EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

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Captulo 6
FENMENOSPARAFISIOLGICOSDEL RECINNACIDO.
Dr. Jorge Cataln M.
Son cambios lentos de adaptacin extrauterina que sufre el recin nacido durante los primeros das de vida, que semejan patologas, que no los presenta al momento de nacer, pero que corresponden a situaciones normales, ya sea por contacto con el medio externo o por hechos fisiolgicos que le suceden durante este perodo. Son fenmenos que le ocurren al recin nacido normal y que, descartando factores de riesgo, no necesitan de la realizacin de exmenes y por lo tanto, desaparecen espontneamente sin necesidad de tratamiento, tranquilizando a la madre con una buena explicacin de ellos. Estos fenmenos son: Cada del cordn. El cordn umbilical (constituido por gelatina, dos arterias y una vena) una vez ligado comienza a momificarse, experimentando su cada ms o menos entre los 10 y 14 das de vida. Durante este perodo puede observarse una discreta secrecin de mal olor en la regin e incluso puede teirse la ropa con muy escasa cantidad de sangre, hechos considerados como normales. Lo importante es no encontrar signos inflamatorios en la piel circundante del cordn, que pueden orientar hacia una onfalitis de etiologa infecciosa principalmente debido a Stafilococo aureus coagulasa positivo o Clostridium tetnico. Para que ello no ocurra debe dejarse el cordn al aire libre, sobre el paal, y slo debe limpiarse la base del ombligo con alcohol (no usar antispticos que tian la zona). Al caer el cordn se contina con la limpieza del ombligo y al tercero o cuarto da despus se puede baar al recin nacido. A veces sucede que el cordn no se momifica completamente, quedando en el fondo de la cicatriz umbilical una tumoracin hmeda, que secreta lquido, es el Granuloma umbilical que puede ser puerta de entrada a una infeccin. Debe tratarse con tocaciones locales de Nitrato de Plata. Baja de peso. Todo recin nacido de trmino experimenta una baja de su peso de nacimiento hasta ms o menos el tercero o cuarto da de vida. Ello se debe a un balance nutricional negativo a que est sometido el recin nacido ante la escasa ingesta que recibe los primeros das y un gasto energtico proporcionalmente elevado. El nio pierde caloras en llanto, movimiento y evacuacin de excretas. Por otra parte, elimina lquidos a travs de la piel, la respiracin, la orina y, sobre todo pierde un volumen importante de deposiciones, estimadas en alrededor de

150 a 200 gr. segn el peso del recin nacido. Sin embargo, recupera su peso entre los 10 y 14 das de vida, aceptndose que esta disminucin de peso no sea ms all de un 10-12% del peso de nacimiento. Deposiciones de transicin. Tambin llamada falsa diarrea, pseudodiarrea o deposicin de transicin. Desde el momento que nace se espera que el recin nacido elimine durante las primeras 24 a 48 hrs. de vida una deposicin verde petrleo oscura, ligosa, constituida por mucoproteinas y celulas epiteliales descamadas del intestino denominada meconio, pero una vez que comienza a recibir leche materna, esta deposicin cambiar de consistencia y se har verdosa, ruidosa, frecuente, mucosa, incluso con estras de sangre, que semejan una diarrea, pero que dura 2 a 3 das, hacindose posteriormente, una vez instalada la lactancia, pastosa y de color amarillo oro con un pH bajo de 6 y presencia de sustancias reductoras por el exceso relativo de lactosa.
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Fiebre de sed. Llamada tambin fiebre de hambre, se observa por lo general en aquellos recin nacidos que tuvieron un gran peso al nacer, entre la 40 y 42 semanas de gestacin. Debido a poca ingesta alimentaria, estos nios se aprecian hambrientos, con un estado de ansiedad por succionar, con baja de peso importante dentro de los primeros das y donde la madre se ve angustiada por alimentarlos. Descartando morbilidad materna y factores de riesgo al nacer, la fiebre de estos recin nacidos debiera de caer dentro de las 24 hrs. al suplementar la alimentacin materna o aliviar de ropa al recin nacido. Hipoprotrombinemia. Todo recin nacido nace con valores de protrombina materna, pero a medida que transcurren las horas, a partir de las 36 a 48 horas de vida, inicia un descenso que llega a valores aproximados de 60 al 70%. Cuando se sobrepasa el nivel de sangrado del 30% se producen las hemorragias. La protrombina comienza a disminuir, porque depende de los niveles de factores II, VII, IX y X, que son factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K. En el 0,25 a 0,5% de los nios la disminucin es tan extrema que pueden producirse graves hemorragias. La administracin profilctica de vitamina K al recin nacido en el perodo posnatal inmediato evita la disminucin de estos factores y elimina virtualmente la enfermedad hemorrgica del recin nacido. Es interesante sealar que as como la protrombina desciende con rapidez, su recuperacin es lenta y puede tardar todo el perodo del recin nacido. Eritema txico (Urticaria neonatorum). El eritema txico es una erupcin cutnea transitoria de etiologa desconocida, caracterizado por la existencia de unas discretas reas eritematosas de 5 a 15 mm. de dimetro, con una elevacin amarillenta o blancuzca en el centro, semejante a una picadura de pulga. Las lesiones aparecen de modo repentino a partir del segundo o

