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I. II. a.

DEFINICION. FORMAS CLNICAS. Artrosis.

b. Procesos inflamatorios articulares. c. Bursitis y tendinitis.

d. Sndrome patelofemoral. e. III. IV. a. Alteraciones intraarticulares y ligamentosas. PRUEBAS DIAGNOSTICAS. Qu TRATAMIENTOS EMPLEAR? Artrosis.

b. Procesos inflamatorios articulares. c. Bursitis y tendinitis.

d. Sndrome patelofemoral. e. V. VI. a. Alteraciones intraarticulares y ligamentosas. ALGORITMO DE MANEJO. ANEXOS: Estiramientos.

b. Ejercicios acondicionamiento. VII. REFERENCIAS.

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I. DEFINICIN: La rodilla es una articulacin que con frecuencia se ve afectada desde el punto de vista traumatolgico, sus caractersticas anatmicas hace que se encuentre expuesta a traumatismos directos e indirectos. Se relaciona adems con procesos degenerativos, e inflamatorios (artritis por cristales, p atologas reumatolgicas). Desde la especialidad de ciruga ortopdica y traumatologa el abordaje clnico de las gonalgias se centra en el problema local, en la intensidad, localizacin, tiempo de evolucin y el mecanismo de produccin de la lesin; mientras que desde el punto de vista reumatolgico se hace mayor hincapi a las lesiones a otros niveles y las manifestaciones generales. La mayora de las patologas de rodilla pueden ser diagnosticados con la realizacin de una historia clnica, la realizacin de un examen y la realizacin de los estudios radiogrficos orientados.

HISTORIA Dolor al levantarse tras estar sentado Bloqueos/ dolor en cuclillas Lesin sin contacto con chasquido Lesin por contacto con chasquido Derrame agudo Sensacin de fallo

SIGNIFICADO Sndrome patelofemoral Rotura meniscal Lesin LCA, inestabilidad rotuliana Lesin LLI, meniscopata, fractura Lesin LCA, meniscopata, fx osteocondral Laxitud ligamentosa, inestabilidad rotuliana

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II. FORMAS CLINICAS: Ante un paciente con gonalgia la primera evaluacin ha de ser para descartar un proceso sptico o una patologa arterial aguda, su existencia obligar a una rpida derivacin al especialista correspondiente para su ingreso. Hecho esto, en el primer contacto la realizacin de la historia clnica y la exploracin, permitir encuadrar al paciente dentro de una de las siguientes categoras: a. Artrosis.

b. Procesos inflamatorios articulares. c. Bursitis y tendinitis.

d. Sndrome patelofemoral. e. Alteraciones intraarticulares y ligamentosas.

En la primera consulta no es necesaria la realizacin de estudios radiogrficos. 1. Artrosis. Su existencia se relaciona estrechamente con la edad. Presenta una mayor frecuencia en mujeres y habitualmente por encima de los 50 aos. En estudios realizados en paises europeos la prevalencia radiogrfica en pacientes entre 45 y 49 aos se sita en torno al 7,7-14,3%. La clnica vara en funcin del compartimento afectado tibiofemoral o patelofemoral. El dolor es el sntoma princeps y es de caractersticas mecnicas, empeora con la actividad fsica y mejora en reposo. El compartimento medial suele ser el ms afectado. La rigidez matinal es muy frecuente, mejorando al cabo de treinta minutos. Su evolucin progresiva provoca la aparicin de derrames de repeticin y alteraciones de la alineacin de las extremidades inferiores, el genu varo la ms frecuente.

2. Procesos inflamatorios articulares. Ante un paciente que se queja de tumefaccin en la rodilla es preciso diferenciar si el proceso es intra o extraarticular (categora c). La inspeccin y la palpacin son los elementos necesarios para discernir este hecho: el derrame intraarticular se caracteriza por la existencia de aumento de partes blandas en el fondo de saco articular, en la zona proximal al polo superior de la patela. Cuando existe lquido abundante se aprecia que al presionar la rtula hacia abajo existe la

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sensacin de fluctuacin, como cuando pretendemos meter una pelota en el agua y esta tiende a salir a flote (maniobra de peloteo rotuliano). Ante un derrame intraarticular, el siguiente paso ser discernir si nos encontramos ante un proceso local o sistmico (A. reumatoide, enfermedades del tejido conjuntivo, artropatas microcristalinas). La artrocentesis y valoracin de las caractersticas del lquido sinovial son de gran ayuda.

