SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTENCIA FARMACEUTICA

FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS
Termo de Consentimento Informado
Somatropina
Eu, ................................................................................................................................................., (nome do(a) paciente),
abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contraindicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento somatropina indicado para o
tratamento da sndrome de Turner.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o
tratamento seja interrompido.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico .....................................
......................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve).
Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a
responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios:
aumento da altura e velocidade de crescimento.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contra-indicaes e riscos:
medicamento classificado na gestao como categoria C (estudos em animais mostraram anormalidades nos
descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio
potencial pode ser maior que os riscos);
a segurana para o uso da somatropina durante a amamentao ainda no foi estabelecida;
os efeitos colaterais j relatados so os seguintes: otite mdia ou outras doenas de ouvido, reaes alrgicas,
raramente pode ocorrer formao de anticorpos especficos contra somatropina, hipertenso intracraniana com
alteraes da viso, dores de cabea, nuseas e vmitos, lipodistrofia ou dor no local da injeo, pancreatite,
ginecomastia, dor muscular, dor nas articulaes, edema perifrico, cansao, fraqueza, hiperglicemia e intolerncia
glicose, queimao local, inflamao, hipotireoidismo, sndrome de tnel do carpo.
medicamento est contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao frmaco;
o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem;
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de
constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento,
desde que assegurado o anonimato.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico.
Paciente:
Nome:__________________________________________________________________________________________
Documento de identidade: _______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:___________
Endereo: _______________________________________________________________________________________
Cidade: ________________________________________Cep: ________________Telefone: _____________________
Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________
Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal:_________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Mdico:
Mdico Responsvel: ___________________________________________________CRM: _______________UF: ____
Endereo: _______________________________________________________________________________________
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Tel: (___) _____________

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Carimbo e Assinatura do Mdico

____/____/____
Data

Observaes:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento.
2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a
outra ser entregue ao paciente.