CARTAS AL DIRECTOR

Sobre la vigilia y el sueo

Ricardo Hodeln-Tablada a, Calixto Machado b
a Servicio

de Neurociruga. Hospital Provincial Clnico Quirrgico Saturnino Lora. Santiago de Cuba. b Departamento de Neurofisiologa. Instituto de Neurologa y Neurociruga Prof. Dr. Rafael Estrada Gonzlez. La Habana, Cuba. Correspondencia: Dr. Ricardo Hodeln Tablada. Calle 4., n. 652, entre L y M. Reparto: Sueo. CP 90900. Santiago de Cuba, Cuba. E-mail: rht@medired.scu.sld.cu Aceptado: 12.07.10. Cmo citar este artculo: Hodeln-Tablada R, Machado C. Sobre la vigilia y el sueo [carta]. Rev Neurol 2010; 51: 766-7. 2010 Revista de Neurologa

Hemos ledo el artculo de Pablo Torterolo y Giancarlo Vanini sobre la generacin y el mantenimiento de la vigilia [1] y quisiramos hacer algunos comentarios. En el orden de la historiografa mdica, si bien es cierto que el trabajo publicado en 1949 por Moruzzi y Magoun, como se destaca, es considerado uno de los ms influyentes en este campo de estudio, consideramos justo mencionar a otros destacados cientficos que tambin aportaron en esta rea. Muchos aos antes, en 1886, Horsley [2], filsofo y primer neurocirujano de Inglaterra, asegur que el nivel de conciencia se relacionaba con la integridad y funcionalidad de la corteza cerebral y estableci que el neopallidum diferenciaba al hombre de los animales inferiores. Por su parte, Kretschmer [3], neurlogo y psiquiatra alemn, defendi en 1940 que, segn los resultados de sus investigaciones, la corteza no era necesaria para que aparecieran la alerta y los ciclos sueo-vigilia. Basados en las opiniones de la poca, diferentes estudiosos de las neurociencias llegaron a creer que la conciencia era exclusivamente una funcin de la corteza cerebral y que su deterioro representaba un grave dao cortical. El desarrollo alcanzado por la neurociruga en el tratamiento de la epilepsia hacia mediados del siglo pasado, y las experiencias neuroquirrgicas con anestesia local, pusieron de relieve que reas considerables de la corteza podran ser lesionadas sin que ello explicara un estado de alteracin de la conciencia. Experimentos en animales evidenciaron la participacin de los ncleos grises de la base, diencfalo y tallo enceflico en la preservacin de la conciencia. En 1942, Penfield, neurociruja-

no canadiense, inaugur el Instituto Neurolgico de Montreal. Desde all realiz importantes aportaciones a la ciruga de la epilepsia y en 1947, conjuntamente con Erickson y Jasper, afirm categricamente que el asiento de la conciencia se situaba en el diencfalo [4]. Luego apareci el trabajo de Moruzzi y Magoun, ya sealado, donde se demostr en modelos experimentales que los mecanismos de alerta y despertar tenan sus bases anatmicas en lo que despus se denomin sistema reticular activador ascendente. Coincidimos con los autores cuando sealan que los sistemas activadores no slo se encuentran en la formacin reticulada del tronco enceflico, sino que incluyen regiones especficas del hipotlamo posterior y el cerebro basal anterior. En una investigacin que realizamos de 37 pacientes en estado vegetativo persistente, el 91,89% tena en los hallazgos anatomopatolgicos necrosis del tlamo, sin embargo se respetaba el hipotlamo. Como es conocido, estos pacientes tienen ciclos sueo-vigilia, lo que podra explicarse por la integridad del hipotlamo como parte de estos sistemas activadores. Las ltimas dcadas han sido muy fructferas en la tarea de descifrar los circuitos, los neurotransmisores y las sustancias moduladoras implicadas en la regulacin del ciclo sueo-vigilia, y se ha descubierto el papel de nuevas sustancias neuromoduladoras como la orexina o hipocretina sealada por los autores. Llama nuestra atencin el hecho de que no se mencionan otras de estas sustancias muy estudiadas recientemente como son el xido ntrico y la melatonina. Ser que los autores no consideran que hay evidencias cientficas suficientes para tenerlas en cuenta? El xido ntrico es una sustancia gaseosa liberada por varios grupos neuronales esenciales en el control del estado enceflico global, en su mayora involucrados en la excitacin neuronal durante las transiciones entre sueo y vigilia y entre sueo no REM y REM [5]. Este gas es un colaborador habitual de la acetilcolina, as pues en el sistema activador ambas sustancias se localizan en las terminales procedentes del segmento mesopontino y estimulan las neuronas de proyeccin talmica [6]. Respecto al hipotlamo, el xido ntrico acta conjuntamente con la acetilcolina y la melatonina en la modulacin de la actividad del ncleo supraquiasmtico; este papel sobre el corazn del control circadia-

no resalta la importancia de este gas en el ciclo sueo-vigilia [5]. La melatonina, por su parte, es una de las molculas reguladoras ms primitivas y representa un sistema sincronizador endgeno universal para el resto de los ritmos endocrinos y no endocrinos, como el ritmo sueo-vigilia [7]. Conocida como la hormona de la oscuridad, debido a su produccin nocturna, hoy se acepta que en condiciones normales la relacin de fase entre el ritmo circadiano endgeno de melatonina y el ciclo sueo-vigilia es tal que permite el mantenimiento durante toda la fase de vigilia de una funcin neurobiolgica adecuada [7,8]. Torterolo y Vanini destacan el clsico trabajo de Plum y Posner, donde se define que son dos los componentes fisiolgicos que gobiernan el comportamiento consciente. Aos despus, el propio Plum [9] describi tres componentes al subdividir el contenido en dos niveles. En esta clasificacin se mantiene el despertar (capacidad) como primer nivel. El segundo nivel permite regular la conciencia en base a la funcin afectiva, la atencin, la integracin cognitiva, la energa psquica; que depende de la integridad del sistema lmbico, e incluye el hipotlamo, la amgdala, el cngulo y el rea septal. El tercer nivel, justificado por Plum como nivel cerebral, est formado por el resto de los hemisferios cerebrales, el tlamo y los ganglios basales. Este nivel se relaciona con los procedimientos ms complejos de la percepcin, la orientacin con respecto a s mismo y al medio, la actividad motora y el planeamiento conductual. La memoria puede ser afectada por lesiones del segundo o tercer nivel. Muy acertadamente se seala en el artculo que el contenido se refiere al circuito talamocortical necesario para generar la actividad cognitiva y se plantea que una afectacin del contenido de la vigilia es caracterstica de lesiones corticales difusas, y se apunta un ejemplo al que se podra aadir el caso de los que estn en estado vegetativo persistente, pacientes que no tienen relacin con el medio pero duermen y despiertan y deben ser considerados como vivos. As lo hemos defendido en otros trabajos [10-14]. En estos enfermos el contenido de la conciencia est ausente, mientras que la capacidad (despertar) est preservada, por eso son capaces de despertar pero no tienen actividad cognitiva. La investigacin que hemos realizado, a la cual nos referimos anteriormente, evidenci que

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el 91,89% presentaba necrosis del tlamo y el 87,87%, necrosis laminar de la corteza. Estos hallazgos anatomopatolgicos son caractersticos del estado vegetativo persistente, donde la corteza cerebral est desconectada del mundo externo, por eso los enfermos no son capaces de relacionarse con el medio. Kinney y Samuels [15] han propuesto denominarlo locked out syn drome (sndrome de exclusin). Torterolo y Vanini contribuyen a esclarecer la polmica, muy debatida en los ltimos aos, de que las transiciones entre los ciclos sueo-vigilia son activas, es decir, estn inducidas por el complicado engranaje que existe entre varias regiones subcorticales y no se deben, como se crea en un principio, a cambios pasivos inducidos, por ejemplo, por el agotamiento o la recuperacin de la actividad nerviosa.
Bibliografa
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Rplica
Pablo Torterolo a, Giancarlo Vanini b
a Departamento

de Fisiologa. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Montevideo, Uruguay. b Departamento de Anestesiologa. Escuela de Medicina. Universidad de Michigan. Ann Arbor, Michigan, EE. UU. Correspondencia: Dr. Pablo Torterolo. Departamento de Fisiologa. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. General Flores, 2125. 11800 Montevideo (Uruguay). E-mail: ptortero@fmed.edu.uy Aceptado: 15.09.10. Cmo citar este artculo: Torterolo P, Vanini G. Sobre la vigilia y el sueo [rplica]. Rev Neurol 2010; 51: 767-8. 2010 Revista de Neurologa

