CONVULSIN

Convulsin es el fenmeno motor caracterizado por una contraccin involuntaria de la musculatura del cuerpo, de apariencia tnica o clnica (segn que su naturaleza sea continua o discontinua); puede ser de origen cerebral o espinal y se relaciona con muy diversos mecanismos

PREDISPOSICIN
La incidencia de convulsiones en el nio es mas elevada que en pocas posteriores de la vida, en relacin con una serie de circunstancias que concurren en esta edad, mas evidentes en el RN y lactante Inmadurez nerviosa y, en particular, de la corteza cerebral, que se evidencia por caractersticas anatmicas (insuficiente mielinizacin, migracin neuronal incompleta, inmadurez de la sustancia nigra),

Los neurotransmisores (disminucin de GABA, que es un inhibidor de la transmisin de las descargas neuronales, a la manera de un antiepilptico fisiolgico) Bioelctricas (ondas lentas y de elevado voltaje en el EEG, frente al trazado mas rpido y de menos voltaje del adulto) y clnicas (reflejos propios del RN y lactante pequeo) Labilidad neurovegetativa y metablica: fciles y bruscas perturbaciones trmicas, vasomotoras y metablicas, como de la calcemia y glucemia.
Incidencia ms elevada de ciertos factores etiolgicos: anoxia perinatal (encefalopata hipxico-isqumica), meningo-encefalitis, hipovitaminosis D, complicaciones de algunas vacunaciones, malformaciones enceflicas, enfermedades heredo degenerativas y los errores innatos del metabolismo.

ETIOLOGA
La mayora de los casos pueden considerarse como convulsiones sintomticas, con una etiologa identificable. Diversos factores maternos antenatales (nulparas aosas, diabetes, deficiencia en vitamina D) y otros intraparto aumentan el riesgo de convulsiones neonatales.
Predominan los casos relacionados con: Encefalopata hipxico-isqumica (que en algunas series es responsable del 45% de los casos) Anomalas metablicas: hipoglucemia, hipocalcemia Errores del metabolismo de los aminocidos Deficiencia/dependencia de piridoxina Dficit de biotina o tiamina Trastornos relacionados con la natremia, bicarbonato, amonaco, bilirrubina Trastornos peroxisomales, lisosomales o degenerativos de la sustancia gris.

SIGUEN EN IMPORTANCIA
Infecciones del SNC Traumatismos del feto y RN Supresin brusca de Drogas o frmacos (sndrome de abstinencia), fetopata alcohlica, Madre tratada con hidracidas o cuando se ha utilizado procana para la anestesia del parto. Hay que considerar las digenesias cerebrales y sndromes genticos con afectacin neurolgica Hemorragia interventricular (especialmente en los nacidos pre trmino). Pese a la gran diversidad de posibles factores etiolgicos, en porcentajes que oscilan entre el 3-20% de los casos, no es posible determinar la causa (formas idiopticas).
Etiologas ms frecuentes en convulsin neonatal y frecuencia relativa segn condicin de madurez.

FORMAS CLNICAS
Manifestaciones clnicas ms frecuentes son movimientos buco-linguales (chupeteo, masticacin) y oculares, as como apnea.

Se distinguen los siguientes tipos: CRISIS MNIMAS, ATPICAS (SUTILES)

Difciles de reconocer por lo que, a menudo, pasan desapercibidas. Se exteriorizan por automatismos motores breves (succiones, clonas palpebrales, movimientos masticatorios, repeticin paroxstica del pedaleo, movimientos natatorios) Disfunciones autonmicas (trastornos de la saturacin arterial de O2, presin arterial, trastornos del ritmo cardaco o respiratorio y en forma infrecuente apneas. La representacin electroencefalogrfica indica compromiso severo y difuso cerebral.

