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Adaptao de Instrumentos Neuropsicolgicos Verbais: Um Fluxograma de Procedimentos para Alm da Traduo

Rochele Paz Fonseca Fabola Schwengber Casarin Camila Rosa de Oliveira Gigiane Gindri
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul

Ellen Cristina Siqueira Soares Ishigaki Karin Zazo Ortiz

Universidade Federal de So Paulo

Maria Alice de Mattos Pimenta Parente

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Lilian Cristine Scherer

Universidade de Santa Cruz do Sul

RESUMO O uso de verses apenas traduzidas de instrumentos neuropsicolgicos padronizados internacionais na clnica brasileira ainda bastante freqente. Para que uma ferramenta diagnstica mensure os processos cognitivos a que se prope a medir, torna-se essencial uma adaptao de suas instrues e de seus estmulos realidade brasileira lingstica, cultural e social. O presente artigo de reviso terica tem por objetivo refletir sobre as particularidades da adaptao de instrumentos neuropsicolgicos verbais, propondo um fluxograma de procedimentos de adaptao neuropsilingustica que transcenda mera traduo. Este fluxograma foi derivado da consulta literatura de avaliao psicolgica, avaliao neuropsicolgica, avaliao fonoaudiolgica e da experincia clnica e cientfica das autoras na construo e adaptao de ferramentas clnicas de mensurao de desempenho cognitivo por meio de estmulos verbais. Engloba procedimentos especficos envolvendo trs grupos de procedimentos gerais: traduo, anlise de juzes e estudo piloto. O contato contnuo com os pesquisadores autores do instrumento original destacado como uma etapa essencial. A continuidade do processo de adaptao com procedimentos neuropsicomtricos brevemente discutida. Palavras-chave: avaliao neuropsicolgica; adaptao; testes verbais; linguagem; neuropsicolingustica. ABSTRACT Adaptation of Neuropsychological Verbal Instruments: A Fluxogram of Procedures far Beyond Translation A very recurrent practice in Brazilian clinics still nowadays is the adoption of translated versions of neuropsychological instruments internationally standardized. It is fundamental that diagnostic tools have their instructions and stimuli adapted to the Brazilian linguistic, cultural and social reality, so that they accurately and reliably measure the cognitive processes that they are meant to assess. This theoretical review article aims to reflect on the specificities underlying the adaptation of verbal neuropsychological instruments, proposing a fluxogram of procedures for neuropsycholinguistic adaptation which transcends mere translation. This fluxogram was derived from the literature on psychological, neuropsychological, phonoaudiological assessments, and from the authors clinical and scientific experience in the construction and adaptation of tools for the evaluation of cognitive performance by means of verbal stimuli. It encompasses specific procedures comprising three groups of general procedures: translation, judges analysis and pilot study. The continuous contact with the researchers who are the authors of the original instrument is highlighted as representing an essential phase. The ongoing adaptation process with neuropsychometric procedures is briefly discussed. Keywords: neuropsychological assessment; adaptation; verbal tests; language; neuropsycholinguistics.

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A avaliao neuropsicolgica uma das intervenes propostas pela neuropsicologia clnica, abrangendo um conjunto de procedimentos de entrevistas, observao e exame padronizado ou formal e no padronizado e/ou flexvel e naturalstico do desempenho cognitivo (Strauss, Sherman, & Spreen, 2006). Este ltimo pilar de procedimentos caracteriza-se pela administrao de testes e tarefas que se propem a mensurar um ou mais processos cognitivos. No entanto, apesar do significativo avano da neuropsicologia brasileira na ltima dcada, os neuropsiclogos nas diferentes reas em que a neuropsicologia se aplica ainda se deparam com a escassez de instrumentos adaptados para a realidade scio-cultural e lingustica do Brasil, tanto para fins clnicos quanto de pesquisa. Essa falta de ferramentas padronizadas com verses adequadamente adaptadas ainda mais prejudicial quando o instrumento envolve estmulos verbais, por apresentarem caractersticas prprias do pas em cuja populao o instrumento ser administrado. H, assim, duas principais categorias de testes: (1) aqueles que examinam a linguagem ou comunicao, em que a linguagem usada para avaliar a si prpria, e (2) aqueles que avaliam outras funes cognitivas por meio da linguagem, isto , testes em que palavras, sentenas e discurso so veculos para mensurar a memria, a ateno, as funes executivas, por exemplo. Uma soluo para suprir a restrita disponibilidade de instrumentos de avaliao neuropsicolgica a adaptao de testes e de baterias reconhecidas internacionalmente que tenham obtido evidncias suficientes de fidedignidade, validade, sensibilidade e especificidade na avaliao para a qual de propem em seu pas de origem. A adaptao de instrumentos j validados em outros pases tem como vantagem o intercmbio de informaes entre a comunidade cientfica, alm de menores custos (Guillemin, 1995). Entretanto, tornase importante salientar que esse processo no deve se restringir apenas traduo de instrumentos, uma vez que a lngua e a cultura interferem no processo de avaliao neuropsicolgica como um todo, desde a sua aplicao at o fornecimento de respostas pelos pacientes e a interpretao destas pelo examinador (Prez-Arce, 1999). Mesmo assim, muitos testes e tarefas com estmulos verbais utilizados para examinar quadros de distrbios lingsticos e/ou cognitivos apenas passaram por um processo de traduo. Tal procedimento realizado isoladamente no suficiente para que um teste construdo em uma determinada cultura possa ser utilizado em outros pases com a mesma qualidade.

