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Tricomoniasis vaginal. Informe de un caso y revisin de la literatura

Rev Latinoamer Patol Clin 2006; 53 (3)

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RESUMEN La tricomoniasis es una infeccin de transmisin sexual causada por el protozoario flagelado Trichomonas vaginalis. El organismo se reconoce por el movimiento rpido, de atrs hacia adelante, generado por cuatro flagelos anteriores y la membrana ondulante. El parsito se adhiere al epitelio escamoso, interdigitndose en la zona de contacto con la clula del hospedador, la citocalasina B bloquea el proceso al inhibir la sntesis de los microfilamentos. Las proteasas y otros antgenos de superficie son regulados por la concentracin del hierro, en correlacin con ciertos cambios en la virulencia. La prevalencia de la tricomoniasis en grupos de poblacin especficos se ha correlacionado con los niveles de actividad sexual. La prevalencia en hombres es baja, explicable por la proporcin alta de casos asintomticos. El flujo vaginal, el prurito, la dispareumia y la disuria se han registrado en 50 a 75% de las mujeres diagnosticadas en los centros de atencin primaria. Las hemorragias puntiformes del cervix suelen darle aspecto fresiforme, el diagnstico definitivo se efecta con la demostracin microscpica de Trichomonas. Casi todas las cepas responden al tratamiento con metronidazol por va oral, 2.0 g, dosis nica. Este trabajo presenta un caso clnico de tricomoniasis y una revisin sobre el tema.

Palabras clave: Trichomonas vaginalis, tricomoniasis, patogenia, diagnstico, epidemiologa, tratamiento.

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>Revistas >Revista Latinoamericana de Patologa Clnica y Medicina de Laboratorio >Ao2006, No. 3

Derechos Resevados 2007

TRICOMONIASIS TRICHOMONIASIS UROGENITAL

Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM berrueta@unam.mx

Introduccin. Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado patgeno, cuyo hbitat es el tracto genitourinario. Otros tricomonnidos, tales como Trichomonas tenax y Pentatrichomonas hominis se han asociado a patologa bucal y respiratoria, e intestinal, respectivamente. Las infecciones de transmisin sexual (ITS) constituyen un severo problema de salud pblica a nivel mundial. Los agentes causales incluyen bacterias, virus, hongos y protozoos. Dan lugar a un gran nmero de complicaciones y secuelas; adems, existe una importante correlacin entre las ITS y la infeccin por el VIH. Las vulvovaginitis infecciosas son una causa muy frecuente de consulta ginecolgica y pueden agruparse en funcin de los agentes patgenos involucrados: Vaginosis bacteriana, un sndrome polimicrobiano asociado disminucin de lactobacilos y a altas concentraciones de organismos anaerobios, entre ellos Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Mycoplasma sp., Prevotella sp. y Mycoplasma hominis; candidiasis vulvovaginal, ocasionada por Candida albicans y otras especies; tricomoniasis (sn. trichomonosis, trichomoniasis) vaginal, cuyo agente causal es Trichomonas vaginalis, el agente no viral de transmisin sexual ms frecuente. Las manifestaciones clnicas de estas infecciones pueden ser similares y carecen de signos o sntomas patognomnicos, por lo que es importante realizar el diagnstico diferencial. Epidemiologa. Vaginitis, cervicitis y uretritis por T. vaginalis constituyen algunas de las enfermedades de transmisin sexual ms conocidas en el mundo; se estima que entre 120 - 180 millones de mujeres sufren la infeccin anualmente en el mundo. En el ao de 2008 se reportaron en Mxico 136 002 casos, con una mayor incidencia entre los 20 49 aos edad, con una tasa de infeccin: 127.48 / 100 000 habitantes (Fuente: Anuario de Morbilidad del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/ SSA, 2008). Se considera que es ms frecuente en las fronteras, zonas tursticas y D.F.; sin embargo, la validez de esta informacin sobre la distribucin geogrfica de la parasitosis es relativa, ya que el mayor nmero de casos en 2008 se registr en Zacatecas, Yucatn, Veracruz, Tlaxcala, Tabasco, Puebla, Oaxaca (se hace mencin de las entidades con una incidencia mayor a 200.0). La tricomoniasis tambin puede ser transmitida a neonatos al paso por el canal de parto infectado: Alrededor de un 2 - 5% de los productos femeninos nacidos de madres infectadas desarrollan vaginitis, habitualmente asintomtica.

Casos de trichomoniasis por grupo de edad/ entidad federativa.

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica 2008, SSA. Anuario de Morbilidad.

Factores de riesgo. 25 - 50% de las mujeres infectadas asintomticas = portadores. 50 - 90% de los hombres infectados asintomticos = portadores. - Antecedentes de otras infecciones de transmisin sexual - Contactos sexuales indiscriminados - Contactos sexuales con sexo-servidoras - Contactos sexuales entre sujetos homosexuales y bisexuales - Juguetes sexuales - El NO uso de proteccin Transmisin. Es una infeccin de transmisin es sexual. Aunque se ha indicado la posibilidad de transmisin no venrea, no existen casos bien documentados. Morfologa. T. vaginalis se presenta como trofozoito, aerotolerante anaerbico amitocondriado. Se desarrolla adecuadamente en las condiciones microaerbicas de la vagina. Se reproduce por divisin binaria, y no se han identificado formas de resistencia (quistes u otras) aunque a nivel experimental se han detectado formas similares a seudoquistes [Medicine, June 2010;38(6): 291-293]. Tiene forma oval (se describe como una pera). Presenta 4 flagelos anteriores libres derivados de un complejo cinetosomal; un quinto flagelo corre posteriormente, formando una membrana ondulante, asociado a una estructura denominada costa. En su interior se aprecian un gran ncleo (5 cromosomas), aparato parabasal, retculo endoplsmico, aparato de Golgi, axostilo central y costa (estructuras de sostn las 2 ltimas). Se han observado vacuolas, partculas y, con menor frecuencia, bacterias, leucocitos y eritrocitos en citoplasma. Cuenta con hidrogenosomas, organelos sin DNA, involucrados en la fermentacin carbohidratos.

SEM. Trofozoto T. vaginalis. BIODIC

Trichmonas vaginalis. En movimiento, adheridas a clulas. Microbiology Bytes. WordPress.com. YouTube. Trichomonas vaginalis, mltiples trofozoitos en movimiento. YouTube. Ciclo biolgico.

Patogenia. T. vaginalis es un parsito obligado, un "microdepredador" que fagocita bacterias, clulas epiteliales de vagina y eritrocitos, y que a su vez es ingerido por los macrfagos.Los mecanismos patognicos con los que cuenta constituyen un complejo proceso multifactorial, que involucra elementos de evasin de la respuesta inmune, citoadherencia y regulacin ambiental de la expresin de genes. La citoadherencia es un paso inicial y esencial para la colonizacin y persistencia del patgeno en el que intervienen varias molculas. La adhesin a clulas epiteliales vaginales es un proceso multifactorial que depende de temperatura, pH, e involucra un cambio morfolgico importante en Trichomonas, de forma oval a ameboide, con un nmero variable de interdigitaciones, en el que participan microtbulos, microfilamentos, adhesinas y cistenproteinasas. Algunas adhesinas son transcritas de manera ptima en presencia de altas concentraciones de hierro (Fe) y son bifuncionales: actan como adhesinas y enzimas. El hierro es un nutriente fundamental para T. vaginalis, un modulador de la virulencia, adems de que incrementa la sntesis de adhesinas superficiales. Lo adquiere a travs de la lactoferrina de las secreciones cervicales (mecanismo que depende del momento del ciclo menstrual), fagocitosis de eritrocitos y mediante receptores especficos para protenas de la hemoglobina. Adems de la adhesin, la colonizacin efectiva depende de la degradacin del mucus y protenas de la matriz extracelular y del efecto citotxico directo sobre clulas hospederas clulas epiteliales de la vagina (CEV), otras, y clulas inmunes, como los neutrfilos; T. vaginalis fagocita bacterias vaginales y clulas hospederas (CEV, eritrocitos, clulas inmunes): endocita protenas; degrada anticuerpos IgG e IgA y protenas del complemento e induce apoptosis. Algunos de los factores requeridos para esas acciones incluyen: mucinasas, cistenproteasas, factor de desprendimiento celular, factor ltico, porinas, toxinas. (Romero et al., 2009). Internaliza virus viables, tales como el HIV, bacterias como Mycoplasma y se ha sugerido que puede funcionar tambin como vector para papilomavirus. Tambin debe contemplarse la interaccin del protozoo con la microbiota vaginal. Cabe enfatizar que este protozoo tiene una gran cantidad de proteinasas, la mayor parte de ellas cistenproteinasas. Se han identificado ms de 23 de ellas. Algunas estn involucradas en la citotoxicidad, hemolisis, evasin de la respuesta inmune y en la citoadherencia. El protozoo evade la respuesta inmune a travs de destruccin mediada por el complemento, mimetismo molecular y adoptando una cubierta de protenas plasmticas del hospedero. (Harp et al. 2011). Espectro clnico. El perodo de incubacin oscila entre 5 y 30 das. Se estima que 10 - 50% de las mujeres infectadas permanece asintomtico. El cuadro clnico incluye: descarga vaginal (42%) de coloracin variable - amarillenta, verdosa, griscea, espumosa en un 10% de los casos, olor, con cierta frecuencia ftido (50%), edema o eritema en pared vaginal y crvix (22 - 37%), prurito e irritacin. El "crvix en fresa", debido a eritema y hemorragias puntiformes, puede identificarse mediante colposcopa, pero difcilmente mediante la exploracin habitual con espejo vaginal (2-3 %). (Schwebke et al., 2004).

Tambin pueden presentarse disuria, dispareunia, dolor abdominal bajo. Los signos y sntomas pueden acentuarse durante o despus de la menstruacin. Son poco frecuentes los reportes de endometritis y salpingitis. En mujeres embarazadas deben contemplarse: aborto, parto prematuro, ruptura prematura de membranas fetales, infeccin del producto, endometritis postparto. La infeccin se asocia a una susceptibilidad mayor a HIV y a una mayor prevalencia de cncer cervicouterino invasivo. (Hirt, et al. 2007).

Vaginitis por T. vaginalis. Abundante secrecin purulenta. CDC.

T. vaginalis. "Crvix en fresa". CDC.

Los sujetos de sexo masculino infectados habitualmente no presentan signos y sntomas (50 90%), aunque recientemente se ha reportado un mayor nmero de casos de uretritis no gonocccica (uretritis con descarga uretral clara o mucopurulenta y disuria) ocasionalmente aunado a epididimitis, e incluso a pequeas ulceraciones en pene. Tambin se han reportado prostatitis, balanitis, infertilidad (10%) asociada a baja motilidad y disminucin en viabilidad de los espermatozoides. Los sujetos sintomticos HIV+ presentan altos nmeros de partculas virales en lquido seminal. Diagnstico. El pH de la secrecin vaginal normal oscila ente entre 3.8 y 4.2. Un pH mayor a 4.5 se observa en aproximadamente 80 % de las mujeres con vaginosis bacteriana y tricomoniasis. La determinacin del pH no es de utilidad en la vaginitis debida a Candida, ya que se conserva dentro de lmites normales.

Tcnica (mujeres) Examen en fresco (mtodo convencional) Cultivo PCR (resultados segn estndares del laboratorio) Affirm VPIII (prueba rpida - minutos) OSOM Trich (prueba rpida - minutos)

Sensibilidad (%) 50 - 60 85 - 95

Especificidad (%) >90 >95 >95 >95 >95 >95

Cultivo en bolsa "InPouch" (minutos - das) 85 - 95 >90 >90 94.7

Tcnica (hombres) Examen en fresco Cultivo de exudado uretral Cultivo de sedimento urinario Cultivo uretral y de orina PCR (resultados segn estndares del laboratorio)

Sensibilidad (%) ~ 30 ~ 60 ~ 60 >60 >90

Especificidad (%) Baja Alta Alta Alta >90

Trofozoitos T. vaginalis en cultivo. Dr. R. Acua Soto, Facultad de Medicina, UNAM

Trofozotos T. vaginalis. Peter Darben, Queensland. University of Technology.

Diagnstico diferencial: Vaginosis bacteriana Infecciones por Candida spp. Vulvovaginitis de etiologa no infecciosa. Debe realizarse un tamizado de los pacientes con trichomonosis para la bsqueda de otros patgenos de transmisin sexual, entre ellos Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y el virus de la inmunodeficiencia humana. Tratamiento. El metronidazol es la primera opcin. Con una dosis nica de 2 g o un tratamiento de 7 das se obtiene alrededor de un 90% de curaciones. El CDC estima un 2.5 - 5 % de resistencia a este frmaco y considera como una opcin el tinidazol, un nitroimidazlico de 2a. generacin, 2 g/DOU. Evidentemente, es necesario que el tratamiento de los compaeros sexuales sea simultneo. Vnculos: - Harp D, Chowdhury I. Trichomoniasis: evaluation to execution. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, July 2011;157(1):39. - Paul A. Granato. Vaginitis: Clinical and Laboratory Aspects for Diagnosis. Clinical Microbiology Newsletter, 1 Aug 2010; 32(15):111-116. - David A. Lewis. Vaginal infections. Trichomoniasis. Medicine, June 2010;38(6):291-293. Sexually Transmitted Infections Part 2 of 2 doi:10.1016/j.mpmed.2010.03.007 Torres-Romero JC, R. Arroyo R. Responsiveness of Trichomonas vaginalis to iron concentrations: Evidence for a post-transcriptional iron regulation by an IRE/IRP-like system. Infection, Genetics

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Revista de Biologa Tropical

versin impresa ISSN 0034-7744

Rev. biol. trop v.50 n.2 San Jos jun. 2002

Estudio sobre agentes etiolgicos de vaginitis en la mujer grvida costarricense* .

