em funo dos avanos cientficos.

VOC
J SABE QUE

HOSPITAIS:

No entanto, a aplicao de tecnologia no isenta de risco e as mais antigos e graves sade.

infeces hospitalares esto entre os agravos

IGNAZ S EMMELWEIS considerado o pioneiro nos esforos do controle da Infeco Hospitalar. O


processo de coletar sistematicamente dados, analisar e instituir medidas de preveno ainda a ferramenta mais eficaz no controle de infeces. Alm disso, a importncia
Voc sabia que at meados do sculo XIX, as infeces hospitalares eram atribudas a

atribuda por ele s mos dos profissionais de sade, como meio de transmitir patgenos de um paciente para outro, continua vlida. Infelizmente, como no sculo passado, os mdicos e demais profissionais de sade ainda necessitam ser lembrados constantemente para a higiene das mos - antes e depois do contato com os pacientes.
Saiba mais sobre o mdico hngaro
fonte: www.fieb.org

inmeras e fantsticas causas?

Considerando que a adeso dos profissionais de sade higienizao das mos segundo pesquisas atuais, no maior que

IGNAZ P. SEMMELWEIS, consultando o site:


http://www.ccih.med.br/semmelweis.html

60% - ainda possvel afirmar que

hoje, como no tempo de Semmelweis, as mos so o principal veculo de transmisso de microorganismos no ambiente hospitalar. Mdulo 1 2
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2. O

QUE

I NFECO H OSPITALAR ?
Atualmente, tem sido sugerida a mudana do termo infeco hospitalar por INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE (IrAS), que reflete melhor o risco de aquisio dessas infeces.

Considera-se I NFECO

H OSPITALAR (IH) a infeco adquirida durante a hospitalizao 48 HORAS aps a internao.

e que no estava presente ou em perodo de incubao por ocasio da admisso do paciente. So diagnosticadas, em geral, A PARTIR DE As infeces hospitalares so consideradas as principais causas de morbidade e de mortalidade, alm de aumentarem o tempo de hospitalizao do paSaiba mais sobre o consultando o site: http://www.cdc.gov

CDC,

ciente, elevando o custo do tratamento. A importncia das infeces hospitalares

realada quando analisamos os estudos do Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

fonte: Jarvis, WR. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:552.

Mdulo 1 3
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3. Q UAIS

AS CAUSAS DA

I NFECO H OSPITALAR ?

A IH pode ser atribuda s condies prprias do paciente com dificuldade em conviver com as bactrias que lhe
COLONIZAM A PELE E AS MUCOSAS , pois sua microbiota endgena importante na aquisio desta infeco.

Por isso, nem sempre possvel afirmar que o hospital ou sua equipe tenha cometido um erro na assistncia prestada ao paciente. Isso s ficar demonstrado se as NORMAS APROPRIADAS de tratamento no tiverem sido seguidas ou se a infeco resultou de desempenho incompatvel com os
PADRES VIGENTES DA INSTITUIO .
Nos

Estados Unidos da Amrica (EUA),

J
As

segundo os dados do sistema de vigilncia americano - National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) que envolve mais de 200 hospitais - entre

que as

CARACTERSTICAS DO PACIENTE (doenas prvias ou

gravidade) so importantes para a aquisio de infeco, ao avaliar IH


podem decorrer de falhas no

os indicadores de infeco de determinada instituio necessrio realizar uma ANLISE DAS CARACTERSTICA DA POPULAO atendida. Por isto, no adequado realizar a comparao das taxas

2,2%

4,1%

dos pacientes

adquirem pelo menos uma hospitalizao.

infeco durante a

processo de assistncia, que elevem o risco de aquisio de infeces para os pacientes: falhas no processo de esterilizao, falhas no preparo de medicaes parenterais, falhas na execuo de procedimentos invasivos etc.

entre instituies distintas. A variao de taxas, estatisticamente significativa, requer que seja tomado como padro o NVEL ENDMICO DA PRPRIA INSTITUIO . Com este objetivo, necessrio que exista um PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR apoiado em uma metodologia de vigilncia epidemiolgica padronizada.

ATUALMENTE, existem trabalhos que demonstram a previsibilidade (taxa esperada de


infeco) das infeces hospitalares a partir de informaes institucionais e de caractersticas do paciente - principalmente relacionadas interveno cirrgica Saiba mais sobre o NNIS consultando o site: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/NNIS/@nnis.htm

o que pode ser uma ferramenta para orientar medidas de preveno individualizadas, e servir de defesa para hospitais e profissionais em processos judiciais.

Mdulo 1 4
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4. L EIS

P ORTARIAS

REFERENTES AO CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

No B RASIL , apenas nas duas ltimas dcadas, este importante tema tem sido abordado de maneira mais efetiva e cientfica. Passos importantes foram dados nesse sentido, a partir da promulgao de vrias leis e portarias. O D ECRETO DO
O Decreto do Ministrio da Sade N 77.052 fundamenta legalmente a experincia pelo Ministrio da Sade de instrues e normatizaes sobre o Controle de Infeco Hospitalar (CIH). Leia o texto completo acessando o site: http://www.anvisa.gov.br

M INISTRIO

DA

S ADE N 77.052 de 19 de janeiro de 1976, em seu

Artigo 2, Item IV, determinou que NENHUMA INSTITUIO HOSPITALAR PODE FUNCIONAR NO
PLANO ADMINISTRATIVO SE NO DISPUSER DE MEIOS DE PROTEO CAPAZES DE EVITAR EFEITOS NOCIVOS SADE DOS AGENTES, PACIENTES E CIRCUNSTANTES. A fiscalizao responsa-

bilidade dos rgos estaduais - que devem avaliar as condies de exerccio


Conhea o texto da Portaria 196 na ntegra acessando o site da

das profisses e ocupaes tcnicas e auxiliares diretamente relacionadas com a sade. Em 24 DE JUNHO DE determina:
TODOS OS HOSPITAIS DO PAS DEVERO MANTER

ANVISA, no item Legislaes: http://e-legis.bvs.br

1983, o Ministrio da Sade instituiu a Portaria 196, que


Os primeiros dados, colhidos com metodologia adequada pelo Ministrio da Sade, apontam que entre

C OMISSO

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO H OSPITALAR (CCIH)

INDEPENDENTE DA ENTIDADE MANTENEDORA

1%

15%

dos pacientes

internados em hospitais brasileiros


fonte: www.infomag.ca

traando diretrizes para tal e definindo suas atribuies. Embora com uma srie de conceitos polmicos e imprecisos, A PORTARIA 196 FOI UM PASSO IMPORTANTE NA
CONSTITUIO DE

adquirem infeco hospitalar.

CCIHS POR TODO PAS.

No final da dcada de 80 ampliaram-se as discusses sobre o controle das infeces hospitalares. Associaes profissionais foram criadas e surgiram diversos encontros, congressos e cursos de treinamento - em parte, patrocinados pelo Ministrio da Sade - reunindo profissionais preocupados com esse problema.
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Mdulo 1 5

COM a promulgao da LEI FEDERAL N 9431,

DE

DE JANEIRO DE

1997, os hospitais ficaram obrigados a

constiturem um programa de CIH, e para isto, foram orientados a criarem comisses. A responsabilidade administrativa - perante o Estado - ser suportada pelo hospital, enquanto a responsabilidade civil - perante as partes - poder ser cobrada do hospital ou diretamente dos profissionais responsabilizados pelo ato gerador, de acordo com a

LEI

FEDERAL N 6.437, DE 20 DE AGOSTO


Voc sabia que as

DE

1977.