tercer da de vida y desaparecen espontneamente dentro de la primera semana. Su distribucin es variable, pero preferentemente se ubica en la cara, tronco, nalgas y extremidades, aunque puede localizarse en cualquier parte del cuerpo. Histopatologicamente, existe edema en la parte superior del corion, asociado con un infiltrado sobre todo perivascular, que consta principalmente de leucocitos eosinfilos. No tiene significado patolgico y no es necesario ningn tratamiento. El calor contribuye a su aparicin, de modo que desabrigar al nio ayuda para que la erupcin desaparezca. Crisis hormonal. Es la respuesta del recin nacido a la circulacin de hormonas sexuales maternas que fueron transmitidas por va placentaria durante el perodo prenatal. Entre ellas tenemos el aumento del tamao mamario que se observa ms o menos a fines de la primera semana, llegando a un mximo a los 10 das, momento en que puede haber secrecin lctea, conocida como "leche de brujas". La desaparicin de esta secrecin ocurre durante la tercera semana de vida. No se recomienda su extraccin por el riesgo de producir mastitis generalmente de origen estafiloccico. Otra manifestacin en las recin nacidas es la llamada pseudomenstruacin, que no siempre se presenta con frecuencia. Se observa, por lo general, cuando la recin nacida est en su casa, al cuarto o quinto da de vida, preocupando a los padres, pero dura lo que dura una menstruacin (2 a 4 das). No requiere tratamiento y su importancia es reconocerla como un fenmeno normal. Ictericia fisiolgica (Icterus neonatorum). Se denomina as al ligero grado de coloracin amarilla de piel y mucosas que aparece despus de la 24 hrs. de vida alcanzando su mximo al segundo o tercer da de vida en los 2/3 de los nios nacidos a trmino y que desaparece ordinariamente entre los 10 y 12 das de vida. La ictericia es un signo clnico que se observa en el recin nacido a partir de los 4-5 mg/dl de bilirrubinemia y en el caso de la ictericia fisiolgica alcanza valores mximos de hasta 12 mg/dl al tercer da de vida Valores mayores de bilirrubina al segundo o tercer da de vida van a depender de otras circunstancias como alimentacin, prdida de peso, edad gestacional , sexo, etc.

LOS MECANISMOS PRINCIPALMENTE IMPLICADOS EN LA ICTERICIA FISIOLGICA SON LOS SIGUIENTES:

- Aumento de la carga de bilirrubina al hepatocito: hay una mayor masa globular con una rpida disminucin fisiolgica en la primera semana de vida (menor vida media del glbulo rojo fetal), lo cual incrementa la oferta de bilirrubina al hgado. Por otra parte, es muy probable que el neonato reabsorba en el intestino, mediante la accin de la enzima betaglucoronidasa, gran parte de la bilirrubina excretada por el hgado, transformando la bilirrubina directa nuevamente en indirecta. Este mecanismo se denomina circuito enteroheptico.
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- Defecto de la captacin heptica de la bilirrubina plasmtica: la protena Y se encuentra en menor concentracin en el hepatocito y logra alcanzar los niveles del adulto al quinto da de vida en neonatos de trmino. Por lo tanto, resulta comprensible que esta fase pueda ser deficitaria en los primeros das y que se corrija con posterioridad. - Defecto de la conjugacin de la bilirrubina: la enzima glucoroniltransferasa presenta una disminucin de su actividad (no de su concentracin) durante los primeros tres das de vida, aumentando luego hasta los niveles del adulto. Tendencia a la inversin del ritmo sueo-vigilia. Se ha obervado que el recin nacido tiene un ciclo circadiano programado por la madre durante el perodo antenatal. Se caracteriza por tendencia al estado de vigilia principalmente en las horas vespertinas y nocturnas (sueo cambiado). Este fenmeno fisiolgico se caracteriza por succin frecuente en dichas horas, adems, es coincidente por una parte, con la estimulacin a travs de la succin de la prolactina nocturna que posee una potente actividad en la estimulacin de la produccin de leche. Por otra parte, la leche experimenta una disminucin en la concentracin de lpidos durante dichas horas vespertinas, produciendo un estado de "hambre relativa" del recin nacido. Esto hace que el recin nacido aumente su succin estimulando an ms la secrecin de prolactina. Este fenmeno constituye probablemente una adaptacin de la naturaleza mirado desde la perspectiva evolutiva, pues capacita a la madre para entregarse al recin nacido principalmente en las horas de reposo, puesto que el resto de las funciones tradicionales slo las poda efectuar en las horas diurnas.