Por Luis E. Solano S** (Recibido para su publicacin eI 28 de febrero de 1953)

Durante mi tiempo de servicio en el Laboratorio Bacteriolgico del. Instituto Materno-Infantil Carit, pude darme cuenta de la alta incidencia de Trichomonas vaginalis y blastosporados, as como del escaso nmero de

infecciones por Neisseria, en pacientes embarazadas padeciendo de vaginitis. Comprendiendo el poco valor que en nuestro medio se ha dado a dichas infecciones, decid emprender un estudio sobre etiologa de vaginitis durante el embarazo, excluyendo las infecciones causadas por Neisseria. Son cuatro los factores que intervienen en la normalidad y estado infeccioso de la vagina humana: a) nmero de capas epiteliales; b) contenido de glucgeno de la mucosa; e) acidez, y d) flora bacteriana. El epitelio vaginal se encuentra en continua regeneracin y cubierto por una secrecin cida normal. Su proceso regenerativo asume la mayor intensidad durante la pubertad con la iniciacin de las influencias hormonales ovricas, estado que normalmente se mantiene hasta el climaterio en que ocurre su degeneracin. Esta mucosa en estado normal es muy rica en glucgeno, acentundose su contenido durante la madurez sexual. (7). Se ha demostrado que cuando la estrina est presente en la mucosa vaginal, sta est formada de muchas capas ricas en glucgeno. En ausencia de estrina, durante la niez o la menopausia, la mucosa vaginal contiene pocas capas de glucgeno y mantiene una reaccin alcalina o neutra. (5). El glucgeno de la mucosa vaginal es convertido en azcares simples y posteriormente en cido lctico, el que constituye la principal causa de la acidez vaginal normal. Generalmente se acepta al lactobacilo de Dderlein como causante de esta transformacin. Otros autores consideran el cido lctico formado como producto de enzimas presentes en la vagina y, finalmente, otros consideran la accin conjunta de lactobacilos y enzimas, en las que intervienen adems otras bacterias en el desdoblamiento de carbohidratos. (7). Se considera como flora vaginal normal al bacilo descubierto por Dderlein en 1894 (clasificado en el Bergey's Manual of Determinative Bacteriology como Bacillus vaginae). Este organismo aparece en la vagina de infantes poco antes del nacimiento, pero poco tiempo despus es reemplazado por una flora de estafilococos, estreptococos y bacilos coliformes. Dicha flora bacteriana persiste hasta la pubertad, poca en que, debido a las secreciones ovricas, se le facilita su medio y aparece nuevamente, mantenindose entonces siempre que estn presentes los otros factores mencionados. As pues, el lactobacilo de Dderlein crea un mecanismo de defensa contra las infecciones vaginales humanas. In vitro, E. coli, Neisseria, Streptococus, Staphylococcus, Trichomonas y otros microorganismos no crecen en medios similares al vaginal (pH 4.0 -4.5). (7). De esa manera, cualquier anormalidad en alguno de los cuatro factores que colaboran en la defensa es suficiente para crear susceptibilidad a invasiones vaginales, declarndose el estado infeccioso cuando hay evidencia de "hipoacidez", "bipo-glucgeno", "hipo-Dderlein" o "hipoepitelio". (7).
Material y mtodo

Se procedi a la toma de frotis vaginales de 300 pacientes embarazadas, que visitaban por primera vez la Consulta Prenatal del Instituto-Materno, Infantil Carit. Las pacientes embarazadas fueron todas de oficios domsticos con excepcin de tres que eran costureras, habitantes tanto de la ciudad de San Jos como de los cantones vecinos. Los tiempos de embarazo fluctuaron de uno a nueve meses. El plan general que se sigui fu el siguiente: 1. Toma de la muestra y observacin de caracteres vaginales. 2. Investigacin de Trichomonas vaginais. 3. Siembra para investigacin de organismos del gnero Candida. 4. Aislamiento de la flora bacteriana por plateos sobre medio base para agar sangre. 5. Determinacin del pH de la muestra. 6. Determinacin del contenido de glucgeno de la muestra. 7. Examen microscpico de la muestra, utilizando la coloracin de Gram.

1. TOMA DE LA MUESTRA Y OBSERV ACION DE CARACTERES V AGINALES: El material vaginal se obtuvo frotando las paredes vaginales por medio de torundas estriles en nmero de dos para cada paciente: una de ellas en seco y la otra humedecida en solucin salina al 0.9 % para la investigacin de T. vaginalis. Se tom nota de los caracteres vaginales. 2. INVESTIGAQON DE TRICHOMONAS VAGINALIS: Se efectu por examen microscpico a fresco suspendiendo la muestra en solucin de cloruro de sodio al 0.9 % a pH neutro (para la investigacin a la vez del grado de acidez). 3. SIEMBRA PARA INVESTIGACION DE ORGANISMOS DE GENERO CANDWA.: Para aislar estos organismos se hizo siembra directamente con la torunda en el medio de agua de coco descrito por PICADO (8) y de caractersticas muy similares al descrito por Raulin, pero modificado a un pH alrededor de 3, ya que 105 microorganismos presentes en la vagina humana, en especial los del gnero Microccus, son capaces de crecer a un pH muy bajo. (3-3.5). Comprobada la presencia de blastosporados, se hizo siembra por plateo sobre el medio de agar agua de coco de PICADO (8), con un pH 4.5, haciendo luego trasplantes de colonias tpicas a medio de Sabouraud maltosado. La temperatura de incubacin en todos los medios mencionados fu la ambiente. La identificacin especfica se hizo en la siguiente forma: a) Produccin de ascosporas: Utilizando el medio de zanahoria y bsqueda de stas al cabo de uno y dos meses por medio de la coloracin de Kufferath.

b) Pruebas de fermentacin: Utilizando el mtodo del zimograma de Guerra: Solucin de agua peptonada al 1 % y azcares al 2 % sellando por medio de parafina. Los azcares probados fueron los siguientes: glucosa, maltosa, lactosa y sacarosa. e) Utilizacin de substancias azucaradas: Utilizando el mtodo auxanogrfico (6) en la siguiente forma para el medio base: fesfato mono-potsico ... ... ... ... .... 100 mgms sulfato de magnesio ... ... ... ... ... ... .50 mgms. gelosa no lavada ... ... ... ... .. .. ... ... 2 gms. agua destilada ... ... ... ... ... ... ... ... . 100 cc. Los azcares probados fueron: glucosa, maltosa, lactosa y sacarosa. 4. AISLAMIENTO DE LA FLORA BACTERIANA POR PLANTEOS SOBRE MEDIO BASE PARA AGAR SANGRE: El medio base para agar sangre, es recomendado para el crecimiento de la mayora de los microorganismos (3). Las siembras se efectuaron por estras directamente con la torunda. La incubacin a 37C fu realizada en condiciones aerobias. Seleccionadas las colonias y sembradas en caldo nutritivo, con previa observacin de morfologa, se procedi a la identificacin especifica, siguiendo las claves dadas por la sexta edicin del Bergey' s Manual of Determinative Bacteriology (1) y la descripcin de la tribu Mimede de GEORGF G. DE BORD (2). No se identific la Mima polymorpha var. oxidans por haber obtenido las llaves de clasificacin, ya cuando el trabajo se encontraba muy avanzado. 5. DETERMlNACION DEL pH DE LA MUESTRA: Para ello se hizo uso del indicador universal de Bogen (4) suspendiendo la muestra en solucin de cloruro de sodio al 0.9 % con un pH neutro (pH 7). 6. DETERMlNACION DEL CONTENIDO DE GLUCOGENO DE LA MUESTRA: Su determinacin se hizo suspendiendo parte del contenido de la muestra en solucin de lugol doble, con posterior examen microscpico para observar la coloracin tomada por las clulas epiteliales. 7. EXAMEN MICROSCOPICO DE LA MUESTRA UTILIZANDO LA COLORACION DE GRAM: Se hizo uso de la coloracin de Gram y se investig presencia y nmero de leucocitos, clulas epiteliales, lactobacilos de Dderlein y dems flora bacteriana existente. Resultados obtenidos:

De acuerdo a los resultados obtenidos se han dividido las pacientes estudiadas en los siguientes grupos: 1. Pacientes normales. 2. Pacientes con infecciones leves sin vaginitis. 3. Pacientes con infecciones graves y vaginitis. a) Infeccin por Trichomonas vaginalis. b) Infeccin por Candida albicans. c) Infeccin mixta por Trichomonas vaginalis y Candida albicans. d) Infeccin por Escherichia coli. 4. Vaginitis no determinadas (Tabla 1).

1. PACIENTES NORMALES: De las 300 pacientes embarazadas estudiadas, 94 de ellas pueden considerarse normales, ya que no presentaron disturbios vaginales. El pH fu de 4 y haba abundante contenido de glucgeno en su mucosa lo mismo qu de lactobacilos de Dderlein. Por medio de los cultivos efectuados se aislaron adems los siguientes microorganismos: Micrococcus epidermidis ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 31 Micrococcus flavus ... ... ... ... ... ... ... ... .... .8 Micrococcus candidus ... ... ... ... ... ... ... ... ......2 Micrococcus aurantiacus ... ... ... ... ... .. ... . ... .....5 Micrococcus epidermidis, no patgeno, tiene como habitat normal la piel y las membranas mucosas y es capaz de crecer a la acidez mencionada. Su aislamiento puede deberse tambin a su presencia en las paredes vulvares, que contamina la torunda al momento de la toma de muestra.

Los dems microorganismos del gnero Micrococcus son tambin capaces de crecer a acidez baja y son descritos como normales en secreciones de la piel. (1). Acompaando al lactobacilo de Dderlein, se encontr por examen microscpico de la muestra y cultivo, la presencia de organismos de la tribu Mime en nmero de 32. De stos, 24 correspondieron a Herella vaginicola y 8 a Mima polymorpha. 2. PACIENTES CON INFECCIONES LEVES SIN VAGINITIS: De las pacientes estudiadas, 60 de ellas (20 %) presentaron flujo anormal, generalmente en poca cantidad, acompandose en la mayora de los casos de enrojecimiento de la mucosa y ms frecuentemente de prurito vulvar. No presentaron inflamacin y por examen de su flujo, que no es purulento, se determin un pH que flucta entre 4.5 a 6, siendo ms frecuente el pH 5. El contenido de glucgeno de la mucosa fu escaso en la mayora. El lactobacilo de Dderlein se encontr en 17 de los 60 casos. Presentan leucocitos en nmero moderado y se aislan por cultivo los siguientes microorganismos: Micrococcus epidermidis ... ... ... ... ... ... ... .29 Micrococcus flavus ... ... ... ... ... ... . ...14 Microcouus aurantiacus ... ... ... ... ... ... ... ... ...16 Micrococcus candidus ... ... ... ... ... ... ... . 6 Micrococcus sp. ... ... ... ... ... ... .....6 Sarcina lutea ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . .2 Gaffkya letragena ... ... ... ... ... ... ... ... ... . ...1 Streptococcus sp. ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... . 8 Mima polymorpha ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ....16 Herella vaginicola ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .....25 Colloides anoxydana ... ... ... ... ... ... ... ... ... .....4 Difteroides ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...1 Candida krusei ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... .......4 Dadas las condiciones de menor acidez que presentan la mayora de las mujeres de este grupo, fcilmente logran implantarse los microorganismos, y es as como observamos en la lista anterior una variada y numerosa flora microbiana. En las pacientes que presentan los lactobacilos de Dderlein, el pH varia de 4 a 4.5 y el nmero de microorganismos es menor. Los organismos del gnero Micrococcus son considerados como saprofticos, con excepcin de M. aurantiacus que, segn el Bergey's Manual of Determinative Bacteriology (1), puede ser en ocasiones patgeno y se le aisla frecuentemente de infecciones. Segn DE BORD, (2), los representantes de la tribu Mime son habitantes de la vagina normal; excepcin de Mima polymorpha var. oxidans y Colloides anoxydana que pueden tambin encontrarse asociados a vaginitis y que an no se les ha dado su papel en relacin a patogenicidad. La presencia de un organismo difteroide se demostr por examen microscpico de preparacin coloreada al Gram y en la paciente que lo

present se aisl tambin Candida krusei, organismo que se encuentra frecuentemente en la piel y membranas mucosas y es considerado como no patgeno. En los dems casos de C. krusei de las pacientes de este grupu, el pH fu 4.5 y se acompa de Micrococcus. Los Streptococcus sp. aislados no son hemolticos. Sus caracteres no coincidieron con las llaves principales dadas por el Bergey's Manual of Determinative Bacteriology. (1). En una de las pacientes en que se aisl Mima polymorpha, sta apareci al examen microscpico de la secrecin coloreada con Gram, como un cocobacilo Gram negativo intracelular. No se encontr ninguna relacin en cuanto a meses de embarazo. 3. PACIENTES CON INFECCIONES GRAVES y VAGINITIS: a) INFECCION POR TRICHOMONAS VAGINALIS: Setenta y tres pacientes (24.3 %) (Tablas I y II) presentaron este protozoario sin asociacin a ningn otro organismo considerado como patgeno. Diecisis pacientes que presentaron T. vaginalis acompaada de C. albicans, son consideradas por aparte. (Tabla II).

De las 73 pacientes, 69 presentaron un flujo abundante, acompandose de vaginitis y asociado muy frecuentemente de enrojecimiento de la mucosa y de prurito vulvar. Las 4 restantes no presentaron flujo y manifiestan no tenerlo. Tampoco presentan anormalidades vaginales. El pH es 4.5 paraa tres y pH 5 para la restante. El contenido de glucgeno es abundante en dos de ellas. Los leucocitos son escasos y se aislan de ellas Herella vaginicola y Mima polymorpha. Se observan lactobacilos de Dderlein en dos.

En las 69 pacientes con vaginitis, todas presentan flujo que va de escaso a abundante, prevaleciendo el color amarillo. Una de ellas tiene adems ulceraciones en las paredes vaginales. Dicha infeccin se presenta por igual en todos los meses de embarazo. No se observa ninguna relacin a edad, pero s su mayor frecuencia en multparas que en primparas. El pH flucta de 4.5 a 6 (Tabla III). El contenido de glucgeno es escaso en la mayora.

El flujo presenta un nmero alto de leucocitos y se aislan los siguientes microorganismos aerobios asociados con la infeccin: Micrococcus epiidermidis . ... ... ... ... ..42 Micrococcus aurantiacus... ... ... ... ... ..33 Micrococcus flavus... .. ... ... ... ... 17 Micrococcus candidus.. ... .11 Micrococcus sp. ... . ...3 Streptococcus sp ... ... ...... ... ... ... ..5 Mima polymorpha ... ... .... . ... ... ... ......22 Herella vaginicola ... ... ... . ... ... ... ... ... ..53 Colloides anoxydana ... .. ... ... ... ... ... ... .1 Organismos difteroides ... .. ... ... ... ... ... .1 Candida krusei ... ... ... ... .... ... ... ... ... .. 2 Solo 29 de las 73 pacientes (39.5 %) presentaron T. vaginalis en su orina, lo que revela el poco valor diagnstico de dicho examen para este fin.

En relacin a las amenazas de aborto y aborto que se ha atribudo a este organismo, hemos controlado en la mayora de las gestantes el curso del embarazo basta el parto. De 79 pacientes controladas (incluyendo infeccin mixta por T. vaginalis y C. albicans) 7 presentaron amenaza de aborto, de las cuales abortaron solamente dos, sin que se pudiera excluir otras causas del mismo. b) INFECCION POR CANDIDA ALBICANS: La mujer embarazada, con su mayor contenido de glucgeno vaginal, se hace susceptible a la infeccin por blastoporados. Se encontr un total de 24 pacientes (8 %) parasitadas por Candida albicans (Tabla II). En otro grupo se mencionan 16 pacientes con T. vaginalis y C. albicans en infeccin mixta (Tabla. II). De las 24 pacientes, 18 presentaron inflamacin vaginal, acompandose de flujo viscoso, generalmente amarillo y en poca cantidad, prurito vulvar y enrojecimiento de la mucosa. Las 6 restantes no presentaron inflamacin pero s sufran de un prurito vulvar intenso, enrojecimiento de la mucosa y flujo viscoso. El pH encontrado en las infecciones por C. albicans flucta entre 4 y 7, predominando el pH 4, que es considerado como normal, pero debido a que estos organismos prefieren medios cidos y abundantes en glucgeno, cualidades que les brinda el embarazo, encontramos en la mitad de los casos un pH 4 y glucgeno abundante, acompandose adems en 4 de ellas de lactobacilos de Dderlein. (Tabla .III). El pH encontrado en las 12 restantes se distribuy entre 4.5 y 7 con un contenido de glucgeno menor. (Tabla III). La mayora de las infecciones por este organismo fueron encontradas despus del quinto mes de embarazo. Se aislaron adems los siguientes microorganismos aerobios, la mayora de ellos correspondiendo a un pH superior a 4.5: Micrococcus epidermis. ... ... ... ... ..11 Micrococcus auranticuss ... ... ... ... ... .... .5 Micrococcus flavus . ... ... ... ... ... ... . ..8 Micrococcus sp. ... .. ... ... ... ... .. .. 2 Mima polymorpha ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....6 Herella vaginicola ... .... ... ... .. ... ... ..... ......10 Colloides anoxydana ... ... ... ... ... ... ... ... ... 3 Solamente en 18 de los casos, aparecieron blastosporados al examen directo. El contenido de leucocitos de la secrecin fluctu de pocos a gran cantidad. e) INFECCION MIXTA POR TRICHOMONAS VAGINALIS y CANDIDA ALBICANS: Se encontr un total de 16 mujeres (5.3 %), (Tablas I y II) que presentaban infeccin mixta por T. vaginalis y C. albicans. De elIas, 12 presentaron inflamacin vaginal con leucorrea, prurito vulvar y enrojecimiento