IHs

esto

Na apurao da responsabilidade de casos de IH, a inexistncia ou a inoperncia da CCIH (COMIS-

situadas entre as principais causas de bito no Brasil, lado das doenas cardiovasculares, neoplasias, doenas respiratrias e infecciosas? ao

CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR) e/ou SCIH (SERVIO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR), configura negligncia, acarretando responsabilidade civil da instituio, e os profissioSO DE

nais envolvidos so responsabilizados civil e penalmente. Quase DEZ anos aps, o Ministrio da Sade revogou a PORTARIA N a publicao, em 27 DE AGOSTO DE

196, com

MAIO

DE

1992, DA PORTARIA N 930, expedindo normas para o CIH. Em menos de SEIS anos, a PORTARIA N 930 tambm foi revogada pela PORTARIA N 2616, que passou a vigorar a partir de 13 DE 1998, data de sua publicao. Alguns aspectos desta portaria sero discutidos

posteriormente neste mdulo.

P ORTARIA 2.616/98
Esta Portaria composta por CINCO ANEXOS. O primeiro trata da ORGANIZAO E COMPETNCIAS DA

CCIH

E DO

PCIH. No anexo II, temos

CONCEITO E CRITRIOS DIAGNSTICOS DAS INFECES HOSPITALARES. No anexo III,

ORIENTAES SOBRE A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS INFECES HOSPITALARES E SEUS INDICADORES. Esses dois

ltimos anexos sero abordados em outro mdulo deste curso, referente Vigilncia Epidemiolgica. Nos anexos IV e V, observamos RECOMENDAES SOBRE A LAVAGEM DAS MOS e outros temas - como o uso de germicidas, microbiologia, lavanderia e farmcia, dando nfase OBSERVNCIA DE PUBLICAES ANTERIORES DO

MINISTRIO hospitais devero constituir CCIH para produzir normas para orientar a execuo do PCIH.
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DA

SADE. Os
Mdulo 1 6

5. A

SITUAO DO

C ONTROLE

DE

I NFECO

NO

B RASIL

A PESAR de muitos esforos, o Brasil ainda enfrenta uma realidade adversa daquilo que se pode julgar satisfatrio:
CARNCIA DE RECURSOS HUMANOS E MATERIAIS NAS INSTITUIES de sade (principalmente nas pbli-

E STA

REALIDADE

cas), AUSNCIA DE

CCIHS

ATUANTES em grande parte dos hospitais, ou ainda, PROFISSIONAIS exer-

PRECISA DE MUDANAS !

cendo a funo SEM CONHECIMENTO ADEQUADO DA ATIVIDADE - o que resulta em elevadas taxas de infeco hospitalar, ocorrncia de surtos no detectados em berrios e unidades de terapia intensiva,

emergncia de bactrias resistentes a diversos antibiticos e elevado risco ocupacional. Por um lado, torna-se necessrio MAIOR COMPROMISSO dos dirigentes - tanto com a ADMINISTRAO DOS HOSPITAIS, visando maior qualidade do atendimento ao paciente - quanto pelo cumprimento da LEGISLAO para a implantao de

CCIHs, em todas as instituies, com profissionais capacitados.


De outro lado, torna-se necessrio ampliar os programas de orientao para a

Epidemiologia Hospitalar um termo que vem sendo utilizado para definir as atividades relacionadas ao estudo da freqncia, da distribuio, dos fatores de risco e dos agentes etiolgicos das infeces relacionadas assistncia, e de outros eventos adversos, alm do desenvolvimento de padres de qualidade em instituies de sade.

preveno e controle das IHs, pois a maioria dos profissionais de sade carente de conceitos bsicos. Neste sentido, so fundamentais os programas de EDUCAO CONTINUADA oferecidos pelas prprias instituies, sociedades de classe, associao de profissionais e rgos governamentais - e a incorporao da disciplina de
Voc sabia que os progressos da microbiologia, principalmente envolvendo a biologia molecular oferecem agora perspectivas para o melhor conhecimento da resistncia aos antimicrobianos e das epidemias por bactrias e fungos?

EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR aos cursos de graduao da rea da sade e de administrao.

EPIDEMIOLOGIA

DAS

INFECES HOSPITALARES dinmica e vem sofrendo evoluo

constante. Alm do controle das infeces hospitalares, possvel aplicar princpios epidemiolgicos para avaliar a qualidade dos cuidados ao paciente, proporcionando uma assistncia eficaz em relao ao custo - sendo um elemento fundamental na assessoria do administrador hospitalar. Mdulo 1 7
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Em 26 de janeiro de 1999, Lei n 9782, foi criada a

A GNCIA N ACIONAL

DE

V IGILNCIA S ANITRIA

(ANVISA) . Neste mesmo ano o Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar passou a ser de
responsabilidade da ANVISA .

F INALIDADE P ROMOVER

DA

ANVISA:

A PROTEO DA SUDE DA POPULAO POR INTERMDIO DO CONTROLE

SANITRIO DA PRODUO E DA COMERCIALIZAO DE PRODUTOS E SERVIOS SUB METIDOS VIGILNCIA SANITRIA , INCLUSIVE DOS AMBIENTES , DOS PROCESSOS , DOS INSUMOS E DAS TECNOLOGIAS A ELES RELACIONADOS .

Atualmente, o Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar est ligado G ERNCIA DE


GAO E

I NVESTI -

P REVENO

DAS

I NFECES

E DOS

E VENTOS A DVERSOS (GIPEA - gipea@anvisa.gov.br),

que subordinada Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - ANVISA. A TRIBUIES GIPEA

DO

. promover e propor normas de procedimentos para o controle de infeces e eventos adversos em servios de sade, visando orientar e disciplinar o funcionamento das instituies da rede pblica e privada em todo o territrio nacional; . divulgar e disseminar informaes e publicaes relativas ao controle de infeces e iatrogenias em servios de sade; . elaborar, padronizar indicadores e monitorar as infeces e os eventos adversos em servios de sade; . investigar a ocorrncia de eventos adversos em servios de sade; . desenvolver atividades com os rgos afins de administrao federal, estadual, distrital e municipal inclusive os de defesa do consumidor, com o objetivo de exercer o efetivo cumprimento da legislao.
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Mdulo 1 8

6. P ROGRAMA O
QUE

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO H OSPITALAR (PCIH)

PCIH?

UM CONJUNTO DE AES DESENVOLVIDAS, DELIBERADAS E SISTEMATIZADAS,


COM VISTAS REDUO MXIMA POSSVEL DA INCIDNCIA E DA GRAVIDADE DAS INFECES HOSPITALARES.

Cabe

CCIH a elaborao do PCIH, que deve incluir, no mnimo, as seguintes ATIVIDADES :

Vigilncia epidemiolgica (VE). O modelo a ser adotado depende das caractersticas do hospital e da disponibilidade de recursos. A vigilncia epidemiolgica permite um diagnstico situacional mais preciso para o planejamento das aes. A VE possibilita a identificao de casos e de surtos de IH, e a implementao de medidas imediatas de controle. Por meio da VE devem ser elaborados relatrios, periodicamente, para posterior divulgao aos profissionais. Este tpico ser abordado no Mdulo 2 deste curso. Normas para uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais mdicos hospitalares. A utilizao inadequada dos antimicrobianos aumenta a presso seletiva, o que colabora para o aparecimento de microorganismos multirresistentes, dentre eles: Gram-negativos resistentes s cefalosporinas de 3 gerao (ceftriaxona, ceftazidima, cefoperazona e cefotaxima) e amicacina; Enterococos resistentes ampicilina, gentamicina ou vancomicina; S. epidermidis e S. aureus resistentes oxacilina e vancomicina. Alm disto, a transmisso cruzada dentro da instituio hospitalar aumenta a disseminao dessas bactrias, principalmente atravs dos profissionais da rea da sade. Processos para preveno de transmisso de microorganismos. O objetivo bsico da padronizao de medidas de precauo e isolamento (Mdulo 5 deste curso) a preveno da transmisso de microrganismos de um paciente, portador so ou doente, para outro - tanto de forma direta como indireta. Esta preveno abrange tanto os pacientes quanto os profissionais de sade, pelo risco ocupacional em acidentes com materiais contaminados.
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Mdulo 1 9

Normas e rotinas tcnicas operacionais. Os procedimentos, cada vez mais especializados, requerem padronizaes escritas para que toda a equipe tenha conhecimento sobre o mtodo mais adequado para sua execuo. A comunicao tem sido um problema nas instituies hospitalares, tornando necessrio implementar padronizaes escritas, at mesmo para respaldo legal da instituio. Padronizaes das medidas de preveno e controle de infeco hospitalar. As medidas de preveno e controle de infeco hospitalar tm sido utilizadas com o objetivo de diminuir o risco de infeco no ambiente hospitalar e devem estar padronizadas de acordo com as caractersticas da instituio. Elas tm como objetivo a preveno de infeco de corrente sangnea, infeco pulmonar, infeco de stio cirrgico, infeco urinria e precaues e isolamentos. (Mdulos 4 e 5) Treinamento dos profissionais da sade em relao preveno e ao controle da IH. A atuao dos profissionais que prestam assistncia direta ao paciente fundamental para a preveno de infeco. Para tanto, necessrio que tenham conhecimento adequado dos mtodos. O conhecimento das medidas de controle - somente pelo profissional do controle de IH - no suficiente para a preveno. por meio do treinamento, da divulgao dos manuais, das rotinas e padronizaes que o conhecimento ser propagado para todos os profissionais de sade. O treinamento pea fundamental para preveno de infeco.

