Tema 21. Higiene en centros sanitarios: conceptos generales. p Desinfectantes. Antispticos. Esterilizacin.

Preparacin y tipos de material a esterilizar, mtodos de esterilizacin. Manipulacin y conservacin del material a esterilizar. Infeccin nosocomial. Medidas preventivas. Gestin de residuos sanitarios.

INDICE
Higiene en centros sanitarios: conceptos generales. Antispticos. Desinfectantes. Esterilizacin. Infeccin nosocomial. Medidas preventivas. Gestin de residuos sanitarios.

ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES

Antispticos
Asepsia: tcnicas que garantizan la ausencia de materia sptica y grmenes. Conjunto de procedimientos cientficos destinados a preservar d grmenes i f de infecciosos el i l organismo. Se relaciona con la prevencin de la invasin de microorganismos Antisepsia: mtodo de combatir o prevenir los procedimientos infecciosos destruyendo los microorganismos que los causan. Se relaciona con las acciones destinadas a destruir o eliminar los agentes presentes Antispticos: agentes desinfectantes que se utilizan sobre la superficie corporal para reducir los contaminantes patgenos

Desinfeccin
Desinfeccin: tcnica que persigue destruir o eliminar las formas vegetativas de microorganismos que existen en objetos inanimados, anulando su potencial infeccioso, no incluye la eliminacin de formas esporuladas Desinsectacin: es la accin de eliminar insectos por medios qumicos, mecnicos o con la aplicacin de medidas de saneamiento bsico Desinfectantes: sustancias capaces de destruir grmenes patgenos, txicos celulares que se aplican a materia inerte Limpieza, desinfeccin y esterilizacin: rompen la cadena epidemiolgica de la infeccin
Desinfeccin: material en contacto con piel o cavidades no estriles Esterilizacin: instrumental que penetra en cavidades aspticas, vasos, heridas abiertas y para pacientes inmunocomprometidos

Infeccin
Infeccin: es la invasin o entrada en el organismo humano de agentes vivos: bacterias, hongos, virus Infestacin: enfermedad producida por parsitos como oxiuros, ascaris, tenias, etc

Caractersticas A/D
Poseer accin permanente germicida p p Alta actividad y amplio espectro Estables y compatibles con otros productos No ser txicos o corrosivos No alterar los materiales a los que se aplica Biodegradable, evitando contaminar Coste reducido

TABLA AGENTES ESTERILIZANTES

Alcoholes Yodo Clorhexidina Agentes tensoactivos Organomercuriales Cloro y derivados Aldehidos xido de etileno Compuestos fenlicos cidos y lcalis

ANTISPTICOS
Menor potencia utilizados en piel

DESINFECTANTES Y/O ESTERILIZANTES

Mas potencia utilizados en objetos inanimados

DESINFECTANTES Y ANTISEPTICOS
A.- INORGANICOS 1.- Metales: Los ms efectivos son el mercurio, plata, cobre y zinc zinc. 2.- cidos y lcalis: sulfrico (H2SO4), ntrico (HNO3), hidrxido sdico (NaOH) e hidrxido potsico (KOH). 3.- Compuestos inorgnicos oxidantes: agua oxigenada (H2O2) al 6%. 4.- Halgenos: cloro y el iodo B.- ORGANICOS 1.- Alcoholes: etanol al 70% 2.- Fenol y compuestos fenlicos: fenol 5%, lysol

Clorhexidina
Biguanida con poder antisptico activo frente a grmenes gram (+) y hongos. Diferentes presentaciones segn uso: desinfectante, lavado de piel Ventajas:
Accin rpida Efecto prolongado ndice teraputico elevado Se S potencia con etanol 70 i l 0

Desventajas:
Se inactiva con la luz En el SNC puede producir toxicidad

Yodo
Povidona yodada 10%: bactericida y microbicida, elimina hongos protozoos, levaduras y virus Debe dejarse sobre la superficie de la herida. Es barato S usa en antisepsia d piel y l Se ti i de i l lavado d d de manos, diferentes formulas comerciales

Agua oxigenada (perxido de hidrgeno) Promueve la limpieza, desbridamiento de heridas Dbil efecto germicida, d amplio espectro f t i id de li t A bajas concentraciones se usa como antisptico de heridas, mucosas, efectivo frente a grmenes anaerobios Al 11% unido a cidos se uso como desinfectante de fmites (bactericida, viricida y esporicida) Baja toxicidad