3. Bursitis y tendinitis. la tumefaccin localizada y bien delimitada en una determinada rea de la rodilla suele relacionarse con la existencia de bursitis: a. en zona anterior: Bursitis infrarrotuliana, anterior al tendn rotuliano. Bursitis prerrotuliana, la tumefaccin se localiza por delante de la rtula, lo cual hace difcil que podamos palpar la rtula (rodilla de beata). Lo diferenciamos del proceso articular adems de la inspeccin por que la movilidad de la rodilla est conservada en el caso de la bursitis. b. en zona lateral: bursitis anserina, localizada en la insercin de la pata de ganso. Bursitis iliotibial o sdr. de la banda iliotibial, caracterizada por dolor en la cara supero externa de la rodilla, sobre el cndilo femoral externo. Frecuente en deportistas, a la exploracin apreciamos una cintilla iliotibial tensa y que al movimiento provoca un clic sobre en cndilo. c. en la zona posterior: destaca el quiste de B aker, cuyo origen es todo proceso que cause derrame articular. A la exploracin es caracterstico que la palpacin dura en extensin y la consistencia ms blanda en flexin. Salvo en caso de rotura cuyo tratamiento ser sintomtico, el tratamiento ha de ser el de la enfermedad de base, su excisin no es necesaria. Las tendinitis o tendinosis. La mayora de los casos se producen en personas de edad media, al reducirse la vascularizacin del tendn, los microtraumatismos repetidos pueden producir la lesin. Tambin los pacientes jvenes ante un traumatismo intenso o repetido ocasionados por el deporte son diana de estos

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procesos. Los tendones afectados suelen ser dolorosos a la palpacin, aumentando cuando se le ordena al paciente realizar movilizacin contraresistencia. En ocasiones se puede apreciar inflamacin, que causa friccin que se palpable en forma de crepitaciones al movimiento. Las formas ms habituales: a. T. rotuliana (rodilla del saltador). Dolor localizado adyacente a polo inferior de rotula. Es la tendinitis ms frecuente en la rodilla. b. T. cuadricipital. Dolor localizado adyacente al polo superior de rtula. c. T. anserina. Dolor sobre la pata de ganso (DD bursitis anserina). Frecuentemente en pacientes que presentan artrosis.

4. Sdr. patelofemoral. Los pacientes con patologas en esta articulacin refieren dolor retrorrotuliano y en la mayora de los casos hacia el lado interno de la articulacin. Sintomatologa que se exacerba con la actividad y al subir y bajar escaleras, o en posicin de cuclillas. La sensacin de inestabilidad es otro de los sntomas que los pacientes suelen relatar, junto con la existencia de un chasquido rotuliano.

5. Enfermedad intraarticular. El antecedente traumtico precede habitualmente a la sintomatologa. a. La existencia o el antecedente previo de hemartros ha de orientar el diagnstico a una posible lesin del LCA, cuando adems la clnica se acompaa de sensacin de inestabilidad la posibilidad es mayor. La rotura del LCP constituye tan slo entre el 3 y el 20% de todas las lesiones ligamentosas de la rodilla. b. En un paciente adulto joven con historia de bloqueo en semiflexin, cuando intenta extender se encuentra una resistencia mecnica, la sensacin de debilidad o fallo de la rodilla, junto con el derrame articular intermitente han de ponernos sobre la pista de una posible lesin meniscal. Recordar que las lesiones perifricas y de tamao pequeo pueden curar sin necesidad de tratamiento quirrgico.

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c. En ocasiones la existencia de cuerpos libres intraarticulares pueden ser responsables de la gonalgia. La realizacin de un estudio radiogrfico estndar y la realizacin de una proyeccin de escotadura intercondlea ayudan a su diagnstico. En el caso de la osteocondritis disecante en el 70% de los casos se afecta la cara lateral del cndilo femoral medial.