7. C OMISSO O
QUE

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO H OSPITALAR (CCIH)

CCIH? A CCIH UM RGO DE ASSESSORIA AUTORIDADE MXIMA DA INSTITUIO E DE


PLANEJAMENTO E NORMATIZAO DAS AES DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR, QUE SERO EXECUTADAS PELO REA DA SADE DE NVEL SUPERIOR.

SERVIO DE CONTROLE DE INFECO

HOSPITALAR (SCIH). A CCIH DEVER SER COMPOSTA POR PROFISSIONAIS DA O PRESIDENTE OU COORDENADOR DEVER SER FORMALMENTE DESIGNADO PELA DIREO DO HOSPITAL.
Mdulo 1 10

Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

A CCIH dever ser composta, no mnimo, por membros dos seguintes servios: - Servio mdico (clnico e cirrgico) - Servio de enfermagem - Servio de farmcia - Laboratrio de microbiologia - Administrao da competncia da

fonte: www.hcj.com.br

CCIH:

Elaborar e aprovar o regimento interno da CCIH. necessrio que cada participante da CCIH tenha conhecimento das suas atribuies para o desenvolvimento harmnico do trabalho. Cada participante da CCIH deve auxiliar a implantao do PCIH em seu servio. Adequar e supervisionar as normas e rotinas tcnicas e operacionais - visando a preveno e o controle das IHs - principalmente aquelas relacionadas a procedimentos invasivos. A existncia de manuais no garante a implantao das rotinas. necessrio que exista superviso, para avaliao do que foi padronizado. As padronizaes tm que estar de acordo com a realidade de cada instituio. Cooperar com o treinamento e a educao continuada dos profissionais de sade. Definir junto com a Comisso de Farmcia e Teraputica as normas para o uso racional de antimicrobianos - tanto para a teraputica como para a profilaxia de infeces germicidas, anti-spticos e materiais mdico-hospitalares. Elaborar e supervisionar a implantao de medidas para a preveno de transmisso de microorganismos no ambiente hospitalar por meio da implantao de normas de precaues e isolamento de doenas transmissveis. Mdulo 1 11
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Criar um programa de preveno e assistncia aos funcionrios que sofrem acidentes com material contaminado com sangue ou secrees. Este programa deve ser organizado para funcionar e fornecer a primeira assistncia ao funcionrio acidentado durante o perodo de 24 horas. Esta orientao no est na legislao - porm, consideramos importante que exista uma padronizao de condutas e um fluxo adequado s caractersticas da instituio para o atendimento deste tipo de acidente. Comunicar ao organismo de gesto do SUS, na ausncia de um ncleo de epidemiologia, as doenas de notificao compulsria (Aids, tuberculose, meningite meningoccica etc).

Auxiliar os programas de vigilncia de agravos sade como farmacovigilncia, tecnovigilncia e hemovigilncia. Participar com os demais setores envolvidos na elaborao de programas de qualidade, tratamento de resduos e controle de contaminao ambiental. Esta orientao no est na legislao. Notificar ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria do organismo de gesto do SUS os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infeces associadas utilizao de produtos industrializados.

8. S ERVIO O SCIH?

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO H OSPITALAR (SCIH)

QUE

O SERVIO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR (SCIH) COMPOSTO POR MEMBROS EXECUTORES DO PCIH E TODOS OS HOSPITAIS DEVEM CONSTITUIR E POSSUIR NOMEAO FORMAL REALIZADA PELO DIRIGENTE DA INSTITUIO.

Mdulo 1 12
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

COMPOSIO DO SCIH:
. Um dos membros executores deve ser, preferencialmente, um ENFERMEIRO . . No mnimo, deve haver DOIS TCNICOS DE NVEL SUPERIOR DA REA DA SADE para cada 200 leitos ou frao deste nmero, com carga horria diria mnima de seis horas, para o enfermeiro - e quatro horas para o mdico. Na composio deste servio, observa-se importante alterao na legislao - ao
RECOMENDAR PREFERENCIALMENTE ENFERMEIRO - e que o segundo profissional de

A CCIH, pela sua constituio, tem carter consultivo e normativo, enquanto o SCIH o executor do Programa de Controle de Infeco Hospitalar. Por isso, o SCIH tem importncia fundamental na implantao de medidas de preveno e controle de IH.

nvel superior no seja, necessariamente, um mdico - como recomendava a Portaria 930/ 82. Porm, um mdico com formao em infectologia, epidemiologia ou controle de infeco hospitalar muito importante para o SCIH. carga horria recomendada anteriormente (seis horas dirias para o enfermeiro e quatro horas dirias para o outro profissional, para cada 200 leitos) foram acrescidas duas horas de trabalho dirias, para cada 10 leitos destinados aos pacientes de alta gravidade (terapia

intensiva, berrio de alto risco, queimados, transplante de rgos, pacientes hemato-oncolgicos ou com Aids).

I STO

PARTE DO PRINCPIO DE QUE A VIGILNCIA E AS MEDIDAS DE CONTROLE NESTAS UNIDADES

REQUEREM ATENO DIFERENCIADA .

Entende-se que TODOS OS PROFISSIONAIS DA REA DA SADE SO RESPONSVEIS PELO CONTROLE


DAS INFECES DENTRO DOS SERVIOS DE SADE , porm, CABE EQUIPE QUE COORDENA AS AES DO CONTROLE DE INFECO O MONITORAMENTO DOS CUIDADOS PRESTADOS DIRETA OU INDIRETA MENTE AO PACIENTE , a fim de identificar problemas e propor solues.

OS

MEMBROS EXECUTORES DO CONTROLE DE INFECO DEVEM OFERECER O RESPALDO CIENT -

FICO PARA TODA A COMUNIDADE HOSPITALAR .

C ABE

A ELES , ENTRE OUTRAS ATRIBUIES ,

MEDIR O RISCO DE AQUISIO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA , AVALIANDO , COM OS MEMBROS CONSULTORES , AS MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE DAS

I RAS.
Mdulo 1 13

Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

10. R OTEIRO

DE

I NSPEO

DO

P ROGRAMA

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO H OSPITALAR

A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria no uso da atribuio que lhe confere o art. 11, inciso IV do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto 3.029, de 16 de abril de 1999, em reunio realizada em 31 de maio de 2000, . considerando o que estabelece a Portaria GM/MS n 2616 de 12/05/98, publicada no DOU de 13/05/98, para a Avaliao da Qualidade das Aes de Controle de Infeco Hospitalar;

. considerando a necessidade de implementar aes que venham contribuir para a melhoria da qualidade da assistncia sade;

. considerando que aes sistematicamente desenvolvidas para reduzir ao mximo possvel a incidncia e a gravidade das infeces hospitalares, implicam na reduo de esforos, complicaes e recursos;

. considerando que compete Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria prestar cooperao tcnica s Vigilncias Sanitrias Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, a fim de orient-las para o exato cumprimento e aplicao das diretrizes estabelecidas pela legislao sanitria pertinente,

. adota a seguinte Resoluo de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicao.

Art. 1 Fica aprovado o Roteiro de Inspeo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar, anexo a esta Resoluo. Art. 2 Esta Resoluo de Diretoria Colegiada entra em vigor na data de sua publicao.
GONZALO VECINA NETO
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Mdulo 1 14

ROTEIRO DE INSPEO DO PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR


OBJETIVO: Este Roteiro estabelece a sistemtica para a avaliao do cumprimento das aes do Programa de Controle de Infeco Hospitalar. DEFINIES: Para efeito desta Resoluo so adotadas as seguintes definies: Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH: grupo de profissionais da rea de sade, de nvel superior, formalmente designado para planejar, elaborar, implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infeco Hospitalar, adequado s caractersticas e necessidades da Unidade Hospitalar, constituda de membros consultores e executores; Controle de Infeco Hospitalar CIH: aes desenvolvidas visando a preveno e a reduo da incidncia de infeces hopitalares; Correlato: produto, aparelho ou acessrio no enquadrado nos conceitos de medicamentos, drogas, saneantes domisanitrios e insumos farmacuticos; Infeco Hospitalar (IH): a infeco adquirida aps a admisso do paciente na Unidade Hospitalar, e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares; Membros Consultores so os responsveis pelo estabelecimento das diretrizes para o Programa de Controle de Infeco Hospitalar, representando os seguintes servios: mdicos, de enfermagem, de farmcia, de microbiologia e da administrao; Membros Executores representam o Servio de Controle de Infeco Hospitalar e, portanto, so encarregados da execuo das aes programadas de controle de infeco hospitalar; Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH): conjunto de aes desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, para a mxima reduo possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares; Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares (SVEIH): metodologia para identificao e avaliao sistemtica das causas de infeco hospitalar, em um grupo de pacientes submetidos a tratamento e ou procedimentos hospitalares, visando a preveno e a reduo da incidncia de infeco hospitalar; Unidade Hospitalar (UH): estabelecimento de sade destinado a prestar assistncia populao na promoo da sade e na recuperao e reabilitao de doentes.
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Mdulo 1 15

INSPEES
1. As Unidades Hospitalares esto sujeitas inspees sanitrias para a avaliao da qualidade das aes de Controle de Infeco Hospitalar e atuao da CCIH. 2. Auditorias internas devem ser realizadas, periodicamente, pelas Unidades Hospitalares, atravs de protocolos especficos para verificar o cumprimento da legislao especfica que trata do Controle de Infeco Hospitalar. 3. As concluses das auditorias internas devem ser devidamente documentadas e arquivadas. 4. Com base nas concluses das inspees sanitrias e auditorias internas, devem ser estabelecidas as aes corretivas necessrias para o aprimoramento da qualidade das aes de Controle de Infeco Hospitalar. 5. As inspees sanitrias devem ser realizadas com base no Roteiro de Inspeo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar. 6. Os critrios para a avaliao do cumprimento dos itens do Roteiro de Inspeo, visando a qualidade e segurana das aes de Controle de Infeco Hospitalar baseiam-se no risco potencial inerente a cada item. 6.1. Considera-se IMPRESCINDVEL (I) aquele item que pode influir em grau crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar. 6.2. Considera-se NECESSRIO (N) aquele item que pode influir em grau menos crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar. 6.3. Considera-se RECOMENDVEL (R) aquele item que pode influir em grau no crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar. 6.4. Considera-se item INFORMATIVO (INF) aquele que oferece subsdios para melhor interpretao dos demais itens, sem afetar a qualidade e a segurana do atendimento hospitalar. 6.5. Os itens I, N e R devem ser respondidos com SIM ou NO. 6.6. Verificado o no cumprimento de um item I do Roteiro de Inspeo deve ser estabelecido um prazo para adequao imediata. 6.7. Verificado o no cumprimento de item N do Roteiro de Inspeo deve ser estabelecido um prazo para adequao, de acordo com a complexidade das aes corretivas que se fizerem necessrias. 6.8. Verificado o no cumprimento de item R do Roteiro de Inspeo, a Unidade Hospitalar deve ser orientada com vistas sua adequao. 6.9. So passveis de sanes, aplicadas pelo rgo de Vigilncia Sanitria competente, as infraes que derivam do no cumprimento dos itens qualificados como I e N no Roteiro de Inspeo, sem prejuzo das aes legais que possam corresponder em cada caso. Mdulo 1 16
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Preenchimento do Roteiro de Inspeo Comentado


I TEM A - I DENTIFICAO
DA

U NIDADE H OSPITALAR
O roteiro de inspeo foi criado com a finalidade de auxiliar os tcnicos de vigilncia sanitria na verificao da existncia e funcionamento do PCIH. Muitas vezes, o prprio SCIH aplica o roteiro, como uma forma de auto-avaliao.

Neste item esto informaes relativas identificao da instituio, o porte e a complexidade do hospital, auxiliando na anlise dos quesitos da inspeo propriamente dita.

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I TEM B I NSPEO

DO

PCIH/CCIH
1.I. Existe CCIH neste hospital? O Ministrio da Sade, em 24 de junho de 1983, instituiu a Portaria 196, que determina que todos os hospitais do pas devero manter Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) independente da entidade mantenedora. Os hospitais ficaram obrigados a constiturem um programa de Controle de Infeco Hospitalar, com a promulgao da Lei Federal N 9431, de 6/01/1997, e para isto foram orientados a formarem comisses.

O descumprimento das normas baixadas pelo Ministrio da Sade acarreta ao infrator o processo e as penalidades previstas na Lei Federal N 6.437, de 20/08/1977. A inexistncia ou a inoperncia da CCIH e/ou SCIH configura negligncia, acarretando responsabilidade civil da

instituio, e os profissionais envolvidos so responsabilizados penal e civil. Quase dez anos aps, o Ministrio da Sade revogou a Portaria n 196, com a publicao em 27/08/1992, da Portaria N 930, expedindo normas para a CIH. Em menos de seis anos, a Portaria N 930 tambm revogada pela Portaria N 2616, que passou a vigorar partir de 13/05/1998 - data de sua publicao.
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Mdulo 1 18

2.I. A CCIH est formalmente nomeada? Em muitas instituies, a CCIH inicia seus trabalhos e passa a atuar sem o respaldo de uma nomeao - o que compromete suas responsabilidades e fragiliza sua autoridade dentro do hospital. A CCIH precisa estar formalmente nomeada pela diretoria do hospital. Os atos de nomeao variam de simples ofcios - dando cincia ao corpo assistencial da constituio da Comisso - at editais e portarias com publicao em dirio oficial local, dependendo do tipo de hospital e de sua fonte mantenedora. O importante que todo o corpo administrativo, assistencial e de apoio da instituio tomem cincia da existncia e finalidade da CCIH, por meio de ato formal produzido por sua autoridade mxima. 3.N. Existe regimento interno desta CCIH? O Regimento Interno determina a composio e o funcionamento da comisso, as competncias e atribuies de cada membro da CCIH, definindo a abrangncia de sua atuao no servio de sade. Conforme Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998, cabe CCIH elaborar seu regimento interno e autoridade mxima da instituio aprovar e fazer respeitar este documento. 4.INF. Quais as reas de formao dos membros da CCIH? Conforme Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998: A CCIH dever ser composta por profissionais da rea de sade, de nvel superior, formalmente designados. Os membros da CCIH sero de dois tipos: consultores e executores. 1. O presidente ou coordenador da CCIH ser qualquer um dos membros da mesma, indicado pela direo do hospital. 2. Os membros consultores sero representantes dos seguintes servios: servio mdico; servio de enfermagem; servio de farmcia; laboratrio de microbiologia e administrao. Alm da formao acadmica e representatividade, a formao relacionada ao controle de infeco deve ser verificada. Esta capacitao especfica determina, na
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maioria das vezes, se a CCIH capaz de desenvolver e conduzir um PCIH que realmente cumpra sua finalidade: reduzir ao mximo possvel a freqncia e a gravidade das infeces hospitalares.

5.I. Existe PCIH neste hospital?

Um programa de controle de infeco hospitalar o conjunto das aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. Deve estar documentado e conter, alm das aes a serem realizadas, o cronograma especificando incio, tempo de manuteno, freqncia de avaliao e divulgao dos resultados obtidos - alm de seu impacto nos indicadores das infeces hospitalares. A execuo do programa demonstrado por meio das aes realizadas pelo SCIH, como: . vigilncia epidemiolgica de infeces e eventos adversos, com acompanhamento contnuo dos indicadores; . desenvolvimento de rotinas tcnicas e protocolos, com objetivo de prevenir infeces, preferencialmente em conjunto com as equipes de sade; . avaliao de processos de assistncia direta e de apoio (limpeza, lavanderia etc); . participao no programa de educao continuada dos profissionais da instituio; . emisso de relatrios peridicos para as unidades e a diretoria.
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6.N. Existem manuais ou rotinas tcnico - operacionais visando a preveno e controle da infeco hospitalar? Quais? Conforme Portaria n 2616, cabe CCIH a adequao, implementao e superviso das normas e rotinas tcnicooperacionais, visando a preveno e controle das infeces hospitalares. 7. N. Existe treinamento especfico, sistemtico e peridico do pessoal do hospital para o controle de infeco hospitalar? Conforme Portaria n 2616 cabe CCIH a capacitao do quadro de funcionrios e profissionais da instituio, no que diz respeito preveno e controle das infeces hospitalares e a cooperao com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitao adequada do quadro de funcionrios e profissionais. O treinamento de todos os profissionais envolvidos na assistncia fundamental para uma maior adeso s medidas de preveno e controle de infeco preconizadas pela CCIH.

9.R. A CCIH participa de comisso tcnica para especificao de produtos e correlatos a serem adquiridos? importante que profissionais do controle de infeco estejam envolvidos na seleo de materiais diretamente relacionados na assistncia ao paciente, pois critrios rigorosos e baseados em pesquisas devem direcionar a escolha destes materiais.

10.N. A CCIH realiza o controle sistemtico da prescrio de antimicrobianos? Conforme Portaria n 2616, cabe CCIH definir, em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica, poltica de utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico - hospitalares para a instituio. Mdulo 1 21
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11.N. Existem procedimentos escritos relativos ao uso racional de germicidas que garanta a qualidade da diluio final? A diluio correta dos germicidas est intimamente relacionada sua ao - por isso a importncia do protocolo escrito de como realiz-la para cada produto. A maior diluio do produto pode levar a uma ao bactericida ou bacteriosttica ineficaz. O seu uso mais concentrado pode levar efeitos txicos nos profissionais que os manipulam, assim como aumento do custo. Existem equipamentos no mercado que fazem a diluio correta evitando o erro humano - porm estes necessitam de manuteno peridica. A utilizao dos anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes seguir as determinaes da Portaria n 15, de 23 de agosto de 1988, da Secretaria de Vigilncia Sanitria (SVS) do Ministrio da Sade, e o Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade/MS, 2 edio, 1994, ou outras que as complementem ou substituam. Acesse a Portaria para mais informaes: http://e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=286 No so recomendadas, para a finalidade de anti-sepsia, as formulaes contendo mercuriais orgnicos, acetona, quaternrio de amnio, lquido de Dakin, ter e clorofrmio.

13.N. A CCIH estabelece as diretrizes bsicas para a elaborao dos procedimentos escritos do servio de limpeza? 13.1.N. Existem procedimentos escritos e padronizados do servio de limpeza? 13.2. A CCIH supervisiona a aplicao destes procedimentos? 14.N. A CCIH estabelece programa de treinamento
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para o servio de limpeza?

As normas de limpeza, desinfeco e esterilizao so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade, Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade, 2 edio, 1994 - princpios ativos liberados conforme os definidos pela Portaria n 15, SVS, de 23 de agosto de 1988, ou outras que a complementem ou substituam.
http://e-legis.bvs.br/leisref/public/ showAct.php?id=286

15.I. A CCIH elabora regularmente relatrios contendo dados informativos e indicadores do controle de Infeco Hospitalar? Conforme Portaria n 2616, cabe CCIH elaborar e divulgar - regularmente - relatrios e comunicar, periodicamente, autoridade mxima de instituio e s chefias de todos os setores do hospital, a situao do controle das infeces hospitalares - promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar. Mdulo 1 23
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16.N. A CCIH divulga os relatrios entre o corpo clnico do hospital? Estudos demonstram a importncia da divulgao dos dados para todos os profissionais envolvidos na assistncia, pois este conhecimento tem um reflexo positivo na diminuio das infeces hospitalares. 22.I. Existem normas e rotinas, visando limitar disseminao de microorganismos de doenas infecto-contagiosas em curso no hospital, por meio de medidas de precauo e isolamento? A literatura recomenda a instalao de precaues de acordo com o mecanismo de transmisso da doena - com o objetivo de restringir a sua disseminao. As precaues recomendadas so: precauo de contato, precauo

respiratria (gotculas e aerossol). s estas precaues devem ser adicionadas a precauo padro (aplicada para todos os pacientes). Como exemplos: . Tuberculose mecanismo de transmisso aerossol precauo respiratria (aerossol); . Meningite meningoccica - mecanismo de transmisso gotculas precauo respiratria (gotculas); . Varicela mecanismo de transmisso contato com a pele (vesculas) e aerossol - precauo respiratria (aerossol) e contato; . Escabiose - mecanismo de transmisso contato com a pele - precauo contato. Conforme a Portaria 2616, item 3.5, a CCIH do hospital dever elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnico-operacionais, visando limitar a disseminao de agentes presentes nas infeces em curso no hospital por meio de medidas de precauo e isolamento.
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23.N. Existe poltica de utilizao de antimicrobianos definida em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica? A Farmcia Hospitalar seguir as orientaes contidas na publicao do Ministrio da Sade - Guia Bsico para a Farmcia Hospitalar, 1 edio, 1994, ou outras que as complementem ou substituam. 24.N Existe interao entre a CCIH e as coordenaes de CIH municipais e estaduais/distrital? A CCIH deve interagir com as coordenaes municipais e estaduais. Procure informao junto s secretarias de sade e solicite orientao. 25.I. Todos os setores do hospital dispem de lavatrios com gua corrente, sabo e/ ou anti-sptico e papel toalha para a lavagem das mos dos profissionais? A higienizao das mos , isoladamente, a ao mais importante para a preveno e controle das infeces

hospitalares. A distribuio e a localizao de unidades ou pias para a higienizao das mos, de forma a atender a necessidade nas diversas reas hospitalares - alm da presena dos produtos - fundamental para a obrigatoriedade da prtica (Portaria 2616 - Anexo IV).

26.I. Na ausncia de ncleo epidemiolgico, a CCIH notifica aos rgos de gesto do SUS casos diagnosticados ou suspeitos de doenas de notificao compulsria?