Detergentes tensoactivos
Sustancias humidificantes, emulsionantes y espumantes. Se dividen:
T Tensioactivos catinicos: se comportan segn su i ti ti i t concentracin en bactericidas o bacteriostticos, sin actividad frente a micobacterias y virus. Forman una pelcula sobre la que pueden sobrevivir los grmenes Tensioactivos aninicos: accin de limpieza y detergente, neutralizan a los anteriores, por lo que no deben me clarse alteran el pH de la piel mezclarse, Tensioactivos anfteros: comparte los efectos de los dos anteriores

Alcohol
Etlico e isoproplico, antispticos de superficie con accin bactericida, irritantes de piel Etanol al 70: accin intermedia, no es esporicida, regular frente a virus y hongos Uso en limpieza de piel

Hipoclorito sdico
Bactericida en grmenes gram (+) y (-) p Concentraciones al 1-5% para desinfeccin de tiles del paciente y material sanitario, eficaz frente a VIH y VHB Desventajas:
S inactiva con materia orgnica Se i ti t i i Actividad a pH alcalino Se debe utilizar en sitios ventilados

Otros
Glutaraldehido: desinfectante activo frente a materia orgnica, tiempo dependiente:
10 minutos de inmersin: baja desinfeccin 30 minutos: desinfeccin de nivel alto Tras 12 horas: esterilizacin

Permanganato potsico: desinfectante irritante para los tejidos (uso en heridas cutneas exudativas). Al 0,01% es bactericida, fungicida astringente y queratoltico Acido actico: antisptico y desinfectante. Hexaclorofeno: Destruye grmenes gram (+), poco ( ), utilizados Nitrofurazona: usada en quemaduras por su efectividad en grmenes gram (+) y (-) Sulfadiazina argntica: en quemaduras e injertos por su efectividad en grmenes gram (+) y (-) y pseudomona

TABLA COMPARATIVA DE ANTISPTICOS

ANTISPTICO ESPECTRO DE ACCION INICIO DE LA ACTIVIDAD EFECTO RESIDUAL ACCION FRENTE A MATERIA ORGANICA (Sangre, pus, exudado) TOXICIDAD CONTRAINDICACIONES

ALCOHOL 70%

Bacterias: Gram + Gram Virus: SIDA Citomegalovi rus Bacterias: Gram + Gram Esporas Hongos Virus Bacterias: Gram+ Gram Hongos Virus

Inmediato

Nulo

Inactivo

Irritante

Herida abierta

GLUCONATO DE CLORHEXIDINA 0,05-1%

15-30 segundos

6 horas

Activo

No toxico

No se han descrito

2-3 minutos

3 horas

Inactivo

POVIDONA YODADA 10%

Irritacin cutnea. Absorcin del Yodo a nivel sistmico

Embarazo Recin nacidos (cordn umbilical) Lactantes Personas con alteraciones tiroideas

ESTERILIZACION

Factores que afectan la potencia desinfectante

Tiempo Temperatura pH Concentracin del agente Presencia de materia orgnica Caractersticas del microorganismo

RESISTENCIA DE LOS MICROORGANISMOS

De mayor a menor resistencia:

ESPORAS BACTERIANAS MYCOBACTERIAS VIRUS PEQUEOS NO LIPDICOS (Como el virus de la polio y el V.H.A) HONGOS BACTERIAS VEGETATIVAS VIRUS LIPDICOS DE TAMAO INTERMEDIO (Herpes, V.H.B y V.I.H.)

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Esterilizacin
I. AGENTES ESTERILIZANTES FISICOS 1.- Altas Temperaturas A.- Esterilizacin por calor hmedo: Autoclave Tindalizacin Pasteurizacin B.- Esterilizacin por calor seco: Horno Pasteur Incineracin 2.- Bajas Temperaturas 3.- Radiaciones A.- Radiaciones ionizantes: Rayos gamma y Rayos catdicos B.- Radiaciones no ionizantes: Luz ultravioleta 4.- Filtracin A.- Filtros de membrana B.- Filtros HEPA 5. 5.- Desecacin II. AGENTES ESTERILIZANTES QUIMICOS 1.- Oxido de etileno 2.- Glutaraldehido