Alguns estudos, como o de Radanovic e Mansur (2002) e o de Villaseor, Carlos, Curiel, Medrano e Rodriguez (2003), salientam que a adaptao de um instrumento de linguagem necessita passar por um processo especfico, cujo objetivo o de minimizar possveis erros de interpretaes, visto que existem especificidades lingusticas e culturais que limitam a aplicao de algumas provas. H evidncias quantitativas do aumento de publicaes acerca da adaptao de instrumentos revisadas por Casillas e Robins (2005). Segundo estes autores, a quantidade de artigos sobre adaptao de instrumentos aumentou sete vezes do perodo de 1984-1993 a 19942004. No entanto, um dado mostrou-se preocupante nesta reviso sistemtica: h mais do que o dobro de publicaes recentes com as palavrast ece continuar sendo, ainda, a principal etapa de adaptao. No mesmo contexto da crescente publicao cientfica sobre adaptao transcultural de instrumentos neuropsicolgicos relatada por Casillas e Robins (2005), observa-se uma maior preocupao com a normatizao e validao de instrumentos neuropsicolgicos no contexto nacional, preocupao que pode ser exemplificada, inclusive, com publicaes nacionais como o livro organizado por Ortiz e cols. (2008). Nesta obra, h diversos captulos que apresentam estudos acerca de diferentes ferramentas neuropsicolgicas de avaliao de uma ou mais habilidades neurocognitivas. No entanto, em geral, parece no haver uma sistematizao quanto ao processo de adaptao de testes para a populao brasileira. At onde se sabe no h publicaes que mencionem e explicitem detalhadamente quais etapas devem ser seguidas, dificultando a padronizao de um mtodo a ser usado por neuropsiclogos autores de verses adaptadas de testes de avaliao cognitiva. A abordagem mais prxima de uma sistematizao a revisada por Judd e cols. (2009), que relata a importncia da International Test Comission como rgo regulamentador e guia do uso de testes adaptados e/ou traduzidos (International Test Commission, 2002). Portanto, uma sistematizao mais ampla e diretiva quanto ao processo de adaptao propriamente dito torna-se essencial. Nessa sistematizao, a base terica centra-se na interface entre a neuropsicologia e a psicologia cognitiva, aliadas neuropsicolingustica e psicometria e avaliao psicolgica. A adaptao de testes neuropsicolgicos pode ser conceituada como um processo de construo e de uso de testes que reInterao em Psicologia, Curitiba, 2011, 15(n. especial), p. 59-69

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querem uma sensibilidade lingustico-cultural a ser garantida por sua adequao lngua das pessoas que sero testadas, na medida em que sero utilizados com falantes no nativos da lngua e da cultura nas quais o instrumento foi primeiramente desenvolvido (van de Vijver, 2002). A partir desse pressuposto, com o presente artigo pretende-se responder seguinte questo: quais so os procedimentos gerais e especficos que devem compor um processo cuidadoso de adaptao de instrumentos neuropsicolgicos com estmulos verbais, com nfase na adaptao semntica ou neuropsicolingustica? Tal questionamento ser respondido com base em reflexes terico-metodolgicas acerca das particularidades do processo de gerao de uma verso estrangeira de um dado instrumento em uma verso para o Portugus Brasileiro, transcendendo mera tradio de traduzir estmulos lingusticos de um pas para outro. Alicerado nesta reflexo, prope-se um fluxograma de procedimentos de adaptao neuropsicolingustica, que pode contribuir para embasar processos de adaptao de instrumentos neuropsicolgicos internacionais com estmulos verbais no contexto brasileiro.