PUNTOS DOLOROSOS A LA PALPACION DE REFERENCIA PARA EL DIAGNSTICO

Sdr. banda ileotibial Meniscopata lateral Tendinitis rotuliana

Tendinitis cuadriceps Meniscopata medial Tendinitis, bursitis anserina

Tendinitis cuadriceps Sdr. banda ileotibial Meniscopata Quiste poplteo Bursitis prerotuliana Tendinitis/bursitis rotuliana

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III. PRUEBAS DIAGNSTICAS. 1. Radiologa. El estudio estndar en las gonalgias incluye dos proyecciones: anteroposterior y lateral. Si existe sospecha de osteocondritis debemos incluir una proyeccin

intercondlea. En aquellos pacientes con sndrome patelofemoral debe incluirse una proyeccin axial de rotula. Si el paciente puede estar de pie, interesa obtener las radiografas con apoyo del peso corporal. 2. Ecografa. Constituye la tcnica de eleccin en el estudio de la enfermedad tendinosa (tendinitis, roturas parciales o totales). Es tambin la tcnica ideal para valorar el quiste de Baker y sus complicaciones, realizar su diagnstico diferencial de procesos como la tromboflebitis o tumoraciones en el hueco poplteo. Cantidades mnimas de derrame articular son detectadas por la ecografa, siendo tan sensible como la RMN. 3. Resonancia magntica nuclear. Cuando el examen clnico y radiolgico no son concluyentes, y tras la instauracin del tratamiento persiste el dolor, debemos de conseguir informacin adicional antes de cambios en el plan teraputico. Nunca debemos realizar la RMN antes de la exploracin y el estudio radiogrfico; cuando los estudios radiogrficos son diagnsticos de enfermedad degenerativa articular severa, artritis inflamatoria, fractura por estrs, osteonecrosis o DSR y su realizacin no va a suponer una alteracin del plan

teraputico, no estara indicada su realizacin. La RMN puede ejercer un papel importante en la planificacin quirrgica. En el estudio de las patologas intraarticulares constituye la tcnica de eleccin, aunque en la valoracin de los ligamentos extraarticulares no aporta ventajas respecto de la ecografa, salvo si existe sospecha de lesiones intraarticulares. 4. Tomografa Axial computada. Posee una aplicacin limitada en la rodilla, si eliminamos el estudio de extensin de tumores seos, posee valor como complemento a los estudios radiogrficos en los sndromes patelofemorales en relacin a inestabilidad rotuliana.

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5. Anlisis del lquido articular. El examen del lquido sinovial es en diversos procesos diagnstico, artritis infecciosa y las artritis microcristalinas, siendo en otras sugestiva o ayuda a confirmar un diagnstico. Tipos de liquido sinovial segn su aspecto y caractersticas.

Hallazgos

Normal

Mecnico (tipo 1)

Inflamatorio (tipo 2) Turbio Xantocrmico, opaco Acuoso 2000-50000 >50%

Sptico (tipo 3)

Color Transparencia

Claro Incoloro, transparente

Claro Amarillo, transparente Viscoso 200-2000 <25%

Purulento Espeso y opaco

Viscosidad Celularidad PMN

Viscoso <200 <25%

Variable >50000 >75%

Ante la sospecha de artritis sptica remitir al paciente al servicio de urgencias hospitalarias.

