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HipotermiaNeonatalenlaEncefalopata HipxicoIsqumica
GrupodeHipotermiadeCatalua
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Grupo de hipotermia neonatal de Catalua www.hipocat.com Versin 1.0 Abril de 2010

Tabla de contenido

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1.ENCEFALOPATAHIPXICOISQUMICA ................................................................4
1.1.Incidenciayconcepto ..................................................................................................................................4 1.2.Fisiopatologadeldaocerebralhipxicoisqumico ...................................................................4

2.HIPOTERMIACOMOTRATAMIENTODELAEHI......................................................6
2.1.Cundoenfriar?............................................................................................................................................6 2.2.Durantecuntotiempoenfriar? ...........................................................................................................6 2.3.Aquritmorecalentar?............................................................................................................................6 2.4.Efectossecundariosdelahipotermia ..................................................................................................7

3.PACIENTESCANDIDATOSARECIBIRTRATAMIENTOCONHIPOTERMIA .................8 4.CRITERIOSDEEXCLUSIN .....................................................................................8 5.DERIVACINDEPOSIBLESPACIENTESCANDIDATOSAHIPOTERMIA .....................9 6.ACTUACINENELHOSPITALEMISOR:MANEJODELRECINNACIDOCONASFIXIA PERINATAL.................................................................................................................9

6.1.Estabilizacinensaladepartos..............................................................................................................9 6.2.Estabilizacindelrecinnacidoasfcticoenlaunidadneonatal .............................................9 6.3.Consideracionesprcticasenelmanejoclnico............................................................................ 10

7.SEMPEDITRICO ................................................................................................ 11 8.BIBLIOGRAFA ..................................................................................................... 12

4 1.ENCEFALOPATAHIPXICOISQUMICA
1.1.Incidenciayconcepto La encefalopata hipxico-isqumica (EHI) ocurre en aproximadamente 2 de cada 1000 RNT vivos. La EHI secundaria a asfixia perinatal aguda en el recin nacido a trmino (RNT) sigue siendo una causa importante de dficits neurolgicos en la infancia. Los recin nacidos (RNs) con encefalopata moderada tienen un riesgo de muerte del 10%, y entre los supervivientes un 30% tendrn dficits permanentes. Los RNs con encefalopata grave tienen un riesgo de muerte del 60%, y casi todos los que sobreviven lo hacen con discapacidades. Entre el 6% y el 23% de los casos de parlisis cerebral en nios nacidos a trmino son atribuibles a EHI. Es importante diferenciar entre varios conceptos con frecuencia asociados: Asfixia: Interrupcin en la entrega de oxgeno a los tejidos, que produce: acidosis metablica, bradicardia y cada del gasto cardiaco, tono muscular y reflejos alterados, dificultad en el inicio o mantenimiento de la respiracin espontnea.

Encefalopata neonatal: Se trata de un sndrome clnico que se presenta durante la primera semana de vida en recin nacidos de EG mayor o igual a 36 semanas y que da lugar a una alteracin de la capacidad de despertar y mantener la vigilia, del tono muscular, los reflejos y con frecuencia convulsiones. Encefalopata hipxico-isqumica: Se trata de aquella encefalopata neonatal en la que hay evidencia de que una noxa perinatal ha sido la causa. 1.2.Fisiopatologadeldaocerebralhipxicoisqumico La hipoxia-isquemia desencadena una cascada de eventos durante y despus del insulto que condicionan la muerte celular horas o incluso das ms tarde. En el proceso se distinguen varias fases (Figura 1). El fallo energtico primario se caracteriza por una reduccin en el flujo sanguneo cerebral, el aporte de O2, glucosa y otros sustratos. Tiene lugar una deplecin de fosfatos de alta energa (ATP y fosfocreatina) y se produce acidosis tisular. El fallo energtico primario se asocia a prdida de la homeostasis inica de la membrana celular, liberacin y alteracin de la recaptacin de aminocidos excitotxicos (glutamato), osmorregulacin deficiente e inhibicin de la sntesis de protenas. La estimulacin excesiva de los receptores de los neurotransmisores (NMDA) y la prdida de la homeostasis inica producen un aumento del calcio intracelular y una disregulacin osmtica, con edema citotxico. La elevacin del calcio intracelular desencadena una variedad de mecanismos de muerte celular mediante la activacin de lipasas, proteasas, y endonucleasas.