intenso. Las 4 restantes presentaron solamente un flujo abundante, prurito y enrojecimiento de la mucosa. La cantidad de flujo vari de escaso a abundante, con predominio de este ltimo, causado posiblemente por T. vaginalis, ya que la infeccin slo de C. albicans se acompaa de poco flujo. El grado de acidez flucta entre pH 5 Y 6 (Tabla IlI). La cantidad de glucgeno fu escasa, con excepcin de dos pacientes en las cuales fu abundante. La mayora de los casos fueron observados despus del quinto mes de embarazo. Su secrecin demostr un marcado nmero de leucocitos y se aislaron los siguientes microorganismos aerobios por cultivo: Micrococcus epidermidis ... ... ... ... ... ... ... ...5 Micrococcus candidus ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...2 Micrococcus flavus. ... .. ... ... ... ... ... ... ..1 Micrococcus sp. ..... ... ... ... . .. ... . ... ... ... ... ...1 Micrococcus aurantiacus ... ... ... ... ... ... . ... ..6 Streptococcus sp. ..... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...1 Herella vllginicola . ... ... ... ... ... ... ... ... ... .....8 d) INFECCION POR ESCHERICHIA COLl: En una paciente que sufra de inflamacin vaginal, acompaada de escaso flujo, prurito vulvar y enrojecimiento de la mucosa, se aisl adems de M. epidermidis, M. aurantiacus, y M. flavus, Escherichia coli, organismo que por su poder patgeno es considerado en el presente caso como el muy posible responsable de la vaginitis en estudio. (Tablas I y Il). El pH determinado fu 6 (Tabla III), el contenido de glucgeno fu escaso y haba abundante nmero de leucocitos. Su orina, sin caracterizar, mostr albmina en poca cantidad y gran cantidad de leucocitos, atribuyndosele tambin a E. coli su padecimiento urinario. 4. VAGINITIS NO DETERMINADAS: Componen este grupo 32 pacientes (10.66 %). (Tabla I) que presentan vaginitis y de las cuales no se aisl ningn organismo reconocido actualmente como patgeno. Hemos hecho sub-grupos de ellas en la siguiente forma: A) Compuesto de 5 pacientes que presentan un pH normal, abundante contenido de glucgeno y lactobacilos de Dderlein en tres de ellas lo mismo que espermatozoos en todas las cinco, con lo que existe la posibilidad de que sea un tipo de vaginitis mecnica y transitoria causada por traumatismo durante el coito. Los otros organismos bacterianos encontrados fueron: Micrococus epidermidis .... ... .1 Herella vaginicola ... ... ... ... ...5 Presentan un flujo escaso, enrojecimiento de la mucosa y una de ellas manifiesta tener prurito vulvar.

B) Compuesto tambin de 5 pacientes que presentan inflamacin vaginal, acompaada de flujo amarillo y abundante en cuatro y blanco y escaso en la restante. Solamente una presenta prurito vulvar y enrojecimiento de la mucosa. Tres de ellas padecen de prolapso de la matriz y dos de vrices vaginales, causas que posiblemente originan la vaginitis. Los organismos aislados en este grupo de pacientes fueron algunos Micrococcus considerados como saprofticos y organismos de la tribu Mime. El pH es normal en todas ellas lo mismo que la cantidad de glucgeno. C) Grupo compuesto por las 22 pacientes restantes, que presentan vaginitis acompaada de flujo abundante o en poca cantidad, manifestndose prurito vulvar y enrojecimiento de la mucosa. El pH es normal con excepcin de dos cuyo pH es 4.5. El contenido de glucgeno es abundante. Los organismos bacterianos no difieren de los de los otros grupos, predominando entre ellos M. epidermidis y Herella vaginicola. En dos de ellas se aisla M. aurantiacus, y se observa Iactobacilos de Dderlein en ocho. La cantidad de leucocitos es escasa y la orina es normal en todas ellas. Existe la posibilidad de que este grupo presente un tipo de vaginitis denominado no infeccioso, o sea causado por alguna anormalidad funcional no relacionada a parsitos, o bien, en algunas de ellas, por accin de substancias qumicas usadas como medicamentos o antispticos. Conclusiones Queda demostrado, al menos durante el embarazo, la importancia de infecciones de tipo no gonorreico, tales como aquellas causadas por T. vaginalis, C. albicans y Escherichia coli. A pesar de encontrar cuatro pacientes aparentemente normales con T. vaginalis, insistimos en la patogenicidad de este protozoario, dados los ensayos realizados por algunos investigadores y la curacin cuando se elimina el parsito. Su presencia en dichas pacientes puede ser el estado inicial de infeccin. La infeccin por C. albicans est frecuentemente acompaada de infeccin por T. vaginalis, encontrndose sntomas ms marcados en este grupo de pacientes. No se encontr ninguna cepa de Candida stellatoidea, tan frecuentemente citada en la literatura como saproftica de la vagina humana. Algunos organismos del gnero Micrococcus son capaces de crecer a un pH de 4, encontrndoseles acompaados de lactobacilos de Dderlein. Concordamos con la posibilidad de darle papel patgeno a algunas cepas de Mocrococcus aurantiacus, organismo encontrado frecuentemente en disturbios vaginales leves y como acompaante de otras infecciones.

Las frecuentes formas bacilares y coco-bacilares Gram negativas observadas a examen microscpico de la muestra con esa coloracin, se demuestra que pertenecen a la tribu Mime. Estos organismos, poco estudiados en nuestro medio, son encontrados tanto en vaginas normales como en vaginitis. Estamos de acuerdo en la posibilidad de que algunas cepas de la tribu Mimea sean patgenas. La tribu Mime puede confundirse con Neisseria, dada la forma coco-bacilar Gram negativa de sus representantes, su presencia intracelular y por la propiedad de Mima polymorpha var. oxidans de dar reaccin positiva con dimetilp-fenil diamina. Hemos aislado como organismos normales y saprofticos en las infecciones vaginales humanas Candida krusei, M. epidermidis, M. aurantiacus, M. fIavus, i\{. candidus, Gaffkya tetragena, Sarcina lutea, Streptococcus sp., Mima polymorpha, Herella vaginicola, Colloides anoxydana y difteroides. (Tabla IV).

Resumen A fin de determinar la importancia de infecciones vaginales de tipo no gonorreico en nuestra embarazada, se tomaron muestras a 300 pacientes y se efectuaron las siguientes pruebas de rutina a cada una de ellas: presencia de Trichomonas vaginalis por examen del material a fresco, flora bacteriana

por plateos sobre medio base para agar sangre, siembra y aislamiento de organismos del gnero Candida con posterior identificacin especfica utilizando los mtodos del auxanograma y zimograma, determinacin del pH por medio del indicador de Bogen, contenido de glucgeno de la mucosa utilizando lugol a fresco y examen microscpico de la muestra utilizando la coloracin de Gram. Las pacientes fueron divididas en los siguientes grupos: normales; con infecciones leves sin vaginitis; con infecciones graves acompandose de vaginitis, incluyendo en este grupo infecciones por T. vaginalis, C. albicans y Escherichia coli. Un ltimo grupo comprendi las que presentaban vaginitis no determinadas y de tipo no infeccioso, entre las que se cuentan algunas por causas traumticas y otras posiblemente por disturbios funcionales. Se encontr un total de 89 pacientes (29.66 %) con Trichomonas vaginalis, en 16 de las cuales stas se acompaaron de Candida albicans y en 4 de las cuales las infecciones no se relacionaron a vaginitis ni anormalidades, suponindose se trate de estados iniciales de infeccin. Cuarenta pacientes (13.33 %) presentaron Candida albicans, 16 de las cuales tenan tambin T. vaginalis. Una paciente mostr vaginitis causada por Escherichia coli. Las pacientes presentaron Candida krusei en el 2% de los casos, pero no se encontr ninguna cepa de Candida stellatoidea. Se determin como flora bacteriana normal y saproftica a M. epidermidis, M. aurantiacus, M. flavus, M. candidus, Micrococcus sp., Gaffkya tetragenil, Sarcina Iutea, Streptococcus sp., Mima polymorpha, Herella vaginicola. CoIloides anoxydana, lactobacilos de Dderlein y difteroides. Los organismos ms numerosos fueron los del gnero Micrococcus y,de la tribu Mime, encontrndose stos ltimos en vaginas normales como en vaginitis y algunos de los primeros en vaginas normales a pH 4. Estamos de acuerdo en la posibilidad de dar a algunas cepas de Mitrococcus aurantiacus y de la tribu Mime papel patgeno.
Summary

Samples from 300 pregnant women were obtained to determin the importance of non gonorreic vaginal infection and the following routine tests were performed on each one: the presence of Trchomonas vaginali; was noted by examinationof the fresh material; the determination of the flora was done plating on "blood agar base", members of the genus Candida were cultured and isolated, with their identification using auxanogram and zimogram methods: the pH was done by means of fue Bogen's indicator; the glycogen content determined with lugol solution on the fresh material; and a microscopic examination of the direct smear of the sample was performed with Gram stain. Patients were divided into several groups: 1) normal; 2) patients showing a minor grade of vaginitis; 3) other infections together with vaginitis incuding

among these T.vaginalis, C. albicans and Escherichia coli; 4) One lase group "with those cases of vaginitis of unknown origin and also those of non infectious nature such as some due to traumatic reasonsand probably some due to functional disturbances. A total 89 patients (29.66 %) with Trichomonas vaginalis were found; 16 of which were in combination with Candida albicans and 4 had no relation to vaginitis or to any abnormality, probably due to the fact of being in the initial stage of the infection. Forthy patients (13.3%) showed Candida albicans, 16 of which, as it has been mentioned. were in combination with T. vaginalis. One patients showed vaginitis caused by Escherichia coli. Candida krusei was found in 2 % of the patients but none showed infection by Candida stellatoidea. The bacterial flora was determined as M. epidermidis, M. aurantiacus, M. flavus, M. candidus, Micrococcus sp., Gaffkya tetragena, Sarcina lutea, Streptococcus sp., Mima polymorpha, Herella vaginicola, Colloides anoxydana, lactobacilos of Dderlein and difteroides. The genus Micrococcus and the tribe Mime furnished the greater numbet of isolations, where the latter was found in normal vaginae as well as in vaginitis, and someof the micrococci in normal vaginae at pH 4. It is possible that M. aurantiacus, and some spedes of the tribe Mime have pathological significance in some cases.
Reconocimiento:

Mi agradecimiento al Prof. Alvaro Leiva Quirs, por sus cortesas y atenciones, lo mismo que al personal de Consulta Externa Prenatal del Instituto Materno Infantil Carit, por su colaboracin en la toma de muestras y bsqueda de tarjetas clnicas y al Director de dicha Institucin Doctor Mximo Tern V.
Bibliografa

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2012 Universidad de Costa Rica Universidad de Costa Rica. Escuela de Biologa 2060 San Jos, Costa Rica rbt@biologia.ucr.ac.cr

Revista chilena de infectologa

versin impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.26 n.6 Santiago dic. 2009

doi: 10.4067/S0716-10182009000700008

Rev Chil Infect 2009; 26 (6): 529-539 Laboratorio e Infectologa

Diagnstico microbiolgico de las infecciones de transmisin sexual (ITS). Parte 1. ITS no virales
Microbiological diagnosis of sexually transmitted infections (STI). Part 1. Non-viral STI
M. Anglica Martnez T. Programa de Microbiologa y Micologa, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago. Direccin para correspondencia

Resumen Las infecciones de transmisin sexual (ITS) no virales son causa de sufrimiento fsico, psicolgico y social, tienen consecuencias graves para la salud reproductiva de la mujer y pueden ser transmitidas al recin nacido. Estas infecciones son tambin un factor de riesgo de adquirir y transmitir otras ITS y en la mujer embarazada estn asociadas con riesgo de parto prematuro. En los ltimos aos se ha producido una declinacin en las tasas nacionales de gonorrea, pero es necesario implementar el tamizaje de Chlamydia trachomatis, dado que hasta el 80%> de las infecciones por esta bacteria son asintomticas. Por razones mdicas, psicosociales y legales, el diagnstico de laboratorio de las ITS debe ser de certeza, lo que plantea un desafo al laboratorio, ya que la labilidad de los agentes, su gran adaptacin al hospedero humano y las particularidades de su fisiologa hacen que su diagnstico presente mayor dificultad que el de otras bacterias. Por otra parte, las tcnicas de laboratorio disponibles actualmente para el diagnstico de las ITS no virales se caracterizan por su excelente sensibilidad y especificidad, lo que resulta muy valioso dada la naturaleza curable de estas infecciones. El diagnstico de ITS y de infecciones genitales asociadas como candidiasis vulvovaginal y vaginosis bacteriana representa una importante fraccin de la demanda de

diagnstico en los laboratorios clnicos. Por este motivo, el establecimiento de normas y controles de calidad de los laboratorios que efectan diagnstico de estas infecciones, como asimismo la vigilancia epidemiolgica y gentica de agentes de transmisin sexual debera ser considerado una prioridad en nuestro pas. Esta revisin se centra en tres microorganismos de transmisin sexual no virales; C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Trichomonas vaginalis y tiene como objetivos actualizar las evidencias que justifican la implementacin de tcnicas de diagnstico eficientes para estos agentes y mostrar los avances producidos para su diagnstico microbiolgico. Palabras clave: Diagnstico microbiolgico, infecciones de transmisin sexual, no-virales.

Non-viral sexually transmitted infections (STI) are an important cause of physical, psychological and social distress, have severe consequences for women's reproductive health and may be transmitted to the newborn child. These infections are also risk factors for the acquisition and transmission of HIV and other STI, and for premature labor. In the last years we have observed a gradual decrease in the national incidence of gonorrhea. The implementation of a screening program in our country for Chlomydia trachomatis is necessary, since up to 80% of infections in women are asymptomatic. Due to medical, psychosocial and legal reasons, laboratory diagnosis of STI has to be certain. This offers a great challenge to laboratories. Since etiological agents are susceptible to environmental conditions, present a high adaptation to their human host and have particular physiological characteristics, their laboratory diagnosis is more difficult than diagnosis of conventional microorganisms. Otherwise, the diagnostic techniques currently available for non-viral STI are characterized by their excellent sensitivity and specificity, which result of great interest given the curable nature of these infections. Clinical specimens obtained for diagnosis of STI and other genital infections, such as bacterial vaginosis or Candidiasis represent a large proportion of specimens processed by clinical laboratories. Thus, the creation of norms and quality control guidelines for laboratories which diagnose these infections, and also the epidemiologic and genetic surveillance of circulating sex transmitted microorganisms should be considered a priority in our country. The objective of this study is to review current literature on accurate diagnostic procedures especially for three non-viral STI agents: C. trachomatis, N. gonorrhoeae, and Trichomonas vaginalis. Key words: Laboratory diagnosis, non-viral sexually transmitted infections.