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IV. QU TRATAMIENTOS EMPLEAR? 1. Reposo. El reposo relativo o el cambio de actividad fsica de manera temporal es una buena alternativa para lograr la mejora clnica. La alternativa pueden ser actividades fsicas aerbicas sin impacto en la rodilla: natacin, Los sistemas de descarga (bastn , muletas, andador) son de gran ayuda. 2. Hielo. Es el antiinflamatorio ms seguro. Se recomienda su aplicacin en sesiones de 10 a 20 minutos. Existen bolsas de fro aunque el uso de una bolsa de congelados de vegetal puede ser una buena alternativa y barata. 3. AINEs. Su uso y utilidad se limita a las fases agudas, al igual que el empleo de analgsicos (siguiendo escala analgsica). Los AINEs locales aunque se duda de su efectividad existen trabajos que demuestran su mayor efectividad frente a placebo usados en aplicacin local o mediante fonoforesis o iontoforesis. 4. Ortesis. Se han empleado y emplean en el Sndrome patelofemoral con resultados contradictorios. El uso de plantillas en el retropie con cua externa o interna se han mostrado tiles en patologas degenerativas, tendinosas y ligamentosas de la rodilla. Cua de base externa en procesos degenerativos del compartimento medial, o en lesiones ligamentosas y tendinosas del compartimento externo; al contrario para las cuas de base medial. 5. Vendajes funcionales. El programa de Mc Connell se utiliza de forma sistemtica en Australia y su uso tiene cada vez ms difusin, aunque con controversias. Estudios controlados de asignacin aleatoria indican su efectividad en el tratamiento del sndrome patelofemoral. El vendaje lo que pretendera sera lograr la elongacin tisular de los tejidos retraidos, y parece que previene el desplazamiento lateral de la rtula que provocara el dolor. ANEXO I.

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En las tendinopatas rotulianas y cuadriceps resultan de utilidad el uso de tapping, aunque debemos de ser cuidadosos en su apicacin en el hueco poplteo, su realizacin es sencilla. ANEXO 6. Calzado. Es importante la calidad y la edad del calzado para que conserve sus propiedades. En el calzado deportivo no se recomienda su uso rutinario ms all de 6 meses. 7. Ejercicios. El cuadriceps juega un papel importante con el movimiento en el movimiento patelar. Los ejercicios de estiramiento y potenciacin son

fundamentales en el sndrome patelo femoral, no est claro si existe alguna ventaja de los ejercicios de cadena cerrada o abierta. ANEXO II. 8. Ultrasonidos. No est demostrada su utilidad. 9. Infiltracin de esteroides. Su empleo clnico est ampliamente difundido y aunque no existen estudios prospectivos aleatorizados que demuestren su eficacia, su utilidad clnica parece ser clara. Se emplea en las bursitis, en los procesos degenerativos, artritis inflamatorias dada su eficacia como tratamiento de segunda lnea tras fracaso de tratamientos iniciales. En las tendinopatas la realizacin de infiltraciones locales debe ser ms juiciosa y cuidadosa por el riesgo de roturas. 10. Estimulacin elctrica. Se emplean como coadyuvante al protocolo de fisioterapia, mediante la estimulacin del vasto oblicuo medial. 11. Disminucin de peso. Su mayor utilidad se ha demostrado en los casos de artrosis, en los procesos crnicos puede ser un buen tratamiento coadyuvante al tratarse de una articulacin de carga. 12. Ciruga. las bursitis y tendinitis rara vez precisan de tratamiento quirrgico. En las bursitis la sobreinfeccin con mala respuesta a tratamiento antibioterpico puede obligar a realizar una drenaje quirrgico del contenido de la bursa. En el Sdr. Patelofemoral el fracaso del tratamiento conservador puede obligar a la realizacin de un procedimiento quirrgico: artroscopia-desbridamiento, liberacin alern rotuliano externo, ciruga sobre la tuberosidad tibial anterior, transposicin muscular, o combinaciones. Siempre tras largo plazo de tratamiento conservador salvo alteraciones anatmicas que ya hagan evidente la necesidad quirrgica.

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En las lesiones meniscales de pacientes jvenes deben ser evaluadas y tratadas de forma agresiva, no as en los pacientes mayores a los que se le propondr el tratamiento artroscpico si no responde a tratamiento conservador, igual que en los procesos degenerativos. No est claro que la actuacin rehabilitadota y quirrgica a largo plazo pueda alterar la historia natural de las lesiones ligamentosas. E l planteamiento de un tratamiento quirrgico busca evitar la alteracin de la funcin articular, parece razonable pensar que una rodilla con cambios degenerativos no sea una buena candidata para ser intervenida, pero s aquella articulacin en buen estado.