El restablecimiento ms o menos temprano de la circulacin y/o oxigenacin cerebral puede revertir el dficit en el metabolismo oxidativo cerebral, el edema citotxico y la acumulacin de aminocidos excitatorios. La probabilidad de esta reversin del dao hipxico-isqumico depende de la madurez del sistema nervioso central, de la profundidad y/o duracin de la agresin, as como de factores sensibilizantes, como la disponibilidad de sustratos como la glucosa, la temperatura corporal, la hipotensin o hipertensin arterial, la hiperventilacin y otros procesos patolgicos acompaantes. Aunque despus del fallo energtico primario puede ocurrir una recuperacin del estado energtico cerebral (gracias a la reanimacin cardiopulmonar neonatal), puede tener lugar un segundo intervalo de fallo energtico tiempo despus (6-15 horas) del evento hipxicoisqumico y que dura varios das (3-10 das). El fallo energtico secundario difiere del primario en que la reduccin de fosfocreatina y ATP no se acompaa de acidosis cerebral. La patogenia del fallo energtico secundario no se conoce tanto como la del primario, pero probablemente estn implicados la acumulacin de aminocidos excitatorios, el dao oxidativo, la apoptosis, la inflamacin, la alteracin en factores de crecimiento y la sntesis de protenas.

FIGURA 1. Tras la hipoxia-isquemia pueden tener lugar diferentes secuencias. La hipoxia-isquemia conduce a un fallo energtico primario que puede ser tan grave como para producir una lesin consecuencia directa del insulto inicial. Alternativamente, la reanimacin puede ser exitosa, sin producirse lesin en esta fase. Finalmente, el fallo energtico primario puede resolverse y seguirse de un fallo energtico secundario en un tiempo remoto al insulto. El fallo energtico secundario casi siempre conduce a lesin cerebral. La fase latente representa la potencial ventana teraputica para la aplicacin de estrategias neuroprotectoras.

El intervalo entre el fallo energtico primario y el secundario representa la fase latente, que corresponde a la ventana teraputica, un periodo de tiempo durante el cual una intervencin teraputica puede reducir el dao cerebral. La duracin de la ventana teraputica es de aproximadamente 6 horas en base a modelos animales.

6 2.HIPOTERMIACOMOTRATAMIENTODELAEHI
Hasta hace relativamente poco tiempo el manejo de los RNs con EHI estaba limitado a los cuidados intensivos de soporte y el tratamiento de las convulsiones. En los ltimos aos se han realizado mltiples investigaciones sobre terapias especficas para el cerebro, destinadas a bloquear o atenuar los componentes de la cascada de eventos desencadenada por la hipoxiaisquemia (Neuroproteccin). De los diferentes tratamientos neuroprotectores, la hipotermia cerebral moderada ha sido el nico de demostrada efectividad clnica en el momento actual. sta consiste en reducir la temperatura cerebral a 32-34C, lo cual se puede conseguir de dos maneras, mediante enfriamiento selectivo de la cabeza o enfriamiento corporal total. Existen varios ensayos clnicos y meta-anlisis independientes que demuestran que la hipotermia es un tratamiento eficaz y seguro: - reduce tanto la mortalidad como la discapacidad en supervivientes asociada a EHI MODERADA o GRAVE (nivel evidencia 1A) - el nmero de neonatos que precisan ser tratados (NNT) para prevenir un caso de muerte o discapacidad est en un rango de 6-9 pacientes (nivel evidencia 1A) - Es una intervencin teraputica segura cuando se aplica en unidades neonatales de tercer nivel y siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y recalentamiento (nivel evidencia 1A) 2.1Cundoenfriar? La mayora de los estudios indican que el mximo beneficio de la hipotermia ocurre cuando el tratamiento se inicia en las primeras 6 horas despus del insulto hipxico-isqumico, aunque se ha observado un efecto neuroprotector limitado cuando la hipotermia comienza hasta 12 horas despus. As, la hipotermia debe comenzar tan pronto como sea posible. Si el tratamiento se inicia ms de 6 horas despus del nacimiento su efecto beneficioso se ver limitado. 2.2.Durantecuntotiempoenfriar? Iniciando la hipotermia hasta 6 horas tras el nacimiento y con el grado de enfriamiento que se ha realizado en los ensayos clnicos parece necesario prolongar el tratamiento 72 horas. 2.3.Aquritmorecalentar? El recalentamiento posterior a la hipotermia durante 72 horas debe ser lento, a razn de 0,5 C a la hora. Un recalentamiento ms rpido puede asociarse a aumento de la actividad epileptiforme, as como efectos deletreos sobre frecuencia cardiaca y tensin arterial.