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Hemos ledo con agrado la carta de HodelnTablada y Machado referida a nuestro trabajo [1]. Los doctores aportan datos y conceptos sobre la vigilia, el sueo, la conciencia y patologas que la afectan, temas tan complejos como fascinantes. Nuestra revisin se centr en la fisiologa de los sistemas activadores y su papel en el mantenimiento de la vigilia. Dada la inquietud de los colegas, nos interesa dar una breve opinin sobre el papel del xido ntrico (ON) y la melatonina en relacin con la vigilia y el sueo. Con respecto al ON, mencionar los trabajos excelentes de Mario y Cudiero, que sugieren un rol activador del ON. Sin embargo, numerosos trabajos en los que se refiri que inhibieron o activaron la neurotransmisin nitrrgica en diversas reas del sistema nervioso central, demuestran que el ON tambin participa en la generacin del sueo. En este sentido, la inyeccin intracerebroventricular del precursor de ON, L-arginina, produce un aumento del sueo lento en ratas [2]. Efectos similares se han visto con el empleo de dadores de ON en ratas [3,4] y gatos [5]. Otros estudios han mostrado que inhibidores de ON sintetasa (que disminuye la liberacin de ON) producen una disminucin del sueo [4,6,7] y atenan el rebote homeosttico de sueo que sigue a su privacin [8]. Adems, se ha observado que neuronas que contienen ON sintetasa en la corteza cerebral se activan durante el sueo [9]. Por ltimo, la liberacin de ON aumenta durante la vigilia o el sueo segn la regin donde sta se estudia [10]. Concluimos que la evidencia actual indica que el ON participa junto con otros neurotrans-

misores clsicos en el control tanto de la vigilia como del sueo. Por lo tanto, el ON promueve la vigilia o el sueo segn la red neural que se est estudiando. Por lo antedicho, si bien coincidimos con Hodeln-Tablada y Machado en que el ON, en regiones cerebrales determinadas, promueve la generacin y el mantenimiento de la vigilia, no debemos generalizar y considerar al ON como una sustancia activadora. Con respecto a la melatonina, aunque muchos datos la sugieren como reguladora del sueo, estudios en ratas pinealectomizadas (por lo tanto, sin melatonina) demuestran claramente que la melatonina fisiolgicamente liberada no es necesaria para la generacin del sueo [11]. Sin embargo, su funcin moduladora sobre el sueo ha determinado que sta o anlogos sintticos de ella se utilicen para el tratamiento de trastornos de sueo relacionados con alteraciones de los ritmos circadianos y para algunos tipos de insomnio. Dado que el concepto de sistema reticular activador nace con el trabajo de Moruzzi y Magoun (1949), ste fue el punto de partida nuestro trabajo. Hodeln-Tablada y Machado comienzan su carta explicando resultados de estudios previos a 1949 y resultados propios que complementan nuestro trabajo. A su vez, nuestros colegas hacen importantes comentarios sobre el complejo tema de la neurobiologa de la conciencia. En nuestro trabajo no profundizamos sobre este tema, pero intentamos dejar claro que para presentar funciones cognitivas adecuadas durante la vigila es necesario un funcionamiento de los sistemas activadores correcto que activan, valga la redundancia, el sistema talamocortical. La anestesiologa se ha sumado recientemente a las disciplinas dedicadas a intentar desvelar el misterio de la conciencia. El potencial de dicha especialidad mdica se basa en el abundante y sistemtico uso de drogas que suprimen la conciencia de forma reversible. Investigaciones provenientes de este campo han demostrado la importancia de la integracin temporal de la actividad neuronal entre cortezas de asociacin, as como, aunque todava controvertido, el papel del tlamo en el mantenimiento de las funciones cognitivas [12-14]. De todas formas, los sustratos neuronales responsables de los distintos aspectos o niveles de conciencia contina siendo un punto de controversia entre los especialistas del tema.

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