Conforme a Portaria 2616, a CCIH dever notificar, na ausncia de um Ncleo Epidemiolgico, ao organismo de gesto do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de doenas sob Vigilncia Epidemiolgica ( Notificao Compulsria) - atendidos em qualquer dos servios ou unidades do hospital - e atuar cooperativamente com os servios de medicina preventiva.
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Mdulo 1 25

I TEM C- I NSPEO

DA

CCIH M EMBROS E XECUTORES SCIH

1.I. A CCIH conta com os membros executores? Todos os hospitais devem possuir membros executores do PCIH. Composio do SCIH: . Um dos membros executores deve ser, preferencialmente, um enfermeiro. . No mnimo, dois tcnicos de nvel superior da rea da sade para cada 200 leitos ou frao deste nmero, com carga horria diria mnima de seis horas para o enfermeiro e quatro horas para os demais. Na composio deste servio observamos importante alterao - ao recomendar preferencialmente enfermeiro - e que o segundo profissional de nvel superior no seja, necessariamente, um mdico, como recomendava a Portaria 930/82. carga horria recomendada anteriormente (seis horas dirias para o enfermeiro e quatro horas dirias para o outro profissional, para cada 200 leitos) foram acrescidas duas horas de trabalho dirias para cada 10 leitos destinados aos pacientes de alta gravidade (terapia intensiva, berrio de alto risco, queimados, transplante de rgos, pacientes hemato-oncolgicos ou com Aids). Isto parte do princpio que a vigilncia e as medidas de controle nestas unidades requerem ateno diferenciada. 2.I. Esto formalmente nomeados? O SCIH precisa estar formalmente nomeado pela diretoria do hospital. 5. Existem procedimentos escritos na instituio? A elaborao de manuais de procedimentos facilita o conhecimento da equipe em relao a padronizao da instituio. Mdulo 1 26
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Esta padronizao,

realizada pela CCIH em conjunto com a educao continuada e com outros profissionais da

instituio, deve ser elaborada a partir de uma ampla participao e avaliao institucional sobre os mtodos mais eficientes para a preveno de infeco, de acordo com a realidade de cada servio. Como por exemplo: o melhor tipo de curativo para a inciso cirrgica, quais os cuidados com o paciente com sonda vesical de demora ou com cateter intravascular, os mtodos de esterilizao e desinfeco padronizados para cada tipo de material etc. 10.N. Existem programas de imunizao ativa em profissionais de sade em atividade de risco?

Os profissionais da rea de sade esto expostos a um risco maior de adquirir determinadas infeces que a populao em geral, sendo que algumas so imunologicamente prevenveis. A imunizao uma medida de preveno recomendada. Acesse o site abaixo para um maior conhecimento sobre imunizao nos profissionais de sade. Observe no final da pgina do risco biolgico os links disponveis. http://www.riscobiologico.org/imuniza/imuniza.htm

14.N. So levantados os indicadores de Infeco Hospitalar? 15. Quais os indicadores utilizados no controle de infeco hospitalar?

Atravs dos dados obtidos a partir da epidemiolgicos como:

vigilncia epidemiolgica possvel o levantamento de vrios indicadores Mdulo 1 27

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1) Taxa de infeco hospitalar geral para o hospital ou para cada unidade de internao; 2) Taxa de infeco hospitalar por topografia; 3) Distribuio das infeces hospitalares por unidade de internao; 4) Distribuio das infeces hospitalares por topografia; 5) Distribuio dos agentes etiolgicos envolvidos por topografia; 6) Taxa de infeco hospitalar por fator de risco especfico; 7) Taxa de infeco hospitalar por cirurgia.

A partir destes dados epidemiolgicos possvel ter uma idia correta dos principais problemas que existem no hospital e, dessa forma, instituir as medidas de controle mais eficazes. Acompanhe os exemplos nos grficos:

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Mdulo 1 29
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15.6.R. Coeficiente de sensibilidade/ resistncia dos microorganismos aos antimicrobianos?

A resistncia microbiana tem aumentado dentro dos hospitais, devido ao uso indiscriminado de antimicrobianos.

O conhecimento da sensibilidade ou no de determinado microorganismo a um antimicrobiano, importante para a adequada teraputica. Este indicador fornecer o perfil de resistncia microbiana dentro da instituio.

Veja o exemplo do grfico: Mdulo 1 30


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15.8.N. Taxa de letalidade por infeco hospitalar importante o conhecimento da taxa de letalidade por IH na instituio, para avaliao dos possveis fatores causais para interveno. A avaliao contnua da taxa de letalidade permite o reconhecimento das variaes durante determinado perodo de tempo, podendo nos levar a identificar fatores responsveis por este aumento. Porm, muito difcil conseguir este dado relacionado com a infeco hospitalar. Devemos lembrar que o paciente que morre no hospital freqentemente apresenta uma doena grave e fatores individuais relacionados com a maior mortalidade. 17.N. Existe avaliao e priorizao dos problemas com base nestes indicadores? O levantamento dos dados (ou indicadores) importante para anlise da situao, porm, deve-se ressaltar que a priorizao dos problemas para sua posterior soluo essencial para a manuteno da qualidade da assistncia. 18.N. Os membros executores da CCIH realizam anlise do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, que permite a identificao de surto em tempo hbil para medidas de controle? A vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares importante para o reconhecimento do nvel endmico das infeces em determinada instituio e identificao precoce de surtos. A diminuio de complicaes resultantes de um surto est diretamente relacionada com a deteco precoce e com as medidas de controle adotadas. Nota-se ento a importncia da anlise peridica dos dados coletados.
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Mdulo 1 31

19.R. Existem registros de acidentes por prfuro-cortantes em funcionrios?

A epidemiologia e a preveno de acidentes com materiais biolgicos tm sido foco de interesse dos profissionais do controle de infeco hospitalar. A notificao dos acidentes ocupacionais importante para que o Servio de Controle de Infeco Hospitalar tenha conhecimento dos principais riscos a que os profissionais esto expostos - e avaliar as medidas que devem ser adotadas para preven-los. Vrias doenas podem ser transmitidas pelo acidente com material prfuro-cortante, entre elas: Hepatite B, Hepatite C, HIV. Acesse os sites abaixo para complementar seus conhecimentos: http://www.riscobiologico.org http://www.riscobiologico.org/bioinfo/manuais.htm

20.I. utilizado coletor de urina fechado com vlvula anti-refluxo?

As infeces do trato urinrio (ITU) representam, em publicaes internacionais e nacionais, a primeira causa das infeces hospitalares - alcanando at 40% - seguida pelas pneumonias, infeco da corrente sangunea e pelas infeces de stio cirrgico. Geralmente as ITU esto associadas a cateteres instalados por via uretral, ou seja: 80% a 90% esto associados a este procedimento. Vrios estudos demonstram que o coletor de urina fechado diminui o risco de infeco. Mesmo com tcnica assptica na instalao do cateter urinrio e o uso de sistema de drenagem fechado, 50% dos pacientes tero urina colonizada aps 48 horas de cateterizao. Com o coletor de urina de sistema aberto, a colonizao urinria mais precoce. Existem alguns mecanismos de aquisio de infeco do trato urinrio - dentre eles , a no elevao do coletor urinrio acima da linha do quadril. Porm, quando este cuidado no observado, a vlvula anti-refluxo impediria o refluxo da urina do coletor para a bexiga. Entretanto, mesmo com a vlvula o coletor deve permanecer abaixo da linha do quadril - pois o seu funcionamento no pode ser garantido em 100% das situaes. Mdulo 1 32
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21.I. Existe EPI (Equipamento de Proteo Individual) para a realizao de procedimentos crticos?

O uso de EPI (luvas, avental, mscara e culos) deve estar disponvel para todos os profissionais, pois uma barreira mecnica entre o agente biolgico - presente nas secrees, excrees e demais fluidos - e o profissional da sade.

21.1. O uso do EPI supervisionado pela CCIH?

O EPI ( Equipamento de Proteo Individual) uma barreira mecnica entre a transmisso de patgenos de materiais biolgicos potencialmente contaminados (sangue, secrees, etc) e o profissional da sade. Estes EPI devem ser utilizados a critrio do profissional, em situaes em que ele possa estar exposto (situaes ou procedimentos de risco). Como por exemplo, na aspirao endotraqueal recomenda-se o uso de luvas, culos, mscara e avental. O treinamento importante para que o profissional conhea e avalie as situaes de risco para adequao do EPI que ser utilizado. As instituies devem disponibilizar estes materiais para evitar a contaminao dos profissionais. O no uso ou o uso inadequado do EPI poder favorecer a contaminao do profissional e permitir a transmisso de infeco relacionada assistncia sade.