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2.4.Efectossecundariosdelahipotermia

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA HIPOTERMIA Efectos secundarios Cardiovasculares Esperados *Bradicardia sinusal Reduccin de la FC 14 lmin por cada grado de descenso de temperatura. Inicialmente hipertensin y posteriormente *hipotensin con aumento de la necesidad de inotrpicos. Hematolgicos *Plaquetopenia. Disminucin progresiva, 10-39% sin repercusin clnica. Alteracin de las pruebas de coagulacin. Respiratorios Otros: anemia, leucopenia. Hipocarbia, provoca VC y disminucin flujo sanguneo cerebral. Espesamiento progresivo de las secreciones de las vas respiratorias. Hiperglucemia transitoria. Hipokaliemia. Inmunosupresin y efecto antiinflamatorio mayor riesgo de infeccin. Insuficiencia renal Reduccin del metabolismo de frmacos (fenobarbital, mrficos, vecuronio) Hipertensin pulmonar Excepcionales, pero potencialmente graves Arritmia que requiere tratamiento o cese hipotermia. Alargamiento PR y QT (Puede ser potenciado por frmacos que tienen el mismo efecto). Complicaciones hemorrgicas o trombticas.

Metablicos Inmunolgicos Renales Hepticos

* Efectos secundarios significativos, el resto de efectos no presentan significacin estadstica en mltiples meta-anlisis: * Bradicardia sinusal (RR:7.42,95% IC:2.52,21.87,NNT:13,95%IC:8,20). * Plaquetopenia (RR:1.47, 95% IC:1.07, 2.03, NNT:8,95%IC:5,50). * Hipotensin (RR:1.17,95% IC:1,1.38). La hipotermia cerebral es una terapia segura siempre y cuando se mantenga un buen control de la temperatura. Generalmente no se acompaa de efectos adversos graves. Los efectos habituales son leves y de fcil control clnico.

8 3.PACIENTESCANDIDATOSARECIBIRTRATAMIENTOCONHIPOTERMIA
a.- Recin nacidos de 36 semanas de edad gestacional con al menos UNO de los siguientes criterios de hipoxia-isquemia perinatal: Test de Apgar 5 a los 5 minutos del nacimiento Necesidad de reanimacin en sala de partos durante ms de 10 minutos mediante ventilacin con presin positiva (bolsa y mascarilla o tubo endotraqueal) pH<7 en la peor gasometra de los primeros 60 minutos de vida (sangre de cordn, arterial, venosa o capilar) Dficit de Base 16 mmol/L en la peor gasometra de los primeros 60 minutos de vida (sangre de cordn, arterial, venosa o capilar) b.- Y los siguientes criterios de encefalopata clnica moderada o grave: Estado de conciencia alterado (respuesta a estmulos disminuida o ausente) y Tono anormal (hipotona focal o generalizada) y Reflejos primitivos anormales (succin dbil o ausente o Moro anormal) Convulsiones

Son factores de riesgo de hipoxia-isquemia perinatal los siguientes: - Estado fetal preocupante (bradicardia mantenida, desaceleraciones tardas en el registro cardio-tocogrfico). - Evento centinela (prolapso de cordn, desprendimiento de placenta, rotura uterina, transfusin feto-materna grave). - Distocia de parto (parto difcil por presentacin anmala, desproporcin plvica, distocia de hombros etc.).