Estudos de adaptao no contexto nacional e internacional

De acordo com uma breve reviso no sistemtica na literatura nacional e internacional, observa-se um crescente esforo na adaptao de instrumentos neuropsicolgicos verbais e no verbais no Brasil e demais pases. Como exemplo, pode-se citar, em relao memria verbal episdica, o Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey, adaptado por Malloy-Diniz, Cruz, Torres e Consenza (2003). Alm deste, h a adaptao de instrumentos como o Teste do Relgio (Atalaia-Silva & Loureno, 2008) e o Iowa Gambling Task (adaptado por Malloy-Diniz e cols., 2008 e por Schneider & Parente, 2006), que se destinam a avaliar praxias e componentes de funes executivas, respectivamente. No mbito da linguagem, como ilustrao do processo de adaptao, mencionam-se a Bateria Montreal de Avaliao da Comunicao adaptada por Fonseca, Parente, Ct e Joanette (2007) e o Protocolo MontrealToulouse de Exame da Afasia MT-86 (Nespoulous, Joanette, & Lecours, 1986), que est em processo de adaptao para o Portugus Brasileiro (Soares e cols., 2008), em que os autores destacam a importncia da observao de critrios psicolingusticos e verificao de parmetros neuropsicomtricos. Com o intuito de estimular aes clnico-cientficas que melhorem cada
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vez mais a qualidade de medidas de desempenho lingustico, na literatura nacional estudos com diferentes protocolos de avaliao de linguagem destacam a preocupao com a padronizao dos instrumentos (Mansur, Radanovic, Arajo, Taquemori, & Greco, 2006; Radanovic & Mansur, 2002; Radanovic e cols., 2004; Soares & Ortiz, 2008, 2009). So necessrios, para tanto, mais estudos tericos e empricos que efetivem tais aes. Na adaptao de testes no verbais, comum o emprego dos seguintes passos para adaptao: traduo das instrues originais, retro-traduo (que consiste na traduo para a lngua original novamente, por um especialista nas duas lnguas em questo), e, em alguns casos, as tradues e retro-tradues so julgadas por uma terceira pessoa proficiente na lngua original do instrumento (Atalaia-Silva & Loureno, 2008; Malloy-Diniz e cols., 2008; Prez-Martinez, Baztn, Gonzlez-Becerra, & Socorro, 2005; Periez & Barcel, 2001). A adaptao do Iowa Gambling Task, por exemplo, contou com a traduo do instrumento realizada por um primeiro profissional proficiente em ingls. Em seguida, o texto traduzido para o portugus passou por uma retro-traduo realizada por um segundo profissional proficiente em ingls. Finalmente, as duas verses foram julgadas por dois outros pesquisadores tambm fluentes em ingls. O processo de adaptao do Teste do Relgio para uso no Brasil por Atalaia-Silva e Loureno (2008) apresentou caractersticas semelhantes, como a traduo das instrues (realizada por um profissional proficiente na lngua original do instrumento), julgada em seguida por um outro profissional tambm fluente. Em relao adaptao de instrumentos verbais, etapas de traduo, retro-traduo, julgamento por especialistas (profissionais experts da rea de aplicao do instrumento), aplicao de estudos piloto tambm so realizadas (Carvalho & Caramelli, 2007; Osrio, Crippa, & Loureiro, 2008). Porm, percebe-se uma preocupao maior no que se refere aos estmulos que possam no corresponder realidade sciolingustico-cultural do pas ao qual o teste esteja sendo adaptado. Dessa forma, aspectos psicolingusticos inerentes lngua tendem a ser considerados com maior nfase. Por exemplo, no estudo de Fonseca e cols. (2007), o uso de metforas foi verificado em coleta coletiva durante o processo de adaptao da Bateria MAC, com o intuito de averiguar se essas faziam parte do contexto cultural em que o instrumento seria empregado.