Introduccin
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) no virales son causa de sufrimiento fsico, psicolgico y social, tienen consecuencias graves para la salud reproductiva de la mujer y pueden ser transmitidas al recin nacido1. Estas infecciones son tambin un factor de riesgo para adquirir y transmitir otras ITS y en las mujeres embarazadas estn asociadas con riesgo de parto prematuro1. En los ltimos aos se ha producido una declinacin en las tasas nacionales de gonorrea, pero es necesario implementar el tamizaje de Chlomydia trachomatis, dada la ineficiencia del manejo sindrmico de flujo vaginal para la infeccin por esta bacteria, fundamentalmente asintomtica2"3. El manejo sindromtico tiene tambin limitaciones para el diagnstico de tricomoniasis, al menos en mujeres gestantes4. Por razones mdicas, psicosociales y legales, el diagnstico de laboratorio de las ITS debe ser de certeza, lo que plantea un desafo al laboratorio, ya que la labilidad de los agentes, su gran adaptacin al hospedero humano y las particularidades de su fisiologa hacen que su diagnstico presente mayor dificultad que el de otras bacterias5. Sin embargo, las tcnicas de laboratorio disponibles actualmente para el diagnstico de las ITS no virales han alcanzado una gran eficiencia, lo que resulta muy valioso dada la naturaleza curable de estas ITS. Las muestras clnicas para diagnstico de ITS e infecciones genitales significan un alto porcentaje de las muestras clnicas recibidas en los laboratorios clnicos. Sumado a las variaciones genticas frecuentes que experimentan sus agentes etiolgicos y que afectan al diagnstico microbiolgico hacen prioritarios la vigilancia epidemiolgica y gentica de las cepas que circulan en el pas y el establecimiento de normas de control de calidad de los procedimientos de diagnstico de laboratorio6"8. Esta revisin se centra en tres microorganismos de transmisin sexual; dos bacterianos, C. trachomatis y Neisseria gonorrhoeae y en Trichomonas vaginalis, y tiene como objetivos mostrar las evidencias que justifican la implementacin de tcnicas de diagnstico eficientes para estos agentes y el conocimiento que apoya las recomendaciones actuales de diagnstico microbiolgico. Aspectos relacionados con la patogenia e impacto clnico de los agentes Chlamydia trachomatis es la bacteria de transmisin sexual ms frecuente en el mundo, estimndose en alrededor de 90 millones los casos nuevos cada ao3. Entre 70 y 75% de las infecciones en mujeres son asintomticas, lo que dificulta su deteccin y tratamiento, pudiendo persistir por meses o aos 3. Morr y cois9, analizaron el curso de infecciones asintomticas por este agente en una cohorte de un ao de duracin, que incluy 30 casos y 186 controles. Solamente 44,7%) de las mujeres infectadas eliminaron la clamidia durante el ao de observacin. Se ha

calculado que 10 a 40%> de los casos de infeccin cervical resultan en una enfermedad inflamatoria pelviana (EIP) 10. El riesgo ms temido de la EIP es la infertilidad secundaria a la obstruccin tubaria. Chlamydia trachomatis es la causa ms frecuente de EIP en todo el mundo. En E.U. A. se ha aislado en 25 a 60%> de las EIP y en Suecia entre 40 y 60%o. En Chile represent el 28%> de las pacientes hospitalizadas por EIP aguda 11. Chlamydia trachomatis es una causa importante de conjuntivitis y neumona neonatal en los pases donde no se efecta tamizaje de la bacteria durante el embarazo12,13. Se ha estimado que 8 a 44%> de neonatos expuestos al nacer desarrollan conjuntivitis y 0 a 17%o neumona14. En Chile, Valenciay cois investigaron la participacin de C trachomatis en conjuntivitis neonatal, detectando mediante reaccin de polimerasa en cadena (RPC), 7,8%o de casos positivos, mientras que Martnez y cois asociaron tambin por RPC a C trachomatis como etiologa de 18,1% de las neumonas del primer trimestre sugerentes de clamidia15,16. Neisseriagonorrhoeae es el agente etiolgico de la gonorrea, una de las ITS de mayor prevalencia en el mundo, con ms de 60 millones de casos reportados anualmente3. Neisseria gonorrhoeae es una de las bacterias que posee el mayor arsenal de factores de virulencia y estrategias para la evasin de la respuesta inmune del ser humano. Una caracterstica notable de este microorganismo es su capacidad de revertir la expresin de sus molculas de superficie, o experimentar variacin antignica con alta frecuencia; destacan por su variabilidad las fimbrias, las protenas de opacidad de colonias (Opa) y el lipo-oligosacrido (LOS), lo cual ha retardado el desarrollo de vacunas17. Adiferencia de la intensa respuesta inflamatoria que causa N. gonorrhoeae en la uretra masculina, 50 a 80%o de las infecciones cervicales son asintomticas y entre 70 y 90%o de las mujeres con infeccin gonocccica diseminada no tienen signos de infeccin genital18. La adherencia de N. gonorrhoeae a las clulas cervicales no induce una respuesta inflamatoria humoral ni tampoco induce la expresin de las citoquinas pro-inflamatorias IL-1, IL-6 e IL-8, lo que facilita su sobrevida en el cuello uterino, logrando un estado similar al de portacin18. Infeccin genital ascendente se presenta en 20%o de las mujeres con gonorrea cervical. El ascenso es favorecido probablemente por factores hormonales que inducen cambios en la expresin de receptores en la mucosa genital y favorecen la adherencia de la neiseria. En consecuencia con esta hiptesis, destaca la mayor frecuencia de casos de EIP e infeccin gonocccica diseminada (IGD) durante la etapa menstrual 19. Similar a C trachomatis, N. gonorrhoeae puede ser adquirida por el neonato al pasar por el canal del parto. La infeccin suele manifestarse como una conjuntivitis que, de no ser tratada adecuadamente, puede conducir a la ceguera. La infeccin por T. vaginalis es la ITS no viral ms frecuente en el mundo, con ~173 millones de casos nuevos cada ao3. En la mujer, el microorganismo infecta principalmente el epitelio escamoso de la vagina dando origen a vulvovaginitis de diversa intensidad, pero 25

a 50%o de las mujeres infectadas son asintomticas20. Trichomonas vaginalis es un factor de riesgo para rotura prematura de membranas y de parto prematuro en mujeres embarazadas 2122. La tricomoniasis constituye la etiologa de menos de 5%o de los casos de uretritis masculina20. Sin embargo, slo 47%o de los hombres infectados presenta secrecin uretral y 22%o disuria, constituyendo por ello un reservorio de infeccin para la mujer23. Por otra parte, utilizando como referencia el cultivo o una tcnica de RPC confirmada, Hobbs y cois demostraron que 73,2% de 287 hombres, parejas de mujeres con tricomoniasis, estaba infectado, demostrando la alta concordancia de la infeccin entre parejas sexuales24. Como ocurre con otras ITS, la tricomoniasis es un factor de riesgo para la adquisicin y transmisin de la infeccin por VIH y es un marcador significativo de infeccin concomitante con otros agentes de transmisin sexual, incluyendo C trachomatis y N. gonorrhoeae25.

Diagnstico microbiolgico
Chlamydia trachomatis Existen numerosos mtodos para el diagnstico de C. trachomatis, los cuales podemos clasificar en procedimientos de cultivo celular, tcnicas de deteccin de antgenos, mtodos de hibridacin de cidos nucleicos y tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (TAAN). Estos procedimientos tienen distintos requerimientos de toma y transporte de muestras, en relacin con las caractersticas de las tcnicas a utilizar. Muestras clnicas Las recomendaciones del CDC para diagnstico de infeccin cervical, efectuado por un procedimiento de TAAN, incluan en el ao 2002 solamente las muestras de secrecin endo-cervical u orina de primer chorro26. Con posterioridad, la FDA aprob la muestra vaginal por el ensayo comercial Gen-Probe APTIMA AC2. No existen diferencias significativas entre el rendimiento de las muestras endo-cervicales u orina, incluidas las muestras de mujeres asintomticas, para los distintos mtodos de TAAN27. En los ltimos aos se han acumulado tambin evidencias que las muestras de secrecin vaginal tienen mayor rendimiento que las de orina para los procedimientos de TAAN en mujeres2829. La toma de muestra vaginal tiene muy buena aceptacin entre las adolescentes y es menos invasora que la muestra cervical por lo que cuando no es necesario efectuar examen plvico, constituira la toma de muestra de eleccin. Para diagnstico por un procedimiento distinto a las tcnicas de TAAN, el CDC recomienda solamente el empleo de muestras endo-cervicales, ya que la sensibilidad de estos procedimientos en orina de primer chorro es inferior 26. Para el diagnstico de infeccin uretral en hombres, el CDC recomienda las muestras de secrecin endo-uretral u orina de primer chorro para diagnstico por TAAN y la muestra endo-uretral solamente para

otros procedimientos de diagnstico26. El diagnstico de infeccin farngea y de proctitis se efecta en muestras farngea y rectal respectivamente, estando indicado su estudio solamente por las tcnicas de cultivo celular o de IFD con anticuerpos monoclonales (AcMo) anti Ompl26. En la Tabla 1 se hace un esquema de las muestras indicadas y los procedimientos recomendados para el diagnstico de C. trachomatis.

Con respecto a los procedimientos para la toma de muestra, se ha establecido que, con la excepcin de las muestras para cultivo celular, las muestras clnicas para el resto de los procedimientos deben ser obtenidas siguiendo estrictamente las indicaciones del fabricante del kit, como asimismo respetando los materiales de toma de muestra; tipo de trula y/o cepillo y medio de transporte26. Esto se debe a que los valores de sensibilidad y especificidad indicados para la tcnica por el fabricante han sido obtenidos en esas condiciones. No obstante, podemos hacer algunas generalizaciones: la toma de muestra uretral debiera obtenerse, al menos, una hora post miccin. Se recomienda obtener en primer lugar las muestras destinadas a diagnstico de N. gonorrhoeae y con posterioridad las necesarias para clamidia, y es necesario retirar las secreciones purulentas en uretra o crvix previo a la toma de muestras26.

Tcnicas de diagnstico Cultivo celular. El aislamiento de C. trachomatis en lneas celulares es el procedimiento de mayor especificidad para el diagnstico de clamidia, virtualmente 100% especfico. Por este motivo, es la tcnica de eleccin en casos de sospecha de abuso sexual, en los cuales hay graves implicancias mdico-legales. No obstante, por su baja sensibilidad, complejidad y los requerimientos de una cadena de fro para la mantencin de la viabilidad de C. trachomatis, no es recomendada como tcnica de diagnstico26,30. Tcnicas de deteccin antignica. Existen dos tipos de procedimientos para la deteccin de antgenos de C. trachomatis: la inmunofluorescencia directa (IFD) con anticuerpos monoclonales y los enzimo inmunoanlisis (EIA). En esta segunda categora se incluye una gran variedad de formatos como son los ensayos clsicos en microplaca, los ensayos automatizados y las pruebas rpidas. La IFD es una tcnica rpida de diagnstico pero la observacin microscpica es demandante y por ello no adecuada para el procesamiento continuo de un gran nmero de muestras clnicas. En los pases desarrollados donde el personal calificado es caro, se utilizan preferentemente las tcnicas de mayor automatizacin como EIA y las tcnicas moleculares. La IFD se basa en el empleo de anticuerpos monoclonales (AcMo) dirigidos a la protena principal de la membrana externa de C. trachomatis, Ompl, o al LPS, o contienen una mezcla de los dos AcMo. La calidad de la tincin de los ensayos de IFD que contienen AcMo con especificidad por el LPS es inferior, ya que la tincin de los corpsculos elementales se ve difuminada30. Pero, adems, algunos AcMo dirigidos al LPS, reconocen el LPS de otras bacterias gramnegativas, por lo que slo se recomienda el empleo de AcMo anti Ompl 26. La fortaleza de la IFD es permitir evaluar la calidad de la muestra. Una muestra inadecuada no contiene clulas epiteliales columnares, sino que un exceso de mucus, o un predominio de clulas escamosas vaginales. La sensibilidad de la IFD, en comparacin con el cultivo celular, vara entre 80 y 90%, mientras que la especificidad flucta entre 94 y 99%30. Los valores ms altos de sensibilidad son observados en poblaciones con alta prevalencia de infeccin por clamidias y en poblacin sintomtica31. En comparacin, en poblaciones con baja prevalencia de infeccin y en personas asintomticas, se ha demostrado un escaso nmero de corpsculos elementales por lmina, inferior a 10, lo que reducira la sensibilidad de la tcnica30"32. Dada que la sensibilidad del cultivo vara entre 75 y 80%, en comparacin con las tcnicas de AAN, la sensibilidad de la IFD es an menor30. Los EIA son mtodos de diagnstico apropiados para laboratorios que reciben una gran cantidad de muestras, ya que son procedimientos automatizados o semiautomati-zados. Los EIAclsicos como Chlamydiazyme (Abbott, USA), Mcrotrak (Syva, E.U.A.) y VIDAS (BioMe-rieux, Francia) incluyen un reactivo de confirmacin de las muestras positivas y su especificidad vara actualmente entre 98 y 100%, en comparacin

con el cultivo celular3033"35. En contraste, la sensibilidad de los EIAes inferior a la del cultivo celular3033"37. Newhally cois compararon en un estudio multicntrico, varios procedimientos de diagnstico inmunolgico en el formato de EIA e IFD para la evaluacin de 4.980 muestras cervicales, en una poblacin con baja prevalencia de infeccin36. Mientras la especificidad de los procedimientos, luego de efectuar ensayo confirmatorio vari entre 99,6 y 99,8%, las sensibilidades de las tcnicas fluctuaron entre 61,9 y 74,5%. La IFD (Microtrak, Syva) fue la tcnica ms sensible. Entre las tcnicas de EIA, EIA Syva fue la ms sensible, 70,6%, mientras que EIA Sanofi y EIA Abbott tuvieron valores de sensibilidad de 61,6y 61,9% respectivamente. Waites y cois compararon un nuevo EIA, EIAACCESS (Beckman/Sanofi, USA) con la amplificacin del ADN mediante reaccin de la ligasa en cadena (LCx, Abbott, USA), actualmente discontinuada, para el diagnstico de infeccin cervical, demostrando 84% de sensibilidad y 99,7% de especificidad35. ACCESS emplea anticuerpos monoclonales acoplados a partculas magnticas para lectura mediante quimio-luminiscencia y tiene un ensayo confirmatorio. Los EIA son utilizados frecuentemente en los laboratorios clnicos para el diagnstico de C. trachomatis en muestras de orina de primer chorro, pero esta muestra slo se recomienda en ensayos de amplificacin. Shafery cois, evaluaron la utilidad de Chlamydiazyme confirmada mediante IFD (Microtrak, Syva) para el diagnstico de C. trachomatis en muestras de orina de hombres adolescentes asintomticos, considerando como tcnica de referencia al cultivo celular38. En una poblacin con una prevalencia de 7% de infeccin, el EIA tuvo 78% de sensibilidad y 100% de especificidad38. Estos resultados confirman la baja sensibilidad del diagnstico en muestras de orina. Las pruebas rpidas no constituyen procedimientos de laboratorio sino que son tcnicas diseadas para emplear en la consulta de atencin primaria, como apoyo al diagnstico clnico y son buenas herramientas para tamizaje a nivel de consulta primaria39. Proporcionan adems resultados inmediatos lo que a su vez permite tratamiento inmediato, disminuyendo la prdida de pacientes. Sin embargo, su especificidad es inferior a la de los ensayos convencionales y dado que la prevalencia en laboratorios es baja o moderada, tienen bajo valor predictor positivo40. Ensayos de hibridacin con sondas. Existen dos ensayos disponibles: Gen Probe PACE y PACE2. Estos ensayos son ampliamente usados enEU.A., desplazando a las tcnicas de deteccin antignica, pero en Chile no han tenido aceptacin, ya que no tienen ventajas con respecto a su eficiencia diagnstica y resultan de mayor costo. Tcnicas de amplificacin de los cidos nucleicos. Las TAAN son los procedimientos de eleccin para el diagnstico de C. trachomatis en virtud de su sensibilidad y especificidad y porque no requieren de la toma de muestras invasoras para su ejecucin52841"42. Se ha demostrado que las TAAN detectan entre 17 y 28% ms infecciones