ESTERILIZACION
1. FISICOS:
CALOR:
- Seco: - Incineracin - Fl Flameado d - Aire caliente - Vapor (autoclave) - Tindalizacin

- Hmedo:

Radiacciones: gamma o beta R Rayos UV

2. QUIMICOS:
Oxido de etileno Glutaraldehido

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1. Calor seco
Flameado: exposicin a una llama: asas de siembra I i Incineracin: hornos crematorios para i h t i destruccin de material de un solo uso y contaminantes Horno de Pasteur o Estufas Poupinel:
160 C x 2 hs 170 C x 1 h hs 180 C x 30 minutos

2.CALOR HUMEDO: autoclave

Vapor saturado a presin Todo tipo de material de laboratorio (medios, instrumental, ropa instrumental ropa, etc) Ventajas: seguro, econmico, limpio y rpido Inconvenientes: estropea el filo de los instrumentos, deteriora la goma y plsticos, se precisa tiempo para la preparacin, puede oxidar el material Tiempo: 121Cx15 min, 126Cx10min, 134Cx5min Las temperaturas alcanzadas son: 1 at : 121 C; 1,5 at : 126 C y 2 at : 134 C

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CALOR HUMEDO: autoclave

3. Tindalizacin (calentamiento intermitente)

Calentar a 80 C x 30 min., luego incubar el medio 24 hs a 35 C. Volver a repetir este proceso por 3 a 5 das sucesivos
Para lquidos que no resisten temperaturas altas. Ha sido reemplazada por la filtracin de membrana

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4. RADIACIONES
Radiaciones ionizantes: - gamma: ms eficiente y seguro Fuente: Cobalto 60 Para elementos que no soportan el calor y la humedad (jeringas, cateter, materiales mdicos y de orgen biolgico: medicamentos, alimentos) Desventaja: medidas de seguridad y costo

5. Agentes qumicos
OXIDO DE ETILENO:
Se debe combinar con CO2 (evita la inflamacin) Gran poder de penetracin Uso: 4 hs a 58 C con 40% de humedad. Si se utiliza a temperatura ambiente debe actuar 12 hs. Airear los elementos antes de ser utilizados (txico, mutgeno) Objetos termolbiles: material descartable, vlvulas y prtesis, equipos electrnicos

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Agentes qumicos

GLUTARALDEHIDO:
- Se utiliza al 2% en solucin acuosa - Bactericida, tuberculocida y viricida en 10 min. - Tiene efecto esporicida pero necesita de 10 hs. a temperatura ambiente - Luego de su uso se deben enjuagar los elementos con abundante agua estril - Se utiliza para objetos de plstico e instrumentos de ciruga

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CONTROLES DE ESTERILIZACION
1. Fsicos:
1. Revisin de registros de presin, tiempo y temperatura (autoclaves) 2. 2 Sensores trmicos: registra las temperaturas

2. Qumicos:
1. Indicadores colorimtricos: tiras reactivas (Bowie-Dick) con franjas de color que cambian segn la temperatura alcanzada

3. Biolgico:
1. Se usan esporas atenuadas dentro de ampollas en el interior de los paquetes a esterilizar y despues cultivarlas
1. 2. Bacillus subtilis: en xido de etileno Bacillus Stearothermophilus: en vapor

Seco Calor Hmedo

Flameado Incineracin Horno de pasteur o estufa de Poupinell Autoclave de vapor Tindalizacin Ti d li i

Objetos pequeos. Llama directa. Destruccin del material. 20 a 180, 40 a 170 o 1h a 60 1 atm., 121, 15-20. 1 atm., 134, 3-7. Calentamientos intermitentes 56-100, 30

FISICOS
Radiacciones ionizantes Luz ultravioleta Filtracin xido de etileno

Procesos industriales. Alteran cidos nucleicos Antesalas hospitalarias crticas. 240-280nm alteran cidos nucleicos Lquidos. Mecnicamente y absorcin electrosttica 5-10% a 50-60 durante 4-6h. Dispositivos termolbiles. Requiere posterior aireacin Desinfectante ambiental en zonas muy contaminadas. Requiere aireacin posterior Sumergiendo el material limpio en una solucin al

QUIMICOS

Formaldehido

Glutaraldehido 2%. Material ptico y respiratorio

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ALMACENAMIENTO
El almacn ser de acceso restringido. Con superficies lavables y lisas. Temperatura entre 15 y 25C humedad entre 40 y 46% 25C, y renovaciones de aire que garanticen la seguridad de carga. Antes de almacenar la carga, dejar enfriar. Comprobar la identificacin y el sellado de los paquetes. Comprobar controles qumicos externos. Se colocar en cestillos Cuando se transporta el material a las unidades, debe hacerse en carros o bolsas que garanticen su seguridad e higiene.

