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ARTIGO ARTICLE

Desaos da Ateno Bsica em Sade: a experincia de Vila Mariana, So Paulo, Brasil Challenges in Primary Health Care: the experience in Vila Mariana District, So Paulo, Brazil

Wilza Vieira Villela 1 Eliane Cardoso de Arajo 1 Sandra Aparecida Ribeiro 1 Alosio Punhagui Cuginotti 1 Eliana Tiemi Hayana 1 Francisco Carlos de Brito 1 Luiz Roberto Ramos 1

Abstract
1 Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, Brasil.

Introduo
Desde 1978, com a realizao da Conferncia de Alma-Ata, a Ateno Bsica Sade tem sido considerada um dos pilares da organizao de qualquer sistema de sade. Sendo o primeiro contato do usurio com o sistema de sade, o nvel bsico de ateno sade tem um grande potencial de resolver parte significativa das queixas/ demandas apresentadas 1. Considere-se que, neste nvel de ateno, a idia de resolver no se restringe elaborao de um diagnstico de doena ou disfuno no corpo e oferta dos tratamentos correspondentes, incorporando, alm do manejo especfico dos agravos, aes de preveno e promoo de sade, identificao de necessidades que devem ser respondidas por outros servios que no os da rede de sade, e a referncia do usurio a nveis mais complexos do sistema 2. Assim, quase sempre vezes a ateno primria capaz de solucionar a maioria dos problemas de sade de grande da populao 3, a partir do atendimento das necessidades de sade, o seguimento dos usurios, a oferta de ateno integral aos problemas mais freqentes e a organizao dos encaminhamentos necessrios. Para que o nvel bsico de ateno sade seja capaz de oferecer uma ateno integral fundamental a interao ativa entre provedor e usurio 4, sob forma de acolhimento atitude do profissional e da equipe de receber, escutar e tratar de forma humanizada os usurios e suas

Correspondncia W. V. Villela Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal de So Paulo. Rua Borges Lagoa 1341, So Paulo, SP 04038-904, Brasil. wilsa.vieira@terra.com.br

This article presents the results of a case study aimed at identifying challenges for the delivery of primary health care in a health district in the city of So Paulo, Brazil, considering comprehensiveness as a central device for organizing work at this level of care. Five units in the districts primary care network were studied. We collected the data by observing work routines and flows, conducting interviews with managers and health professionals from different backgrounds, and through focus groups with family health teams. The analysis shows a mismatch between users characteristics and their presumed needs and the heterogeneity of the health professionals perceptions concerning their work. Lack of staff and time and difficulties with referrals were the main problems identified by interviewees. Primary Health Care; Single Health System; Health Services

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DESAFIOS DA ATENO BSICA EM SADE

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demandas , e cuidado preocupao e responsabilidade pelo outro, o usurio 5. Esta particularidade da ateno bsica sade abarcar e buscar responder um grande conjunto de necessidades, por meio do acolhimento e do cuidado tem sido incorporada idia de integralidade, na medida em que aponta para o entendimento de que necessidades de sade no se remetem a necessidades de cuidados mdicos. Necessidades de sade devem ser compreendidas como os resultados de articulaes singulares entre condies biolgicas, sociais e psquicas de um sujeito em um dado momento da vida. De acordo com Ceclio 6, as necessidades de sade podem ser organizadas em torno de quatro eixos: boas condies de vida, acesso s tecnologias capazes de melhorar e prolongar a vida, vnculos com a equipe e com os servios de sade e autonomia quanto ao modo de levar a vida. Esta compreenso ampla das necessidades de sade deve orientar a construo do sentido de integralidade da ateno, fazendo corresponder a oferta de uma ateno integral busca das respostas possveis ao conjunto das necessidades de sade percebidas pelo profissional em cada indivduo sua frente. Assim, a concretizao da idia de integralidade exige o reconhecimento de que o usurio que busca o servio de sade um sujeito inserido numa complexa trama psicossocial, na qual sua queixa se inscreve e adquire um sentido particular e nico. A implementao de um modelo de ateno bsica em sade voltado para responder as necessidades de sade dos diferentes sujeitos que constituem uma populao, no Sistema nico de Sade brasileiro, o SUS, no simples. Exige uma organizao gil e eficiente de diferentes elementos, incluindo servios de sade e profissionais, que devem compor uma rede articulada de cuidados de modo a dar conta de um conjunto extenso e variado de sujeitos e demandas. Para responder a este desafio, o SUS define que os municpios devem organizar os servios e atividades oferecidos sua populao de acordo com as necessidades identificadas e prioridades definidas localmente. O funcionamento de uma rede de sade com servios para os diferentes nveis de ateno, a identificao de necessidades e definio de prioridades particularmente complexo nas grandes metrpoles, onde fluxos migratrios trazem pessoas de origens scio-culturais distintas, as diversas ocupaes impem horrios e ritmos de trabalho variados e as presses do cotidiano acarretam riscos especficos 7. Na cidade de So Paulo, por exemplo, cerca de 11 milhes de habitantes convivem com contrastes sociais e econmicos, diferentes formas de violncia e uma

crnica insuficincia da malha viria. Neste contexto, as desigualdades sociais e suas repercusses na sade se fazem mais visveis, ao mesmo tempo em que existe uma contnua produo de tecnologias biomdicas que pressionam profissionais e usurios em direo ao consumo crescente deste tipo de alternativas para a sade 8. H que se considerar que as idias sobre a produo da sade e da doena so construdas a partir de uma infinidade de referncias e informaes dispersas no espao social. Situaes percebidas pelos usurios como problemas de sade, que produzem demandas aos servios, e situaes identificadas pelos profissionais como tal nem sempre coincidem. Isto implica a necessidade do dilogo ativo acolhimento entre provedor e usurio, e o reconhecimento, por parte de ambos, das possibilidades de resposta do servio o cuidado. Conhecer o que os profissionais percebem como a vocao de um servio de ateno bsica sade permite aprimorar propostas voltadas para identificar necessidades de sade expressas como demandas aos servios, de modo a assegurar a integralidade da ateno. Neste sentido foi realizado um estudo de caso incluindo as cinco unidades que compem a rede de ateno bsica do distrito de sade da Vila Mariana, na cidade de So Paulo, visando mapear as concepes dos profissionais a respeito do seu trabalho neste nvel de ateno sade.

Abordagem metodolgica
O estudo tomou como referncia a idia de integralidade, princpio do SUS incorporado ao vocabulrio da sade pblica brasileira como um conjunto de valores e caractersticas desejveis em um sistema de sade 9. Outrossim, considerou-se que as aes de sade oferecidas para uma dada populao devem levar em conta suas caractersticas prprias, na medida em que estas configuram um perfil de demanda e apontam estratgias que podem facilitar uma maior ou menor adeso s propostas dos servios. Para a coleta de dados foram desenvolvidos quatro instrumentos: um roteiro de entrevista para os gerentes, contemplando a descrio dos fluxos e rotinas de atendimento, as percepes das necessidades e demandas da populao atendida e as concepes sobre qualidade e integralidade na ateno; um roteiro de entrevista para profissionais e um para grupos focais com as equipes de sade da famlia abordando os mesmos temas sob o recorte de aes programticas desenvolvidas nas unidades e as respecti-

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vas populaes prioritrias mulheres, idosos, e portadores de diabetes e hipertenso. Um ltimo roteiro orientou a observao das atividades. No perodo de dezembro de 2006 a junho de 2007, foram realizadas 33 entrevistas com profissionais que atuam no atendimento direto populao, em nmero varivel por unidade em funo das disponibilidades, sendo assegurada em cada uma ao menos a participao de dois mdicos, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e um auxiliar tcnico administrativo. No total foram entrevistados 11 mdicos, incluindo clnicos, gineco-obstetras, homeopata, acupunturistas e pediatras; cinco enfermeiros; dois assistentes sociais, duas psiclogas, uma educadora, sete auxiliares de enfermagem e cinco auxiliares tcnico-administrativos. Os cinco gerentes das unidades tambm foram entrevistados, e foram realizados trs grupos focais com equipes de sade da famlia. A observao dos servios foi feita mediante sete visitas, ou seja, duas unidades receberam mais de uma visita. As entrevistas foram pr-agendadas e realizadas durante o perodo de trabalho do profissional, no dia e hora por ele definido, aps apresentao do projeto e assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas e as observaes anotadas sistematicamente em dirio de campo. A anlise das entrevistas foi feita buscando-se identificar convergncias e divergncias nos discursos dos profissionais em relao a um dado tema. As anotaes do dirio de campo possibilitaram aprofundar o entendimento dos discursos dos entrevistados em cada uma das unidades, relacionando-os com a situao observada. Embora as cinco unidades tivessem caractersticas distintas, a comparao entre as unidades no foi objeto deste trabalho, sendo, no entanto, levado em conta no momento da anlise. A realizao do projeto contou com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). O projeto foi aprovado pelos comits de tica em pesquisa da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e da Secretaria de Higiene e Sade do Municpio de So Paulo.

Resultados
O territrio e os servios estudados O subdistrito de sade da Vila Mariana est localizado na regio sudeste do Municpio de So Paulo. Conta com 306.437 habitantes, predominantemente de classe mdia ou mdia-alta e dis-

pe de boa cobertura no suprimento de gua, saneamento e coleta de lixo. A populao residente concentra-se na faixa etria de 20 a 49 anos. Em relao a outros bairros da cidade, a proporo de menores de 14 anos menor, e maior a de pessoas acima de 50 anos. A partir dessa faixa etria o nmero de mulheres significativamente mais alto que o dos homens. Em relao aos demais bairros da cidade o distrito da Vila Mariana exibe taxas menores de violncia e desigualdade social. Existe uma concentrao de servios de sade pblicos, privados e universitrios e o perfil de morbimortalidade caracteriza-se pelo predomnio de doenas ligadas ao processo de envelhecimento, sendo baixas as taxas de bitos por causas evitveis 10. Dentre as cinco unidades estudadas, uma a unidade de sade da famlia do distrito, e conta com quatro equipes. Duas das outras oferecem atendimento em acupuntura e uma destas tambm em homeopatia; outra conta com atendimento dermatolgico. exceo de uma das unidades que atua como referncia em homeopatia e acupuntura e no faz atendimento a crianas, as demais realizam atendimento em clnica geral, gineco-obstetrcia, pediatria e procedimentos bsicos de enfermagem. As quatro unidades bsicas contam com atendimento em sade mental realizado por psicloga. Todas desenvolvem aes de ateno sade reprodutiva, com acompanhamento pr- e ps-natal e referncia para parto, orientao contraceptiva e grupo de planejamento familiar, e tm implantado o Programa Remdio em Casa. Algumas unidades realizam atividades fsicas com idosos e portadores de hipertenso e diabetes, como grupos de caminhada e ginstica. exceo da unidade de sade da famlia, todas referem dificuldade em desenvolver atividades regulares para jovens, pela baixa freqncia deste grupo nas unidades e pouca adeso das escolas prximas para iniciativas conjuntas. Apenas a unidade de sade da famlia realiza reunies de equipe regularmente. As demais alegam que a necessidade de atender prontamente a demanda impede o cancelamento das agendas para reunies. Esta falta de reunies de equipe pode ser um obstculo importante para a construo da integralidade, na medida em que esta exige a interao dos saberes e das prticas dos membros da equipe de trabalho. Para matricular-se o usurio deve comprovar que reside ou trabalha na rea de abrangncia da unidade. O tempo de espera para obter a consulta varivel, em funo da unidade e do tipo de atendimento. Trs das unidades dispem de um profissional da enfermagem ou do servio social para fazer o acolhimento

