08-2010 CONSENTIMIENTO PARA APLICAR PRUEBA DE POLIGRAFO

Yo, _________________________________________________________, de_______ aos de edad, con direccin de residencia y de en:_______________________________________________________________, Registro__________________________, extendida en la municipalidad estado profesin u oficio: ___________________, de nacionalidad _______________, con Numero de Cedula Orden______________ de______________________________,Departamento de_________________________________,

civil:________________por este medio MANIFIESTO: a) Que el da de hoy voluntariamente, sin coercin, intimidacin, interrogatorio forzado, ni promesa de recompensa o inmunidad, consiento en someterme a la realizacin de un examen de verificacin preventiva en el que estarn utilizando instrumentos tcnicos para el anlisis de cambios fisiolgicos corporales, as mismo, he sido informado que el examen consiste en la adaptacin de algunos componentes sobre mi cuerpo, para lo cual no tengo ningn inconveniente; b) Que dicha entrevista la efectu en el pleno goce de mis facultades de libre albedro, volitivas y mentales, por lo cual no estoy siendo engaado, tampoco coaccionado, forzado ni se ha utilizado violencia en tal entrevista; as tambin estoy consciente, que dicha prueba consiste en responder algunas preguntas que sern formuladas, por lo que me comprometo a responder con total veracidad, pues son la expresin voluntaria de mi dicho. Por tal razn renuncio desde ya a cualquier reclamo judicial en cualesquiera de sus ramas, o bien en la va extrajudicial puesto que todo lo he hecho en forma voluntaria y con pleno conocimiento de lo actuado. En fe de lo dicho, firmo el presente documento en la ciudad de Guatemala, a los _____ das del mes de ______________________del ao dos mil diez.

__________________________
(Firma) AUTENTICA: haber sido En la puesta ciudad el de da Guatemala, de hoy el___________de en mi ______________________del por el seor:

ao__________________, yo el Infrascrito Notario DOY FE: A) Que la firma que antecede es autentica por presencia __________________________________________________________________________; b) Que el signatario no es persona de mi conocimiento por lo que se identifico con su Cedula de Vecindad No. De Orden____________y de Registro:________________________, extendida en la municipalidad de __________________________, del Departamento de:____________________________________ y en prueba de lo anterior firma la presente acta de legalizacin: DOY FE:

________________________________________ (Firma)