Vigilancia Profundidad Anestésica Emc

E 36-388-A-10
Vigilancia de la profundidad de la anestesia general

V. Billard, F. Servin, S. Molliex
Una anestesia general resulta ms profunda cuanto mayores son las dosis administradas. Sin embargo, la misma profundidad no se logra con las mismas dosis en todos los pacientes, ya que depende de su edad, peso, enfermedades subyacentes, frmacos asociados, etc. As pues, vigilar la profundidad de la anestesia permite ajustar las dosis a las necesidades de cada paciente para evitar, al mismo tiempo, la sobredosicacin y la infradosicacin. La vigilancia clnica se basa en dos componentes principales: por una parte, la prdida de conocimiento, que se calcula en tiempo real por la prdida de respuesta a las rdenes y, a posteriori, por la amnesia del perodo peroperatorio; por otra, la reactividad a los estmulos dolorosos, estimada gracias a un movimiento o a una activacin del sistema nervioso autnomo. La vigilancia farmacolgica consiste en describir los efectos clnicos de los anestsicos a las concentraciones estimadas a nivel del sistema nervioso central; la relacin que los une es estable a lo largo del tiempo. La vigilancia neurosiolgica mide algunos efectos de los anestsicos sobre el sistema nervioso central. Estos efectos se basan en: el electroencefalograma (EEG) espontneo (anlisis biespectral, entropa, etc.), los potenciales provocados auditivos (PPA), el tono neurovegetativo que se calcula por la variabilidad del perodo cardaco, la pupilometra, o el tono del esfnter esofgico inferior y el metabolismo cerebral. El EEG y los PPA aparecen en la actualidad como los dos signos neurosiolgicos que ms se utilizan de rutina. Sus resultados predictivos son buenos sobre la prdida de conocimiento, pero predicen mal la reactividad, motora o neurovegetativa, antes de la aplicacin del estmulo doloroso.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Anestesia general; Monitorizacin; Peroperatorio; Electroencefalograma; ndice biespectral; Potenciales provocados auditivos; Variabilidad del Intervalo R-R
Plan
Introduccin: Por qu vigilar la profundidad de la anestesia? Vigilancia clnica Prdida de conocimiento Bloqueo de la reactividad Vigilancia farmacolgica Vigilancia neurosiolgica Vigilancia del electroencefalograma espontneo Potenciales provocados Otras medidas
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Introduccin: Por qu vigilar la profundidad de la anestesia?

En la mayora de las especialidades mdicas, los frmacos pueden administrarse a dosis muy estandarizadas y resultan eficaces sin ser txicos en la mayor parte de los pacientes. No sucede lo mismo en anestesiologa, donde la gama de dosis permitida es amplia y una misma dosis puede ser eficaz en un paciente, insuficiente en otro y excesiva en un tercero, teniendo cada uno de ellos una ventana teraputica diferente segn su edad, los frmacos asociados, etc. (Fig. 1). Deben evitarse la sobredosificacin y la infradosificacin, pues presentan una morbilidad propia: la sobredosificacin puede producir efectos indeseables como hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria y, para algunos anestsicos, convulsiones. Como mnimo, retrasa el despertar y genera un coste farmacolgico totalmente intil;
Anestesia-Reanimacin
E 36-388-A-10 Vigilancia de la profundidad de la anestesia general
Resp. Movts oc. Pupilas
Ciliar Deglu. Vm.
Toxicidad Retraso en el despertar Paciente despierto y reactivo
Estadio 1. Analgesia Estadio 2. Agitacin 1 Estadio 3. Quirrgico 2 3 4 Estadio 4. Paro respiratorio ++++ +++ ++ +
Optimo
Concentracin
Figura 2. Estadios de Guedel en el transcurso de la anestesia con ter: Resp.: amplitud respiratoria; Movts. oc.: movimientos oculares; Ciliar: desaparicin del reejo ciliar; Deglu.: desaparicin del reejo de deglucin; Vm.: desaparicin del reejo de vmito.
Toxicidad Retraso en el despertar
Optimo
Paciente despierto y reactivo
Concentracin
Figura 1. Variabilidad del efecto de los anestsicos segn el paciente. A. Paciente joven, ASA I-II. B. Paciente anciano o ASA III-IV.
la infradosificacin tiene como consecuencia un paciente despierto, que debera estar dormido, con consecuencias psquicas y medicolegales. Adems, pueden persistir reacciones a los estmulos dolorosos, como movimientos (de ah el riesgo de morbilidad quirrgica), hipertensin o taquicardia (factores que favorecen la isquemia miocrdica), espasmo larngeo o broncoespasmo (especialmente en el nio). Por eso, es fundamental que se calcule la profundidad de una anestesia, con el fin de mantener a cada paciente con la profundidad mnima necesaria para la intervencin quirrgica en proceso. Esta estimacin puede ser: directa, basada en la clnica; estadstica, basada en la relacin observada normalmente entre las concentraciones de anestsicos y el nivel de anestesia; o indirecta, mediante el uso de varios parmetros neurofisiolgicos, cuyas bases para la medicin y cuyos resultados se tratarn en este captulo.
Vigilancia clnica
Histricamente, la vigilancia clnica de la anestesia general apareci al mismo tiempo que la anestesia, hace ms de 150 aos [1]. Su semiologa estaba adaptada a los frmacos empleados en esa poca, es decir, a los frmacos voltiles. En 1847, Plomley describi por primera vez un estadio de excitacin que haba que sobrepasar para alcanzar una narcosis quirrgica. En este estadio, deba conservarse la ventilacin espontnea, lo que permita considerar la cianosis (signo de depresin respiratoria) como el primer signo de sobredosis (ver referencia bibliogrfica en la pgina del Club de lhistoire de lanesthsie et de la ranimation o CHAR, http://www.histanestrea-France.org). Algunos aos ms tarde, en 1938, Guedel propuso una descripcin ms completa de la anestesia general con ter, diferenciando 4 estadios (Fig. 2).
La amnesia y la sedacin se lograban desde el estadio 1, que era demasiado ligero para la ciruga. Despus desaparecan sucesivamente los movimientos oculares, los reflejos ciliares, corneales y oculofarngeos. De forma paralela, las pupilas pasaban por estadios sucesivos de midriasis (estadio de excitacin) y, ms tarde, de miosis (estadio 3 quirrgico). El estadio 4, considerado una sobredosis que no conviene alcanzar nunca, asociaba la supresin de toda ventilacin espontnea, una midriasis arreactiva y, a menudo, un colapso cardiovascular. Esta clasificacin ha guiado el aprendizaje y la prctica de generaciones de anestesistas, administrando ter, ciclopropano o cloroformo. Ha demostrado ser limitada con la aparicin, en los aos 1940, de la curarizacin que bloqueaba la mayora de los signos de Guedel, excepto el dimetro de las pupilas. De forma paralela, se han publicado los primeros casos clnicos de despertar no deseado durante una anestesia general, y algunos autores no dudan en establecer una relacin causaefecto entre estos dos acontecimientos. Ms recientemente, el desarrollo de los hipnticos intravenosos y de los morfnicos ha hecho que no se considere la anestesia general como un proceso nico que evoluciona por estadios bien individualizados, sino como un conjunto de efectos farmacolgicos de los cuales cada uno puede ser controlado, de forma independiente, por diferentes frmacos. Pinsker en 1986 [2], y despus Prys-Roberts, al ao siguiente, han diferenciado tres componentes principales: parlisis, prdida de conocimiento y atenuacin de la respuesta al estrs. sta puede expresarse de forma somtica o vegetativa: La respuesta somtica puede ser sensitiva (lo que supone la conciencia del dolor) o motora. La respuesta motora a la incisin cutnea se ha utilizado para definir la MAC (concentracin alveolar mnima para prevenir la respuesta motora tras la incisin en el 50% de los pacientes). Se puede observar que esta concentracin es mucho mayor que la necesaria para la prdida de conocimiento exclusiva: la concentracin de adormecimiento es del orden de un tercio de la MAC para todos los halogenados. La respuesta vegetativa se expresa a travs de la ventilacin, la hemodinmica, la sudacin y la respuesta hormonal. En 1993, Kissin afin an ms esta descripcin al enunciar que la anestesia es el resultado de varios efectos farmacolgicos diferentes: analgesia, ansilisis, amnesia, prdida de conocimiento y supresin de las respuestas motora, cardiovascular y hormonal en la ciruga [3]. Los anestsicos pueden actuar sobre uno o varios de estos efectos farmacolgicos y cada efecto puede potenciarse o inhibirse con los agonistas especficos. As pues, vigilar la anestesia consiste en vigilar cada uno de estos efectos farmacolgicos.
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Cuadro I . Cuestionario de evaluacin tras una anestesia general (segn Liu [5]).
Cul es la ltima cosa que recuerda del momento en que se durmi? Cul es su primer recuerdo al despertar? Tiene usted el ms mnimo recuerdo o fragmento del mismo entre ambos momentos? Ha soado durante la anestesia? Cul es el pensamiento ms desagradable con respecto a la intervencin?
Cuadro II . Escala modicada de evaluacin de la vigilancia por un observador (Modied Obervers Assessment of Alertness/Sedation Scale) [8]..
Puntuacin Responde claramente a su nombre pronunciado con un volumen normal Responde dbilmente a su nombre pronunciado con un volumen normal Slo responde a su nombre si se pronuncia muy fuerte o si se repite Slo responde a un empujn moderado o sacudida No responde a un empujn moderado o sacudida No responde a un estmulo doloroso 5 4 3 2 1 0
Prdida de conocimiento
La prdida de conocimiento en el transcurso de la anestesia general tiene dos traducciones clnicas diferentes pero correlacionadas: el paciente deja de ser accesible a la comunicacin (ya no dialoga, no responde a rdenes sencillas) y no memoriza los acontecimientos de este perodo. De hecho, la amnesia es el objetivo principal de la anestesia, pues la memorizacin del perodo peroperatorio es muy angustiosa y puede evolucionar hacia una autntica neurosis, entrando en el marco de los trastornos por estrs postraumtico [4]. Por desgracia, la ausencia de memorizacin slo puede identificarse a posteriori, interrogando a los pacientes: lo ideal es que esta evaluacin se realice varias horas despus del despertar (para evitar una sedacin residual) o, como mucho, varios das despus del procedimiento (ms all de este perodo de tiempo existe un fenmeno de olvido). Un mtodo de evaluacin sencillo consiste, por ejemplo, en someter al paciente a un cuestionario como el descrito por Liu [5], representado en el Cuadro I. La bsqueda postoperatoria de una memorizacin es una iniciativa importante tanto para minimizar las consecuencias psicolgicas sobre el paciente, como para evaluar la prctica anestsica. Puede ser sistemtica, pero a costa de un enorme trabajo, para una incidencia de deteccin precoz muy baja. Tambin puede limitarse a los pacientes que se declaran insatisfechos al final de su anestesia, pues existe una correlacin estadstica muy alta entre la insatisfaccin y el despertar peroperatorio: en un estudio reciente basado en 12.000 anestesias, los pacientes que se declaraban no satisfechos tenan una probabilidad de despertar peroperatorio expresada por el odds ratio 54 veces mayor que la de los pacientes satisfechos [6]. El despertar peroperatorio con memorizacin explcita o awareness no es un problema marginal en anestesia. Se estima que su incidencia es de un 0,2% en Estados Unidos [5] y aumenta en los pacientes frgiles en los que se disminuye la anestesia de forma voluntaria (politraumatizados, obstetricia, ciruga cardaca, etc.). En Francia, por ejemplo, un estudio reciente sobre cirugas regladas ha detectado dos casos en 326 pacientes interrogados [7]; es decir, en los 8 millones de anestesias realizadas por ao, de las cuales un 80% son anestesias generales, al menos 40.000 pacientes estn expuestos cada ao a este riesgo. La prdida del contacto verbal es el elemento que guiar al anestesista en tiempo real y que permitir observar los niveles de las dosis administradas. Se utiliza sobre todo en la induccin y en el despertar, pero no se puede emplear si el paciente est curarizado. Se puede expresar como todo o nada (responde/no responde), o puede cuantificarse con una puntuacin como la escala modificada de sedacin y de vigilancia [8] (Cuadro II). La anestesia general debe asegurar a la vez la prdida de contacto verbal y la amnesia. Se puede observar una
respuesta a las rdenes sin memorizacin en el transcurso de una sedacin ligera o cuando se utilizan frmacos que producen mayor amnesia que sedacin, pero el riesgo de memorizacin es mayor cuando el paciente responde a las rdenes. Por el contrario, cuando el paciente no responde, tampoco tendr en principio una memorizacin explcita (excepto en caso de curarizacin). En otros trminos, la prdida del contacto verbal se utiliza clnicamente como garanta de la amnesia. Se han descrito fenmenos de memorizacin implcita de informaciones que el paciente no recuerda haber recibido (sugestin, aprendizaje de nuevas informaciones) en el transcurso de la anestesia general y podran persistir incluso en pacientes que no responden a rdenes. Esta memorizacin puede explorarse con diferentes tipos de pruebas que se basan en la aportacin de una informacin especfica cuando se supone que el paciente est dormido y en la bsqueda de esta informacin tras el despertar [9] . Pero sigue siendo controvertida la existencia de esta memorizacin implcita, y sus consecuencias clnicas estn mal definidas. La curarizacin profunda constituye un factor de riesgo estadsticamente independiente de memorizacin, no porque las dosis de hipntico necesarias estn disminuidas en presencia de curare, sino, sobre todo, porque un paciente consciente paralizado no tiene los medios para responder a las rdenes o para moverse con objeto de indicar su situacin. Una buena forma de responder a este riesgo es la tcnica del brazo aislado, que consiste en inflar un torniquete para interrumpir la vascularizacin de un antebrazo antes de inyectar el curare [10]. Este antebrazo no est curarizado y el paciente puede cerrar la mano siguiendo una orden si est consciente. Pero dicha tcnica resulta poco til en la prctica, pues est limitada por la duracin del mantenimiento del torniquete, con un riesgo de complicaciones locales difcilmente justificable para un beneficio que an queda por cuantificar. Adems, prohbe cualquier perfusin o monitorizacin sobre el miembro aislado, lo que plantea otros problemas prcticos. En conclusin, la evaluacin clnica de la prdida de conocimiento tiene varias limitaciones: la desaparicin de la memorizacin slo se puede reconocer a posteriori; la prdida de respuesta a las rdenes no se puede evaluar en el paciente curarizado; adems, al estar definido el nivel adecuado de anestesia por la ausencia de respuesta, nada diferencia una anestesia adecuada de una sobredosis cuando esta ltima no es de una magnitud suficiente como para inducir efectos secundarios.
Anestsicos
Factores preexistentes Edad Afecciones Tratamientos
Prametros fisiolgicos medibles

PA FC Ritmo FR VT RVA
Factores peroperatorios Sangrado Posicin Manipulaciones Complicaciones
Estimulacin dolorosa
Figura 3. Inuencia de los factores preoperatorios y peroperatorios sobre el estado neurovegetativo en el transcurso de la anestesia general.
Bloqueo de la reactividad
Un paciente que sufre una estimulacin dolorosa, aun estando dormido, puede reaccionar a este estmulo con un movimiento o con una hipertona del sistema neurovegetativo que se expresa sobre los aparatos cardiovascular y respiratorio, el sistema exocrino, las secreciones hormonales, etc. El movimiento en respuesta a una estimulacin dolorosa suele considerarse un signo de anestesia insuficiente y puede inhibirse con la profundizacin de la anestesia o de la analgesia. No obstante, hay que precisar que esta respuesta motora pasa, al menos en parte, por arcos reflejos cortos medulares, ya que se han observado movimientos con la incisin en donantes de rganos en estado de muerte cerebral. La reactividad neurovegetativa es una nocin ms compleja de interpretar. Cada paciente despierto presenta una situacin de base que resulta de un determinado valor de presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y, de forma ms sutil, de resistencias vasculares y resistencias de las vas areas (Fig. 3). Esta situacin de base puede estar alterada antes de la anestesia por algunos trastornos (hipertensin, asma, etc.) o por tratamientos. La propia anestesia modifica esta situacin de base. La mayora de los hipnticos son vasodilatadores, e incluso intropos negativos. Algunos son broncodilatadores (halogenados) o relajantes musculares de las vas areas superiores (propofol). Los morfnicos y, en menor grado, los hipnticos deprimen el centro respiratorio. Por el contrario, las estimulaciones dolorosas (intubacin, ciruga, dolor postoperatorio) estimulan el sistema neurovegetativo simptico y parasimptico. La vigilancia del nivel de anestesia tiene como principal objetivo ajustar las dosis para que los efectos de los anestsicos equilibren con exactitud los efectos de las estimulaciones dolorosas. Una anestesia insuficiente con respecto a la estimulacin se traduce por: desde el punto de vista cardiovascular: un aumento de la presin arterial y de la frecuencia cardaca, de los extrasstoles, o a veces una bradicardia refleja (estimulacin vagal); desde el punto de vista respiratorio y si el paciente est en ventilacin espontnea: una taquipnea o, a veces, al contrario, una apnea, un broncoespasmo o (en ausencia de intubacin) un laringoespasmo. Este ltimo es frecuente en el nio con anestesia poco profunda o en el adulto portador de mascarilla larngea. El descenso brusco del flujo espirado a travs de una mascarilla larngea durante la incisin, en un
paciente cuya ventilacin justo antes era adecuada, constituye una complicacin clsica que debe hacer aumentar inmediatamente la anestesia por va intravenosa (puesto que la ventilacin ya no es eficaz, la difusin de los halogenados tampoco lo ser); pueden observarse lgrimas y sudores; el aumento de las hormonas de estrs existe, pero no puede considerarse un signo de vigilancia, pues slo se dispone del resultado a posteriori. Por el contrario, la existencia de hipotensin, bradicardia o hipoventilacin grave en un paciente en ventilacin espontnea, debe hacer que se piense en una sobredosis de anestsico con respecto a la estimulacin del momento. Esta evaluacin clnica constituye la base de la prctica anestsica, pero presenta varias insuficiencias. La evaluacin es retrospectiva, es decir, que hay que aplicar primero el estmulo y vigilar despus si el paciente reacciona, con el fin de determinar si la anestesia era suficientemente profunda. Por el momento, no existe ninguna medida predictiva del nivel de anestesia que permita prever la reactividad antes de la aplicacin del estmulo. As pues, esta evaluacin resulta poco til en estimulaciones breves (intubacin, endoscopia ORL), pues la reaccin se observa al acabar la estimulacin. La reactividad motora se bloquea con la curarizacin. Esta reactividad neurovegetativa es ms o menos especfica, pues otros factores adems del nivel de anestesia pueden modificar los parmetros fisiolgicos (Fig. 3): el shock, la hemorragia, la toma de antihipertensivos o de psictropos pueden disminuir la presin arterial, incluso en caso de anestesia o de analgesia insuficientes; un tratamiento con betabloqueantes o con un inhibidor del calcio puede inhibir la taquicardia. Por el contrario, una hipertensin arterial de otro origen (hipertensin arterial primaria mal controlada, toxemia, tumores neuroendocrinos, laparoscopia) o una alteracin primaria del ritmo cardaco pueden hacer aumentar sin ningn motivo la anestesia, sin que se pueda aplicar un tratamiento especfico. La reactividad respiratoria es difcil de interpretar: la taquipnea se bloquea con la curarizacin y un broncoespasmo puede deberse a factores locales (enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], neumotrax, reaccin alrgica, etc.). Cuando el margen teraputico es amplio, se pueden administrar dosis muy superiores a las dosis mnimas necesarias sin que se observen efectos indeseables. Como en el caso del sueo, las consecuencias son un mayor coste farmacutico y un posible retraso del despertar. Por estos motivos, parece interesante completar la vigilancia clnica de base mediante el anlisis farmacolgico de las dosis recibidas o de la estimacin neurofisiolgica.
Vigilancia farmacolgica
Cada componente de la anestesia general depende directamente de la concentracin en el sistema nervioso central, que a su vez depende, con cierto retraso, de la concentracin sangunea [11]. Cuando este componente es un efecto binario (consciente/inconsciente, reacciona/no reacciona), la probabilidad de presentar dicho efecto vara con la concentracin. Se trata, por tanto, de un acercamiento estadstico de la vigilancia de la anestesia: conocer la concentracin no mide el nivel de anestesia del paciente, pero permite deducir la probabilidad de que est a cierto nivel basndose en los datos publicados, es decir, establecidos en otros pacientes. La probabilidad de prdida de conocimiento aumenta con la concentracin. De este modo, se puede definir la
20 Intubacin Propofol (g ml) 15
10
Incisin
5 Prdida de conocimiento 0 0 2 4 6 8 10 Fentanilo (ng/ml)
Figura 4. Inuencia de un morfnico sobre la CE50 del propofol para diferentes compuestos de la anestesia [14, 15].
MAC-awake como la concentracin de halogenado alveolar en equilibrio con la que el 50% de los pacientes estn despiertos y el 50% inconscientes [12]. En ausencia de morfnicos asociados, se sita alrededor de un 0,4% para el isoflurano, de un 2,3% para el desflurano y de un 0,7% para el sevoflurano. Su equivalente para los frmacos intravenosos es la CE50 de despertar (concentracin plasmtica en equilibrio con la cual el 50% de los pacientes estn conscientes y el 50% inconscientes). sta se sita para el propofol [13] en alrededor de 2 mg/ ml. Tanto una como la otra disminuyen con la edad y con la asociacin de un morfnico, de protxido de nitrgeno o de una benzodiazepina. La reactividad al dolor se controla mal con los hipnticos solos y precisa dosis mucho mayores que la prdida de conocimiento. La MAC de los halogenados que hace falta para bloquear la reaccin motora durante la incisin es el triple de la MAC-awake, y la MAC-BAR (concentracin necesaria para bloquear la reactividad adrenrgica) es an mayor (1,2-1,5 veces la MAC). Para el propofol [14], se ha estimado que la EC50 requerida con el fin de bloquear la reaccin durante la incisin es de 13 g/ml. Por el contrario, las dosis de hipnticos necesarias para controlar la reactividad al dolor disminuyen considerablemente con la asociacin de un morfnico [15]. Para cada combinacin de hipntico y morfnico, pueden caracterizarse las parejas de concentraciones adecuadas para cada estimulacin o cada efecto (Fig. 4). Tambin se puede observar que, a altas concentraciones de morfnicos, el bloqueo de la reactividad aparece con una concentracin de hipntico ms baja que la prdida de conocimiento. En otros trminos, en presencia de una elevada concentracin de morfnicos en un paciente curarizado, se puede tener una estabilidad hemodinmica perfecta y un paciente consciente. Estas situaciones no obligan al anestesista a utilizar un exceso de morfnicos, pero constituyen un argumento suplementario para utilizar en ese caso una monitorizacin neurofisiolgica. No se han estudiado clnicamente todas las combinaciones de hipntico y morfnico en todos los tipos de ciruga. Sin embargo, los morfnicos se comportan de la misma forma cuando se administran a dosis equianalgsicas. La extrapolacin a partir de los datos clnicos disponibles ofrece una estimacin clnicamente aceptable de las concentraciones necesarias. Por desgracia, hoy en da no se puede medir ni la concentracin sangunea ni la concentracin cerebral de los anestsicos en tiempo real, porque el perodo de dosificacin es demasiado prolongado. La concentracin de halogenados puede estimarse mediante la fraccin teleespiratoria, que refleja la concentracin sangunea y se equilibra al cabo de un corto perodo de difusin con la concentracin en el
sistema nervioso central. Para los frmacos intravenosos, las concentraciones sanguneas y cerebrales se predicen con clculos, basndose en los modelos farmacocinticos publicados [16]. En resumen, la vigilancia farmacolgica del nivel de anestesia se basa en la estimacin de las concentraciones en el sitio de accin del morfnico y del hipntico, as como en el conocimiento de algunas correspondencias basales con el nivel clnico de anestesia. Aunque parezca muy imprecisa y se base en mltiples postulados y modelos extrados de una incertidumbre inter e intraindividual, esta estimacin farmacolgica constituye una ayuda clnica demostrada. No obstante, en el caso de los frmacos intravenosos requiere la ayuda de microprocesadores, con el fin de unir las dosis administradas a las concentraciones predichas correspondientes. Tcnicamente, es posible incorporar estos microprocesadores a la monitorizacin de rutina, e incluso a las jeringas automticas, para administrar todos los frmacos con un objetivo de concentracin, como se lleva haciendo desde 1996 en Europa para el propofol.
Vigilancia neurosiolgica
Todos los anestsicos deprimen, a diferentes grados, la actividad elctrica y metablica de las neuronas. Al ser esta depresin paralela a la profundidad de la anestesia, la grabacin de la actividad neuronal puede utilizarse de rutina para estimar la profundidad de dicha anestesia. Sin embargo, para que una seal neurofisiolgica se convierta en un mtodo de vigilancia, es obligatorio seguir varios criterios. Varios mtodos responden de forma ms o menos aceptable a estos criterios.
Criterios de eleccin de un parmetro neurosiolgico como mtodo de vigilancia de la anestesia

Debe ser objeto de un anlisis sistemtico que proporcione valores cuantitativos en tiempo real, pues el anlisis visual de un trazado tiene una interpretacin difcil e imprecisa. Deben estar descritos umbrales bien denidos y con una fuerte correlacin a nivel de la anestesia clnica. stos deben ser reproducibles de un paciente a otro y para diferentes protocolos de anestesia. Los cambios de esta seal deben ser sensibles en la gama de las concentraciones normalmente empleadas en la clnica. La seal tiene que variar de forma especca con el nivel de anestesia, es decir, que debe verse poco alterada por otros factores. La recogida y el anlisis de la seal deben ser compatibles con las limitaciones de un quirfano: equipo poco voluminoso, resistencia a las alteraciones electromagnticas, compatibilidad con las posiciones quirrgicas. El aprendizaje y la aplicacin deben ser simples y rpidos, al alcance de un anestesista con una competencia limitada en neurosiologa.
Despertar A (V) 10 0 -10 Opiceos Barbitricos Halogenados Benzodiazepinas Ketamina Propofol Etomidato
Figura 5. Efectos de los anestsicos sobre el EEG espontneo.
1s
Frecuencias rpidas: sedacin
Concentracin creciente
++
++
+++
Ondas lentas: anestesia
+++
++
++
Burst supression: anestesia profunda
++
Las tcnicas neurofisiolgicas ms estudiadas y las ms directamente utilizables de rutina se basan en dos seales: el EEG espontneo y los potenciales provocados.
Vigilancia del electroencefalograma espontneo

El EEG es el resultado de la actividad elctrica espontnea producida por las neuronas corticales y subcorticales, registrado en la superficie del cuero cabelludo [17]. El EEG es una seal aleatoria, compleja y no peridica debido a que se trata de la suma de la actividad de miles de neuronas que se despolarizan de forma ms o menos independiente. El EEG espontneo se modifica con la profundidad de la anestesia (Fig. 5) [18]: el trazado se hace ms lento; se amplifica y despus se amortigua en la anestesia profunda; las seales elementales que lo componen estn cada vez ms sincronizadas entre ellas; el carcter aleatorio disminuye, la predictibilidad y la regularidad de la seal aumentan; la reparticin topogrfica de la actividad EEG sobre el cuero cabelludo se modifica. Cada una de estas propiedades ha dado lugar a una tcnica de anlisis automtica. El retardo del EEG puede estudiarse contando el nmero de ondas por segundo en un trazado, en funcin del tiempo: se trata del anlisis aperidico, que ya no se utiliza hoy en da. Tambin puede describirse mediante la descomposicin de la seal segn la frecuencia de las ondas que lo componen: ste es el anlisis espectral. La sincronizacin es la base del anlisis biespectral. La predictibilidad se calcula con la entropa.
el valor mximo. Esta descomposicin permite representar cada fragmento de EEG, ya no en funcin del tiempo, sino por su espectro de frecuencia, o sea, por la reparticin de la potencia segn las frecuencias. A partir de este espectro, se calculan varios parmetros numricos: pico de frecuencia espectral o PFS (spectral edge o SE95), frecuencia por debajo de la cual se encuentra concentrado el 95% de la potencia elctrica total del trazado EEG; la frecuencia media (FM o MPF o SE50), frecuencia por debajo de la cual se encuentra concentrada el 50% de la potencia elctrica total del trazado EEG; el porcentaje de la potencia total cuyas frecuencias son >13 Hz (beta ratio); el porcentaje de la potencia total cuyas frecuencias son <4 Hz (beta ratio); En el transcurso de una anestesia general profunda, el PFS, la FM y la beta ratio disminuyen, mientras que la delta ratio aumenta. No obstante, en una sedacin ligera o en el transcurso de una induccin lenta, la mayora de los hipnticos activan, al principio, las frecuencias rpidas (con aumento del PFS, de la FM y de la beta ratio) (Fig. 5). Uso clnico El anlisis espectral se correlaciona bien con la profundidad de la anestesia cuando sta est asegurada por un solo frmaco, y se ha utilizado para describir el tiempo que tardan en equilibrarse la sangre y el cerebro para la mayora de los anestsicos intravenosos [19, 20, 21, 22]. Tambin se ha utilizado para dirigir automticamente una anestesia con isoflurano o con propofol en circuito cerrado [23]. No obstante, esta monitorizacin no se puede considerar de utilidad directa en la clnica. Al tener las diferentes clases de anestsicos diferentes efectos sobre el EEG (Fig. 5), la interpretacin se hace difcil en el transcurso de una anestesia equilibrada que asocia 2, 3 o 4 frmacos. Por el momento, no existe ningn consenso claramente establecido con respecto al parmetro que hay que utilizar (FM, PFS, potencia) o a los valores umbral.
Anlisis espectral
Principios del clculo Comienza con la descomposicin matemtica de pequeos fragmentos de seal del EEG (varios segundos) en una suma de funciones simples (sinusoides), de frecuencia y de voltaje diferentes, de tal manera que la suma de todos estos sinusoides vuelve a dar la seal de EEG inicial (Fig. 6). El procedimiento matemtico empleado es la Transformada Rpida de Fourier o FFT. Cada sinusoide est completamente caracterizado por tres parmetros: su amplitud, su frecuencia y su fase de origen, es decir, el plazo entre un tiempo 0 arbitrario y
Anlisis biespectral
Principios del clculo Se realiza en dos etapas (Fig. 6) [24]. La primera es una FFT, igual que en el anlisis espectral simple. La segunda identifica en el espectro sinusoides que se correlacionan
Figura 6. Principios de anlisis del EEG espontneo.
entre ellos por la fase de origen. Este tipo de sinusoides se denomina armnico y el grado de sincronizacin de cada fragmento del EEG analizado se calcula mediante la relacin entre el nmero de armnicos y el nmero de sinusoides del espectro. La sincronizacin es cercana a 0 en el paciente despierto, es decir, que los sinusoides que lo componen no estn en absoluto sincronizados entre ellos. Aumenta paralelamente a la profundidad de la anestesia. El clculo del biespectro, conocido desde hace aos, se aplic a la anestesia en los aos 90. Primero se analizaron en el laboratorio los trazados del EEG de ms de 300 voluntarios o pacientes que participaron en investigaciones clnicas. Se probaron diferentes combinaciones de parmetros EEG incluyendo el biespectro, con el fin de encontrar la combinacin mejor correlacionada con la prdida de conocimiento. El algoritmo establecido combina el grado de sincronizacin con otros tres parmetros EEG: el porcentaje de frecuencias rpidas beta (que predominan en caso de sedacin leve); el porcentaje de trazado plano (que aparece en el sueo muy profundo); el porcentaje de trazado casi plano (Fig. 6). Posteriormente, se ha validado esta combinacin mediante estudios clnicos realizados con ms de 600 voluntarios o pacientes [25, 26]. El parmetro final obtenido de esta forma se denomina ndice biespectral o BIS. Es un nmero sin dimensin que vara de 100 (paciente despierto, trazado del EEG asncrono y sin ningn fragmento de trazado plano) a 0 (sueo muy profundo, trazado del EEG plano, totalmente sincronizado). Uso clnico El BIS se correlaciona bien con la probabilidad de prdida de conocimiento, con valores umbral relativamente reproducibles de un estudio a otro (Fig. 7) [18].
BISTM
Nivel clnico de sedacin
100 Despertar, posible memorizacin 90 80 70 60 50 40 30 Sobredosificacin? 0 Riesgo de memorizacin ~ 50 % Prdida de conocimiento ~ 50 % Memorizacin ~ 5 % Prdida de conocimiento > 95 %
Figura 7.
Estimacin del nivel de sedacin por el BIS.
Un valor de BIS alrededor de 50 permite tener una alta probabilidad de prdida de conocimiento y una probabilidad muy alta de amnesia. No obstante, la ketamina y el protxido de nitrgeno parecen asegurar una anestesia clnicamente adecuada para valores de BSI mayores. En otros trminos, mantener valores umbral de 50 en presencia de estos frmacos puede conducir a una sobredosificacin. El BIS no predice en absoluto la reactividad a los estmulos dolorosos antes de que se realicen los mismos, pues es poco sensible a la concentracin de morfnicos en la gama de concentraciones empleadas en una anestesia equilibrada, mientras que la reactividad a los estmulos dolorosos s depende de la misma de manera considerable.
Cuadro III . Modelo de interpretacin del BIS y de la hemodinmica en anestesia, derivado del modelo propuesto por Gurman con la SE95
Hipertensin/ taquicardia BIS > 60 40 < BIS < 60 BIS < 40 A Infradosificacin D Otro problema? G Otro problema? PA, FC normales B Infradosificacin E Situacin ideal H Sobredosificacin C Otro problema? F Otro problema? I Sobredosificacin
[25]..
Hipotensin/bradicardia
Tras la aplicacin de un estmulo doloroso, el BIS puede aumentar cuando la analgesia es insuficiente, pero este aumento parece menos sensible que el de la presin arterial. Al ser el BIS el primer parmetro neurofisiolgico para el que se ha dispuesto de un monitor que se puede utilizar en anestesia, este parmetro ha permitido demostrar varios beneficios de la estimacin de la profundidad de la anestesia, tanto desde el punto de vista mdico como desde el punto de vista econmico. Mientras que el reajuste clnico de la anestesia se basaba ante todo en la vigilancia hemodinmica con los lmites ya descritos, el BIS aade una segunda dimensin de informacin (Cuadro III). En algunos casos, confirma los datos hemodinmicos (casos A, E e I) o detecta de manera precoz una sobredosis (casos B y H). De esta forma, en el transcurso de una anestesia equilibrada en pacientes con un amplio margen teraputico a priori, la BIS puede permitir que se reduzca un 25-50% el consumo de hipnticos [18]. El BIS tambin se ha utilizado para guiar una anestesia con propofol en circuito cerrado [27]. En otros casos, el BIS permite detectar una disociacin entre la hemodinmica y el nivel de anestesia, as como racionalizar el tratamiento. Es lo que sucede en las cirugas laparoscpicas [28], en la anestesia de los tumores neuroendocrinos [29]: la presin arterial est elevada, mientras que la anestesia puede ser demasiado profunda (caso D vs G). Esta disociacin tambin se encuentra el los shocks: la presin arterial es baja, mientras que la anestesia puede ser demasiado ligera (caso C vs F). Por el momento, slo se ha descrito este tipo de beneficios clnicos con la BIS. Dado que otras tcnicas de medicin alcanzan los mismos resultados, es razonable pensar que tambin ofrecern los mismos beneficios clnicos.
cionarlo con la puntuacin de sedacin (Cuadro II). Pero los datos clnicos disponibles an son demasiado inusuales para poder describir de verdad el sitio y los resultados de este monitor, tanto de rutina como en investigacin.
Anlisis estadstico: entropa, complejidad

Estos mtodos han aparecido recientemente y algunos estn an en estado de prototipo. Los parmetros recogidos se denominan entropa (aproximada o espectral) o complejidad. El principio es el siguiente: si se cogen varios segmentos de EEG sucesivos, la variacin entre un segmento y el siguiente puede describirse con un modelo matemtico. El ltimo segmento de la serie puede obedecer a este modelo o alejarse ms o menos. Si sigue el modelo a la perfeccin, la regularidad de la seal es alta y su predictibilidad buena, se dice que la seal EEG tiene una entropa (o un nivel de azar) y una complejidad bajas. Cuando un segmento se separa de la ley general de la serie, la complejidad aumenta, y la regularidad y la predictibilidad disminuyen. Cuando cada segmento de EEG est completamente desordenado, es aleatorio con respecto a los anteriores y el anlisis del EEG previo no permite en absoluto predecir el segmento de trazado que va a venir, la entropa y la complejidad son mximas [32]. Se ha descrito que la entropa y la desincronizacin del EEG aumentan durante los esfuerzos de memorizacin o de razonamiento [33]. En anestesia, la entropa y la complejidad estn aumentadas en el estadio de despertar y disminuyen con la profundidad de la anestesia [34, 35].
Potenciales provocados
Qu es un potencial provocado?
Un potencial provocado es una respuesta electrofisiolgica a un estmulo. Se han utilizado numerosos estmulos, segn se pretendiera controlar la integridad de la mdula espinal o de un rgano sensitivo (visin, audicin, etc.). Los anestsicos1,36 han abolido total o parcialmente la mayora de estas respuestas. Los potenciales provocados auditivos (PPA) o auditory evoked potentials (AEP), registrados tras una estimulacin auditiva calibrada por anlisis electroencefalogrfico gracias a electrodos de superficie, han demostrado ser los que con ms facilidad se utilizan en vigilancia de la anestesia hoy en da.
Anlisis topogrco
Desde hace ms de 20 aos, se ha descrito una redistribucin de la actividad EEG de las zonas occipitales hacia las zonas frontales en el transcurso de la profundizacin de la anestesia. Esta propiedad se ha empleado para el clculo de otro ndice de profundidad de la anestesia aparecido en 2000: se trata del Patient State Index o PSI, que vara de 100-0. Este parmetro se ha determinado mediante el anlisis retrospectivo en el laboratorio de registros de EEG realizados con 19 derivaciones durante anestesias generales en voluntarios o en pacientes [30]. En cada derivacin, se transformaba el trazado con FFT para calcular la potencia de las bandas de frecuencia delta, theta, alfa y beta. De este modo, se ha podido observar que la sedacin ligera se acompaa de una disminucin de la potencia de la banda alfa en el territorio posterior, as como de un aumento de la actividad alfa y beta en la regin frontal [31]. Con una sedacin ms profunda, la redistribucin hacia las regiones anteriores de la corteza se acenta y tambin afecta a las frecuencias lentas (delta y theta). Se ha establecido el algoritmo de clculo del PSI a partir de todos estos parmetros, con el fin de correla-
Diferentes elementos que componen un potencial provocado auditivo

Las oscilaciones inducidas sobre el trazado EEG por la estimulacin auditiva resultan de las fluctuaciones del potencial elctrico de las clulas corticales y subcorticales. Representadas en la figura 8, son reproducibles y se han podido describir con detalle [37, 38] . Las ondas precoces se han identificado sucesivamente con nmeros romanos de I a VI. Las siguientes ondas se denomiAnestesia-Reanimacin
5 Pa P1 1 I v 0 II III VI V
P3 P2
paciente. No obstante, este dogma no es inquebrantable y algunas ondas tardas (P300: respuesta 300 ms tras el estmulo) que aparecen cuando el paciente percibe un sonido (P3a) o cuando llega a ser consciente de dicho sonido (P3b) podran tener inters para detectar el riesgo de memorizacin peroperatoria [40, 41].
N2 No -1 Na Nb N1 -5 1 10 ms 100 1 000
Efecto de los anestsicos sobre los potenciales provocados auditivos

Para que una medida electrofisiolgica tenga inters clnico en la evaluacin de la profundidad del sueo, debe variar de forma reproducible en los sucesivos estadios de alteracin de la conciencia, con independencia del frmaco que haya provocado esta alteracin. Ahora bien, esto no se encuentra en todos los tipos de anestsicos. Los anestsicos halogenados [42, 43, 44, 45, 46], el tiopental [47] , el propofol [48, 49, 50] y el etomidato [51] tienen un efecto unvoco sobre los PPA que se ha descrito mucho en la literatura: prolongan discretamente la latencia de los BAEP sin alterar su amplitud e inducen un alargamiento progresivo de las latencias asociado a una disminucin de la amplitud de los PPALM. Los halogenados actan sobre la mdula espinal y la MAC slo se ve levemente modificada por la descerebracin [52]. Cuando se disocia en el animal la vascularizacin ceflica de la del resto del cuerpo, la administracin de isoflurano en el cuerpo conlleva cambios de los PPALM registrados sobre el cuero cabelludo, pero estos cambios siguen siendo moderados, sin un paralelismo con lo que se observa en anestesia [53]. En resumen, los frmacos voltiles halogenados tienen un efecto cerebral, pero deprimen tambin la transmisin de la informacin aferente de la mdula espinal hacia las estructuras superiores; los PPALM registrados en la clnica son el resultado de estos dos fenmenos. Por el contrario, los PPA estn poco influenciados por las benzodiazepinas, la ketamina o los morfnicos. Las benzodiazepinas: ni la latencia ni la amplitud de los PPALM se ven afectadas de forma considerable por las benzodiazepinas, aunque es posible un discreto alargamiento de las latencias [54, 55]. As pues, los PPALM resultan poco tiles para evaluar el efecto hipntico de las benzodiazepinas. La ketamina: no afecta de manera considerable a la latencia ni a la amplitud de los PPALM [56]. La integracin de los estmulos en la corteza auditiva primaria parece preservada con este frmaco. La supresin del proceso de integracin de la informacin sensorial con la ketamina debe colocarse en un nivel cortical ms elevado, de forma disociada [57]. Los morfnicos: en el transcurso de una anestesia general con dosis crecientes de alfentanilo, fentanilo y morfina, la respuesta del tronco cerebral no se modifica, al igual que la respuesta cortical muy precoz (Na, Pa), mientras que la latencia de P1 est prolongada y su amplitud reducida. Incluso tras dosis de 500 mg/kg de alfentanilo, de 50 mg/kg de fentanilo o de 3 mg/kg de morfina, Na Pa y Nb no se modifican [58]. La misma observacin se aplica al sufentanilo [59, 60]. El tramadol, analgsico central de efecto mixto, adrenrgico y levemente morfnico, produce una reaccin de activacin cortical visible sobre el EEG espontneo, pero no modifica los PPALM [61]. El N 2 O no tiene efectos sobre los PPALM. Por el contrario, modifica los potenciales provocados somatosensoriales, probablemente por su efecto analgsico [62]. Los curares no poseen ningn efecto sobre los PPA [63]. Adems, algunos factores no farmacolgicos modifican los PPA en vigilia.
Figura 8. Representacin esquemtica de la respuesta evocada auditiva (segn [37]).
nan por convencin P en su parte positiva y N en su parte negativa y se discriminan con una letra (por ejemplo: Pa, Nb). Cada onda se caracteriza por su latencia con respecto a la estimulacin y por su amplitud. Al contrario que en el EEG espontneo, el origen neurofisiolgico de las respuestas provocadas auditivas se conoce bastante bien. Cuando el tmpano vibra en respuesta a un sonido, esta vibracin se transmite por los huesecillos del odo medio y se transforma en un potencial elctrico en las clulas cocleares. Este potencial recorre las vas auditivas atravesando de manera sucesiva el tronco cerebral, las estructuras profundas subcorticales, la corteza auditiva primaria, la corteza auditiva secundaria y, por ltimo, las reas asociativas. Las seis ondas que ocupan los 10 primeros milisegundos de la respuesta provocada auditiva provienen del tronco cerebral y de las estructuras profundas y, por tanto, se denominan respuesta del tronco cerebral (BAEP: brainstem auditory evoked potentials). Las ondas de latencia media (PPALM o MLAEP = midlatency auditory evoked potentials), que aparecen entre 10-80 ms tras el estmulo, corresponden a la llegada del potencial de accin a la corteza auditiva primaria. Tambin se denominan respuesta cortical precoz. Por ltimo, las ondas tardas (LAEP: long latency auditory evoked potentials), que aparecen ms de 80 ms tras el estmulo, representan la entrada en las reas asociativas de la corteza. Los PPA se registran clsicamente con un electrodo mastoideo que se relaciona con un electrodo de referencia frontal. Su baja amplitud (varios microvoltios) los hace indetectables sobre el EEG bruto. No obstante, si se aaden muchos fragmentos elementales y sucesivos de seal EEG tomando siempre como punto de partida una estimulacin auditiva calibrada, las seales de EEG espontneo, independientes de los estmulos auditivos y, en consecuencia, desincronizadas unas con respecto a otras, se anulan, mientras que las ondas provocadas por los estmulos auditivos se suman y se amplifican, lo que permite evidenciarlas. El inconveniente de esta tcnica es que exige la suma de varias centenas, o incluso miles, de respuestas, lo que, a razn de varios clics por segundo (en general, entre 6-9), requiere varios minutos (cf infra). El anlisis a posteriori de numerosos registros de PPA en anestesia ha demostrado que la parte que hay que considerar ms til es la respuesta cortical precoz. La respuesta inicial (tronco cerebral) es relativamente poco sensible al efecto de los anestsicos a dosis normales (excepto un discreto aumento de la latencia) [39] y la respuesta cortical tarda puede estar deprimida incluso en vigilia, sobre todo segn el grado de atencin del
La edad aumenta la amplitud de los PPA sin afectar a las latencias [64, 65]. Esta variacin se ha atribuido a una disminucin de la capacidad de las estructuras corticales de inhibir la respuesta a estmulos repetidos. El alcoholismo crnico deprime los PPALM de forma en parte irreversible [66]. En el fumador, la inhalacin de tabaco produce una disminucin de las latencias y un aumento de la amplitud de los PPA [67].
PPA en la prctica clnica: parmetros propuestos y resultados

La demostracin de los PPA en medio del ruido del EEG espontneo y, despus, la medida de las latencias y de las amplitudes (Na, Nb, etc.) es un proceso lento, realizado en investigacin clnica a posteriori a partir de registros. Evidentemente, esto no puede utilizarse en la prctica de forma rutinaria, pues el anestesista debe recibir la informacin lo antes posible tras el acontecimiento. Adems, la eleccin de los ajustes (frecuencia e intensidad de la estimulacin auditiva, duracin de la media, reconocimiento de los diferentes picos) y la interpretacin de los PPA brutos requieren un aprendizaje que no todo anestesista tiene tiempo o inters en adquirir. Por suerte, igual que en el EEG espontneo, se han propuesto varias tcnicas de anlisis automtico de los PPA para proporcionar casi en tiempo real parmetros numricos de interpretacin ms sencilla. Frecuencia coherente, estimulacin fija a 40 Hz (Auditory Steady State Response o ASSR) Las tcnicas tradicionales de medida de los PPA aplican el estmulo auditivo a una frecuencia bastante lenta (6-9 clics por segundo), de forma que la onda de los PPA que corresponde a un estmulo est totalmente terminada antes de la aplicacin del estmulo siguiente (mtodo denominado de la respuesta transitoria). Para aumentar la amplitud de la respuesta evocada con respecto al EEG ambiente, una solucin consiste en estimular a alta frecuencia, de forma que la suma de las respuestas se haga in situ (mtodo denominado del estado de equilibrio). La amplitud de la respuesta en el paciente despierto es mxima para una estimulacin de 35-40 Hz; se trata de la frecuencia coherente [68]. La administracin de isoflurano o de propofol disminuye la frecuencia coherente y, sobre todo, la amplitud de la respuesta de forma proporcional a la concentracin del frmaco [69] y a la profundidad de la anestesia [70, 71] . La respuesta se expresa en mV con valores entre 0,2-0,4 mV (segn la derivacin registrada) en el paciente despierto y de 0,050,1 mV en el paciente inconsciente [68]. Este mtodo, descrito hace ya 10 aos [72] , slo se utiliza por el momento en investigacin clnica y hasta ahora no est instalado en ningn monitor comercializado. AEP-Index Un equipo escocs dirigido por Kenny [73] ha puesto en marcha un AEP-index basado en una tcnica clsica de mediacin por ventana temporal mvil, ndice de cuyo clculo preciso no dispone la comunidad cientfica. Este clculo requiere el anlisis de 256 fragmentos de seal EEG, de los cuales cada uno dura 144 ms, lo que implica un retraso de clculo de 37 segundos [74]. El AEP-index es un valor sin unidad que se distribuye entre alrededor de 80 en el paciente despierto y cerca de 40 en el paciente inconsciente [74]. Al igual que el anterior, este mtodo de anlisis est limitado por el momento a prototipos y slo se encuentra disponible por peticin expresa en Glasgow. Monitor AEP (Danmeter) El mtodo ms reciente de clculo rpido de los potenciales provocados auditivos, que ha conducido a la
comercializacin del primer aparato de medida de la profundidad de la hipnosis basada en los PPA, es la extraccin rpida por modelizacin autorregresiva (auto regressive model with exogenous input o ARX) [75, 76, 77]. Este mtodo de clculo permite la extraccin de la seal por anlisis de (de forma ideal) 15-25 fragmentos de seal EEG, lo que permite un tiempo de respuesta de slo 6 segundos. No obstante, este tiempo puede ser prolongado si la calidad de la seal EEG est alterada por algunos artefactos. El resultado se expresa mediante un ndice sin unidad (A-line autoregressive index o AAI) que vara de 100-0, con valores de alrededor de 85 en el paciente despierto y de <35 para una profundidad de anestesia compatible con la ciruga [78, 79]. Es el primer mtodo automtico desarrollado en un monitor, comercializado y marcado CE, destinado especficamente a la anestesia. Correlacin entre signos clnicos y monitorizacin La prdida de conocimiento y los movimientos voluntarios. El ASSR en equilibrio [71], el AEP-index de extraccin clsica [80] y el AAI de extraccin rpida [79] predicen la prdida de conocimiento con una precisin muy cercana a la observada con el ndice biespectral del EEG (BIS), con el que se suele comparar. Los movimientos voluntarios (abertura de los ojos, respuesta a rdenes verbales) en ausencia de estimulacin nociceptiva se correlacionan estrechamente con el estado de conciencia. La aparicin de estos movimientos en el transcurso de una anestesia general se asocia a modificaciones de los PPA que vuelven hacia el estado de vigilia [55, 81]. La vigilancia de la profundidad de la hipnosis. El AEP-index se correlaciona con la profundidad de la sedacin inducida por el sevoflurano, medida con la puntuacin OAAS (Cuadro II) [82]. Adems, el AAI se correlaciona con la profundidad de la sedacin inducida por concentraciones crecientes de propofol [79] . No obstante, esta correlacin es inferior a la observada con el BIS o con la concentracin de propofol predicha en el lugar de accin. Riesgo de memorizacin. La recuperacin peroperatoria del conocimiento y los movimientos voluntarios no siempre se acompaan de memorizacin [55], lo que confirma la idea de que conciencia y memoria son fenmenos separados [41]. La memorizacin, y en todos los casos la memorizacin explcita, requiere por parte del paciente un nivel de atencin y de integracin de los estmulos auditivos que corresponde con la persistencia o el reparto de los PPA corticales tardos, como el P300 [40, 41]. Dado que los PPALM se afectan por los hipnticos, los PPA tardos se encuentran abolidos. As pues, se puede decir que los PPALM conservados no siempre estn asociados a una memorizacin peroperatoria, pero que mantener una depresin de los PPALM suficiente representa una buena forma de defenderse de esta memorizacin [83]. La respuesta a una estimulacin adrenrgica. Cuando se aplica una estimulacin adrenrgica, la reaccin de despertar cortical resultante se traduce por una recuperacin de los PPALM, que se acercan a los valores umbral de despertar, con independencia del ndice considerado [79, 82, 84, 85, 86] . No obstante, la respuesta se observa ms rpidamente con el AAI que con el AEP-index, debido a la forma de clculo [87]. Adems, la administracin de efedrina produce una reaccin de despertar sobre los PPA [88]. Por el contrario, antes de aplicar el estmulo, los PPA predicen mal la reactividad al mismo [79, 89]. Algunos estudios han encontrado retrospectivamente valores de AEP-index ms elevados en los pacientes que se iban a mover que en los que no iban a reaccionar [82, 90], pero estos resultados no son suficientemente reproducibles
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segn el hipntico utilizado y la dosis de morfnico para concluir valores umbral que se puedan recomendar. En resumen, se puede decir que los PPA corticales precoces son buenos indicadores de la prdida de conocimiento y (un poco menos) de la profundidad de la hipnosis. No permiten predecir la respuesta a la estimulacin adrenrgica y los analgsicos no la modifican en las concentraciones habituales. Su anlisis exige procesamientos matemticos automticos para que se puedan emplear en la prctica clnica. En la actualidad, un solo ndice (el AAI), basado en una tcnica innovadora de extraccin rpida, est incluido en un monitor disponible en el mercado y utilizable en la prctica de rutina.
Otras medidas
Evalan fundamentalmente los cambios de la actividad del sistema nervioso autnomo (variabilidad de la frecuencia cardaca, pupilometra, contractilidad del esfnter esofgico inferior, etc.) o del metabolismo cerebral a travs del consumo de glucosa medido mediante tomografa por emisin de positrones.
Variabilidad de la frecuencia cardaca

La frecuencia cardaca flucta continuamente, en un intervalo de tiempo determinado, alrededor de un valor medio. La variabilidad de la frecuencia cardaca mide esas fluctuaciones. Es diferente de los cambios de la frecuencia cardaca media, ya que dos pacientes pueden presentar, en el mismo intervalo de tiempo, el mismo valor medio de la frecuencia cardaca, pero una variabilidad de la misma diferente. La variabilidad es la resultante de la interaccin compleja de varios mecanismos de regulacin fisiolgica que implican fundamentalmente la respiracin, los dos componentes del sistema nervioso autnomo (simptico y parasimptico), el sistema renina-angiotensina y la termorregulacin [91]. La medida de la variabilidad de la frecuencia cardaca se ha utilizado sobre todo para evaluar la actividad del sistema nervioso autnomo en patologa cardiovascular, donde tiene, por ejemplo, un valor pronstico tras un infarto de miocardio o en caso de insuficiencia cardaca [92]. Al modificarse la actividad del sistema nervioso autnomo en el transcurso de la anestesia, la medida de la variabilidad podra representar una tcnica simple de evaluacin de la profundidad de la anestesia. Modalidades de anlisis Se utilizan tres mtodos diferentes de anlisis para medir la variabilidad de la frecuencia cardaca. El anlisis temporal es una evaluacin estadstica simple de la variabilidad que mide la desviacin tpica o la varianza del intervalo R-R. Dicha evaluacin, la ms reproducible de un estudio a otro, no permite ninguna discriminacin entre los diferentes componentes de la variabilidad. Adems, esta ltima disminuye cuando la frecuencia cardaca se incrementa debido al simple aumento del nmero de latidos incluidos en el anlisis, etc. Al igual que en el EEG, el anlisis frecuencial se consigue mediante el anlisis espectral que decompone la seal en una suma de sinusoides de diferentes amplitudes y frecuencias. Esta transformacin matemtica suele realizarse con ayuda de la FFT. El anlisis espectral permite detectar tres bandas de frecuencia principales (aparte de la frecuencia fundamental, que en el adulto es de 1-1,5 ciclos por segundo o Hz): la primera incluye frecuencias muy bajas (0,020,08 Hz) que se asocian a varios estmulos, incluyendo factores neurohormonales (sistema reninaangiotensina), el tono vasomotor o la termorregulacin [93];
la segunda corresponde a bajas frecuencias (LF: 0,80,15 Hz). Estn influidas a la vez por el tono simptico y parasimptico e integran los efectos del control del barorreflejo [94]. Estn inhibidas por los simpaticolticos; el tercer grupo reagrupa las altas frecuencias (HF: 0,15-0,45 Hz) relacionadas principalmente con la influencia del ciclo respiratorio sobre el tono parasimptico (arritmia respiratoria = aumento de la frecuencia cardaca instantnea con la inspiracin y disminucin con la espiracin) [95]. Estas frecuencias altas son sensibles al efecto de los parasimpaticolticos. Cada componente del espectro puede expresarse en valores absolutos (mediante el rea bajo la curva de cada banda de frecuencia expresada en mV2) o en unidades normalizadas. El procedimiento de normalizacin ms utilizado consiste en dividir la potencia de una banda por la potencia total del espectro de frecuencia, multiplicando el resultado por 100. La normalizacin disminuye los efectos de las variaciones de la potencia total del espectro y permite evaluar mejor el equilibrio simpaticovagal, expresando la medida relativa de las potencias de las frecuencias altas y bajas [96]. El anlisis espectral es el mtodo de medida de la variabilidad del intervalo R-R ms estudiado. No obstante, slo es posible si se renen diferentes condiciones; la principal de ellas es que los datos sean estacionarios, es decir, estables en el perodo o intervalo de muestra (valor 0 del sistema de fecha-hora). El tercer tipo de anlisis agrupa mtodos no lineales, aplicables sobre seales no estacionarias, y que cuantifican la complejidad de la seal: la entropa aproximada mide la regularidad y la predictibilidad de la seal evaluando el nmero de segmentos de esta seal que obedecen a un modelo matemtico que describe la transicin entre los diferentes segmentos [97] . La entropa es elevada cuando la aparicin de un segmento es imprevisible o aleatoria, y dbil si la aparicin de este segmento obedece a la ley general de la serie; el anlisis fractal evala el nmero de factores que influyen en el parmetro estudiado [98]. Cuanto ms numerosos son estos factores, ms complejas resultan las variaciones del parmetro alrededor de su valor medio y mayor es la dimensin fractal. Si uno de los factores desaparece, en consecuencia disminuye la dimensin fractal. Es lo que sucede con la profundizacin de la anestesia. Aplicaciones clnicas La induccin y el mantenimiento de la anestesia se acompaan de una considerable disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca. En la mayora de los estudios, se ha medido una reduccin de la potencia total del espectro de frecuencia, variable segn el protocolo anestsico empleado [99, 100, 101, 102, 103, 104, 105]. Kato et al han demostrado que esta reduccin era dependiente de dosis con el isoflurano [99], Ireland et al que la disminucin tanto de las frecuencias altas como de las bajas evolucionaba paralelamente a la profundidad de la anestesia [106]. La depresin de la variabilidad predomina sobre las frecuencias bajas en muchos trabajos [105, 107, 108, 109, 110] ; esto indica un cambio del equilibrio del sistema nervioso autnomo a favor del componente parasimptico por un descenso de la actividad simptica. Por el contrario, el uso aislado de sufentanilo a altas dosis aumenta las frecuencias altas, lo que traduce un predominio de la actividad parasimptica [111]. Otros autores, con el uso de una medida especial de la arritmia respiratoria (anlisis circular), han demostrado que evolucionaba de forma paralela al flujo
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de perfusin de propofol [112] o al grado de sedacin clnica [113] . Por ltimo, en la fase de despertar, la recuperacin de la respuesta a rdenes verbales se acompaa de un aumento de los diferentes componentes de la variabilidad [106, 114]. Lmites del mtodo Cualquiera que sea el mtodo de anlisis, el principal lmite de la medida de la variabilidad de la frecuencia cardaca est constituido por la influencia sobre la actividad del sistema nervioso autnomo de numerosos factores independientes de la profundidad de la anestesia como la edad [115], la posicin [116], la diabetes, el uso de betabloqueantes, de aminas vasopresoras, de atropina o la volemia [117], etc. Adems, la variabilidad de la frecuencia cardaca difiere segn el protocolo anestsico empleado, especialmente en las estimulaciones quirrgicas [101, 111]. Los escasos efectivos estudiados y la ausencia de equipotencia manifiesta de algunos protocolos anestsicos hacen difcil la interpretacin de los datos y subrayan la necesidad de validar estas medidas en colectivos de pacientes ms amplios y en tcnicas anestsicas ms homogneas que las estudiadas hasta el momento. En especial, es importante precisar el efecto sobre la variabilidad de los morfinomimticos que se usan aislados o en asociacin en una anestesia equilibrada. Con respecto al anlisis espectral o a la medida de la arritmia respiratoria, merece la pena discutir dos puntos concretos. La frecuencia respiratoria y el volumen corriente modifican la potencia total del espectro e interfieren fundamentalmente con el componente de alta frecuencia [118]. Para algunos autores, la disminucin de la variabilidad en fase de induccin y su evolucin paralela a la profundizacin de la anestesia podran reflejar, ante todo, las hipoventilaciones y apneas comunes a este estadio de la anestesia [118]. Esta hiptesis explicara, en un estudio comparativo, los resultados respectivos del BIS, del pico de frecuencia espectral, de la entropa aproximada del EEG y de la variabilidad de la frecuencia cardaca medida mediante el anlisis espectral para evaluar la prdida de conocimiento [119]. Utilizando una regresin logstica para cada variable, Sleigh et al demuestran que el anlisis de la variabilidad tiene resultados inferiores que los ndices EEG, con una sensibilidad y una especificidad, respectivamente, del 69 y 59% frente a 97 y 94% para el BID. Adems, los mtodos convencionales de anlisis espectral necesitan seales estacionarias en el intervalo de tiempo estudiado. A veces, cuando los cambios de la actividad del sistema nervioso autnomo son suficientemente rpidos y transitorios [104], no se renen estas condiciones de anlisis. En ese caso, el uso de una duracin de muestra menor no siempre permite demostrar cambios sutiles de la actividad autnoma bajo la influencia de la anestesia. Los anlisis tiempo-frecuencia (transformadas wavelet) permiten evaluar los cambios bruscos de la actividad del sistema nervioso autnomo mediante una descomposicin espectral que evoluciona en funcin del tiempo, a diferencia de la transformada de Fourier, que slo ofrece un espectro sencillo calculado para un intervalo de tiempo determinado y fijo. No obstante, varios trabajos que han utilizado esta tcnica no han demostrado su superioridad [104, 120]. Las medidas de la complejidad de la seal no presentan los inconvenientes de la descomposicin espectral y podran representar una alternativa prometedora [100]. Sin embargo, los beneficios potenciales de estos anlisis no se han validado hasta la fecha en la literatura.
Otras medidas de la actividad del sistema nervioso autnomo

Pupilometra El tamao de la pupila est determinado por los msculos lisos del iris. stos reciben una doble inervacin: parasimptica (a partir del ncleo pupiloconstrictor situado en el tronco cerebral) y simptica (de origen medular torcico). Las variaciones del dimetro pupilar suelen medirse mediante fotografa infrarroja, en situacin basal o en respuesta a un estmulo luminoso. Un estmulo nociceptivo dilata la pupila en el paciente despierto o anestesiado [121, 122, 123, 124]. En ausencia de anestesia, esta dilatacin es secundaria a la activacin del sistema nervioso simptico, mientras que, en el paciente anestesiado, el mecanismo no est claro, pero podra estar relacionado con la inhibicin de la actividad del ncleo parasimptico pupiloconstrictor [125]. En el transcurso de una anestesia mantenida con un hipntico, pero sin morfnico, la respuesta refleja a la estimulacin luminosa depende de la concentracin de hipntico [122, 125]. La aplicacin de un estmulo doloroso produce una dilatacin pupilar marcada, as como una respuesta ms intensa a la luz. Estas reacciones se han observado antes de cualquier cambio hemodinmico y se mantienen a pesar de la administracin de betabloqueantes [122]. Se ha medido una disminucin dosis-dependiente de la dilatacin pupilar con una estimulacin nociceptiva en voluntarios anestesiados con isoflurano (al 0,8%) que reciban dosis crecientes de alfentanilo [123]. Por el contrario, la reaccin pupilar a la estimulacin luminosa se conserva con independencia de la dosis de morfinomimticos, en contraposicin a lo que se observa con los hipnticos [122, 123]. Estos resultados sugieren que la evaluacin de la dilatacin pupilar podra representar una medida sensible del componente analgsico de la anestesia [123]. No obstante, deberan confirmarse estos datos, an poco numerosos, mediante pruebas complementarias. Habr que precisar, adems, las condiciones de aplicacin y la tolerancia de este mtodo, as como los efectos de las interferencias farmacolgicas o del envejecimiento, que pueden modificar la reactividad pupilar [123]. Contractilidad del esfnter inferior del esfago Se ha propuesto la medida del tono espontneo y, sobre todo, de la contractilidad del esfnter esofgico inferior en respuesta a un estmulo mecnico (inflando un baln), que depende de las fibras musculares lisas, para evaluar la profundidad de la anestesia, debido a su disminucin progresiva con el aumento de la concentracin de anestsicos halogenados [126, 127, 128] . No obstante, la considerable variabilidad interindividual de la depresin bajo el efecto de la anestesia [48], y tambin de los anestsicos (morfnicos), ha frenado el desarrollo de esta tcnica [129].
Medida del metabolismo cerebral

La medida del metabolismo cerebral mediante tomografa por emisin de positrones se ha utilizado en anestesia, sobre todo en trabajos de investigacin acerca de los mecanismos de accin de estos frmacos. Se ha demostrado recientemente en voluntarios sanos, con ayuda de esta tcnica, que la reduccin del metabolismo cerebral en el transcurso de una anestesia mantenida con isoflurano o con propofol se correlacionaba de manera lineal con los diferentes ndices EEG empleados normalmente para medir la profundidad de la anestesia (frente de frecuencia espectral o BIS) [130, 131]. Aun as, los lmites del uso de esta tcnica no permiten plantear su aplicacin en la prctica clnica.
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Puntos fundamentales
Es indispensable vigilar en tiempo real la profundidad de la anestesia general para reajustar racionalmente las dosis administradas, con el n de asegurar en cada paciente ecacia y seguridad. La vigilancia clnica sigue siendo necesaria, pero es limitada, especialmente en el paciente curarizado, o cuando los parmetros hemodinmicos no reejan el nivel de anestesia. La vigilancia farmacolgica se basa en la prediccin de la concentracin de los anestsicos a nivel del sistema nervioso central. Aunque se reere a modelos matemticos complejos, puede utilizarse de rutina con ayuda de microprocesadores dedicados. La vigilancia neurosiolgica, basada en un anlisis automtico del EEG cortical o de los potenciales provocados, proporciona parmetros numricos simples y permite ajustar las dosis administradas para mantener los valores recomendados disponibles en la literatura. Entre los parmetros analizados, el BIS representa la primera generacin disponible, seguida por los PPA de rpida extraccin. Tanto uno como otro proporcionan un clculo satisfactorio del nivel de sedacin y de la prdida de conocimiento, pero predicen mal la impregnacin de morfnicos en el transcurso de una anestesia equilibrada y, en consecuencia, la reactividad a los estmulos dolorosos. An queda por precisar el lugar exacto de las otras tcnicas de anlisis del EEG, de los PPA o de la actividad del sistema nervioso autnomo en la vigilancia de rutina.
Autoevaluacin
Cuestiones I A - Se utiliza la respuesta somtica sensitiva con la incisin cutnea para denir la concentracin alveolar mnima (CAM) B - La concentracin de halogenado necesaria para lograr la prdida de conocimiento es del orden de 1/3 de la CAM C - No existe ninguna relacin entre el grado de satisfaccin de los pacientes al nal de su anestesia y la existencia o no de un despertar en el peroperatorio D - Se ha estimado la incidencia de despertar peroperatorio en un 0,2% de las anestesias generales E - En Francia, por ejemplo, se estima que por cada 8 millones de anestesias al ao, 10.000 pacientes estn expuestos al riesgo de despertar peroperatorio II A - Un nivel de anestesia insuciente puede traducirse desde el punto de vista cardiovascular en la aparicin de una bradicardia B - Se puede denir la MAC-awake como la concentracin de halogenados alveolares en equilibrio con la que el 50% de los pacientes estn despiertos y el 50% inconscientes C - En ausencia de morfnicos asociados, la MAC-awake se sita alrededor de un 1,2% para el sevourano D - Para los frmacos intravenosos, el equivalente de la MAC-awake es la CE50 de despertar E - La CE50 del propofol es de aproximadamente 1,2 g/ml III A - La MAC-BAR es la concentracin necesaria de halogenados para bloquear la reactividad adrenrgica en el 50% de los pacientes B - Para el propofol, se estima que la EC50 que hace falta para bloquear la reaccin adrenrgica en la incisin es de 5 g/ml C - Con la mayor profundidad de anestesia general, se modica la reparticin topogrca de la actividad electroencefalogrca (EEG) sobre el cuero cabelludo D - El anlisis espectral se correlaciona bien con la profundidad de la anestesia cuando sta se asegura con un solo frmaco E - Un valor del ndice biespectral de alrededor de 50 se asocia a una gran probabilidad de prdida de conocimiento y de amnesia IV A - El ndice biespectral no permite predecir la reactividad a las estimulaciones dolorosas B - En el transcurso de una anestesia equilibrada, el uso del ndice biespectral suele permitir que se reduzcan de un 25 a un 50% las necesidades de hipnticos C - El propofol altera a la vez la amplitud y las latencias de los PPALM D - Las benzodiazepinas modican poco los PPA E - La edad aumenta la latencia de los PPA sin afectar a la amplitud
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Respuestas I A - Falso: es la respuesta motora B - Verdadero: y esto con cualquier halogenado C - Falso D - Verdadero E - Falso: al menos 40.000 pacientes estaran expuestos a este riesgo cada ao II A - Verdadero B - Verdadero C - Falso: la MAC-awake del sevourano es de aproximadamente un 0,7% D - Verdadero: la CE50 es la concentracin plasmtica en equilibrio con la que un 50% de los pacientes estn conscientes y un 50% inconscientes E - Falso: la CE50 del propofol es del orden de 2 g/ml III A - Verdadero B - Falso: se estima que esa concentracin es de 13 g/ml C - Verdadero D - Verdadero E - Verdadero IV A - Verdadero: el ndice biespectral es poco sensible a la concentracin de morfnicos en la gama de concentraciones empleadas en una anestesia equilibrada B - Verdadero C - Verdadero D - Verdadero C - Falso
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V. Billard, Mdecin spcialiste des CLCC (billard@igr.fr). Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France. F. Servin, Praticien hospitalier. CHU Bichat Claude Bernard, 46 rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France. S. Molliex, Professeur des Universits, praticien hospitalier. CHRU de Saint-tienne, 3, rue Claude-Lebois, 42055 Saint-tienne cedex, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Billard V., Servin F., Molliex S. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anestesia-Reanimacin, 36-388-A-10, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Surveillance de la profondeur de lanesthsie gnrale
Algoritmos Illustraciones complemtarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin
17

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