4.CRITERIOSDEEXCLUSIN
La hipotermia no est recomendada en RN con: 1. Peso al nacer <1800g 2. Edad gestacional < 36 semanas 3. Patologa que requiera ciruga en los tres primeros das de vida 4. Malformaciones congnitas graves 5. Disfuncin multiorgnica grave y refractaria al tratamiento

9 5.DERIVACINDEPOSIBLESPACIENTESCANDIDATOSAHIPOTERMIA
Como se ha dicho, la hipotermia cerebral es el nico tratamiento neuroprotector que ha demostrado disminuir la mortalidad y mejorar el pronstico neurolgico de la EHI. Su efectividad es mayor cuanto antes se aplique, y siempre debe iniciarse antes de las 6 horas de vida. Por tanto, es muy importante remitir lo antes posible a los pacientes 36 semanas EG con EHI significativa (moderada o grave) a los centros de referencia en los que se realiza el tratamiento con hipotermia en Catalua: Hospital Sant Joan de Du Hospital Vall dHebron Hospital Clnic (sede Maternitat)

6. ACTUACIN EN EL HOSPITAL EMISOR: MANEJO DEL RN CON ASFIXIA PERINATAL

6.1.Estabilizacinensaladepartos En un RN 36 semanas EG con factores de riesgo de asfixia perinatal: - Iniciar la reanimacin como habitualmente, con la fuente de calor de la cuna trmica encendida. A los 10 minutos, si cumple criterios de asfixia perinatal, apagarla. - Emplear mnima FiO2 posible: 30% e ir aumentando o reduciendo segn el color y frecuencia cardiaca. Monitorizar StO2 y ajustar FiO2. - Evitar las expansiones de volumen (si fuera necesario, utilizar suero fisiolgico y evitar el bicarbonato). - Utilizar el bicarbonato slo en la RCP avanzada refractaria y tras establecer ventilacin efectiva. - Medir temperatura rectal al final de la reanimacin y registrar en la hoja de datos perinatales del paciente. - Durante el traslado apagar el calentador de la incubadora de transporte. 6.2. Estabilizacin del RN asfctico en la unidad neonatal (segn ABCDE + evitar calentamiento) A.B.C.Asegurar va area permeable. Normooxigenacin (Sat 93-96%) y normoventilacin (pCO2 40-50 mmHg). Mantener estabilidad hemodinmica. - Valorar soporte inotrpico. Expansiones de volumen slo si hipovolemia. - Evitar bicarbonato en bolus rpido endovenoso. - Va venosa umbilical con dos luces +/- arteria umbilical.

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D.-

Exploracin NRL 1. Nivel de conciencia: Normal. Irritabilidad: llanto excesivo/agudo (puede asociarse a temblor espontneo). Letargia: sueo excesivo con apertura de ojos espontnea ocasional. Estupor: no apertura espontnea de ojos. Apertura de ojos poco sostenida a la estimulacin tctil. Coma: no apertura ocular a la estimulacin tctil vigorosa. 2. Tono muscular 3. Reflejos primitivos (succin, moro) 4. Convulsiones

Prestar especial atencin a:

E.-

Glucemia capilar: Obtener primera glucemia antes de los 30 min. de vida. Si 40mg/dl

administrar SG 10% 2cc/kg rpido y reevaluar a los 15 min. Evitarcalentamiento: Objetivo: temperatura rectal 34,5C-35,5C. Tener en cuenta que existe un riesgo de sobreenfriamiento. - Colocar en incubadora o cuna trmica con fuente de calor apagada. Dejar al paciente al descubierto, sin sbanas o mantas. - Monitorizar temperatura rectal (continua o cada 15 minutos): a. Si T rectal >35.5C: paquetes de gel fro alrededor del paciente, no en contacto directo. b. Si T rectal <34.5C: fuente de calor. *Recalentar lentamente, a razn de 0,5C a la hora. 6.3.consideracionesprcticasenelmanejoclnico - Convulsiones: El tratamiento de primera lnea es el FENOBARBITAL (20mg/kg en un bolus durante 20 min). Si persisten convulsiones, repetir bolus de fenobarbital a 20 mg/kg. - Respiratorio: Se debe mantener una adecuada humidificacin de la va respiratoria si el paciente est ventilado. Adems evitar la hiperventilacin por el efecto vasoconstrictor de la hipocarbia.