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22. N. Existem recipientes diferenciados para desprezar os diversos tipos de resduos hospitalares? A Resoluo RDC n 33, de 25 de fevereiro de 2003, deve ser consultada para a compreenso sobre resduos hospitalares. Esta Resoluo dispe sobre o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade, alm do que no Apndice VI constam as normas e orientaes tcnicas que foram utilizadas para a elaborao da Resoluo. http://e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=7869

23.1. N. A lavanderia hospitalar possui sistema de barreiras? As normas para lavanderia so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade - Manual de Lavanderia Hospitalar, 1 edio, 1986, ou outras que as complementem ou substituam. http://www.anvisa.gov.br/divulga/sentinelas/lavanderia.doc 24. I Inf. O hospital conta com laboratrio de microbiologia? As normas de procedimentos na rea de microbiologia so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade - Manual de Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Hospitalar, 1 edio, 1991, ou outras que as complementem ou substituam.

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/microbiologia/index.htm
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Mdulo 1 34

26. R. Existe orientao mdica ou consulta aos infectologistas da CCIH na prescrio de antimicrobianos? 27. R. A CCIH estabelece medidas de educao continuada da equipe mdica em relao prescrio de antimicrobianos?

O aparecimento de microorganismos multirresistentes - ou seja, resistentes a vrios antimicrobianos - tem sido um problema crescente e de grande relevncia na atualidade. O uso indiscriminado de antibiticos est diretamente relacionado com o desenvolvimento de resistncia dos microorganismos. O uso racional, por meio da padronizao, reduziria o aparecimento. Por isso, a Portaria 2616 item 3.7 recomenda: a CCIH dever definir, em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica, poltica de utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares para a instituio.

28. R. So realizadas auditorias internas para avaliar o cumprimento do PCIH? Existem registros?

As auditorias so importantes principalmente para a avaliao de processos tanto em unidades de apoio (central de esterilizao, lavanderia, endoscopia, etc.) como unidades assistenciais (UTI, centro cirrgico, berrio etc).

29. R. Existem registros?

Todas as auditorias devem gerar relatrios - tanto para as chefias das unidades, quanto para a diretoria. Mdulo 1 35
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I TEM D - C ONCLUSO
1. O PCIH est implementado? 2. A documentao apresentada demonstra que a CCIH atuante?

Conforme Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998: O Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) um conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares.

Para a adequada execuo do PCIH, os hospitais devero constituir Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), rgo de assessoria autoridade mxima da instituio e de execuo das aes de controle de infeco hospitalar.

Mdulo 1 36
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QUESTES :
1) A O
VISITAR UM HOSPITAL NO INTERIOR DE

S O P AULO ,

OBSERVAMOS AS

SEGUINTES CARACTERSTICAS :

. Hospital geral de 200 leitos sendo 10 leitos de UTI, com mdia de ocupao do hospital de 80%; . Corpo de enfermagem composto por 1 enfermeira-chefe e 16 enfermeiras assistenciais para cobertura 24 horas; . Centro cirrgico com 6 salas, que realiza em mdia 35 cirurgias/dia; . Comisso de controle de infeco hospitalar (CCIH) composta por 1 mdico e 1 enfermeira.

Baseado na legislao (portaria 2616), indique a alternativa correta: a) ( ) Este hospital est de acordo com a portaria 2616, pois possui CCIH b) ( ) Este hospital est de acordo com a portaria 2616, que estabelece que uma instituio com 200 leitos dever ter um Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH - membros executores), alm da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH - membros consultores) c) ( ) Este hospital est em desacordo com a portaria 2616, pois a existncia de Centro Cirrgico requer a contratao de profissionais para atuao especfica nesta rea d) ( ) Este hospital est em desacordo com a portaria 2616, pois a CCIH deveria ser formada por representantes da administrao, da farmcia, enfermagem, mdico e do servio de nutrio e) ( ) Este hospital est em desacordo com a portaria 2616, que estabelece que uma instituio com 200 leitos dever ter um Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH - membros executores), alm da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH - membros consultores). O SCIH dever ser composto, no mnimo, por dois tcnicos de nvel superior da rea de sade para cada 200 leitos, com carga horria diria de 6 horas para o enfermeiro e 4 horas para os demais profissionais. Um dos membros executores deve ser preferencialmente um enfermeiro
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Mdulo 1 37

2) PCIH

a) ( ) qualquer atividade com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares b) ( ) o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares c) ( ) um Projeto de Controle de Infeco Hospitalar que visa diminuir a taxa de infeco com abrangncia nacional d) ( ) um Projeto de Controle de Infeco Hospitalar que visa diminuir a taxa de infeco com abrangncia estadual e) ( ) Todas as alternativas esto corretas

3) A O

VISITAR UMA INSTITUIO , O TCNICO DA VIGILNCIA SANITRIA AVERIGUA QUE NO H

PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO

(PCIH). A O

INFORMAR O DIRETOR DO HOSPITAL SOBRE

ESTA IRREGULARIDADE , ELE QUESTIONADO SOBRE QUEM DEVERIA ELABORAR O PROGRAMA E QUAL O SEU CONTEDO .

I NDIQUE

A ALTERNATIVA QUE RESPONDE ESSAS PERGUNTAS :

a) ( ) A administrao responsvel pela elaborao do PCIH b) ( ) A CCIH e o diretor clnico so os responsveis pela elaborao do PCIH c) ( ) A CCIH responsvel pela elaborao do PCIH d) ( ) O diretor clnico supervisiona a elaborao do PCIH, que elaborado pelo SCIH e) ( ) O diretor clnico supervisiona a elaborao do PCIH, que elaborado pela CCIH
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Mdulo 1 38

4) O SCIH

RESPONSVEL POR :

a) ( ) Elaborao das normas e rotinas b) ( ) Superviso da adeso s recomendaes para preveno de infeces hospitalares c) ( ) Padronizao das medidas de preveno de infeco d) ( ) Elaborao de relatrios peridicos sobre as taxas de infeco hospitalar e) ( ) Execuo do PCIH elaborado pela CCIH. Desta forma, todas as alternativas anteriores esto corretas

5) O SCIH

DIFERENTE DO

CCIH

PORQUE :

a) ( ) No h diferenas b) ( ) O SCIH elabora o PCIH para execuo pelo CCIH c) ( ) O SCIH deve existir em todos os hospitais, independentemente do nmero de leitos d) ( ) A composio da CCIH deve ser de mdicos e enfermeiras e) ( ) Todas as alternativas esto corretas Mdulo 1 39
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6) O SCIH

COMPOSTO :

a) ( ) Por dois tcnicos de nvel superior para cada 200 leitos b) ( ) Exclusivamente, por dois mdicos para cada 200 leitos c) ( ) Exclusivamente, por dois enfermeiros para cada 200 leitos d) ( ) Exclusivamente, por um enfermeiro e um mdico para cada 200 leitos e) ( ) Por servio mdico, servio de enfermagem, servio de farmcia, laboratrio de microbiologia e representante da administrao

7) O CCIH

FORMADO :

a) ( ) Por dois tcnicos de nvel superior para cada 200 leitos b) ( ) Exclusivamente, por dois mdicos para cada 200 leitos c) ( ) Exclusivamente, por dois enfermeiros para cada 200 leitos d) ( ) Exclusivamente, por um enfermeiro e um mdico para cada 200 leitos e) ( ) Por servio mdico, servio de enfermagem, servio de farmcia, laboratrio de microbiologia e representante da administrao Mdulo 1 40
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8) O

REGIMENTO INTERNO DA

CCIH

DEVE SER ELABORADO PELA :

a) ( ) SCIH b) ( ) Gerncia administrativa c) ( ) CCIH d) ( ) Diretoria clnica e de enfermagem e) ( ) Nenhuma das anteriores