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Um estudo conduzido por Acevedo e cols. (2009) prope guias gerais no processo de adaptao de instrumentos neuropsicolgicos verbais e no verbais lngua espanhola (Boston Naming Test, Trail Making Tes, Logical Memory, Category Fluency Test, Digit Span, Mini Mental e Digit Symbol), alertando para a necessidade da distino entre traduo literal e adaptao de um instrumento, visto que, no primeiro, parte-se de uma traduo direta, o que resulta em expresses no naturalizadas, comprometendo a mensurao dos componentes cognitivos/lingusticos alvo. Alm disso, ressaltam o uso de equivalentes culturais e lingusticos dos estmulos dos testes da lngua original para a lngua espanhola, assim como o emprego de instrues adaptadas, isto , as instrues propostas pelo protocolo original so modificadas apenas para torn-las mais compreensveis, principalmente para pessoas de baixa escolaridade, sem alterar a essncia do que avaliado. Mais especificamente em investigaes transculturais de instrumentos verbais, nos estudos para a adaptao do Teste de Boston para o Diagnstico das Afasias ao Brasil, as autoras demonstram sua preocupao com a adaptao das estruturas lingusticas do teste, uma vez que o Portugus Brasileiro no segue a mesma estrutura da lngua inglesa (Mansur e cols., 2006; Radanovic & Mansur, 2002). Aps a traduo, em alguns subtestes foram realizadas substituies dos estmulos que apresentavam forte relao com a cultura anglo-saxnica. Alm disso, tambm foram substitudos aqueles que no ficaram adequados para uma determinada tarefa, devido a mudanas na constituio silbica e fonmica, sendo, ento, considerados os critrios utilizados pelos autores da verso original (Radanovic & Mansur, 2002). Outro instrumento que tambm tem sido usualmente referido na literatura nacional (Lecours, Parente, Feij, & Maia, 2001; Ortiz, Ferreira & Bento, 2006) o Protocolo Montreal-Toulouse de Exame Lingustico da Afasia MT-86 (Protocole Montreal-Toulouse d examen linguistique de l aphasie MT-86, elaborado por Nespoulous e cols., 1986) em uma parceria canadense e francesa. O MT-86 composto por provas capazes de caracterizar a produo e a compreenso oral e grfica, alm da repetio e da fluncia verbal. Este teste foi desenvolvido para verificar as alteraes de linguagem encontradas em indivduos afsicos, ou seja, com dificuldades adquiridas de linguagem. Mesmo sendo um teste com estmulos lingusticos e pictogrficos prximos a situaes cotidianas da populao brasileira, h instrues e estmulos, tanto

verbais quanto no verbais, de difcil adequao cultural no referido instrumento (Ortiz, Osborn, & Chiari, 1993; Soares, 2007). Deve-se salientar que esta ferramenta foi preliminarmente adaptada para o Brasil na dcada de 1980, sem ter sido publicada, e que atualmente estes estmulos devem ser estudados para que o teste possa ser composto de estmulos mais sensveis e especficos para diferenciar indivduos normais de afsicos. Os autores brasileiros (Parente, Ortiz, SoaresIshigaki, Scherer, Fonseca, Joanette, Lecours, & Nespoulous, no prelo) realizaram a adaptao do Protocolo Montreal-Toulouse de Exame Lingistico da Afasia MT-86, que ser denominado Bateria MontrealToulouse de Avaliao da Linguagem Bateria MTL Brasil. Para a adaptao deste instrumento foi efetuada a traduo e retro- traduo da verso francfona do protocolo, alm da utilizao da verso do instrumento j adaptado no Brasil na dcada de oitenta e dos pressupostos neuropsicolingusticos, experimentais e psicomtricos sugeridos na literatura (Lezak, Howienson, & Loring, 2004; Strauss e cols., 2006). At mesmo estmulos no verbais demandam adequaes culturais por sua relao prxima s representaes lingusticas. Para a adaptao dos estmulos pictogrficos buscou-se a proximidade com a realidade brasileira, como no caso de uma figura de um homem escalando uma montanha que foi substituda por um homem pintando uma parede. Alm disso, todos os estmulos pictogrficos foram redesenhados para reduzir as possibilidades de dificuldade de nomeao por questes visuais. Os estmulos verbais de palavras seguiram critrios de frequncia na lngua segundo parmetros brasileiros (Berber Sardinha, 2004), alm de critrios de categorias lexicais e semnticas, regularidade, imageabilidade, extenso, operatividade e familiaridade dos estmulos (Raymer & Rothi, 2001). Os estmulos verbais de frases seguiram o critrio de proximidade com a realidade brasileira, alm da manuteno das estruturas sintticas. As estruturas textuais foram adaptadas seguindo o critrio de proximidade com a realidade brasileira, a manuteno das estruturas textuais, sintticas e de sentido, do nmero de palavras e de proposies. Alm das etapas citadas acima, existe a necessidade de implementao de outros estgios com o intuito de deixar o trabalho de adaptao ainda mais rigoroso e sistematizado. Entre eles, podem-se citar a realizao de coletas piloto durante o processo de obteno de diferentes verses adaptadas, a averiguao da compreenso dos participantes s instrues e de examiInterao em Psicologia, Curitiba, 2011, 15(n. especial), p. 59-69