Caducidad
Triple barrera o envasado: tres meses Bolsa o papel mixto: p p
Envasado simple: seis meses Envasado doble: doce meses

TYVEK (fibra de polietileno): doce meses Contenedores con proteccin de filtro: 6 meses

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INFECCIN NOSOCOMIAL

Definicin
Es la enfermedad infecciosa que el paciente adquiere durante su hospitalizacin (que antes de su ingreso no tena ni en fase clnica ni de incubacin) Importante morbimortalidad y gasto sanitario Prolonga la estancia hospitalaria en 5-7 das Mayor riesgo en UCI, quemados, UCI neonatales y hemodilisis

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LA CADENA EPIDEMIOLGICA
Agente infeccioso
Susceptibilidad del Husped

Reservorio

Puerta de Entrada E t d Mecanismo de transmisin

Puerta de Salida

La clave de la infeccin

LA CADENA EPIDEMIOLGICA
Reservorio o fuente: hombre enfermo o sano: precoz, convaleciente o sano Husped susceptible: persona sana con caractersticas idneas para ser atacado:
Edad: nios y ancianos Estado nutricional Hbitos sanitarios inadecuados Estrs y agotamiento Tratamientos mdicos Va de entrada: respiratoria, digestiva, mucocutnea y hemtica

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LA CADENA EPIDEMIOLGICA
Mecanismos de transmisin: depende
Eliminacin del germen del husped Capacidad de supervivencia en el medio Puerta de entrada en el individuo susceptible Dosis infectiva: mayor en digestiva que en area Transmisin directa: manos del personal, tos.. Transmisin indirecta: fuente y husped susceptible separados en tiempo y espacio: alimentos perfusiones

Infecciones respiratorias
Las ms graves Factores de riesgo: intervenciones torcicas y abdominales, va area t i bd i l artificial y ventilacin mecnica Prevencin:
Lavado de manos Aspiraciones estriles Esterilizacin de equipos de nebulizacin Tratamientos posturales y fisioterapia respiratoria Reeducacin respiratoria del paciente

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Infecciones de herida quirrgica

Se clasifica la ciruga segn el grado de contaminacin:
Limpia: no se penetra en va respiratoria, tubo digestivo, tracto genitourinario, cavidad orofarngea ni tejido infectado. Cicatrizan por primera intencin, el riesgo es exgeno Limpia-contaminada: se penetra en cavidades comunicadas con el exterior, de forma controlada y sin contaminacin Contaminada: heridas abiertas recientes (<4h), inadecuada tcnica estril salida de contenido GI o estril, GI, incisiones sobre inflamaciones agudas no purulentas Sucia o infectada: heridas traumticas no recientes (>8h) con tejido desvitalizado, con infeccin clnica o vscera perforada

Infecciones de herida quirrgica

Factores exgenos: dficit de esterilidad, aireacin o antispticos contaminados, preparacin del enfermo, tcnica inadecuada F t Factores endgenos: edad, obesidad, di b t d d d b id d diabetes, cirrosis, IR, desnutricin, hospitalizacin prolongada Mayor influencia:
Ciruga abdominal Duracin de la intervencin Ciruga contaminada o infectada Existencia de tres o ms enfermedades

Prevencin:
Preparacin prequirrgica con bao Rasurado cercano a la operacin Esmerar medidas de asepsia

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Infecciones urinarias
E. Coli. Sondaje vesical >48 h Prevencin:
Sistemas de orina cerrados: vlvula antiretorno, zona de toma de muestras, dispositivo de vaciado inferior Sondar si se precisa y el menor tiempo p posible Esterilidad en el sondaje y manipulaciones Lavado de manos Educacin sanitaria del paciente

Bacteriemias
Secundarias a otros focos infecciosos: urinario, herida quirrgica, vas respiratorias o catteres (primaria). Prevencin:
Lavado de manos Desinfeccin del punto de puncin Manipulacin asptica Deteccin precoz