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VI. ALGORITMO DE MANEJO.

Gonalgia Historia Clnica Exploracin

Lesin intraarticular

Art. inflamatoria

Bursitis/tendinitis Reposo relativo/ inmovilizacin AINEs Hielo 2 semanas MEJORA? NO SI (Alta)

Sdr. Patelofemoral

Artrosis

DERRAME? SI NO ARTROCENTESIS? Reposo relativo/ inmovilizacin AINEs Hielo 2 semanas SI (Alta) MEJORA? NO Infiltracin Articular de corticoides 12 semanas SI (Alta) MEJORA?

Ver protocolo

- Cambiar AINEs - Estiramientos. - Potenciacin. -Calzado correcto 12 semanas MEJORA? SI (Alta)

NO Hacer Rx DERRAME? NO REUMATOLOGIA NO SI ARTROCENTESIS?

-Infiltracin. -Ortesis -Cua en taln. -Estiramientos. 3 semanas SI (Alta) MEJORA? NO COT

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Artritis inflamatoria TERAPIA Reposo Ejercicios isomtricos Ejercicios isocinticos EFICACIA SI SI EVIDENCIA Nula Limitada

Bursitis / Tendinitis EFICACIA SI SI SI

(t.rotuliana)

EVIDENCIA Limitada Limitada Limitada

Estiramientos Crioterapia AINEs/Analgsicos Ortesis Vendaje funcional Calzado Ultrasonidos Fonoforesis Infiltracin esteroidea Disminucin de peso Masaje terapetico SI ? Limitada Nula SI SI Nula Limitada

SI
(t.rotuliana)

Importante

SI SI SI ? ? ? Limitada Limitada Nula Nula Nula

SI NO

Limitada Importante

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Gonalgia Historia Clnica Exploracin

Lesin intraarticular

Art. inflamatoria

Bursitis/tendinitis

Sdr. Patelofemoral Reposo relativo Alteracin estilo vida Ejercicios isomtricos de cuadriceps. Estiramientos. AINEs/analgsicos 2 semanas MEJORA? - Cambiar AINEs - Estiramientos. - Potenciacin. -Calzado correcto 6 semanas MEJORA? NO Hacer Rx SI (Alta) SI (Alta)

Artrosis

Ver protocolo

Subluxacin Esclerosis Disminucin del espacio articular

COT

Normal Mantener ttos Vendaje funcional Cambiar AINEs 12 semanas SI (Alta)

MEJORA? NO COT

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Gonalgia Historia Clnica Exploracin

Lesin intraarticular

Art. inflamatoria

Bursitis/tendinitis

Sdr. Patelofemoral

Artrosis

Ver protocolo Clnica reciente MOVILIDAD? DISMINUIDA NORMAL - Tratamiento sintomtico -Caminar en descarga 3 semanas HACER Rx NO MEJORA? DERRAME? NO Caminar en descarga Hielo Ejercicios isomtricos de cuadriceps. AINEs/analgsicos 3 semanas SI COT/REUMA MEJORA? 3 semanas NO COT Mantener ttos Ejercicios de cudriceps AINEs a demanda Clnica remota >12m - Radiografas: A/P, axial? Intercondlea? - Tto sintomtico. Valorar categora y Valorar si precisa derivacin COT

SI SI (Alta)

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Sdr. patelofemoral TERAPIA Reposo Ejercicios isomtricos Ejercicios isocinticos Estiramientos Crioterapia AINEs/Analgsicos Ortesis Vendaje funcional Calzado Ultrasonidos Fonoforesis Infiltracin esteroidea Disminucin de peso ? SI SI SI ? SI SI SI ? NO NO NO ? EFICACIA Nula Limitada Importante Limitada Nula Limitada Limitada Limitada Nula Importante Importante Nula Nula

Lesiones intraarticulares EVIDENCIA SI SI Importante Limitada

SI SI SI SI ? ? ? NO SI

Limitada Limitada Limitada Limitada Nula Nula Nulas Nula Limitada

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ANEXOS I. ESTIRAMIENTOS EN GONALGIAS. (repetir cada ejercicio de 5 a 10 veces)

1. Estiramiento de la banda Iliotibial y de la region gltea. Ponerse en la posicin del dibujo. Torsionar el tronco hacia la pierna que vamos a estirar, y con ayuda del brazo contralateral empujamos la pierna hacia el lado contrario al que hemos girado. Mantener la posicin 10-20 segundos.