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nadores s informaes dos manuais de aplicao e de pontuao, julgamento por experts, entre outros, os quais nem sempre fazem parte dos procedimentos relatados em todos os estudos. Na adaptao de instrumentos neuropsicolgicos para a pesquisa e a clnica, com estmulos de ordem verbal, dois grandes processos de adaptao devem ser conduzidos: (1) adaptao neuropsicolingustica e (2) adaptao neuropsicomtrica. O primeiro processo, tambm conhecido como adaptao lingustica ou semntica, diz respeito necessidade de conduo de um conjunto de procedimentos de anlise da influncia de critrios psicolingusticos na neurocognio, possibilitando o controle ou a manipulao de cada critrio quando forem necessrios. Vem sendo denominada como adaptao semntica, nomenclatura que implica um conjunto de procedimentos rigorosos de adaptao lingustica e cultural de instrumentos (Chan, Shum, & Cheung, 2003; Fonseca e cols., 2007). A adaptao neuropsicomtrica trata do conjunto de procedimentos empricos de adequao dos instrumentos aos parmetros psicomtricos de fidedignidade, validade e de obteno de normas, com seleo de tcnicas ajustadas s demandas e s particularidades das ferramentas de exame do desempenho neuropsicolgico.

Contribuies da neuropsicolingustica
A lingustica viu emergir nas ltimas dcadas um novo e promissor campo de investigao, a neuropsicolingustica. Tem como objeto de estudo a compreenso e a produo da linguagem e sua relao com os processos cognitivos desenvolvidos no crebro, em populaes de diferentes faixas etrias, acometidas ou no de leso cerebral, com um funcionamento lingustico normal ou patolgico, mono-, bi- ou multilngues, entre outros objetos de estudo sobre a linguagem luz de uma abordagem neuropsicolgica. A elaborao e adaptao de testes neuropsicolgicos que avaliam a linguagem ou outras habilidades cognitivas por intermdio de tarefas verbais no encontram respaldo suficiente tanto na literatura nacional quanto na estrangeira no que tange aos critrios neuropsicolingusticos a serem observados. Em outras palavras, pesquisadores que queiram elaborar uma bateria de testes ou tarefas lingusticas clnicas dificilmente conseguem evidncias sobre os critrios neuropsicolingusticos a serem adotados. Enfim, vrios critrios neuropsicolingusticos precisam ser considerados a fim de que se possa analisar, de modo seguro e dissociado, o processamento dos diferentes
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componentes lingusticos que podem ser afetados, por exemplo, por acometimento neurolgico: os componentes fonolgicos, morfolgicos, sintticos, semnticos, discursivos e pragmticos. O cuidado com a linguagem deve ser estendido desde a elaborao das instrues aos participantes e dos manuais de aplicao at os estmulos lingusticos per se. A ateno aos estmulos fundamental, pois so eles que avaliaro a prpria linguagem e outras funes cognitivas e seus respectivos correlatos neurobiolgicos. Por exemplo, por meio da linguagem, pode-se avaliar memria (estmulos verbais em uma lista a ser armazenada e posteriormente evocada), ateno (estmulos verbais a serem controlados mentalmente em uma tarefa de evocao das letras do alfabeto em ordem inversa), funes executivas (tarefas de planejamento verbal e de fluncia verbal), dentre outras funes cognitivas. As tarefas lingusticas podem tanto avaliar a produo (oral ou escrita) como a compreenso de linguagem (falada ou lida), em vrios nveis palavras, frases ou discurso, incluindo neste, questes pragmticas, como as que englobam a ironia, a inferenciao, a teoria da mente, a capacidade de compreender a ideia central, dentre outras. A complexidade do discurso pode ser explicada pelo fato de um texto lido ou ouvido somente ter sentido quando o leitor/ouvinte com ele interagir, atribuir a ele um sentido a partir das pistas dadas pelo texto e relacion-lo ao contexto da produo. O discurso tem sido o mais negligenciado nos testes que avaliam a capacidade lingustica, possivelmente pelo fato de ser o nvel mais complexo, de mais longa avaliao, ou ainda por uma percepo errnea ou limitada do que venha a ser linguagem, por parte dos que a limitam ao nvel da palavra ou da sentena, desconsiderando sua importante funo em seus contextos reais de uso, em que o discurso predomina. Os critrios psicolingsticos a serem observados na construo de tarefas para avaliao do processamento discursivo podem ter um carter mais lingstico, ligado estrutura de superfcie do texto, ou mais pragmtico-discursivo, ligado a aspectos que demandam o processamento de informao nem sempre explicitamente dada (Dell Isola, 2001). Dentre os critrios ligados superfcie do texto, destacam-se a extenso do texto, o nmero de palavras e de proposies (Van Dijk, 1997), a complexidade das estruturas sintticas e semnticas das oraes (Friederici & Weissenborn, 2007), os aspectos estruturais relacionados coeso textual (Dascal, 2006), a coerncia textual (Coscarelli, 2003; Kintsch, 1998), dentre ou-