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Aislamientos. Normas
Lavado de manos antes y despus Uso de bata, guantes, mascarilla, gorro o calzas cuando sea necesario Limpieza de aparatos segn protocolo Desecho de desperdicios mediante doble bolsa Utensilios de comida desechables Restriccin de visitas La desinfeccin durante y despus del alta debe ser escrupulosa Cumple las caractersticas: efectivo, no invasivo, insustituible, para todo el personal

Aislamientos. Tipos
Segn el CDC, desde 1997: Precauciones universales. Precauciones de contacto Precauciones respiratorias:
Aerosoles (particulas < 5 micras) (p ) Gotas (particulas > 5 micras)

Aislamiento inverso o protector

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Precauciones estndar
Sintetizan los conceptos fundamentales de las Precauciones Universales y del Aislamiento de Sustancias Corporales y se aplican a todos los pacientes que reciben cuidados en el hospital. Estas precauciones se aplican a:
sangre. sa g e fluidos corporales, secreciones y excreciones (excepto sudor), independientemente de la presencia o no de sangre visible. piel no intacta y membranas mucosas.

Precauciones de contacto
Reduce el riesgo de transmisin en:
Contacto directo: piel a piel, transferencia fsica de microorganismos a una persona susceptible desde una persona infectada o colonizada Indirecto: se produce por el contacto de un husped susceptible con un objeto contaminado, generalmente i t i d l t inanimado. i d

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Precauciones de contacto
Infeccin o colonizacin gastrointestinal, respiratoria, de piel o de heridas, por bacterias multiresistentes. Infecciones entricas: Clostridium difficile, Shigella, hepatitis A y Escherichia coli O157:H7. Infecciones de la piel ltamente contagiosas o que pueden ocurrir en piel seca: difteria cutnea, herpes simple(neonatal o mucocutaneo), imptigo, pediculosis, sarna, herpes zoster, forunculosis estafiloccica en lactantes y nios de corta edad, abscesos, celulitis o lceras por presin presin. Infecciones virales hemorrgica (Ebola, Lassa, o Marburg). Conjuntivitis viral hemorrgica.

Precauciones relacionadas con agentes aerotransportados (aerosoles)

Transmisin por diseminacin de ncleos goticulares (gotitas <5micras evaporadas suspendidas en el aire durante un largo tiempo) o de partculas de polvo que contienen el agente infeccioso. Estos microorganismos son fcilmente p por , por desplazados p corrientes de aire, p lo que es muy importante una adecuada ventilacin de la habitacin

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Precauciones relacionadas con agentes aerotransportados (aerosoles)

Este tipo de precauciones se deben utilizar en pacientes con evidencia o sospecha de enfermedad transmitida por agentes aerotransportados. Ejemplos de ellas son el sarampin, la varicela y la tuberculosis.

Precauciones por gotas

Transmisin por gotas de los agentes infecciosos, que se realiza por el contacto de conjuntiva o mucosas de nariz y boca de un sujeto susceptible (gotitas > 5micras que contienen microorganismos) que se desplazan a 1 metro antes de caer toser, Las gotas se originan al toser estornudar o hablar, y en procedimientos como la aspiracin de secreciones y la broncoscopia

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Precauciones por gotas

Enfermedad invasiva por Hamophilus influenzae tipo b. Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis. Difteria, Mycoplasma pneumonia, peste neumnica, tosferina, neumona, faringitisy escarlatina en lactantes y nios de corta edad. Adenovirus, parvovirus B19, parotiditis y gripe.

Gestin de residuos sanitarios

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RESIDUO
Cualquier sustancia u objeto perteneciente a una de las categoras que se recogen en el g q g Anexo I (Ley de Residuos) y del cual su poseedor se desprende o del que tenga la intencin o la obligacin de desprenderse. Residuo Slido: todo aquel residuo procedente de actividades humanas o animales que es slido en condiciones normales y del que nos desprendemos por carecer de uso o valor

Categoras de Residuos: Catlogo europeo de residuos (CER)

Q1 Residuos no especificados a continuacion Q2 Productos que no respondan a las normas. Q3 Productos caducados Q4 Materias que se hayan vertido por accidente Q5 Materias contaminadas o ensuciadas a causa de actividades voluntarias (por ejemplo, residuos de operaciones de limpieza, materiales de embalaje, contenedores, etc.) Q6 Elementos inutilizables (por ejemplo, bateras fuera de uso, catalizadores gastados, etc.) Q7 Sustancias que hayan pasado a ser inutilizables (por ejemplo, cidos contaminados, disolventes contaminados, sales de temple agotadas, etc.) Q8 Residuos de procesos industriales (por ejemplo, escorias, posos de destilacin, etc.)