CRISIS TNICAS
Clnicamente corresponden a una flexin o extensin mantenida de un grupo muscular axial o de extremidades. Incluso puede presentarse como un giro mantenido de la cabeza o giro de los globos oculares. La decorticacin secundaria a dao hipxico, metablico o infeccioso explica causas no convulsivas de estos movimientos. El compromiso de la neocorteza cerebral explica el predominio de los movimientos extensores subcorticales.

CRISIS CLNICAS
Se describen como movimientos rtmicos de grupos musculares de las extremidades en forma focal o multifocal. La convulsin clnica se caracteriza por una fase rpida de contraccin seguida una fase de relajacin ms lenta lo cual se diferencia de los temblores o fasciculaciones o movimientos reflejos del RN.

Los temblores pueden ser controlados simplemente con la presin manual sobre la extremidad no as las convulsiones. La persistencia de convulsiones focalizada orienta a dao cerebral localizado debido a malformacin cerebral o lesiones cerebro vascular.

CRISIS MIOCLNICAS
Se distinguen de las clnicas porque las sacudidas son ms rpidas y por su predileccin por los msculos flexores. Pueden ser focales, multifocales y generalizadas. Son las menos frecuentes y se observan sobre todo en los prematuros con lesiones graves del SNC.

ENCEFALOPATAHIPXICO ISQUMICA
La encefalopata hipxico isqumica (EHI) es la causa asociada a asfixia neonatal, que con mayor frecuencia ocasiona convulsiones en el RN de trmino, siendo prcticamente infrecuente en el RN prematuro. Aproximadamente 2/3 de los sndromes convulsivos son secundarios a asfixia. Asimismo debido a la mayor posibilidad de monitorizacin del trabajo de parto y deteccin precoz del sufrimiento fetal se ha logrado controlar y disminuir las convulsiones asociadas a EHI. Las convulsiones causadas por la EHI aparecen dentro de los primeros 3 das de vidas. Cuando stas se presentan en las primeras horas de vida generalmente se asocian a prolongados perodos de hipoxia antenatal.

TRASTORNOS METABLICOS
Las causas en ste grupo son los trastornos en los niveles de glucosa, calcio, magnesio, electrolitos, aminocidos, cidos orgnicos, hiperamonemia, intoxicacin con anestsicos locales y dficit de piridoxina. En este grupo destaca la hipoglicemia y los trastornos de calcio y Na+ como los de presentacin ms frecuentes.

HIPOGLICEMIA
Se presenta preferentemente en recin nacido con retardo de crecimiento (RCIU) y en los hijos de madre diabtica. La implicancia de la hipoglicemia en el fenmeno convulsivo depende del tiempo de duracin de la hipoglicemia. La incidencia de convulsiones asociado a hipoglicemia es 3 a 4 veces ms frecuente en RN con retraso del crecimiento (PEG) comparado con el grupo de RN hijos de madre diabtica. Esta diferencia puede verse influida por el mayor riesgo de asfixia y trastornos del metabolismo del Ca2+ de los RN PEG.

HIPOCALCEMIA - HIPOMAGNESEMIA
En la actualidad las convulsiones asociadas a hipocalcemia se observan con menor frecuencia y se relacionan en forma frecuente a asfixia e hipoglicemia. Por ste motivo es difcil determinar si en forma aislada es causal de trastorno convulsivo en el recin nacido.

La hipomagnesemia es de presentacin infrecuente y se asocia a hipocalcemia. Las convulsiones asociadas a hipomagnesemia ocurren posteriormente a la presencia de sndrome tembloroso e hiper excitabilidad en zonas reflexgenas.

OTROS TRASTORNOS METABLICOS

Se observan convulsiones en asociacin con hiperamonemia (nios con error congnito del metabolismo de aminocidos). Igualmente en el sndrome de dficit de piridoxina se presenta una cuadro convulsivo a veces resistente al tratamiento.

