Anamnesis

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE Nombre Fecha Nacimiento Domicilio actual: Lengua materna Lengua de uso Escolaridad actual: Grado dominio Grado dominio Establecimiento Edad actual aos meses Telfono comprende habla lee escribe comprende habla lee escribe

Sexo

Pas natal:

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES 1. Fecha de la entrevista: Nombre: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) 3. Fecha de la entrevista: Nombre: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) 3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES 1. Fecha de la entrevista: Nombre: Rol/cargo: 3. Fecha de la entrevista: Nombre: Rol/cargo: 4.

2. Fecha de la entrevista: Nombre: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a): 4. Fecha de la entrevista: Nombre: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

2. Fecha de la entrevista: Nombre: Rol/cargo: 3. Fecha de la entrevista: Nombre: Rol/cargo:

DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar) Pediatra: Kinesiologa: Gentico: Fonoaudiologa: Neurologa: Psicologa: Psiquiatra: Psicopedagoga: Terapia Ocupacional: Otro:

5.1. Primer ao de vida Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo) Peso: Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI NO Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Talla:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present: Desnutricin S No Traumatismos S Obesidad S No Intoxicacin S Fiebre alta S No Enfermedad respiratoria S Convulsiones S No Asma S Hospitalizaciones S No Especifique motivos y duracin: Se realizaron controles peridicos de salud Observaciones: S No

No No No No

Encefalitis Meningitis Otra(s)

S S

No No

Vacunas

Si

No

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz Edad en que el nio (a) Fija la cabeza: Primeras palabras: Controla esfnter vesical Diurno: ______ Nocturno:______ Observaciones:

Se sienta slo/a: Primeras frases:

Camina sin apoyo: Se viste solo/a: Controla esfnter anal Diurno: _______ Nocturno:________

En su actividad motora general se aprecia: Su tono muscular general se aprecia: normal activo hiperactivo hipoactivo normal hipertnico hipotnico En relacin con su motricidad gruesa se aprecia: Estabilidad al caminar S No Cadas frecuentes S No Dominancia lateral En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra: Garra S No Prensin S No Pinza

S S

No No

Ensarta S No Dibuja En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a) Reacciona a voces o caras familiares S No Demanda objetos y compaa S No Sonre, balbucea, grita, llora, indica o seala S No Observaciones:

No

Escribe

S S S Si

No No No No

Manipula y Explora objetos Comprende prohibiciones Posee evidente descoordinacin ojo-mano

5.3. Visin - Audicin: Se interesa por los estmulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.) En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos Presenta dolores frecuentes de cabeza Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (frunce el ceo) Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas Presenta movimientos oculares anormales Manifiesta conductas errneas (tropiezos, choques) Presenta diagnstico mdico de miopa, estrabismo, astigmatismo, u otro. Observaciones:

S S S S S S S S

No No No No No No No No

Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos, voces, msica, etc.) Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte Acerca los odos a la TV, radio o fuente de sonido. En ocasiones se tapa o golpea los odos Presenta frecuentes dolores de odos La pronunciacin oral es adecuada Presenta diagnstico mdico de otitis crnica, hipoacusia u otra.

S S S S S S S S

No No No No No No No No

5.4. Desarrollo del Lenguaje El nio (a) se comunica preferentemente en forma oral gestual mixto otro (especifique): Caractersticas del lenguaje expresivo Balbucea (oral o seas)/emite sonidos S No Emite/produce frases Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas S No Relata experiencias Emite palabras/produce seas S No La emisin/pronunciacin/produccin es clara Caractersticas del lenguaje comprensivo Identifica objetos S No Sigue instrucciones simples Identifica personas S No Sigue instrucciones complejas Comprende conceptos abstractos S No Sigue instrucciones grupales Responde en forma coherente preguntas de S No Comprende relatos, noticias, cuentos cortos la vida diaria Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos): Observaciones:

S S S S S S S

No No No No No No No

5.5. Desarrollo Social Se relaciona espontneamente con las personas S de su entorno natural. Explica razones de sus comportamientos y actitudes S Participa en actividades grupales S Opta por trabajo individual S Presenta lenguaje ecollico S Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas S Ante los siguientes estmulos su reaccin es: Luces: Sonidos: natural desmesurada natural desmesurada Observaciones:

No No No No No No

Se relaciona en forma colaborativa Respeta normas sociales Respeta normas escolares Muestra sentido del humor Movimientos estereotipados Pataletas frecuentes Personas extraas: natural desmesurada

S S S S S S

No No No No No No

5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante Vacunas al da S Epilepsia S Problemas cardiacos S Paraplejia S Prdida auditiva S Prdida visual S

No No No No No No

Trastorno motor Problema bronco-respiratorio Enfermedad infecto-contagiosa Trastorno emocional Trastorno conductual Otro (especifique):

S S S S S

No No No No No

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentacin: normal malo/a para comer bueno/a para comer Otro (especifique) Peso (apreciacin del informante): normal bajo peso obesidad Sueo: normal tranquilo inquieto Horas que duerme: insomnio pesadillas terrores nocturnos Duerme: solo acompaado (Especifique): sonambulismo despierta de buen humor Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual) alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico violento(a) Otro: Observaciones:

6.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado. Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin actual 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Antecedentes de Salud de la Familia

(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

Observaciones:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA Trayectoria escolar Edad de ingreso al sistema escolar N de colegios en que ha estudiado Motivo de los cambios: Ha repetido curso/s Situacin actual Nivel/curso actual Asiste S S No Curso(s) S S Motivo: No No Dificultad para participar Apoyo familiar S S No No Conducta disruptiva Amigos (as) S S No No Asisti a jardn infantil Modalidad de enseanza Regular Especial Tcnica : S No

No

Dificultad de aprendizaje Asiste con

regularmente agrado en tareas Actitud de la familia Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante? satisfactorio insatisfactorio (motivos) . Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante? apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante? apoyo indiferencia otra Especifique el tipo de refuerzos o premios: expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)... Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante? madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales ... Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante? alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro) Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje? Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo) Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado: