SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Sacarato de Hidrxido de Ferro III
Eu........................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento sacarato de hidrxido de ferro, preconizado para o tratamento da anemia por deficincia de ferro. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico...................................... ......................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de o medicamento pode trazer os seguintes benefcios: melhora da anemia; melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida; reduo da morbimortalidade na insuficincia renal crnica; otimizao da dose de eritropoetina. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicao classificada na gestao como fator de risco C (significa que risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); contra-indicao em casos de hipersensibilidade (alergia) a ferro, hemocromatose, talassemia, anemia falciforme, anemia hemoltica e anemia associada a leucemias; ocorrncia de efeitos adversos locais, tais como dor no local de administrao, alterao da colorao da pele, inflamao local com linfadenomegalias (nguas) inguinais, dor em quadrantes inferiores abdominais; ocorrncia de toxicidade sistmica em 0,5% a 0,8% dos casos. Essas incluem reaes que ocorrem logo aps a injeo, tais como cefalia, dores osteomusculares, hemlise, taquicardia, calores, nuseas, vmitos, falta de ar, hipotenso, tonturas e colapso circulatrio (reaes mais comuns com uso intravenoso do que intramuscular); possibilidade de reaes tardias (em relao administrao), tais como tonturas, sncope, febre, calafrios, vermelhido cutnea, urticria, dores pelo corpo, encefalopatia, convulses, linfadenopatia generalizada, reao leucemide; possibilidade de reao anafilactide grave com bito (uma para cada 4 milhes de doses administradas); Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Paciente: Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: ______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:____________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: __________________________________Cep: ________________Telefone: ___________________________ Responsvel legal (quando for o caso): _______________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _____________________________________________________CRM: _____________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Telefone: (____) _____________ Observaes:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.

________________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico

____/____/____ Data