INFECCIN DELSISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Las infecciones connatales pueden comprometer el sistema nervioso central. Los grmenes ms frecuentes, entre los cuales destacan el Streptococcus hemoltico grupo B, Listeria monocitgenes y otros Gram (-), son causantes de infeccin connatal y se ubican en el canal del parto. El riesgo de infeccin es proporcional al tiempo de rotura de membranas ovulares. La inflamacin aguda de las meninges y eventualmente del encfalo se manifiesta entre otros con un sndrome convulsivo. De igual manera las infecciones transplacentarias (TORCH), causan severos dao enceflico teniendo como resultado convulsiones y compromiso variable y progresivo de las funciones cerebrales superiores (retraso desarrollo psicomotor).

MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y LESIONES VASCULARES

Este grupo de anomalas, poco frecuentes, son causa importante de convulsiones y obligan a un estudio minucioso de la estructura y organizacin neuronal.

LESIONES VASCULARES
Generalmente corresponden a hemorragia de la matriz germinal en pretrmino y a lesiones hemorrgicas traumticas o congnitas en RN de trmino. El estudio neuro radiolgico es fundamental para la ayuda del diagnstico. Un porcentaje importante de estos RN cursan con un sndrome convulsivo que mejora en la medida del tratamiento de la causa original.

MALFORMACIONES DEL SNC

Los trastornos de la migracin neuronal contribuyen a un trastorno severo de la organizacin neuronal que se puede manifestar con un sndrome convulsivo, mucha veces refractario a tratamiento. El examen de mayor rendimiento en este tipo de patologa es la resonancia nuclear magntica (RNM). De igual manera el estudio electroenceflico, en manos de expertos ayudan en el control y seguimiento del sndrome convulsivo.

DEPRIVACIN DE MEDICAMENTOS
Cada da ms el equipo mdico se enfrenta a los desafos que se presentan en pacientes que consumen drogas lcitas e ilcitas. El feto y por lo tanto el RN se ven expuestos al efecto de stas drogas (sndrome fetal alcohlico - sndrome hijo de madre cocainmana, etc.) y por lo tanto a la interrupcin brusca al momento del nacimiento. Es frecuente la observacin de un nio irritable, con llanto irascible y finalmente presenta convulsiones. El manejo precoz con benzodiazepinas ayudar a evitar la presencia de convulsiones y enfrentar as de mejor manera el sndrome de privacin.

CONVULSIONES DEL 5 DA
Se presentan en RN a trmino, sin antecedentes patolgicos, con inicio en las proximidades del 5 da, clnicas, habitualmente unilaterales, parciales o multifocales, con menos frecuencia bilaterales, y con frecuencia se acompaan de apnea; son de corta duracin (1-3 minutos) y suelen ser recurrentes durante 24-48 horas y rara vez persisten despus aunque a veces se prolongan hasta los 45 das.

DIAGNSTICO DE LAS CONVULSIONES NEONATALES

Electroencefalograma. En el RN tiene caractersticas peculiares, variando incluso segn la edad de gestacin, y no siempre existe una correlacin entre el EEG, ni siquiera el crtico y la clnica.

DIAGNSTICO DE LA CRISIS
Puede plantear problemas en el caso de las mnimas o atpicas, cuyo reconocimiento clnico es difcil, como tambin lo es en neonatos ventilados mecnicamente,

DIAGNSTICO ETIOLGICO
Se realiza valorando los datos de la anamnesis, exploracin clnica y los estudios complementarios. Las investigaciones de laboratorio a realizar de forma inmediata incluyen: dosificacin en sangre de glucosa, calcio, magnesio, bicarbonato y gases, urea, creatinina, bilirrubina y amoniemia; en casos concretos, puede ser preciso efectuar una puncin lumbar. De acuerdo con las manifestaciones clnicas, se completar con otras pruebas: determinacin de aminocidos y cidos orgnicos en orina, anticuerpos (en madre y nio) frente a toxoplasma, herpes virus, citomegalia, sfilis, PCR y estudios neurorradiolgicos (ECO, TC, RM) que pueden evidenciar hemorragia, infarto, calcificacin, malformacin, edema.