9) A

FORMAO DA

CCIH

RESPONSABILIDADE :

a) ( ) Do corpo clnico b) ( ) Da equipe de enfermagem c) ( ) De todos os profissionais da instituio d) ( ) Da autoridade mxima da instituio e) ( ) Todas as alternativas anteriores esto corretas Mdulo 1 41
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10) O CORRERAM CASOS DE INFECO URINRIA RELACIONADA AO CATETER E A SCIH ASSOCIOU - OS INTRODUO DE UMA NOVA MARCA DE SONDA VESICAL . Q UAL O PROCEDIMENTO CORRETO ?
I. Manter em sigilo a informao, pois um dado confidencial; II. Comunicar o Servio de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria do organismo de gesto do SUS; III. Comunicar todos os profissionais do servio de enfermagem direta ou indiretamente envolvidos com este procedimento; IV. Comunicar o farmacutico responsvel pela compra, distribuio e armazenamento dos materiais hospitalares; V. Recolher todo o material suspeito de contaminao. Indique a alternativa que rene os procedimentos corretos: a) ( ) 1, 2 e 3 b) ( ) 1, 2, 3 e 4 c) ( ) 2, 3, 4 e 5 d) ( ) Todas esto corretas e) ( ) Todas as alternativas esto incorretas
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Mdulo 1 42

BIBLIOGRAFIA C ONSULTADA
Boyce, J & Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23(12, suppl.):3-40. Medeiros EAS; Machado A; Ferraz AAB et al. Preveno de infeco hospitalar. Projeto Diretrizes - Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2001, pp.315-339. GRUPO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR - HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO. Guia de Utilizao dos Antimicrobianos e Recomendaes para a Preveno de Infeces Hospitalares, 2003. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:54-80. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997; 337:1485-90. CDC. Public Health Service guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 47(No. RR-7), 1998. Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Williams & Wilkins, 3 edio, 1997, pp.1266. MayhalL CG. Hospital Epidemiology and Infection Control. Lippincott Williams & Wilkins, 2 edio, 1999, pp.1565. ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR. Precaues e Isolamento. APECIH, So Paulo, 1999, pp52.
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Mdulo 1 43

A NEXO I: E XEMPLO PARA UM H OSPITAL

DE DE

R EGIMENTO DE 150 LEITOS

UMA

C OMISSO

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO H OSPITALAR

(Dever ser adaptado s caractersticas do Hospital)

C APTULO I - D A C ONSTITUIO

E DA

C OMPETNCIA :

Art. 10 - A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar por determinao do regimento interno do HOSPITAL rgo de assessoria da diretoria clnica e administrativa sendo de sua competncia: 1. 2. 3. Planejar, estudar e implementar aes de preveno e controle de infeces hospitalares; Implementar e desenvolver a melhoria da qualidade dos servios, e da assistncia prestada ao paciente. Notificar e investigar casos de doenas sob vigilncia e agravos inusitados sade atendidos no Hospital e auxiliar na implementao de medidas de preveno e controle das doenas de notificao compulsria de acordo com as normas do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria da Sade; 4. 5. Racionalizar o uso de antimicrobianos no Hospital; Promover ensino e treinamento.

C APTULO II - D A

COMPOSIO :

Art. 20 - A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar assim composta: 1. Um Presidente indicado pelo Diretor Clnico;

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2. 3. 4. 5. 7. 8. 9.

Um Secretrio; Um Representante da Diretoria Administrativa ; Um Representante da Farmcia; Um Representante do Laboratrio de Microbiologia; Um Representante do Centro Cirrgico; Um Representante da Diretoria de Enfermagem; Um Representante da Educao Continuada;

10. Um Representante da Nutrio; 11. Um representante do Servio de Limpeza; 12. Membros do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH).

Art 3 - O ncleo executivo da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) ser formado por: Um mdico com experincia comprovada em controle e preveno de infeces hospitalares; preferencialmente infectologista; Um enfermeiro com experincia em controle e preveno de infeces hospitalares.

Pargrafo 1. Compete Diretoria Clnica e Administrativa do Hospital indicar ou contratar os profissionais que faro parte da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.
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Mdulo 1 45

Pargrafo 2. Compete Diretoria Clnica e Administrativa do Hospital dar condies adequadas de infraestrutura (local prprio, material de consumo e permanente) para o funcionamento da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. Pargrafo 3. O Presidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar ter mandato de 2 (dois) anos, sendo permitido a reconduo. A indicao destes cargos ocorrer no ms de janeiro dos anos pares.

C APTULO III - D AS A TRIBUIES :

Art. 40 - Do Presidente: 1. 2. 3. 4. 5. Convocar e presidir as reunies da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar; Estabelecer a ordem do dia para as reunies; Dirigir os trabalhos da Comisso; Assinar toda documentao da Comisso; Delegar responsabilidades e atribuir tarefas para os membros da Comisso.

Art. 50 - Da secretria: 1. 2. Receber, registrar, distribuir, expedir e arquivar papeis e processos; Manter o arquivo em ordem;
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Mdulo 1 46

3. 4.

Auxiliar os membros da Comisso na aquisio, digitao e elaborao de documentos; Fazer as correspondncias da Comisso.

Art. 60 - Do Servio de Preveno e Controle de Infeco Hospitalar (Ncleo Executivo): Ao SCIH compete: 1. 2. 3. 4. Elaborar, implementar, manter e avaliar o programa de controle de infeces hospitalares; Implantar e manter um sistema de vigilncia epidemiolgica adequado as caractersticas do Hospital; Realizar investigao epidemiolgica de surtos e implantar medidas de controle; Propor e cooperar na elaborao, implementao e superviso da aplicao de normas e rotinas tcnicoadministrativas visando preveno e o tratamento das infeces hospitalares; 5. Aplicar medidas tcnico-administrativas para controlar e prevenir a disseminao de microorganismos responsveis por infeces hospitalares atravs de medidas de isolamento; 6. Participar da elaborao do formulrio teraputico do Hospital de modo a garantir que contenha os antimicrobianos necessrios para o tratamento dos processos infecciosos dos pacientes tratados nos servios do Hospital; 7. Elaborar e implementar estratgias capazes de minimizar os riscos profissionais de adquirir microorganismos no ambiente hospitalar; 8. 9. Atuar junto com aos diversos servios do Hospital em programas de educao continuada; Promover uma base sistemtica e integrada de anlise e discusso, visando a melhoria da qualidade dos servios, da assistncia prestada ao paciente e a satisfao dos clientes; 10. Desenvolvimento e aplicao de diretrizes clnicas prticas, protocolos, de modo a maximizar a qualidade da assistncia prestada, bem como contribuir na formao de profissionais, minimizando os custos e otimizando os
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recursos; 11. Buscar ativamente os casos suspeitos de doenas sob vigilncia epidemiolgica e agravos inusitados sade atendidos no hospital (ambulatrios, enfermarias e pronto socorro) e notific-los, ao nvel local, cumprindo os fluxos da Secretaria Estadual de Sade; 12. Preencher os impressos prprios do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica; 13. Divulgar informaes fornecidas pelo Centro de Vigilncia Epidemiolgica sobre comportamento epidemiolgico das doenas sob vigilncia, ao corpo clnico do Hospital;

C APTULO IV - D O

FUNCIONAMENTO :

Art. 70 - A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar se reunir, no mnimo, mensalmente, em sesses abertas, com a diretoria clnica e/ou administrativa do Hospital para discusso e promoo de aes para o cumprimento do Art. 10. Art. 80 - As reunies extraordinrias sero convocadas pelo Diretor Clnico ou pelo presidente, atravs de memorando protocolado. Art. 90 - A Comisso dever participar de grupos de estudos, programas regionais e nacionais de controle e preveno de infeco hospitalar, de desenvolvimento de qualidade e de vigilncia de doenas de notificao compulsria.

C APTULO V - D AS

DISPOSIES GERAIS :

Art. 100. A qualquer tempo, por deciso da maioria dos seus membros, poder ser alterado o presente Regulamento. Art. 110. Este Regulamento entra em vigor na data de sua aprovao. Mdulo 1 48
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G ABARITO

Mdulo 1 49
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L EGISLAO
Pontos Fortes

Mdulo 1 - Avaliao C RIAO DE UM P ROGRAMA DE P REVENO I NFECO H OSPITALAR

C ONTROLE

DE

Pontos Fracos

Sugestes

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