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tros critrios. Dentre os fatores pragmtico-discursivos, destacam-se o grau de informaes implcitas, a exigncia de conhecimento prvio devido temtica do texto (Kleiman, 2004; Kock, 2001), a ocorrncia ou no de ironia, dentre outras questes. No que tange ao nvel da frase, os mesmos critrios assinalados como sendo importantes na adaptao ou criao de textos para avaliar a linguagem devem ser observados, aliados a outros, como a plausibilidade (sentenas podem ser verdadeiras ou falsas, bizarras, menino floresce a enchente informaes implcitas e explcitas contidas na frase (quanto mais explcita a informao, mais facilitado o processamento). Finalmente, no nvel da palavra, alguns dos critrios a serem levados em considerao na adaptao de testes neuropsicolgicos so: a frequncia (Berber Sardinha, Moreira Filho, & Alambert, 2007), a familiaridade, o grau de imageabilidade, o nmero de slabas; a tonicidade, a prototipicalidade e as noes relacionadas, como gradincia e indeterminao, ligadas categorizao lingustica (Aim, Furst, Kuntz, & Trichet, 2008), a especificidade quanto ao uso entre os diferentes sexos; o significado conotativo ou denotativo e a convencionalidade (Tagnin, 1989, 2005).

Contribuies da psicometria
A psicometria contribui com seus pressupostos para a verificao da fidedignidade, da validao (evidncias de validade de contedo, de construto e de critrio) e da normatizao de testes neuropsicolgicos. Para uma reviso sobre definies constitutivas e operacionais destes parmetros, recomenda-se a consulta a obras clssicas e renomadas, nacionais e internacionais, de psicometria (por exemplo, Anastasi & Urbina, 2000; Pasquali, 1999, 2001, 2003). Na avaliao neuropsicolgica, a psicometria tem um papel diferenciado da contribuio dada mensurao psicolgica clssica, uma vez que o desempenho observado na primeira necessariamente relacionado com o funcionamento cognitivo geral e/ou com o do sistema nervoso. O instrumento empregado deve ser combinado, ainda, com os resultados de outros testes (Benedet, 2002). Russel, Russel e Hill (2005) concordam que as tarefas das baterias neuropsicolgicas so combinadas ou comparadas para a interpretao das funes cognitivas. Gauer, Gomes e Haase (2010) afirmam que as questes psicomtricas em baterias neuropsicolgicas so complexas e comentam sobre trs tipos peculiares

de validade: ecolgica, de localizao e diagnstica. A validade ecolgica prima pela capacidade de os instrumentos predizerem o funcionamento na realizao de tarefas reais, considerando as demandas do contexto clnico e do cotidiano do paciente, enquanto que a validade de localizao relaciona-se com o desempenho obtido e seus correlatos neuroanatmicos. No menos importante, a validade diagnstica diz respeito contribuio da medida neuropsicolgica no diagnstico neurolgico. Entretanto, so diversos os tipos de validade cujas evidncias podem ser buscadas. Pasquali (2007) revisa 31 validades e reflete sobre a conuso terminolgica que cerca este parmetro psicomtrico. Alm da fidedignidade, da validade e da normatizao, quanto ao interesse neuropsicolgico clnico, dois critrios so essenciais de serem estudados no processo de adaptao neuropsicomtrica de um instrumento de avaliao cognitiva: a sensibilidade e a especificidade, medidas de acurcia diagnstica (para uma reviso consultar Lezak e cols., 2004; Strauss e cols., 2006). De modo mais especfico e relacionado neuropsicologia, no presente artigo defende-se o uso e a valorizao do termo neuropsicometria. Desde a seleo at a conduo e a interpretao de estudos tericoempricos de adaptao psicomtrica, fundamental uma reflexo sobre caractersticas especficas da avaliao neuropsicolgica, no necessariamente presentes na avaliao psicolgica como um todo. Pawlowski, Trentini e Bandeira (2007) abordam aspectos desta anlise reflexiva na adaptao psicomtrica de instrumentos neuropsicolgicos. Figueroa e Schmidt (2008) dissertam, ainda, sobre as relaes de semelhana e de distino entre avaliao psicolgica e neuropsicolgica. No contexto nacional, percebem-se esforos de pesquisadores em incluir em seus estudos de construo ou de adaptao procedimentos psicomtricos (Fonseca e cols., 2007; Ortiz e cols., 2008; Pawlowski e cols., 2008). No entanto, observa-se que, no processo de normatizao, variveis sociodemogrficas que afetam o desempenho cognitivo (como idade, anos de estudo, frequncia de hbitos de leitura e escrita, sexo) algumas vezes ainda so negligenciadas ou insuficientemente consideradas ao se definirem os grupos normativos. No intuito de refletir sobre a adaptao de instrumentos neuropsicolgicos, haja vista a lacuna existente nesta temtica, na prxima seo traz-se uma proposta de fluxograma do processo de adaptao neuropsicolingustica, que deve ser sucedido pelo de
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adaptao neuropsicomtrica. As etapas propostas procuram enfatizar as particularidades da adaptao de testes com estmulos verbais, ferramentas muito utilizadas na prtica neuropsicolgica brasileira.

Proposta de um fluxograma de adaptao neuropsicolingstica

O fluxograma proposto tem como objetivo sugerir as etapas que podem ser seguidas no processo de adaptao de instrumentos neuropsicolgicos verbais para a realidade brasileira (Figura 1). Pode-se dizer

que existem quatro etapas fundamentais nesse processo: traduo, anlise de juzes no especialistas (ou seja, indivduos provenientes de diferentes grupos sociais e profissionais, porm com mesma faixa etria e nvel de escolaridade dos da populao a ser dirigida no teste), anlise de juzes especialistas e estudo piloto. Cabe ressaltar que, aps cada etapa, a anlise dos autores do teste de extrema importncia, assim como o contato constante entre coordenadores da adaptao e autores do instrumento original.

Figura 1. Fluxograma de adaptao de instrumentos neuropsicolgicos com estmulos verbais.

A primeira etapa corresponde traduo do teste original por dois tradutores independentes. Aps, realiza-se uma retro-traduo (ou traduo reversa) ou traduo comparada, em que um terceiro tradutor fluente nas duas lnguas julga os melhores termos para fazer parte da bateria. Para completar a verso traduzida, ajustes terminolgicos so, ainda, promovidos pelos autores, salientando-se que esse procedimento deve ser considerado mais importante do que uma simples traduo, pois os termos adaptados ao contexto scio-lingustico brasileiro no podem desconsiderar os objetivos originais de cada tarefa. Nessa fase, ocorre a adaptao semntica, que compreende a equivalncia de significado entre a lngua da qual o teste originrio para aquela na qual
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ser adaptado, isto , mantm-se a clareza de contedo e os critrios de familiaridade e psicolingusticos, observando-se diferentes formas de expresses nacionais (Anastasi & Urbina, 2000; Pasquali, 2001). Essa equivalncia pode ser obtida pelo julgamento dos juzes especialistas e no especialistas, e, finalmente, os autores fazem o consenso. A segunda etapa caracteriza-se pela anlise de juzes no especialistas por meio de coletas coletivas. Os juzes no especialistas so pessoas da mesma faixa etria e de escolaridade da populao a ser investigada pelo instrumento. Esses juzes analisaro as tarefas fazendo um julgamento de critrios psicolingusticos, isto , julgaro o quo familiar o estmulo selecionado para determinada tarefa, segundo a experincia

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lingstica do cotidiano deles. Alm desta consulta a representantes da populao em geral quanto a critrios neuropsicolingusticos, nesta coleta coletiva, fazse a verificao das possibilidades de respostas dos estmulos (procedimento em que escrevero o que significa a palavra ou frase do estmulo apresentado). Aps esse julgamento, os autores selecionam os melhores estmulos para a bateria de avaliao, aqueles que no so to fceis e nem to difceis. No h uma quantidade de juzes no especialistas preestabelecida na literatura, nem clculos amostrais, mas preconizase distribuio por reas e por regies geogrficas do pas. Recomenda-se ao redor de 10 a 20 no especialistas por critrios sociodemogrficos a serem considerados na futura normatizao. Assim, os estmulos selecionados sero condizentes com o conhecimento da populao para a qual o instrumento se destinar. A prxima etapa a anlise por juzes especialistas que, no caso da adaptao de um instrumento verbal, so neuropsiclogos com background em linguagem, um grupo de fonoaudilogos com embasamento da neuropsicologia (caso o teste avalie a prpria linguagem) e um grupo de neuropsicolinguistas e linguistas. A funo desses profissionais sugerir modificaes tanto na aplicao quanto nos estmulos que compem as tarefas. Conforme as sugestes dadas, os autores analisam novamente o instrumento e, caso seja necessrio, aps as modificaes, h um retorno aos juzes especialistas. Recomenda-se a quantidade de 12 juzes, sendo a maioria de neuropsicolgos com conhecimento do processamento lingustico. Em muitos pases, h bancos de dados e normas sobre critrios lingusticos, como o grau de concretude. No caso do Brasil, em que muitos dos bancos no esto disponveis por no terem ainda sido desenvolvidos, tornam-se necessrias estas etapas de julgamento acima descritas. Por fim, a ltima etapa o estudo piloto com uma amostra distribuda por critrios sociodemogrficos. A partir desse procedimento, as dificuldades encontradas pelos participantes do estudo podem ser posteriormente solucionadas, assim como, as sugestes por eles promovidas podero ser consideradas para o aprimoramento do instrumento adaptado. Os autores analisam mais uma vez as crticas e sugestes e sendo necessrio um segundo piloto promovido. No h na literatura, at onde se sabe, uma indicao do tamanho amostral de um piloto. Sugere-se pela experincia com os instrumentos adaptados at ento que sejam includos dois indivduos saudveis por futuro grupo normativo (por exemplo, duas pessoas com 20 a 30

anos de idade e 5 a 8 de escolaridade), alm de pelo menos dois pacientes com o diagnstico do quadro para o qual o instrumento foi desenvolvido.