PRONSTICO
La mortalidad se ha reducido de forma sensible en los ltimos aos, pero todava es significativa, incluso en la actualidad, en que puede recurrirse a los frmacos ms recientes y a la asistencia en unidades de cuidados intensivos peditricos.

TRATAMIENTO Y PREVENCIN
El objetivo ideal del tratamiento debe ser el cese, no slo de las convulsiones clnicas, sino tambin de las descargas en el EEG, ya que es probable que el efecto nocivo de las convulsiones neonatales sobre el cerebro inmaduro se deba a una situacin de hiperexcitabilidad neuronal Las medidas teraputicas deben instaurarse con la mxima urgencia y sern, tanto etiolgicas, como sintomticas. Inicialmente estarn encaminadas a conseguir una ventilacin ptima, hidratacin adecuada, correccin de los trastornos electrolticos y del equilibrio cidobsico y mantenimiento de la funcin cardiovascular. La hipoglucemia se trata con administracin de 2-4 mL/kg (0,1-1 g/kg) de glucosa al 25%, IV, para mantener la glucemia por encima de 40 mg/100 dL. Incluso en ausencia de hipoglucemia, se recomienda el tratamiento con glucosa para mantener una cierta situacin de hiperglucemia (tras las convulsiones, los niveles de glucosa cerebral disminuyen). Si se detecta hipocalcemia, se administrar una solucin de Gluconato de calcio al 2,5-5% (5-10 mL/kg) y, en caso de hipomagnesemia, se corrige con 0,2 mL/kg de sulfato magnsico al 20-50%, IM.

TRATAMIENTO SINTOMTICO
Fenobarbital (PB) es, probablemente, el ms utilizado en el periodo neonatal; en esta edad su vida media es de 45-170 horas, emplendose a dosis de ataque de 20 mg/kg (va venosa), para continuar con 3-5 mg/kg/da como mantenimiento por VO. La fenitona (PHT), mejor la fosfenitona con menos riesgo de potenciales efectos adversos, se recomienda como segundo frmaco de eleccin, emplendose a dosis de ataque de 20 mg/kg y a 3-4 mg/kg como mantenimiento IV en administracin muy lenta (por va IM es irritante, cristaliza, su absorcin es irregular y los niveles sricos imprevisibles). Las benzodiazepinas ocupan el tercer lugar; el diazepam (DZP), a dosis de 0,5-1 mg/kg, es tambin efectivo por va EV o rectal (0,5 mg/kg, repitiendo a los 5 minutos si persisten las crisis, para seguir con PB si no se han controlado); no se recomienda su asociacin con PHT ya que sta bloquea los receptores del DZP

DURACIN DEL TRATAMIENTO

Se mantiene un tiempo tan corto como sea posible, dado que menos del 15% de los pacientes con convulsiones neonatales tendrn recurrencias despus de este periodo; adems, existe la preocupacin de que el PB puede ser nocivo para el cerebro en desarrollo

CONVULSIONES OCASIONALES DEL LACTANTE

En el lactante, poca en la que todava no se ha alcanzado la maduracin cerebral y persisten la mayora de los factores predisponentes y Desencadenantes, las convulsiones tambin son frecuentes, con predominio de las crisis unilaterales, parciales y, menos, las generalizadas

En esta edad, se presentan convulsiones espordicas, nicas o repetidas, pero son ya ms frecuentes las recidivantes, expresin de una verdadera epilepsia.

Convulsiones espordicas (sintomticas)

En esta edad pueden presentarse en relacin con situaciones como las indicadas seguidamente:

Infecciones del sistema nervioso central

Meningitis y encefalitis: La prctica de una puncin lumbar facilita el diagnstico Tumores intracraneales: Aunque suelen manifestarse por un sndrome de hipertensin endocraneal, en ocasiones debutan con una crisis convulsiva. Traumatismos craneales: Como a cualquier edad, pueden originar un dao cerebral, una hemorragia o edema, susceptibles de desencadenar una convulsin. Intoxicaciones: En raras ocasiones en relacin con frmacos (atropina, opiceos, procana, clorpromazina, teofilina), a veces a travs de un sndrome de hipertensin intracraneal benigna (tetraciclinas, cido nalidxico, sobredosificacin de vitamina A, corticoides); o bien intoxicaciones accidentales (plomo, cocana, nicotina). Alteraciones metablicas: De manera similar a lo comentado en el neonato, pueden presentarse convulsiones en relacin con hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoglucemia, Trastornos hidroelectrolticos y del metabolismo de los principios inmediatos. Anoxia: Situaciones que originan un defecto de la oxigenacin Cerebral (neumopatas, cardiopatas, laringitis estenosante, cuerpo extrao en vas respiratorias) puede originar una convulsin.

CONVULSIONES FEBRILES
Son crisis convulsivas clnicas, tnico-clnicas o atnicas, que acontecen en el lactante o nio, entre los 3 meses y 5 aos de edad, con fiebre, sin evidencia de infeccin intracraneal; se excluyen los casos de convulsiones febriles en nios que han presentado previamente una convulsin afebril. Se presentan en el 2-5% de los nios y constituyen el 30% de todas las convulsiones de la infancia, afectando a ambos sexos, aunque con predominio en el masculino. Los procesos responsables de la fiebre son las infecciones habituales en estas edades: infecciones respiratorias altas, enfermedades exantemticas,

Gastroenteritis, as como reacciones postvacunales (el riesgo de convulsiones febriles se incrementa el da de la vacunacin DTP y entre los das 8-14 tras la vacuna del sarampin, paperas y rubola).

DIAGNSTICO DE LA CONVULSIN FEBRIL

Es eminentemente clnico. Ninguna prueba de laboratorio puede confirmar o descartar que el episodio que se ha producido sea una convulsin.

CONVULSIONES BENIGNAS EN EL CURSO DE UNA GASTROENTERITIS

Se caracteriza por la presentacin en el transcurso de una gastroenteritis leve (sobre todo originada por rotavirus pero tambin por otros grmenes) y en nios sanos de edades entre los 6 meses y los 3 aos, de crisis convulsivas afebriles. Su semiologa variada, con predominio de las motoras generalizadas pero pueden ser parciales simples o complejas y secundariamente generalizadas; son de breve duracin (generalmente menos de 5 minutos Aunque pueden ser ms prolongadas) y suelen presentarse en brotes. El pronstico es bueno con curso auto limitado (desaparecen en la mayora de los casos en 2-3 das), sin que se observen secuelas ni epilepsia posterior.

CONVULSIONES EN PREESCOLAR Y ESCOLAR

La maduracin cerebral, as como la desaparicin de algunos de los factores predisponentes observados en edades precedentes, hacen que las convulsiones sean menos frecuentes en este grupo de edad Observndose modificaciones tanto en la etiologa, como en la forma de manifestarse, con aumento de las convulsiones generalizadas, parciales complejas (cada vez ms elaboradas) o simples y son ms raras las unilaterales, mientras que en el adolescente y adulto predominan las motoras generalizadas Como en cualquier otro grupo de edad, cabe encontrar convulsiones ocasionales, espordicas o recidivantes, en relacin con factores etiolgicos concretos (infecciones neurolgicas, accidentes, intoxicaciones, patologa cardiaca).

BIBLIOGRAFIA:
NUEVO TRATADO DE PEDIATRIA. Manuel Cruz Hernndez. Editorial Ocano. 2011. NEONATOLOGIA. Julio Nazer Herrera. Editorial Universitaria .2003.