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- Hemodinmico: Es probable que el paciente hipotrmico est ms bradicrdico (por cada grado de T que desciende, la FC disminuye 14 lpm). A 35C la FC habitual es de 100-110 lpm. Mantener una adecuada TA (TAM alrededor de 40mmHg) para asegurar una buena perfusin cerebral. Evitar el exceso de lquidos en estos pacientes: pautar los lquidos basales a 60ml/kg/da. - Glucemia: Frecuentemente la asfixia perinatal se asocia a hipoglucemia, y esta tiene un efecto deletreo aadido sobre el metabolismo cerebral. Se ha de obtener una glucemia capilar antes de los 30 minutos de vida, otra a los 60 minutos y posteriormente segn evolucin (mnimo cada 3 horas). Si glucemia <40 mg/dl: bolus de SG 10% 2 ml/Kg y reevaluar a los 15 min. - Digestivo: Mantener al paciente en dieta absoluta. - Sedoanalgesia: Intentar no sedar, si es posible, para valoracin neurolgica. En aquellos pacientes que no estn ventilados, utilizar sacarosa o morfina. En pacientes ventilados, se recomienda el uso de medicacin en bolus evitando la infusin continua. El uso de benzodiacepinas est desaconsejado. - Hematolgico: Es recomendable realizar una extraccin precoz de pruebas de coagulacin. Si hay un sangrado activo o coagulopata conocida se debe corregir antes de iniciar la hipotermia.

7.SEMPEDITRICO
Durante el traslado al Hospital emisor, estos pacientes sern revalorados segn el criterio ABCDE y se monitorizar de forma continua la temperatura rectal (en su defecto cada 15 minutos). El objetivo durante el traslado ser mantener una temperatura rectal entre 34.5C y 35.5C.

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12 8.BIBLIOGRAFA 1. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero, DM, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: Multicentre randomised trial. Lancet. 2005;365:66370. 2. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan, EF, et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. New E J Med. 2005;353:15741584. 3. Eicher DJ, Wagner CL, Katikanemi LP. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: Safety outcomes. Pediatr Neurol. 2005;32:1824. 4. Azzopardi D, Brocklehurst P, Edwards D, Halliday H, Levene M, Thorensen, M, et al. The TOBY study. Whole body hypothermia for the treatment of perinatal asphyxia encephalopathy: A randomised controlled trial. BMC Pediatrics. 2008;8:1 2 [citado 12 MAr 2009]. Disponible en: URL: www.biomedcentral.com/14712431/8/17. 5. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E, et al. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N. Engl. J. Med. 2009 Oct 1;361(14):1349-1358. 6. Edwards AD, Brocklehurst P, Gunn AJ, Halliday H, Juszczak E, Levene M, et al. Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ. 2010;340:c363. 7. Thoresen M. Supportive care during neuroprotective hypothermia in the term newborn: adverse effects and their prevention. Clin Perinatol. 2008 Dic;35(4):749763, vii. 8. Gunn AJ, Hoehn T, Hansmann G, Bhrer C, Simbruner G, Yager J, et al. Hypothermia: an evolving treatment for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2008 Mar;121(3):648-649; author reply 649-650. 9. Edwards AD, Azzopardi DV. Therapeutic hypothermia following perinatal asphyxia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006;91:F12731. HIE program: 2-year experience in a single NICU. J Perinatol. 2008;28:1715. 10.Shah PS. Hypothermia: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Semin Fetal Neonatal Med [Internet]. 2010 Mar 6 [cited 2010 Abr 16];Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20211588

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