que otros procedimientos de diagnstico2743. Existen varias tecnologas comerciales de TAAN, siendo los ms conocidos la reaccin de polimerasa en cadena (RPC), la reaccin de ligasa en cadena (RLC) y la amplificacin por desplazamiento de hebra (SDA). Varios ensayos detectan simultneamente a C. trachomatis y N. gonorrhoeae. No obstante, con el objeto de evitar resultados falsamente positivos en poblaciones con baja prevalencia de infeccin, el CDC recomend en el ao 2002 confirmar los ensayos positivos para C. trachomatis si el valor predictor positivo (VPP) del procedimiento fuera inferior a 90%26. Esta recomendacin ha sido seguida de innumerables horas de discusin y estudio entre los investigadores. Las recomendaciones del CDC se fundamentan en la premisa de que si no se confirma un resultado positivo, es porque corresponde a un falso positivo. Sin embargo, no existen evidencias que avalen esta suposicin. Schachter y cois, evaluaron las estrategias de confirmacin sugeridas por el CDC en distintas tecnologas de TAAN: repetir el procedimiento en la muestra original; reevaluar la muestra clnica con una TAAN distinta; y efectuar una TAAN diferente en un duplicado de la muestra44. Las tcnicas de RPC: AC2 y ACT (Gen-Probe) y AMPLICOR (Roche) confirmaron 96,7 a 99,5% de los resultados positivos iniciales, con una prevalencia de laboratorio de 5%. Ms an, los procedimientos fueron capaces de confirmar cruzadamente los resultados de los otros ensayos. Los resultados fueron menos afortunados para RLC, LCx (Abbott) con 90,4% confirmados y SDA (Becton Dickinson) con 83,8% confirmados con una sola repeticin y 92,5% en segunda repeticin44. Los autores concluyen que la repeticin de aquellos ensayos con escaso blanco de amplificacin da resultados fluctuantes positivos-negativos debido a la distribucin variable de las molculas blanco en la muestra, lo que no significa que sean falsos positivos. Los resultados tambin confirman que existen diferencias entre los TAAN, siendo las tcnicas de RPC las ms sensibles45. La sensibilidad actual de los ensayos de TAAN es excelente; por ello es necesario poner mayor nfasis en los procedimientos de preparacin de las muestras clnicas, porque afectan la sensibilidad de los ensayos. Esto es especialmente importante en la ejecucin de RPC no comerciales. Es urgente el desarrollo de normas de toma y transporte de muestras a los laboratorios que efectan RPC caseras, ya que las decisiones de los laboratorios deben estar basadas en evidencias. Los ensayos de TAAN deben incluir como parte de los controles a controles de amplificacin que garanticen que la muestra no contiene inhibidores de la reaccin, que es el principal problema de las TAAN.

Neisseria gonorrhoeae
Muestras clnicas Las muestras deberan ser obtenidas preferentemente con trulas de dacrn o de rayn4647. Recientemente se ha demostrado la

eficiencia de un nuevo tipo de trulas fabricadas con nylon47. En el caso de usar trulas de algodn, deberan ser de calidad certificada ya que los cidos grasos inhiben el crecimiento de la neiseria46'48. La siembra inmediata de las muestras clnicas en medios de cultivo ha demostrado ser el procedimiento ptimo para el aislamiento de esta bacteria, pero generalmente esto no es posible de efectuar, siendo esencial el uso de medios de transporte49. Varios factores se deben considerar en el transporte de muestras. Neisseria gonorrhoeae es un microorganismo sensible al fro y la desecacin, no crece bien en presencia de microbiota comensal y puede estar adems en bajo nmero en las muestras clnicas. En general, es preferible emplear medios de transporte comerciales ya que han sido evaluados por las normas de referencia del CLSI y comparados con la siembra directa en medios de cultivo; si no es posible, el laboratorio debera efectuar controles de calidad de sus medios de transporte50. La mayora de los medios de transporte comerciales que incluyen carbn activado han demostrado ser superiores a aquellos que no lo contienen, en conservar la viabilidad de N. gonorrhoeae, a las 6 y 24 h de conservacin de las muestras a temperatura ambiente51. El carbn activado elimina los cidos grasos insaturados, txicos para la neiseria, pero su presencia interfiere con la lectura del examen microscpico directo de las muestras clnicas48. Algunos estudios han demostrado que el medio de transporte Amies, con y sin carbn activado, de la firma Copan (Copan Diagnostics, Corona, Ca, E.U.A.) tiene igual eficiencia para conservar la viabilidad de cepas clnicas de N. gonorrhoeae51y adems ha demostrado ser superior a otros medios de transporte comerciales4851. Con respecto al tiempo de mantencin de la viabilidad de N. gonorrhoeae, un estudio efectuado en medio de transporte Copan permiti la recuperacin del 95% de 466 muestras positivas por siembra directa a las 24 h de incubacin y 98% de sobrevida a las 6 h48. Cinco de los siete casos en que no se recuper la neiseria se debieron al crecimiento de levaduras en el medio de transporte, superando con ello la capacidad fungicida del agar Thayer Martin51. Esto podra ser crtico en aquellas muestras endo-cervicales con un bajo nmero de microorganismos. Olsen y cois, demostraron que el nmero de ufe de N. gonorrhoeae presentes en algunas muestras endo-cervicales puede ser tan bajo como 102 ufc/ml, mientras que la concentracin de levaduras y de bacterias comensales puede alcanzar 106 ufc/ml48. Recientemente, un estudio observ la sobrevida de N. gonorrhoeae a 4 C en un medio de transporte de ltima generacin47. Si bien el fro inhibira el sobre-crecimiento de otros microorganismos, el nmero de cepas evaluadas es muy bajo y se requieren ms estudios antes de recomendar la conservacin de las muestras a baja temperatura. Los resultados permiten sugerir que, cuando se disponga de medios de transporte de calidad convencional, las muestras sean conservadas a temperatura ambiente e inoculadas antes de las 6 horas de obtenidas. Tcnicas de diagnstico

Examen microscpico directo. El examen microscpico directo tiene gran utilidad para el diagnstico de uretritis gonocccica masculina. Se basa en la demostracin al microscopio de diplococos gramnegativos intra y extracelulares en un extendido de secrecin uretral teido con Gram52. Los pacientes con infeccin sintomtica presentan habitualmente dos o ms leucocitos con bacterias intracelulares52. La sensibilidad del examen directo teido con Gram en hombres sintomticos es 90 a 95% y su especificidad 95 a 100%49. La correlacin del Gram de secrecin uretral comparado con la deteccin de N gonorrhoeae mediante hibridacin con sondas para el diagnstico, en hombres con uretritis sintomtica, es 99,6%53. Estos valores confirman la eficiencia de la tincin de Gram para el diagnstico presuntivo de uretritis gonocccica en hombres, especialmente en lugares que no cuentan con diagnstico de laboratorio49. La sensibilidad de la tincin de Gram en muestras endo-cervicales es de slo 50 a 70%, con una especificidad de 90%, por lo que no se recomienda su empleo como mtodo presuntivo49,54. Cultivo. En la Tabla 2 se indican las muestras clnicas de eleccin para el diagnstico de N. gonorrhoeae mediante cultivo. Esta es la tcnica de referencia para el diagnstico de N. gonorrhoeae a partir de muestras clnicas obtenidas de cualquier sitio26. Esta recomendacin incluye el estudio de muestras endo-cervicales, uretrales, rectales, farngeas y de sitios estriles de adultos y es vlida para infecciones sintomticas y asintomticas, como, asimismo, para infecciones purulentas y para aquellas en que no se observa secrecin26. El cultivo es tambin la tcnica de eleccin para el estudio de muestras conjuntivales en neonatos y adultos y para el diagnstico en casos de abuso sexual 26. Por una parte, el cultivo es un procedimiento bien estandarizado, que posee una buena sensibilidad y especificidad, es ms simple y econmico de efectuar que las tcnicas moleculares y, por otra parte, permite recolectar las cepas circulantes para la vigilancia de la susceptibilidad antimicrobiana de esta bacteria. El cultivo por lo tanto, proporciona un diagnstico de certeza de infeccin gonocccica26. No obstante, existen algunas situaciones precisas en que el cultivo puede ser reemplazado por las tcnicas moleculares. Una de estas situaciones se presenta cuando se prevn condiciones sub-ptimas de transporte y de conservacin de muestras, las que no aseguran la viabilidad de N gonorrhoeae y solamente incluye al estudio de muestras endo-cervicales y a muestras endo-uretrales u orina de primer chorro en hombres26. Otra situacin de excepcin es el diagnstico de N gonorrhoeae en casos de abuso sexual, cuando no se dispone de cultivo. En esta situacin, se recomienda confirmar un resultado positivo por otro procedimiento molecular26. En resumen, no se recomienda efectuar diagnstico molecular de N gonorrhoeae en muestras vaginales y orina en mujeres adultas, secrecin del meato urinario en hombres y diagnstico de infeccin farngea e infeccin rectal, lo cual se explica por una inferior sensibilidad y/o especificidad de las tcnicas moleculares con respecto del cultivo en las muestras indicadas.

Medios de cultivo. Neisseria gonorrhoeae crece entre 35y36Cen una arm sfera hmeda con 3 a 5 % de C02. El aporte inmediato de una atmsfera enriquecida en C02 es un factor incluso ms crtico que la incubacin inmediata a 35-36 C49. Tanto las muestras clnicas obtenidas de sitios habitualmente estriles, como aquellas tomadas de sitio con microbiota comensal deberan ser inoculadas en un medio enriquecido como agar chocolate y en medio selectivo46,49,52. En nuestro pas, el medio selectivo de uso general es el agar Thayer-Martin, el cual contiene una base de agar nutritivo GC, adicionado de hemoglobina, un suplemento nutritivo que contiene numerosos factores de crecimiento y un suplemento antimicrobiano. No obstante, cepas de Neisseria lactamica y Kingella denitrificans pueden crecer con cierta frecuencia en agar Thayer Martin, mientras que otras especies comensales de Neisseria como N. subflava y N. cinrea crecen en forma ocasional52. Algunas cepas auxotrficas de N. gonorrhoeae, especialmente las cepas deficientes en arginina, hipoxantina y uracilo (auxotipo AHU) son susceptibles a las concentraciones habituales de vancomicina presentes en los medios selectivos52. Este hecho hace recomendable el efectuar control peridico del crecimiento de las cepas uretrales y endo-cervicales de una comunidad en medio selectivo y no selectivo52.

Identificacin. El mtodo tradicional de identificacin bioqumica se basa en demostrar su patrn de utilizacin de azcares. Neisseria gonorrhoeae oxida la glucosa, pero ningn otro azcar de un panel que incluye lactosa, maltosa, sacarosa y fructosa. La demostracin de utilizacin de azcares en agar CTAno es recomendada ya que requiere un inoculo denso, larga incubacin y puede dar resultados negativos por falta de crecimiento en el medio o por produccin insuficiente de cido de los carbohidratos52. Una modificacin mejorada del procedimiento de utilizacin de azcares en agar CTA consiste en el empleo de placas de agar CTA 55, pero el mtodo de eleccin es la prueba de utilizacin de azcares rpida que no requiere crecimiento de la bacteria y que se basa en sus enzimas preformadas56. La deteccin de actividad prolil iminopeptidasa (PIP) mediante una prueba cromognica, es un marcador fenotpico ampliamente utilizado en forma casera como incluido en pruebas comerciales. Sin embargo, la aparicin de cepas PIP negativo ha invalidado la prueba. Alexander e Ison compararon siete mtodos comerciales de identificacin: cuatro bioqumicos, tres inmunolgicos, y la prueba de utilizacin de azcares en agar CTA en 100 cepas de N gonorrhoeae. Los cuatro mtodos bioqumicos evaluados fueron RapID NH (Remel), API NH (bioMneux), Gonochek II (E-Y Laboratorios) y Neisseria PET (Key Scientific), los cuales identificaron solamente 64 a 66% de las cepas. Los ensayos utilizan la actividad PIP como marcador, detectndose 34% de cepas PIP negativo en el estudio57. Actualmente, con el mejoramiento de los mtodos de identificacin comercial para sistemas automatizados, la identificacin de N. gonorrhoeae es superior, pero persisten problemas para la identificacin de especies de Neisseria comensales58. La prueba de azcares requiri repetir el 17% de las reacciones hasta tener resultados positivos57. Existen varios mtodos inmunolgicos para la identificacin de N. gonorrhoeae. Los ms conocidos son Micro Trak N. gonorrhoeae culture confirmation test (Trinity Biotech), que se basa en inmunofluorecencia; Phadebact monoclonal GC (Boule) que es una tcnica de co-aglutinacin y GonoGen II test (Key Scientific) que se basa en inmunocromatograa. Los tres inmunoensayos utilizan AcMo que reconocen epitopos de ambos isotipos; PIAy PIB de la protena PI de la membrana externa. Los tres procedimientos tienen 99 a 100% de sensibilidad y especificidad46,57. Tcnicas de amplificacin de los cidos nucleicos. Las TAAN presentan, an en la actualidad, limitaciones para el diagnstico de N. gonorrhoeae, por lo que sus resultados son considerados presuntivos de infeccin26. Su principal debilidad es su falta de especificidad, derivada del empleo de blancos de amplificacin no especficos, construidos sin el conocimiento de las secuencias genmi-cas de las neiserias comensales y tambin por el intercambio gentico horizontal en el gnero Neisseria59'6"'. Entre los genes utilizados para diagnstico de N. gonorrhoeae y en los que se ha observado zonas homologas se cuentan 16SrARN y cppB60,61.

La existencia de falsos positivos es especialmente importante en poblaciones con baja prevalencia de infeccin, ya que disminuye considerablemente el valor predictor positivo de los ensayos62. Por este motivo, el CDC recomienda la confirmacin de resultados positivos en poblaciones con baja prevalencia y en casos de abuso sexual26. Como ya se sealara, el CDC recomienda solamente el empleo de TAAN en muestras endo-cervicales, endo-uretrales y orina de hombres y esta recomendacin se debe a que con el empleo de otras muestras clnicas aumenta la posibilidad de amplificar el ADN de especies comensales como N. lactamica y N. polysaccharea y de N. meningitidis debido la mayor abundancia de estas especies en estas muestras26,60. Existen varias tcnicas comerciales de amplificacin, incluyendo Cobas Amplicor (Roche), Gen-Probe APTIMA Combo 2 (GenProbe), Becton Dickinson Probe Tec assay (Becton Dickinson) y Abbott Ligase Chain Reaction (Lex) (Abbott), adems de numerosos protocolos caseros de RPC, que han sido revisados por Whiley y cois59. Uno de los sistemas comerciales ms utilizados es Cobas Amplicor CT/NG y en E.U.A., el fabricante recomienda repetir los valores de absorbancia (A450) entre 0,2 y 3,5 por caer en la categora de resultados equvocos hasta que, al menos 2 de 3 resultados, tenga una OD 2,0. Peter-Getzlaff y cois observaron que 258 de 398 muestras con OD > 0,2 (64,8%) fueron negativas en tres ensayos de confirmacin, mientras que las 140 muestras restantes (35,2%) fueron confirmadas como positivas en al menos dos ensayos de confirmacin61. La repeticin de los resultados con OD en zona crtica aumenta la especificidad de las tcnicas de amplificacin y es especialmente importante en poblaciones con baja prevalencia de infeccin2662. Sin embargo, la necesidad de repetir innumerables exmenes aumenta tambin considerablemente el costo y el riesgo de contaminacin cruzada. Entre los problemas derivados de la sensibilidad de esta tcnica destaca la aparicin y expansin geogrfica temporal de cepas de N. gonorrhoeae que perdieron parte del blanco de amplificacin, particularmente el gen cppB. Este gen se ubica en el plsmido crptico, 4,2 kb, de N. gonorrhoeae y puede experimentar recombinacin interna generando cepas con una delecin parcial, lo que ha sido observado en varias regiones del mundo, pudiendo afectar hasta 10% de las cepas63. Recientemente se vivi en Suecia el mismo problema con la aparicin de una variante gentica de C. trachomatis que sufri una delecin de 377 pb de su plsmido crptico, 7,2 kb y que incluy precisamente el rea blanco de amplificacin de los TAAN comerciales COBAS Amplicor, Taqman CT/ NG y Abbott m2000rt CT/NG8. Por este motivo, los centros de referencia debieran vigilar permanentemente en sus poblaciones la sensibilidad de las tcnicas de amplificacin en comparacin con las tcnicas de aislamiento de los microorganismos. Recientemente un estudio evalu la utilidad de un ensayo de RPC en tiempo real con un doble blanco de amplificacin, demostrando muy buena

sensibilidad y especificidad incluyendo la deteccin de N. gonorrhoeae en muestras farngeas, lo que sugiere que las tcnicas de RPC mltiple podran resolver los problemas actuales de las tcnicas de amplificacin para este microorganismo64.