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dos pacientes que chegam sem agendamento, mesmo os no matriculados. Nas outras duas o acolhimento feito pela pessoa que atende na recepo. O encaminhamento para unidades mais complexas ou para realizao de exames feito por uma central de regulao, conectada s unidades por computador. Ressalte-se que, na perspectiva da integralidade, o acolhimento uma tecnologia especfica, que no se reduz recepo e encaminhamento dos usurios 5. A superposio entre acolhimento e a recepo pode assim dificultar que essa tecnologia atenda as suas finalidades mais amplas. A populao atendida, exceto na unidade de sade da famlia, compe-se primordialmente de pessoas que trabalham na regio, em especial mulheres empregadas domsticas e homens empregados na construo civil, com idade acima de quarenta anos. Este perfil de usurios que no residem em torno das unidades contrasta com um dos sentidos atribudos idia de integralidade, que fala de adscrio da clientela, vnculo e seguimento dos usurios. Este um desafio colocado hoje em vrias metrpoles, onde as pessoas se deslocam por longas distncias em funo do trabalho e no acessam os recursos prximos da sua residncia, requerendo novos arranjos organizacionais para promover a sade e organizar servios 11. Existe um grupo menos numeroso, composto por pessoas idosas ou aposentadas, que moram prximas s unidades e as utilizam para fazer controles de sade, tomar vacinas ou obter medicao, embora tenham consultas pelos planos de sade, numa utilizao combinada de servios de sade pblicos e privados j apontada por outros autores 12. A percepo dos profissionais sobre o seu trabalho Um primeiro tpico investigado com gerentes e profissionais foi a sua percepo quanto organizao do cuidado modo como os agentes do trabalho percebem a sua atividade e se organizam para atender s demandas dos usurios. Foi possvel apreender que, para os gerentes, a idia da integralidade se confunde com a idia mesma de cuidar, entendida como o conhecimento das dimenses do cotidiano do usurio e a elaborao de respostas adequadas: reconhecer, acolher, compreender as necessidades mesmo que no possa resolver. No entanto, os gerentes so unnimes em afirmar o cuidado, assim definido, de difcil concretizao, dadas a falta de funcionrios e de tempo para reunies e outras atividades necessrias construo de uma abordagem interdisciplinar. Como refere uma entrevistada,

Existe grupo e no equipe. O medico faz tratamento, prioriza a consulta, a enfermeira faz preveno, monitora os grupos, o agente comunitrio faz educao em sade. A falta de integrao e as dificuldades em trabalhar em equipe limitam a possibilidade de articular os diferentes olhares sobre o mesmo problema, pressuposto da proposta de integralidade em sade. Entre os profissionais as idias referentes organizao do cuidado j no encontram tanta unanimidade. Alguns mdicos, por exemplo, percebem a sua prtica como essencialmente clnica, e no valorizam a resolutividade que podem ter no nvel bsico de ateno: a gente como Clnico tem que dar uma de especialista, difcil voc fazer encaminhamento, pelo menos um ano para ele ser avaliado pelo colega. Para estes profissionais, problemas relacionados estrutura e organizao do sistema, como a cobrana de produtividade e a falta de vagas para a realizao de exames e consultas especializadas so os principais obstculos para o cuidado integral, restringindo o papel resolutivo da ateno bsica e suas possibilidades de atender as demandas que chegam at ela. Na perspectiva dos mdicos, a unidade bsica de sade atua como uma ponte amenizando os bloqueio e entraves, facilitando e encurtando o caminho do paciente pra ser ouvido e atendido. A idia de cuidado tambm associada por alguns profissionais, mdicos e no mdicos, como uma dimenso educativa das praticas de sade, o que tem sido defendido por alguns estudiosos do tema 13. Entretanto, as aes de promoo e preveno, to importantes na construo da idia do cuidado e de integralidade, no so percebidas como tendo a mesma importncia que a prescrio de medicamentos, e sim como uma alternativa de menor valor, na falta do remdio, considerado ideal, como mostra a seguinte afirmao, sobre o atendimento de mulheres no climatrio: Em termos de SUS, se a mulher no puder comprar, ela tem como alternativa a mudana do estilo de vida. Esta ambigidade em relao ao prprio trabalho e s diretrizes do SUS voltadas para a produo da sade, e no apenas para o cuidado com os doentes, aponta a dificuldade de alguns profissionais perceberem a potencialidade do nvel bsico de ateno e das aes que manejam tecnologias leves na resoluo dos problemas de sade mais prevalentes, em que pese a literatura em contrrio 14. Os profissionais das equipes de sade da famlia afirmam que a maior proximidade com o usurio possibilita aprofundar o entendimento da relao entre a queixa e o seu cotidiano e, a partir disto, desenvolver aes de preveno e promoo da sade. Contudo existe uma n-