2. Estiramiento de la banda Iliotibial. Colocarse en posicin de pie con las piernas cruzadas. Ambas manos unidas las moveremos en direccin al suelo. Notaremos como estira la parte posterior de la extremidad. Mantener 10-20 segundos.

3. Estiramiento de regin posterior de muslo. Agarrar la extremidad con las manos y elevar el muslo, realizando entonces la extensin de la pierna. Mantener 5-10 segundos.

4. Estiramiento de caderas y glteos. Sentarse como la figura y empujar la rodilla contra nosotros. Notaremos como tracciona de la regin gltea. Mantener la posicin 20 segundos.

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5. Estiramiento de la pantorrilla. Mantener el taln y planta del pie pegado al suelo a la vez que nos inclinamos hacia delante. Mantener 10 a 20 segundos.

II. POTENCIACIN MUSCULAR EN LAS GONALGIAS

1. Potenciacin de adductores. Mientras permanecemos sentados mantener un baln entre las rodillas realizando fuerza, mantener 5-10 segundos.

2. Potenciacin de abductores. lentamente la extremidad mantenerla 10-15 segundos descenderla suavemente. No realizar inclinando la pelvis.

Levantar + 30, y luego se debe

3. Potenciacin de cuadriceps: isomtricos. Mantener la extremidad derecha haciendo presin en direccin dorsal, mantener la posicin 10 a 20 segundos. 4. Potenciacin de cuadriceps. Levantar la extremidad ms o menos un palmo del suelo y mantener en el aire contando hasta 10. Luego bajar la pierna suavemente. 5. Las sentadillas y la subida de escaleras son un buen ejercicio para el cuadriceps, tendn rotuliano, til en el Sdr.

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patelofemoral y tendinitis rotuliana.

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VENDAJES FUNCIONALES EN LA RODILLA I. Vendaje Funcional en el Sndrome patelofemoral. VENDAJE DE McCONNELL El paciente debe estar sentado con la pierna estirada y el cuadriceps relajado. Debemos intentar corregir los componentes alterados en el aparato rotuliano de manera individualizada. - Si existe traslacin lateral rotuliana: realizaremos traslacin medial de la rotula, iniciando la colocacin del esparadrapo desde la cara lateral rotuliana.

- Si existe inclinacin lateral de la faceta rotuliana: realizaremos la inclinacin medial mediante elevacin de la faceta esterna, colocando la tira desde la zona media rotuliana, aplicando la tira adhesiva desde la mitad de la rotula. - Si el polo inferior rotuliano est rotado externamente: la tira adhesiva se colocar en la zona distal de la rotula traccionando el polo inferior en direccin interna, rotacin externa.

- Si existe volteo posterior: la tira adhesiva se ancla primero en el polo proximal de la rtula y se corrige junto con el desplazamiento medial.

La aplicacin del vendaje propuesto por McConnell disminuye la sintomatologa en un 50%, perimitiendo la realizacin de una actividad fisioterpica y deportiva adecuada y sin dolor. El paciente lleva puesto el vendaje durante todo el da, retirndolo a la noche para aprovechar y cuidar la piel. Su uso acompaar a los ejercicios de potenciacin hasta que su realizacin sea indolora sin el uso del vendaje el cual se retirar de manera progresiva.

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II.

Vendaje Funcional en la Tendinitis del Cudriceps.

- Venda elstica adhesiva o esparadrapo. - Con o sin prevendaje. - En bipedestacin. - Cuidado con el hueco poplteo.

III. Vendaje Funcional en al Tendinitis del rotuliano.

- Venda elstica adhesiva o esparadrapo. - Con o sin prevendaje. - En bipedestacin. - Cuidado con el hueco poplteo.