Trichomonas vaginalis
Muestras clnicas La muestra de eleccin para el diagnstico de T. vaginalis por cultivo o TAAN en la mujer es la secrecin vaginal, mientras que el rendimiento de la orina de primer chorro es 40% menos sensible65. Para el diagnstico de infeccin masculina son apropiadas las muestras de orina, secrecin uretral o semen, pero el mejor rendimiento se obtiene con la toma de ms de un tipo de muestra lo que dificulta el diagnstico24. Tcnicas de diagnstico Examen microscpico directo. El diagnstico de T. vaginalis se efecta, generalmente, por examen microscpico al fresco de secrecin vaginal, uretral en hombres o de sedimento de orina de primer chorro. Este procedimiento tiene entre 36 y 70% de sensibilidad ya que depende de la capacidad de visualizacin de tricomonas mviles, lo que se relaciona con el tiempo de transporte de las muestras al laboratorio2666. Las muestras deben ser observadas al microscopio en las primeras dos horas de obtenidas, ya que el microorganismo va perdiendo paulatinamente la movilidad. Por otra parte, el examen al fresco es un examen rpido, de bajo costo y buena especificidad y existe desinters en implementar en los laboratorios clnicos en el mundo tcnicas de mayor sensibilidad. Esto se explica en gran medida, porque existe en general desconocimiento de las implicancias que tiene la infeccin y sta se detecta con baja frecuencia en los laboratorios clnicos. Al menos en Chile, la mayora de los casos de tricomoniasis en la poblacin femenina son diagnosticados clnicamente y tratados a nivel de los consultorios de atencin primaria67. Cultivo. Es la tcnica de referencia para el diagnstico de T. vaginalis, dadas su buena sensibilidad y excelente especificidad206568. Existen varios medios de cultivo, pero el caldo Diamond modificado ha demostrado ser uno de los ms sensibles y adems existe en forma comercial (Remel, E.U.A.). El mayor rendimiento del cultivo se obtiene cuando las trulas son depositadas de inmediato en el medio que ha alcanzado la temperatura ambiente, para luego ser enviados al laboratorio, tambin a temperatura ambiente68"69. No obstante, como se mencionara en neiserias, este procedimiento no resulta prctico. Beverly y cois, compararon la eficiencia del medio de transporte Amies conservado a temperatura ambiente por 24 h (Copan Diagnostic, Ca, E.U.A.) con la siembra directa de muestras clnicas de 260 pacientes70. En 68 (26%) muestras positivas, la sensibilidad

de la inoculacin directa fue 94,1% y la del uso de medio de transporte, 91,2%, diferencias que no fueron significativas70. Desafortunadamente, no se han efectuado otros estudios con otros medios de transporte habituales para confirmar los resultados anteriores. Los medios de cultivo para tricomonas contienen digeridos enzimticos, habitualmente de casena e hgado, extracto de levadura, dextrosa o maltosa y 5 a 10% de suero de caballo o bovino. Contienen tambin una pequea cantidad de agar, el que limita la difusin del 02 al interior y cistena-HCl como agente reductor, ya que T. vaginalis es un organismo anaerobio. Para inhibir la microbiota acompaante, se emplean antimicrobianos, elegidos entre penicilina, gentamicina o vancomicina y como fungicida, anfotericinaB. Trichomonas. vaginalis requiere un pH ptimo de 6,0 a 6,3, mientras que otras especies crecen mejor a pH neutro71. Los cultivos son examinados a las 24, 48 y 96 hs de incubacin en aerobiosis a 36 C y, si estn negativos, se hace una ltima lectura a los 7 das. Sin embargo, la mayora de los cultivos estn positivos entre las 24 y 48 hs de incubacin68. La lectura de los medios se efecta mediante examen al fresco de una gota obtenida desde el fondo del caldo, con objetivo de 10X. Esto permite enfocar un campo visual ms amplio y detectar rpidamente la movilidad de los microorganismos. Los cultivos positivos frescos muestran una gran cantidad de clulas de vigorosa movilidad y morfologa caracterstica. Con el paso de los das, las clulas se redondean, pierden la capacidad de desplazamiento y slo conservan la movilidad de los flagelos anteriores, hasta que finalmente se lisan. Las dificultades del cultivo son la necesidad de refrigerar los medios a 4 C y su menor tiempo de expiracin, dados por la inactivacin de los antimicrobianos y de la difusin paulatina del oxgeno. No es fcil conservar cepas de referencia o cepas clnicas para control. Las cepas pueden ser conservadas en continuo sub-cultivo en medio fresco. Los microorganismos se mueren a 20 C y su conservacin a -70 C no es tampoco segura. Tcnicas moleculares. La FDA no ha aprobado an procedimiento comercial alguno de amplificacin de los cidos nucleicos, pero existen numerosas RPC caseras26. Los partidores empleados para diagnstico de T. vaginalis han sido bien analizados y no se han detectado falsos positivos frente a otras especies de Trichomonas u otros protozoos. Estudios en los que se ha utilizado como tcnica de referencia el cultivo o la confirmacin de RPC por una segunda RPC y en los que se ha incluido un nmero significativo de pacientes, han determinado que la sensibilidad de la RPC para T. vaginalis vara entre 84 y 97%, con valores de especificidad de 94 a 98%) en muestras de secrecin vaginal 65"6672. La sensibilidad y especificidad en orina son 64,2 y 100%> respectivamente65.

Otras tcnicas de diagnstico Las tcnicas inmunolgicas clsicas de EIA e IFD tienen menor sensibilidad que el cultivo o tcnicas moleculares, por lo que su implementacin no tiene justificacin68. Se dispone tambin de algunas tcnicas inmunocromatogrficas rpidas como OSOM Trichomonas rapid test y Xenostrip-Tv, pero su sensibilidad, aunque superior a la del examen al fresco, es inferior a la sensibilidad del cultivo y o RPC y tienen resultados falsamente positivos en poblaciones con baja prevalencia de infeccin, por lo que no se recomienda su uso en los laboratorios26,73. El diagnstico de tricomonas mediante la tincin de Papanicolaou tiene la ventaja de su amplia disponibilidad y su buena especificidad, 95%>74. Sin embargo, la tincin tiene alrededor de 40 a 60%> de falsos negativos7475. Las tricomonas suelen redondearse y perder su morfologa piriforme en muestras con alto contenido en leucocitos, lo que dificulta distinguirlas de otros elementos celulares.

Conclusiones
Las evidencias actualmente disponibles indican que, en virtud de su buena sensibilidad y especificidad, el cultivo debera continuar siendo la tcnica de referencia para el diagnstico de N. gonorrhoeae. El cultivo tiene adems la ventaja de ser apropiado para cualquier tipo de muestras y permite recolectar cepas para la vigilancia de su susceptibilidad antimicrobiana. Para el diagnstico de C. trachomatis, las TAAN tienen excelente sensibilidad y especificidad, permitiendo detectar hasta 30%> ms de muestras positivas que otros procedimientos y no requieren de una toma de muestra invasora. Esto los convierte en las tcnicas de referencia para diagnstico, especialmente en mujeres, que suelen ser asintomticas. Es necesario implementar en Chile las normas de diagnstico en todas sus etapas y un sistema de control de los procedimientos de laboratorio de C. trachomatis. Finalmente, el cultivo es la tcnica de referencia para T. vaginalis, no justificndose la implementacin de ensayos de TAAN, que son ms costosos y complejos.

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2012 Sociedad Chilena de Infectologa Bernarda Morn 488 2 Piso, Fono fax: 56-2 341 3539 Providencia, Santiago 9 Chile

revinf@sochinf.cl

FRECUENCIA DE INFECCIN POR TRICHOMONAS VAGINALIS EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Patricia Neira O.1a, Alejandra Correa LL.b, Nelson Muoz S.1c, Mara Teresa Tardo O.2d, Mario Carabelli F.2e
1

Ctedra de Parasitologa, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso. 2Laboratorio de Parasitologa, Direccin de Atencin Primaria, Servicio de Salud Valparaso San Antonio. a Biloga, bAlumna de Medicina, Universidad de Valparaso, cTcnico de Laboratorio, d Tcnico Profesional de Laboratorio, eTecnlogo Mdico.

RESUMEN La tricomoniasis es transmitida sexualmente y favorecida por la promiscuidad. Para conocer la frecuencia de infeccin por Trichomonas vaginalis en atencin primaria, se realiz un anlisis descriptivo retrospectivo de los resultados de flujos vaginales (19941995, 1998-2004). El 6,8% de las consultantes result positiva, la mayor frecuencia se present en los rangos de edad: 21-30 aos (30,4%) y 11-20 aos (24,6%). El 2,9% de los flujos vaginales positivos correspondi a menores de edad (0-10 aos). Enero y Julio son los meses de mayor frecuencia de infeccin. El motivo de consulta ms frecuente fue leucorrea (29,9%) y la etiologa tricomonisica se present en 7,8% de ellas. Se observa un descenso progresivo de la tricomoniasis a diferencia del aumento general de las enfermedades de transmisin sexual en Chile. PALABRAS CLAVES: Trichomonas vaginalis, enfermedades de transmisin sexual, atencin primaria SUMMARY The trichomoniasis is transmitted sexually and favored by promiscuity. To know the infection frequency for Trichomonas vaginalis in primary attention, was carried out a retrospective descriptive analysis of the results of vaginal flows (1994-1995, 19982004). 6.8% of the consultants was positive, the biggest frequency was presented in the age ranges 21-30 years old (30.4%) and 11-20 years old (24.6%). 2.9% of the positive vaginal flows corresponded to infants lower than 10 years old. January and July are the months of more infection frequency. The reason for more frequent consultation was leucorrhea (29.9%) and the trichomoniasis etiology was presented in 7.8% of them. A progressive descent of the trichomoniasis is observed contrary to the general increase of the sexually transmitted diseases in Chile. KEY WORDS: Trichomonas vaginalis, sexually transmitted diseases, primary attention

INTRODUCCIN

Trichomonas vaginalis, parasita el lumen genitourinario, es frecuente en todas las razas y continentes y presenta mayor incidencia entre mujeres de 16 a 35 aos. Los estudios realizados en Chile, han permitido conocer los aspectos clnicos, epidemiolgicos y de diagnstico de la tricomoniasis urogenital (1-3). En los ltimos treinta aos, la prevalencia observada en mujeres de 30 a 50 aos alcanz el 12% y en mujeres controladas en policlnico de enfermedades venreas y prostitucin el 31,4% (4). En adolescentes embarazadas, la prevalencia observada fue de 5,6% en Antofagasta (5) y de 12,9% en Valdivia (6). En Santiago, adolescentes que consultan por leucorrea y vulvovaginitis presentan una frecuencia de 10% (7). A fines del siglo pasado y en comparacin con otras enfermedades infecciosas, la morbilidad atribuible a las enfermedades de transmisin sexual (ETS), experiment un aumento (8), por lo que es importante conocer la magnitud y tendencia de cada una de ellas para implementar las medidas de control pertinentes de acuerdo a la realidad epidemiolgica. En Chile, existen siete centros centinelas definidos por el CONASIDA y distribuidos entre Arica y Punta Arenas para la vigilancia de ETS, entre las que se incluye tricomoniasis. En la V Regin del pas, no existe un centro centinela y desconocemos la prevalencia de infeccin tricomonisica, por lo que nos pareci de inters poder determinar la frecuencia de T. vaginalis en mujeres de Valparaso que se atienden en Consultorio Plaza Justicia de la Direccin de Atencin Primaria del Servicio de Salud Valparaso San Antonio, Va Regin Chile.

MATERIAL Y MTODO
Se efectu un estudio retrospectivo de resultados de 1.035 anlisis al fresco de flujos vaginales realizados a mujeres de entre 5 das y 84 aos de edad, atendidas en el Consultorio Plaza Justicia de la Direccin de Atencin Primaria del Servicio de Salud Valparaso San Antonio (DAPSSVSA), en el perodo comprendido entre junio de 1994 a diciembre de 1995 y enero de 1998 a diciembre de 2004, con excepcin de los aos 1996 y 1997 por causas ajenas a nuestra voluntad. Las muestras de flujo vaginal fueron tomadas por una matrona y enviadas para su anlisis microscpico directo al Laboratorio de Parasitologa de la DAPSSVSA. Las variables analizadas fueron frecuencia de infeccin por ao, rango de edad, variacin mensual de infeccin y motivo de consulta. El procesamiento de los datos se realiz mediante Microsoft Excel 2000.

RESULTADOS
Los resultados obtenidos por anlisis al fresco de flujos vaginales para T. vaginalis por ao de consulta muestran una disminucin del nmero de exmenes solicitados y una frecuencia que desciende en forma paulatina en mujeres de la V a Regin de Chile (Figura 1). La frecuencia fue mayor (13,6%) en 1994 que contempl slo siete meses del ao (junio a diciembre) y menor en el ao 2003 (1,8%).

Figura 1. Frecuencia de infeccin por Trichomonas vaginalis segn ao de consulta Valparaso, Chile (1994-1995, 1998-2004). La mayor frecuencia de infeccin por T. vaginalis se observa entre los rangos de edad 21 a 30 aos (30,4%) y 11 a 20 aos (24,6%) (Figura 2), en ste ltimo la infeccin se presenta a partir de los 14 aos (2 casos positivos). La infeccin no se detecta desde los 61 aos en adelante, pero s en menores de edad (2,9%).

Figura 2. Frecuencia de infeccin por Trichomonas vaginalis en atencin primaria, segn rango de edad Valparaso, Chile (1994-1995, 1998-2004). La tricomoniasis se presenta durante todos los meses del ao, siendo predominante

entre los meses de enero y julio en la V Regin (Figura 3).

Figura 3. Variacin mensual de infeccin por T. vaginalis en atencin primaria de salud, Valparaso, Chile (1994-1995, 1998-2004). La frecuencia de diagnsticos y motivos de consulta para la solicitud de examen, muestra un claro predominio de la leucorrea (Tabla I). En el caso de las menores de edad positivas para T. vaginalis, el diagnstico de vulvovaginitis y leucorrea se present en las menores de 4 y 8 aos respectivamente.