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fase na consulta mdica posta pelo usurio e reforada na exigncia de produtividade nesta modalidade de ateno que no ocorre em relao s prticas educativas, fazendo com que os profissionais no mdicos sintam-se menos reconhecidos. A centralidade do atendimento mdico gera uma grande demanda por consultas, o que para os gerentes e demais profissionais prejudica a qualidade do trabalho: O tempo limitado da consulta mdica compromete o vinculo que se busca construir em outros espaos. Dificulta tambm a comunicao entre o paciente e o medico. Segundo estes o que o paciente mais valoriza em uma ateno integral o vinculo, se colocar no lugar do paciente vivenciar o lado dele. Para os assistentes sociais, psiclogos e educadores, a sua prtica se situa num ponto intermedirio entre as perspectivas sobre cuidado expressas pelos gerentes, mais genricas e abstratas, e o olhar essencialmente clnico dos mdicos. Suas falas apontam o seu trabalho como uma mediao entre as necessidades de sade percebidas e a demanda por consulta mdica: a pediatra foca mais o ponto de vista objetivo do aleitamento e eu fico tentando criar um vnculo com ela e com as gestantes..., revelando a potencialidade das equipes multiprofissionais no mbito da ateno bsica. Na unidade de sade da famlia so ainda referidos, como desafios, o nmero excessivo de famlias por equipe, a carncia de uma rede de suporte para os usurios e de apoio psicolgico para os profissionais, a necessidade de atividades regulares de capacitao e a insuficincia da formao dos profissionais para a promoo de sade. Os agentes comunitrios apontam ainda dificuldades na identificao das necessidades de sade dos usurios, no encaminhamento de solues possveis. Distores na compreenso das atribuies dos agentes pelos usurios foram tambm comentadas como um entrave efetividade do seu trabalho. As atividades oferecidas e as necessidades de sade percebidas Buscou-se compreender a oferta da ateno integral tendo como referncia as caractersticas da clientela, suas demandas e necessidades percebidas. Em relao ao atendimento de mulheres, maior grupo populacional nas unidades estudadas, considerou-se a Poltica Nacional de Ateno Sade da Mulher (PNAISM), que aponta para outras aes alm da ateno sade reprodutiva, como a busca ativa das vivncias de violncia e a abordagem da sexualidade 15.

As usurias das unidades estudadas tem, em mdia, idade igual ou maior que quarenta anos, e segundo as entrevistas, apresentam como queixas a hipertenso (...) e os problemas de alterao psicolgica, estresse, cansao, porque elas trabalham com muita presso das patroas, vm aqui porque ficaram nervosas.... Paradoxalmente, as ofertas para esta populao esto focadas na assistncia pr-natal e no atendimento ginecolgico. Quando, de modo espontneo, surgem queixas relacionadas sexualidade, sade mental ou violncia domstica, na falta de fluxos ou protocolos estruturados, e de espaos com maior privacidade para sua abordagem, as respostas so dadas de acordo com o profissional que atende. Para situaes de violncia domstica, por exemplo, eu vou discutir o caso com a Psicologia, ou eu passo para a gente atender juntas, ou ela j atendeu e resolveu, dependendo do caso ela j faz ela mesma. A violncia contra mulheres no reconhecida como objeto de trabalho 16, sendo considerado que algumas mulheres tem a violncia incorporada no seu cotidiano: ela chega em casa o marido d um tapa, chega no trabalho o patro d na cabea dela, ela pensa aquilo normal, ela pensa, d para agentar, eu preciso do dinheiro. A estrutura fsica das unidades e o fluxo do atendimento oferecem poucas condies para a abordagem de questes sensveis, como sexualidade ou violncia. Como nem sempre a usuria se sente vontade para apresentar este tipo de demanda na sala de recepo, aberta ao pblico, quem vive estes problemas deve marcar consulta com o mdico ou a psicloga, que nem sempre podem atender de imediato. Isto mantm a violncia invisvel nos servios, alimentando o crculo vicioso onde nem o servio nem as usurias tomam a violncia domstica como uma questo de sade a ser enfrentada: Como refere uma entrevistada: elas no falam, no chegam e falam apanhei, elas falam entre elas, mas no expem o problema para ns resolvermos. Quando eu vou perguntar para uma delas, fica com vergonha, fala s o necessrio.... Em contrapartida, as agentes comunitrias de sade, que com freqncia se defrontam com situaes de violncia em suas visitas domiciliares, sentem-se despreparadas para qualquer abordagem, tendendo a no intervir. O cuidado de mulheres portadoras de hipertenso e diabetes, que tambm constituem a maioria neste tipo de atendimento no parte da ateno sade integral das mulheres. Ao contrrio, estas usurias so atendidas a partir de protocolos que no consideram que viver com um agravo crnico sade pode ser distinto para homens e para mulheres 17, fragmentao que

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corresponde ao modo como esto organizadas as polticas no mbito federal. A reproduo, em nvel local, de propostas nacionais contraditrias aponta a dificuldade de adequao de diretrizes gerais s caractersticas concretamente exibidas pela populao, o que pode se constituir em um obstculo para a oferta de uma ateno integral voltada para dar respostas mais amplas s necessidades de sade percebidas e identificadas. No atendimento dos portadores de doenas crnicas, a dificuldade referida so os encaminhamentos para nveis mais complexos de ateno, alm da pequena adeso ao programa do governo de entrega de medicamentos em casa. Aparentemente os usurios sentem-se mais seguros retirando o remdio na unidade de sade, e assim o programa no atinge a cobertura estabelecida pelo gestor, gerando cobranas equipe. A falta de funcionrios para realizar as atividades previstas pelo programa de ateno aos idosos tambm citada, bem como de um melhor planejamento das aes voltadas aos portadores de hipertenso e diabetes. Segundo uma entrevistada, o esforo em planejar em equipe as atividades para este grupo poderia ser oportuno: deveria fazer uma reunio pelo menos uma vez por ms. Se a gente atender bem os diabticos, os hipertensos, outras coisas tambm melhoram, muito, muito, muito, pois uma coisa leva a outra. As descontinuidades no seguimento dos portadores de doenas crnicas, que trabalham na regio e residem em bairros afastados, sua pouca vinculao ao servio e baixa adeso ao tratamento e s aes de promoo de sade propostas motivo de frustrao para alguns profissionais das unidades bsicas. Em contrapartida, na unidade de sade da famlia o que aparece, mais uma vez, a sensao de que o usurio no reconhece a importncia dessas atividades, realizadas pelo agente. Ou seja, tanto para quem trabalha dentro da unidade como para quem vai at o usurio, existe a percepo de que o usurio valoriza mais o trabalho do mdico e prescrio de medicamentos, embora haja por parte dos agentes comunitrios ou auxiliares de enfermagem, que a necessidade de capacitao especfica para aes educativas e para a abordagem do processo de envelhecimento pode contribuir para esta desvalorizao 18. As dificuldades para o atendimento aos idosos recaem sobre questes j apontadas: nmero excessivo de atendimentos, treinamento insuficiente das equipes, falta de integrao com centros de especialidades para referncia, falta de protocolos especficos. Assim, o atendimento das necessidades de sade deste segmento etrio mais uma vez depende do profissional, como referem as entrevistadas: quando chegam velhi-

nhos aqui, eu no marco consulta, eu j pego e na hora j fao o carto. A pessoa viveu 70 e tarar 80 anos e esperar mais para que?. A gente d prioridade para aquele idoso que est com alguma deficincia que a gente visualiza, que est com uma muleta ou na cadeira de rodas. Vale lembrar que j existem modelos exitosos de capacitao de equipes em Sade Integral do Idoso, que, no entanto, precisam ser expandidos de modo a atender crescente demanda de profissionais buscando capacitao para lidar com o envelhecimento 19.