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Categoras de Residuos: Catlogo europeo de residuos (CER)

Q9 Residuos de procesos anticontaminacin (por ejemplo, barros de lavado de gas, polvo de filtros de aire, filtros gastados, etc.) Q10 Residuos de mecanizacin/acabado Q11 Residuos de extraccin y preparacin de materias primas (por ejemplo, residuos de explotacin minera o petrolera, etc.) Q12 Materia contaminada (aceite) Q13 Toda materia, sustancia o producto cuya utilizacin est prohibida por la ley Q14 Productos sin utilidad Q15 Materias, sustancias o productos contaminados procedentes de actividades de regeneracin de terrenos Q16 Toda sustancia, materia o producto que no est incluido en las categoras anteriores..

Tipos de residuos
Residuos Slidos Urbanos (RSU) que son aquellos residuos producidos en la actividad cotidiana de una ciudad, incluyendo los de procedencia domiciliaria comercial y de domiciliaria, servicios, sanitaria, construccin, limpieza urbana Residuos Industriales que son aquellos que proceden de actividades industriales y que incluyen desperdicios, cenizas, residuos de demolicin y construccin, residuos especiales y residuos peligrosos. id li Residuos Peligrosos son los que poseen un peligro inmediato o potencial para la salud humana, plantas, animales o el ambiente, as como los recipientes y envases que los hayan contenido.

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Clasificacin
Clasificacin

Tipo I:
Residuos sanitarios asimilables a residuos municipales

Tipo II:

Tipo III:

Tipo IV:
Residuos tipificados en normativas singulares

Residuos sanitarios no especficos

Residuos sanitarios especficos de riesgo

Tipo I: asimilables a los urbanos Tipo II: material de cura, yesos, vendas, desechables de un solo uso, ropa de pacientes no infecciosos Tipo III: sangre y hemoderivados lquidos, agujas y bisturies, vacunas vivas o atenuadas, residuos infecciosos Tipo IV: residuos anatmicos, citostticos, sustancias qumicas, medicamentos, residuos con metales, radiactivos o de laboratorio

a) Residuos sin riesgo o inespecficos:

- Grupo I. Residuos asimilables a urbanos. Bolsa negra - Grupo II. Residuos sanitarios no especficos (material de curas, yesos, ropas, materiales de un solo uso que no presenten riesgo infeccioso Estos residuos no podrn ser reciclados o reutilizados dadas sus caractersticas Bolsa caractersticas. marrn

b) Residuos de riesgo o especficos:

- Grupo III. Residuos sanitarios especficos o de biorriesgo (Infecciosos, restos anatmicos, fluidos corporales, vacunas, ...). Requieren especiales medidas de prevencin. Bolsa roja y contenedores verdes especiales. El material especfico de riesgo en contenedor azul y etiquetado - Grupo IV. Residuos sanitarios especiales (Qumicos, citotxicos, medicamentos, restos anatmicos de suficiente entidad). Su gestin est sujeta a requerimientos especiales, tanto dentro como fuera del centro generador. Los citostticos irn en contenedor rojo, los qumicos en amarillo, ambos etiquetados

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Tratamiento y Eliminacin
con restos de residuos urbanos

Tipo I

Tipo II

si el manejo es adecuado: nula capacidad infecciosa

Tratamiento y Eliminacin
Tipo III:
incineracin

traslados a plantas incineradoras

Requisitos: 9ubicacin fuera edificio asistencial 9recuperacin de energa generada 9mltiple 9 lti l cmara de combustin d b ti 9sistema automatizado de entrada de basuras y extraccin de cenizas 9tratamiento de humos 9temperatura: 1000C

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Legislacin
Directiva 91/689/CEE y y Ley 20/86 de 14 mayo Decreto 833/88 de 20 julio Orden de 13 octubre de 1989 RD 952/97 de 20 junio

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