DISCUSIN
Las enfermedades de transmisin sexual, provocan elevada morbilidad, secuelas graves, alteraciones psicolgicas y de la sexualidad, alto costo y dao moral en los afectados (9). La morbilidad atribuible a las ETS, comparada con otras enfermedades infecciosas, aument a fines del siglo pasado segn datos publicados por el Ministerio de Salud (8), lo que se muestra discordante con nuestros resultados para T. vaginalis en la que observamos un descenso paulatino hacia fines del siglo pasado e inicio del actual (Figura 1). Sin embargo, nuestros hallazgos podran no corresponder a la realidad debido a que las muestras slo fueron analizadas al fresco lo que presentara un bajo rendimiento (10, 11). La sensibilidad de este mtodo, tiene estrecha relacin con la tcnica utilizada en su recoleccin y el perodo en que se toma la muestra, siendo ptimos para la recoleccin de secrecin vaginal los cuatro das premenstruacin y seis das postmenstruacin. En el perodo intermenstrual hay pocos parsitos. Asimismo, la muestra debe ser tomada idealmente 48 horas despus del acto sexual y siete das despus del uso de antispticos locales. En las nias, el perodo ptimo es el de mayor sintomatologa (10). A su vez las muestras deben ser mantenidas a 37C con el objeto de evitar prdida de movilidad del protozoo, y examinadas en el menor tiempo posible luego de su obtencin; este hecho por diversos motivos no siempre se cumple y podra ser causal de un menor rendimiento del examen (12). En parte, el descenso de la frecuencia observada (6,8%) podra deberse a que la mayora de las veces y por la experiencia de las matronas, se efecta un tratamiento mdico por las caractersticas del flujo vaginal (aspecto y olor) y no se comprueba la infeccin mediante un examen directo, y/o por la presin asistencial en atencin primaria. Por otra parte, es probable que los afectados no realicen la consulta mdica por no considerarse esta infeccin un estado patolgico por parte de la poblacin. La tendencia al descenso observada en nuestros resultados, no es comparable a los estudios previos que han usado ms de una metodologa de diagnstico (5-7,11,12), situacin ideal al disponer de los recursos. El elevado porcentaje detectado en los resultados de flujos vaginales en el rango de 11 a 20 aos (Figura 2) nos conduce a pensar que en las mujeres adolescentes y jvenes existe una falta de percepcin de riesgo para adquirir un embarazo no deseado o ETS relacionadas con su comportamiento sexual liberal, y agravado por la falta de sintomatologa en los varones. Con el objeto de evitar la probabilidad de contraer otras infecciones de mayor relevancia trasmitidas por este mecanismo, sera importante incluir informacin prctica, clara y oportuna en relacin con ello, en el marco de una educacin sexual preventiva en el nivel escolar. El no detectar la presencia de este flagelado en mujeres de 61 o ms aos, se debe muy probablemente a que por su edad, no se encuentran sometidas al riesgo de infeccin o porque alguna condicin fisiolgica erradica las infecciones crnicas. La presencia de T. vaginalis en el 2,9% de las menores de edad (1 preescolar de 4 aos y 1 escolar de 8 aos) fue informada directamente al mdico solicitante, por las implicancias legales que ello pudiese involucrar. El aumento de los hallazgos detectado en los meses de enero y julio podra deberse a la mayor frecuencia de coitos, producidos durante las pocas estival y fra inducido por razones culturales. Un trastorno frecuente en esta infeccin es la leucorrea, detectada en el 7,8% de los flujos vaginales positivos para tricomonas y en el 29,9% del total de exmenes realizados (Tabla 1), resultados concordantes con otros estudios nacionales (5-7,12).

La importancia de la vigilancia de estas enfermedades, radica en la necesidad de conocer su magnitud y tendencia as como la de los factores que las influyen, para implementar medidas de control y acciones de prevencin de acuerdo a la realidad epidemiolgica (8). En algunas zonas de Chile (excluida la Va Regin), existen centros centinelas para la vigilancia de ETS, incluida la tricomoniasis. Puesto que, es una infeccin de transmisin sexual coital, su deteccin permitira rastrear en los afectados otras infecciones similares como sfilis, gonorrea, HIV, entre otras, en la medida en que se disponga de las tcnicas para su diagnstico. Por ser la tricomoniasis una ETS y por lo tanto un problema de salud pblica, su enfrentamiento debera realizarse sobre la base de un programa que incluya educacin con el objeto de permitir reconocer sntomas considerados normales por el criterio popular ("flores blancas"), disminuir la promiscuidad, la proteccin con el uso de preservativo, la consulta y tratamiento oportunos de las personas afectadas; acciones que llevaran a aminorar el riesgo, disminuir la transmisin y la evolucin de la enfermedad respectivamente.

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2012 Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologa Romn Daz 205 - Depto. 205 Providencia Santiago - Chile Telfono: 56-2-2350133 - Fax: 56-2-2351294

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Infeccin humana por Trichomonas vaginalis y su relacin con otros agentes patgenos
Human infection from Trichomonas vaginalis and its relation to other pathogen agent
Hilda Mara Hernndez AlvarezI; Idalia Sariego RamosII; Jorge Sarracent PrezIII

Licenciada en Bioqumica. Doctora en Ciencias de la Salud. Investigadora auxiliar. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. La Habana, Cuba. II Licenciada en Bioqumica. Mster en Parasitologa. Investigadora auxiliar. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. La Habana, Cuba. III Licenciado en Bioqumica. Doctor en Ciencias Biolgicas. Investigador titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. La Habana, Cuba.

RESUMEN Trichomonas vaginalis es un protozooo flagelado causante de la trichomonosis urogenital en humanos. La asociacin y coexistencia de T. vaginalis con otros agentes patgenos causantes de infecciones de transmisin sexual es bastante comn. Se realiz una revisin de la literatura, incluyendo las ltimas publicaciones sobre las principales manifestaciones clnicas de T. vaginalis y su relacin con otros agentes de transmisin sexual. Palabras clave: Trichomonas vaginalis, virus de la inmunodeficiencia humana, Papilomavirus humano, Mycoplasma hominis, tracto urogenital.

ABSTRACT Trichomonas vaginalis is a flagellate protozoon causing urogenital trichomoniasis in humans. Association and co-existence of T. vaginalis with other pathogen agents causing of sexually transmitted infections is fairly common. A bibliographic review was carried out including the last publications on the main clinical manifestations from T. vaginalis, and its relation to other sexual transmission agents. Key words: Trichomonas vaginalis, human immunodeficiency virus (HIV) human Papillomavirus, Mycoplasma hominis, urogenital tract.

INTRODUCCIN

Trichomonas vaginalis, el agente etiolgico de la trichomonosis humana, es un protozoo parsito que infecta el tracto urogenital produciendo la ms comn de las enfermedades de transmisin sexual. Esta parasitosis presenta una distribucin cosmopolita y ha sido identificada en personas entre 15 y 50 aos de edad en todos los grupos raciales y estratos socioeconmicos.1,2 Es conocido que la infeccin por T. vaginalis no es considerada de declaracin obligatoria y que los programas de control de infecciones por este parsito reciben poco apoyo de las entidades de salud rectoras de esta actividad a escala regional y mundial,3 lo que trae consigo que la prevalencia real se desconozca, aunque, en el mundo, se estiman cifras de hasta 170 millones de casos por ao. 4 La infeccin por este parsito constituye una de las mayores causas de vaginitis, cervicitis y uretritis en mujeres, y puede causar prostatitis, uretritis y sndromes del tracto genito-urinario bajo en el hombre.3,5 Su control es importante, teniendo en cuenta la elevada incidencia de infecciones agudas, complicaciones y secuelas, y el papel que puede jugar como cofactor en la transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).6-8 Adems, se plantea que existe asociacin de T. vaginalis con otros virus9,10 y grmenes causantes de infecciones de transmisin sexual (ITS).9,11 Motivados por la variedad de trastornos que puede provocar este parsito y por su relacin con algunos agentes de importancia mdica decidimos realizar una revisin bibliogrfica del tema con el objetivo de actualizar el papel de T. vaginalis como posible factor de riesgo de determinadas complicaciones mdicas asociadas al tracto urogenital.

MTODOS
Se realiz una revisin de los artculos publicados sobre las principales manifestaciones clnicas de T. vaginalis y su relacin con otros agentes de transmisin sexual. Para la recopilacin de la informacin se consult la base de datos PUBMED (Servicio de la Librera Nacional de Medicina e Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos) hasta marzo de 2009. La bsqueda se efectu empleando las palabras clave seleccionadas.

DESARROLLO
T. vaginalis es un protozoo flagelado que cuando se adhiere a las clulas epiteliales vaginales, adquiere forma ameboide con proyecciones citoplasmticas digitiformes que interactan con las clulas dianas.12 El perodo de incubacin de la infeccin por T. vaginalis es de 4 a 28 das.13 Durante esta etapa la microbiota de Doderlein (compuesta en su mayora por Lactobacillus acidophilus) se conserva y hay poca o ninguna reaccin inflamatoria. A medida que la infeccin avanza estos parmetros se invierten, es decir, paulatinamente desaparecen los lactobacilos14 y se reemplaza por una microbiota bacteriana mixta, con un aumento del nmero de leucocitos y de parsitos. La presencia de sntomas, como consecuencia de la infeccin por este parsito, es ms frecuente en el sexo femenino. En el hombre, por lo general, la infeccin transcurre

con escasa o nula sintomatologa.15 Se ha sealado que entre 25 y 50 % de las mujeres infectadas permanecieron asintomticas con un pH vaginal entre 3,8 y 4,2 y microbiota vaginal normal.16 De estas, 50 % desarrollaron sntomas clnicos en los 6 meses posteriores. Las variadas formas clnicas de la enfermedad dependen probablemente del nmero, de la virulencia del parsito y de la resistencia del hospedero. La vulvovaginitis de evolucin aguda o crnica es una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes. T. vaginalis es la causa de 20 a 25 % de las vulvovaginitis que se presentan en la prctica mdica. Si bien la secrecin vaginal es la molestia ms comn y motivo frecuente de consulta mdica, solo entre 10-15 % de ellas est asociada con trichomonosis. Esta manifestacin puede ser purulenta, de color amarillo, con aspecto espumoso o pasar por distintos matices hasta incoloro, homogneo, acuoso y no espumoso. Generalmente, suele presentar mal olor y el pH elevado entre 5,0 y 7,0. Otros sntomas pueden o no estar presente en la vaginitis por este parsito: edema vulvar, dolor abdominal, eritema vaginal y vulvar, prurito, ardor, irritacin, disuria y cistitis. Al examen ginecolgico, el cuello uterino se presenta alterado con aspecto edematoso, eritematoso y friable, con reas puntiformes de color rojo intenso que se entienden adems, a la vulva y vagina,17-19 este ha sido considerado el signo clnico ms especfico para el diagnstico de la trichomonosis vaginal.17 El exudado inflamatorio cubre la mucosa vaginal, y la vulva suele estar marcada por la presencia de eritema, dolor y edema. Tambin se ha descrito la presencia de erosiones cervicales, las que algunos autores han interpretado como una predisposicin al carcinoma de cuello. 13 En general, las manifestaciones clnicas de la trichomonosis son inespecficas y son semejantes a las provocadas por Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, Chlamydia trachomatis y Gardnerella vaginalis.20 Entre las complicaciones asociadas con la trichomonosis se incluyen las adenitis, piosalpingitis, endometritis, trastornos de la fertilidad, bajo peso al nacer y parto prematuro.21 Esta ltima complicacin fue recientemente sustentada por un estudio realizado por Cauci y Culhane, quienes detectaron una fuerte induccin de citoquinas proinflamatorias en embarazadas infectadas con T. vaginalis, lo que podra contribuir a un incremento en el riesgo de parto prematuro. 22 Por otra parte, en el hombre, a pesar de que la infeccin por T. vaginalis se considera asintomtica, se ha sugerido que 19,9 % de todos los casos de uretritis no gonocccica ha sido provocada por este parsito.23 Los sntomas y signos se presentan en diferente magnitud, entre estos se mencionan: secrecin uretral serosa y purulenta; en el glande prurito, edema prepucial, ereccin dolorosa, eyaculacin precoz, ardor miccional, disuria, etc; y las complicaciones incluyen uretritis, prostatitis,24,25 epididimitis, balanopostitis e infertilidad.26 Adems, Sutcliffe y colaboradores encontraron asociacin entre la presencia de anticuerpos anti-T. vaginalis en plasma con la incidencia de cncer de prstata, en un estudio de caso-control.27 Cada da se hace ms frecuente la concomitancia de varios agentes patgenos en el tracto urogenital lo que requiere de mayor atencin. La asociacin y coexistencia de T. vaginalis con grmenes causantes de ITS es bastante comn, por lo cual se ha planteado que T. vaginalis puede actuar como transportador de microorganismos.

Relacin entre Trichomonas vaginalis y VIH La asociacin entre T. vaginalis y VIH ha sido sugerida por algunos autores quienes plantean que en los individuos infectados por T. vaginalis puede aumentar la predisposicin a contraer VIH.6,28 En este sentido, Lagas y otros, desde comienzos de la dcada del 90, encontraron que la seroconversin a VIH, en mujeres, estuvo significativamente asociada con la presencia de otras ITS, muy particularmente con la trichomonosis.29 Sin embargo, en un estudio realizado en 64 mujeres portadoras de VIH y 68 mujeres controles sanas, atendidas en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour, se encontr que 15,6 % y 16,1 % respectivamente, estaban parasitados con este protozoario. No se observaron diferencias significativas relacionadas con la presencia de infeccin por T. vaginalis entre el grupo control y las mujeres portadoras de VIH. Estos resultados pudieran tener como explicacin el hecho de que estas personas reciben informacin y orientacin como medida educativa para evitar la transmisin del VIH y de cualquier otra ITS.30 Ms recientemente, en investigaciones realizadas por Magnus y otros, se concluy que la trichomonosis vaginal constituye la ITS ms comn encontrada en mujeres positivas al VIH. De un total de 1578 mujeres infectadas con el virus, 30,2 % resultaron ser portadoras de T. vaginalis.31 En otros estudios realizados con 1 335 prostitutas seronegativas a VIH-1, que fueron monitoreadas por un perodo de 566 das, se encontr que 806 adquirieron T. vaginalis y 265 mujeres del total resultaron seropositivas al virus al final del estudio. En este mismo estudio, se hall asociacin entre la trichomonosis y el incremento en el riesgo de contraer VIH-1 que fue de 1,52 veces.32 Sobre la base de esta asociacin, algunos autores plantean que cada da se hace ms importante el control de la trichomonosis, lo que podra ayudar a prevenir la transmisin del VIH.33-36 La infeccin por T. vaginalis es considerado uno de los ms importantes cofactores en la transmisin del VIH.6,7 El mecanismo para la transmisin puede estar asociado con alteraciones genitales provocadas por varias enzimas hidrolticas, incluyendo cisteinoproteinasas y glicosidasas secretadas por el parsito. Estas podran destruir protenas defensivas del organismo y glicoprotenas, lo que permitira el acceso del virus al epitelio y la exposicin a reas ulcerosas, facilitando la entrada del virus.7,8 Adems, la transmisin tambin puede verse favorecida por la infiltracin leucocitaria (linfocitos T CD4+ y macrfagos) provocadas por una agresiva respuesta inmune celular local causada por el parsito.8 Trichomonas vaginalis y su relacin con Papilomavirus humano y Mycoplasma hominis. La infeccin por T. vaginalis puede estar relacionada con algunos procesos neoplsicos.37,38 Esta asociacin tambin fue sealada por Sayed el-Ahl y colaboradores quienes investigaron la presencia de anticuerpos anti- T. vaginalis en 48 pacientes con cncer cervical invasivo y en un grupo control de 100 mujeres sanas seleccionadas aleatoriamente. Aproximadamente, 19 % de las pacientes mostraron anticuerpos especficos anti-T. vaginalis, cifra tres veces superior a la encontrada en el grupo control, lo que sugiere una importante asociacin entre sufrir el cncer cervical e