Discusso
A estratgia de obter informaes a partir de atores que desempenham funes distintas no processo de trabalho, e de complement-las com observaes in loco mostrou-se adequada aos propsitos desta investigao. Embora no fosse buscada a comparao entre a unidade de sade da famlia e as demais unidades, chamou ateno a semelhana dos problemas identificados pelos profissionais das unidades bsicas de sade e da unidade de Sade da Famlia, sugerindo que, em alguns cenrios, a menor ou maior efetividade de uma proposta de ateno bsica em sade est relacionada a outras circunstncias que no os modelos de ateno adotados. A adequao das ofertas populao a quem se destina um desafio, dado que as polticas de sade se dirigem prioritariamente s populaes mais vulnerveis. Em situaes como a estudada, a maioria dos usurios trabalhada na regio, mas vive distante e muitas vezes so oriundos de contextos scio-culturais distintos daqueles onde habitam ou trabalham. Assim, nem sempre conseguem auferir os benefcios de modelos de ateno calcados na idia de vnculo, seguimento, agendamento e prticas voltadas para mudanas de estilos de vida. Seriam necessrios modelos mais flexveis de organizao dos servios que permitissem a vinculao ao servio tendo em conta estas particularidades e os diferentes discursos e representaes do provedor e do usurio sobre corpo, sade e doena 20, bem como sistemas de referncia horizontais que garantissem a continuidade do atendimento em quaisquer regies da cidade, para os casos de mudana de emprego ou moradia. A compatibilizao entre ofertas e caractersticas da clientela no se restringe aos fluxos e rotinas, devendo incluir as atividades programadas e protocolizadas, de modo a atender melhor as necessidades de sade sentidas ou percebidas na populao. Por exemplo, embora a

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ateno ao ciclo gravdico puerperal seja fundamental, em locais onde a clientela que se utiliza dos servios est fora do perodo reprodutivo, outras aes se tornam igualmente prioritrias para as mulheres. O mesmo pode ser dito em relao s ofertas feitas para idosos, tambm mulheres em sua maioria, que enfrentam problemas biopsicossociais especficos relacionados ao envelhecimento, e que deveriam ser objeto de aes protocolizadas visando maior adeso e resolutividade. Ao mesmo tempo, embora havendo protocolos para os usurios com hipertenso e/ou diabetes mellitus, h alto percentual de faltas nas consultas e com freqncia ocorrem situaes de descontrole pressrico ou glicmico, sem que haja uma correspondente agilidade do sistema no encaminhamento para servios de maior complexidade. A frgil articulao com os servios que dariam continuidade ao atendimento de doentes crnicos, ao lado da reiterada queixa dos profissionais das dificuldades de exames e consultas com especialistas, ratifica o pequeno reconhecimento e valorizao do potencial resolutivo do nvel bsico de ateno sade, gerando demandas dos profissionais e dos usurios de consumo de tecnologias mais duras 21. Os discursos dos profissionais a respeito de cuidado, acolhimento, e integralidade, no conseguem se concretizar nas suas prticas. A razo deste descompasso, segundo eles, a organizao do servio e a diretriz para que as portas dos servios estejam sempre abertas, o que gera uma grande demanda, e o modelo de assistncia, que no incorpora tecnologias mais sofisticadas neste nvel de ateno, produzindo insatisfao nos profissionais e usurios, e o uso repetido da unidade. Esta uma situao delicada, pois no se podem recusar clientela os benficos dos exames e consultas especializadas, do mesmo modo como no se pode negar a efetividade de um atendimento cuidadoso, realizado sem pressa, a partir do dilogo com o profissional, com garantia de seguimento e de atendimento no agendado em caso de intercorrncia 22. Assim, trata-se de encontrar o difcil equilbrio entre a boa prtica clnica e a oferta dos recursos diagnsticos e teraputicos disponveis no contexto de uma demanda ainda pouco familiarizada oferta de servios com base na integralidade e na perspectiva das necessidades de sade 23. A universalizao da ateno sade que orienta o SUS deve enfrentar o desafio de ofertar aes de sade a uma populao heterognea e marcada pela desigualdade social, buscando, ademais, contribuir para que os sujeitos se sintam mais potentes para gerir suas vidas. Deve