CONSIDERAES FINAIS
A proposta de etapas de adaptao de instrumentos verbais apresentada neste artigo um primeiro passo para a reflexo sobre uma possvel sistematizao do processo de adaptao neuropsicolingustica, com o intuito de possibilitar adequao dessas ferramentas visando a sua insero scio-lingustico-cutural. Alguns parmetros psicomtricos como a validao e a normatizao de um instrumento so frequentemente descritos tanto na construo quanto na adaptao de ferramentas psicolgicas e neuropsicolgicas. Em contrapartida, a preocupao com aspectos psicolingusticos e com sua influncia no processamento neuropsicolgico ainda est despontando. Particularmente, no que tange aos estmulos verbais, destaca-se a necessidade de um maior controle dos critrios neuropsicolingusticos, pois a linguagem veculo de mensurao de outras funes cognitivas ou a ferramenta de avaliao de si prpria. Essas reflexes sobre a importncia de uma rigorosa adaptao ainda precisam ser mais exploradas e divulgadas, alertando-se os pesquisadores para o fato de que essa preocupao deva extrapolar os instrumentos verbais. Na avaliao neuropsicolgica preciso estar atento para que os instrumentos adaptados mantenham os objetivos propostos quando da sua construo e que as explicaes dadas ao examinando estejam claras quanto forma e ao contedo, tambm no emprego de testes no verbais. A compreenso da instruo essencial, independentemente da modalidade do instrumento, para que os processos cognitivos sejam mensurados conforme o previsto. As contribuies da neuropsicometria associadas adaptao neuropsicolingustica que a antecede, assim como sua interdependncia devem ser mais bem investigadas para que instrumentos normatizados e padronizados possam ser cada vez mais acurados na prtica neuropsicolgica. Esta proposta de seguir um fluxograma com observao flexvel das etapas de adaptao de instrumentos neuropsicolgicos que utilizem estmulos verbais pode contribuir tambm para uma reflexo sobre a construo de instrumentos neuropsicolgicos padronizados. Finalmente, ressaltase que uma elaborao criteriosa da tarefa experimental com estmulo lingustico fundamental, tanto nos estudos comportamentais quanto nos de neuroimagem
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funcional, para que o estmulo no contamine os dados e leve a concluses equivocadas.

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Adaptao de Instrumentos Neuropsicolgicos Verbais: Um Fluxograma de Procedimentos para Alm da Traduo Sobre as autoras:

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Rochele Paz Fonseca Psicloga e fonoaudiloga, Mestre e Doutora em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professora do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, rea de concentrao Cognio Humana. Ps-Doutorada em Medicina (Radiologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e em Cincias Biomdicas pela Universit de Montral, Canad. Fabola Schwengber Casarin Humana (PUCRS). Camila Rosa de Oliveira (PUCRS). Gigiane Gindri Doutoranda e Mestre do Programa de Ps-Graduao em Psicologia, rea de concentrao Cognio Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia, rea de concentrao Cognio Humana

Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia, rea de concentrao Cognio Humana (PUCRS). Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Fonoaudiologia da Universidade Federal de

Ellen Cristina Siqueira Soares Ishigaki So Paulo (Escola Paulista de Medicina).

Karin Zazo Ortiz Fonoaudiloga, com especializao, mestrado e doutorado em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo. Ps-Doutorado em Neurocincias pela Universidade Federal de So Paulo (Escola Paulista de Medicina). Professora do Programa de Ps-Graduao em Fonoaudiologia da Universidade Federal de So Paulo (Escola Paulista de Medicina). Maria Alice de Mattos Pimenta Parente Fonoaudiloga, Doutora em Psicologia pela Universidade de So Paulo. Professora convidada do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Lilian Cristine Scherer Graduada em Letras, Doutora em Lingstica pela Universidade Federal de Santa Catarina. Professora do Programa de Ps-Graduao em Letras Lingustica (PUCRS). Ps-Doutorado em Cincias Biomdicas (Universidade de Montreal, UdeM, Canad). Endereo eletrnico: rochele.fonseca@pucrs.br

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