tambm assimilar as inovaes tecnolgicas continuamente postas disposio dos profissionais e usurios do sistema. Isto exige um processo constante de anlise crtica por parte dos gerentes e gestores, criao de protocolos especficos, capacitao e superviso dos recursos humanos 24. No distrito de sade estudado os recursos humanos so insuficientes em nmero e os profissionais tm poucas oportunidades para construir um trabalho em equipe. Suas prticas no se dirigem s necessidades de sade do usurio, comprometendo a integralidade na ateno. Isto sugere a importncia do desenvolvimento de habilidades dos profissionais do SUS para a prtica da ateno integral durante a sua formao e ao longo do exerccio profissional, a partir de modelos de organizao de servios mais dialgicos e participativos 25. A adscrio da clientela, que em geral facilita o vnculo do usurio com o servio, talvez no seja a melhor alternativa de ateno sade onde a populao que se utiliza dos servios no reside na regio. No entanto, a busca de modelos de organizao de servios compatveis com as caractersticas dos seus usurios no simples. A necessidade de adequar ofertas inclui tanto as rotinas de trabalho quanto os contedos. De fato, a adoo de protocolos para o atendimento de gestantes e portadores de hipertenso de diabetes aumenta a efetividade do trabalho. O mesmo pode ser dito em relao oferta de uma gama variada de atividades de promoo de sade e preveno de doenas junto aos idosos. No entanto, necessrio que estas ofertas no sejam consideradas atendimento de segunda categoria pelos usurios ou pelos provedores. Conforme enfatizam Motta & Aguiar 26 (p. 366), o conhecimento do processo de envelhecimento (...) reitera a importncia do trabalho preventivo (...) sendo necessrio incluir, na rotina dos servios e na formao dos profissionais contedos sobre envelhecimento, sade do idoso, trabalho em equipe e noo de sade ampliada em quase todas as disciplinas ao longo do curso. Os problemas de sade que emergem com o aumento do tempo de vida e as crescentes vicissitudes do viver em grandes cidades estresse, isolamento, violncia que constituem agravos importantes sade, exigem um investimento em aes de promoo e preveno, e na incorporao de novas possibilidades diagnsticas e teraputicas teis e custo-efetivas. Como os resultados deste trabalho mostram, esta uma questo ainda no completamente equacionada nos servios estudados.

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Consideraes finais
Integralidade e ateno integral sade so idias que tm inspirado propostas criativas de organizao de sistemas e modelos de ateno nas quais o vnculo entre provedor e usurio valorizado 27, bem como a capacidade de resposta s suas necessidades de sade. Os resultados apresentados mostram que as concepes dos profissionais nos servios estudados sobre o que seria uma boa prtica no so homogneas, variando em nfases sobre procedimentos clnicos,

acolhimento da demanda, abordagens interdisciplinares e trabalho em equipe. O modo como os servios e o sistema esto organizados a principal razo apontada para que o ideal de boa prtica, qualquer seja, no se concretize. necessrio mais dilogo com profissionais e populao sobre as potencialidades e limites do trabalho em sade neste nvel de ateno, de modo a evitar que a ateno bsica em sade seja percebida como uma intermediao entre o sofrimento tangvel do usurio e um suposto bem estar obtido por meio de tecnologias pouco acessveis.

Resumo
Este artigo apresenta resultados de estudo de caso visando identificar desafios na oferta de ateno bsica sade em um distrito de sade da cidade de So Paulo, Brasil, considerando integralidade como dispositivo organizador do trabalho neste nvel de ateno. Foram estudadas as cinco unidades que compem a rede de ateno bsica sade no distrito considerado. Os dados foram coletados mediante observao dos fluxos e rotinas de atendimento, realizao de entrevistas com gerentes e profissionais de diferentes formaes e ainda realizao de grupos focais com equipes de sade da famlia. A anlise mostra um descompasso entre as caractersticas da clientela e suas necessidades presumidas e as ofertas dos servios, e heterogeneidade nas percepes dos profissionais sobre seu trabalho. Falta de profissionais, de tempo, e dificuldades para encaminhamentos foram os principais problemas apontados pelos entrevistados. Ateno Primria Sade; Sistema nico de Sade; Servios de Sade

Colaboradores
Todos os autores participaram igualmente de todas as fases de desenvolvimento do projeto e elaborao do manuscrito.

Agradecimentos
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq, processo 403258/2005/7) o apoio recebido para a realizao do projeto.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(6):1316-1324, jun, 2009

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Villela WV et al.

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(6):1316-1324, jun, 2009