infeccin por T. vaginalis.39 Recientemente, otros estudios mostraron tambin esta asociacin.40 Por otra parte, ya haba sido sealada por Bechtold y Reicher un incremento del riesgo de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en mujeres con infeccin por T. vaginalis despus de haber contrado la infeccin por algunos subtipos potencialmente oncognicos de papilomavirus humano (VPH).41 Tambin otros subtipos del VPH son el agente etiolgico de los condilomas acuminados de los genitales externos, regin perianal y de los condilomas planos del crvix, que ha sido considerado una importante causa de neoplasia intraepitelial cervical.42 Estudios realizados por Sobel en 1997 sealaron que la presencia de VPH es ms frecuente en mujeres con trichomonosis por lo que el hecho de presentar una infeccin por T. vaginalis pudiera aumentar la posibilidad de infeccin por VPH.9 Posteriormente, esta asociacin tambin fue sealada en un estudio realizado con un total de 275 adolescentes atendidas en los hospitales ginecoobsttricos Ramn Gonzlez Coro y Eusebio Hernndez de Ciudad de La Habana. 10 Sin embargo, contradictoriamente, otros autores haban encontrado baja asociacin lo que pudiera deberse a que algunas mujeres desarrollan papilomas cuando la infeccin por T. vaginalis es muy baja lo que hace difcil el diagnstico.43 En coincidencia, en un estudio reciente realizado por Verteramo y colaboradores no fue encontrada asociacin entre la presencia de T. vaginalis y VPH despus del anlisis de muestras cervicales de 875 pacientes. 44 Tericamente, se plantea que el virus entra en el aparato genital femenino y accede hacia las clulas germinales y replicativas del epitelio basal facilitado por las lesiones que puede provocar el parsito en la superficie de la mucosa. Sin embargo, otros autores consideran al parsito como elemento transportador de agentes patgenos. En el interior del parsito se identificaron plsmidos y microorganismos11 que aunque pueden servir como nutrientes, pudieran de esta forma ser introducidos en las zonas ms susceptibles del tracto genital, lo que permitira una infeccin ms eficiente, como pudiera ser el caso de Mycoplasma sp. La asociacin entre Mycoplasma hominis y T. vaginalis fue sugerida en estudios de prevalencia realizado a mujeres atendidas en consultas especializadas.45,46 Por otra parte, ya en el 2001, Rappelli y colaboradores comprobaron la transmisin in vitro de M. hominis desde parsitos infectados hacia parsitos y clulas epiteliales humanas no infectadas, lo que sugiri el papel de T. vaginalis en la infeccin in vivo.47 Ms tarde, tambin, fue demostrada la replicacin intracelular de M. hominis en T. vaginalis lo que podra proveer a la bacteria, durante la infeccin en humanos, de la capacidad de resistir a los mecanismos de defensa del hospedero, as como a las terapias farmacolgicas.48 Recientemente, fue planteado un incremento en el efecto citoptico de T. vaginalis sobre clulas epiteliales cuando el parsito transporta a M. hominis.49 Adems, mediante el empleo de pruebas de ADN polimrfico amplificado al azar, se demostr la incorporacin de ADN de M. hominis al ADN de T. vaginalis.50

CONSIDERACIONES FINALES
La importancia del tema, lo contradictorio que resulta en ocasiones y la poca informacin al respecto, exige continuar profundizando en el estudio de la biologa del parsito y su relacin con otros patgenos de importancia mdica. Este conocimiento sera til para orientar acciones de salud ms efectivas para el control de estos agentes infecciosos.

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Human infection from Trichomonas vaginalis and its relation to other pathogen agent
Hilda Mara Hernndez AlvarezI; Idalia Sariego RamosII; Jorge Sarracent PrezIII

Licenciada en Bioqumica. Doctora en Ciencias de la Salud. Investigadora auxiliar. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. La Habana, Cuba. II Licenciada en Bioqumica. Mster en Parasitologa. Investigadora auxiliar. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. La Habana, Cuba. III Licenciado en Bioqumica. Doctor en Ciencias Biolgicas. Investigador titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. La Habana, Cuba.

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ABSTRACT Trichomonas vaginalis is a flagellate protozoon causing urogenital trichomoniasis in humans. Association and co-existence of T. vaginalis with other pathogen agents causing of sexually transmitted infections is fairly common. A bibliographic review was carried out including the last publications on the main clinical manifestations from T. vaginalis, and its relation to other sexual transmission agents. Key words: Trichomonas vaginalis, human immunodeficiency virus (HIV) human Papillomavirus, Mycoplasma hominis, urogenital tract.

INTRODUCCIN

Trichomonas vaginalis, el agente etiolgico de la trichomonosis humana, es un protozoo parsito que infecta el tracto urogenital produciendo la ms comn de las enfermedades de transmisin sexual. Esta parasitosis presenta una distribucin cosmopolita y ha sido identificada en personas entre 15 y 50 aos de edad en todos los grupos raciales y estratos socioeconmicos.1,2 Es conocido que la infeccin por T. vaginalis no es considerada de declaracin obligatoria y que los programas de control de infecciones por este parsito reciben poco apoyo de las entidades de salud rectoras de esta actividad a escala regional y mundial,3 lo que trae consigo que la prevalencia real se desconozca, aunque, en el mundo, se estiman cifras de hasta 170 millones de casos por ao. 4 La infeccin por este parsito constituye una de las mayores causas de vaginitis, cervicitis y uretritis en mujeres, y puede causar prostatitis, uretritis y sndromes del tracto genito-urinario bajo en el hombre.3,5 Su control es importante, teniendo en cuenta la elevada incidencia de infecciones agudas, complicaciones y secuelas, y el papel que puede jugar como cofactor en la transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).6-8 Adems, se plantea que existe asociacin de T. vaginalis con otros virus9,10 y grmenes causantes de infecciones de transmisin sexual (ITS).9,11 Motivados por la variedad de trastornos que puede provocar este parsito y por su relacin con algunos agentes de importancia mdica decidimos realizar una revisin bibliogrfica del tema con el objetivo de actualizar el papel de T. vaginalis como posible factor de riesgo de determinadas complicaciones mdicas asociadas al tracto urogenital.

MTODOS
Se realiz una revisin de los artculos publicados sobre las principales manifestaciones clnicas de T. vaginalis y su relacin con otros agentes de transmisin sexual. Para la recopilacin de la informacin se consult la base de datos PUBMED (Servicio de la Librera Nacional de Medicina e Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos) hasta marzo de 2009. La bsqueda se efectu empleando las palabras clave seleccionadas.

DESARROLLO
T. vaginalis es un protozoo flagelado que cuando se adhiere a las clulas epiteliales vaginales, adquiere forma ameboide con proyecciones citoplasmticas digitiformes que interactan con las clulas dianas.12 El perodo de incubacin de la infeccin por T. vaginalis es de 4 a 28 das.13 Durante esta etapa la microbiota de Doderlein (compuesta en su mayora por Lactobacillus acidophilus) se conserva y hay poca o ninguna reaccin inflamatoria. A medida que la infeccin avanza estos parmetros se invierten, es decir, paulatinamente desaparecen los lactobacilos14 y se reemplaza por una microbiota bacteriana mixta, con un aumento del nmero de leucocitos y de parsitos. La presencia de sntomas, como consecuencia de la infeccin por este parsito, es ms frecuente en el sexo femenino. En el hombre, por lo general, la infeccin transcurre

con escasa o nula sintomatologa.15 Se ha sealado que entre 25 y 50 % de las mujeres infectadas permanecieron asintomticas con un pH vaginal entre 3,8 y 4,2 y microbiota vaginal normal.16 De estas, 50 % desarrollaron sntomas clnicos en los 6 meses posteriores. Las variadas formas clnicas de la enfermedad dependen probablemente del nmero, de la virulencia del parsito y de la resistencia del hospedero. La vulvovaginitis de evolucin aguda o crnica es una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes. T. vaginalis es la causa de 20 a 25 % de las vulvovaginitis que se presentan en la prctica mdica. Si bien la secrecin vaginal es la molestia ms comn y motivo frecuente de consulta mdica, solo entre 10-15 % de ellas est asociada con trichomonosis. Esta manifestacin puede ser purulenta, de color amarillo, con aspecto espumoso o pasar por distintos matices hasta incoloro, homogneo, acuoso y no espumoso. Generalmente, suele presentar mal olor y el pH elevado entre 5,0 y 7,0. Otros sntomas pueden o no estar presente en la vaginitis por este parsito: edema vulvar, dolor abdominal, eritema vaginal y vulvar, prurito, ardor, irritacin, disuria y cistitis. Al examen ginecolgico, el cuello uterino se presenta alterado con aspecto edematoso, eritematoso y friable, con reas puntiformes de color rojo intenso que se entienden adems, a la vulva y vagina,17-19 este ha sido considerado el signo clnico ms especfico para el diagnstico de la trichomonosis vaginal.17 El exudado inflamatorio cubre la mucosa vaginal, y la vulva suele estar marcada por la presencia de eritema, dolor y edema. Tambin se ha descrito la presencia de erosiones cervicales, las que algunos autores han interpretado como una predisposicin al carcinoma de cuello. 13 En general, las manifestaciones clnicas de la trichomonosis son inespecficas y son semejantes a las provocadas por Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, Chlamydia trachomatis y Gardnerella vaginalis.20 Entre las complicaciones asociadas con la trichomonosis se incluyen las adenitis, piosalpingitis, endometritis, trastornos de la fertilidad, bajo peso al nacer y parto prematuro.21 Esta ltima complicacin fue recientemente sustentada por un estudio realizado por Cauci y Culhane, quienes detectaron una fuerte induccin de citoquinas proinflamatorias en embarazadas infectadas con T. vaginalis, lo que podra contribuir a un incremento en el riesgo de parto prematuro. 22 Por otra parte, en el hombre, a pesar de que la infeccin por T. vaginalis se considera asintomtica, se ha sugerido que 19,9 % de todos los casos de uretritis no gonocccica ha sido provocada por este parsito.23 Los sntomas y signos se presentan en diferente magnitud, entre estos se mencionan: secrecin uretral serosa y purulenta; en el glande prurito, edema prepucial, ereccin dolorosa, eyaculacin precoz, ardor miccional, disuria, etc; y las complicaciones incluyen uretritis, prostatitis,24,25 epididimitis, balanopostitis e infertilidad.26 Adems, Sutcliffe y colaboradores encontraron asociacin entre la presencia de anticuerpos anti-T. vaginalis en plasma con la incidencia de cncer de prstata, en un estudio de caso-control.27 Cada da se hace ms frecuente la concomitancia de varios agentes patgenos en el tracto urogenital lo que requiere de mayor atencin. La asociacin y coexistencia de T. vaginalis con grmenes causantes de ITS es bastante comn, por lo cual se ha planteado que T. vaginalis puede actuar como transportador de microorganismos.

Relacin entre Trichomonas vaginalis y VIH La asociacin entre T. vaginalis y VIH ha sido sugerida por algunos autores quienes plantean que en los individuos infectados por T. vaginalis puede aumentar la predisposicin a contraer VIH.6,28 En este sentido, Lagas y otros, desde comienzos de la dcada del 90, encontraron que la seroconversin a VIH, en mujeres, estuvo significativamente asociada con la presencia de otras ITS, muy particularmente con la trichomonosis.29 Sin embargo, en un estudio realizado en 64 mujeres portadoras de VIH y 68 mujeres controles sanas, atendidas en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour, se encontr que 15,6 % y 16,1 % respectivamente, estaban parasitados con este protozoario. No se observaron diferencias significativas relacionadas con la presencia de infeccin por T. vaginalis entre el grupo control y las mujeres portadoras de VIH. Estos resultados pudieran tener como explicacin el hecho de que estas personas reciben informacin y orientacin como medida educativa para evitar la transmisin del VIH y de cualquier otra ITS.30 Ms recientemente, en investigaciones realizadas por Magnus y otros, se concluy que la trichomonosis vaginal constituye la ITS ms comn encontrada en mujeres positivas al VIH. De un total de 1578 mujeres infectadas con el virus, 30,2 % resultaron ser portadoras de T. vaginalis.31 En otros estudios realizados con 1 335 prostitutas seronegativas a VIH-1, que fueron monitoreadas por un perodo de 566 das, se encontr que 806 adquirieron T. vaginalis y 265 mujeres del total resultaron seropositivas al virus al final del estudio. En este mismo estudio, se hall asociacin entre la trichomonosis y el incremento en el riesgo de contraer VIH-1 que fue de 1,52 veces.32 Sobre la base de esta asociacin, algunos autores plantean que cada da se hace ms importante el control de la trichomonosis, lo que podra ayudar a prevenir la transmisin del VIH.33-36 La infeccin por T. vaginalis es considerado uno de los ms importantes cofactores en la transmisin del VIH.6,7 El mecanismo para la transmisin puede estar asociado con alteraciones genitales provocadas por varias enzimas hidrolticas, incluyendo cisteinoproteinasas y glicosidasas secretadas por el parsito. Estas podran destruir protenas defensivas del organismo y glicoprotenas, lo que permitira el acceso del virus al epitelio y la exposicin a reas ulcerosas, facilitando la entrada del virus.7,8 Adems, la transmisin tambin puede verse favorecida por la infiltracin leucocitaria (linfocitos T CD4+ y macrfagos) provocadas por una agresiva respuesta inmune celular local causada por el parsito.8 Trichomonas vaginalis y su relacin con Papilomavirus humano y Mycoplasma hominis. La infeccin por T. vaginalis puede estar relacionada con algunos procesos neoplsicos.37,38 Esta asociacin tambin fue sealada por Sayed el-Ahl y colaboradores quienes investigaron la presencia de anticuerpos anti- T. vaginalis en 48 pacientes con cncer cervical invasivo y en un grupo control de 100 mujeres sanas seleccionadas aleatoriamente. Aproximadamente, 19 % de las pacientes mostraron anticuerpos especficos anti-T. vaginalis, cifra tres veces superior a la encontrada en el grupo control, lo que sugiere una importante asociacin entre sufrir el cncer cervical e

infeccin por T. vaginalis.39 Recientemente, otros estudios mostraron tambin esta asociacin.40 Por otra parte, ya haba sido sealada por Bechtold y Reicher un incremento del riesgo de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en mujeres con infeccin por T. vaginalis despus de haber contrado la infeccin por algunos subtipos potencialmente oncognicos de papilomavirus humano (VPH).41 Tambin otros subtipos del VPH son el agente etiolgico de los condilomas acuminados de los genitales externos, regin perianal y de los condilomas planos del crvix, que ha sido considerado una importante causa de neoplasia intraepitelial cervical.42 Estudios realizados por Sobel en 1997 sealaron que la presencia de VPH es ms frecuente en mujeres con trichomonosis por lo que el hecho de presentar una infeccin por T. vaginalis pudiera aumentar la posibilidad de infeccin por VPH.9 Posteriormente, esta asociacin tambin fue sealada en un estudio realizado con un total de 275 adolescentes atendidas en los hospitales ginecoobsttricos Ramn Gonzlez Coro y Eusebio Hernndez de Ciudad de La Habana. 10 Sin embargo, contradictoriamente, otros autores haban encontrado baja asociacin lo que pudiera deberse a que algunas mujeres desarrollan papilomas cuando la infeccin por T. vaginalis es muy baja lo que hace difcil el diagnstico.43 En coincidencia, en un estudio reciente realizado por Verteramo y colaboradores no fue encontrada asociacin entre la presencia de T. vaginalis y VPH despus del anlisis de muestras cervicales de 875 pacientes. 44 Tericamente, se plantea que el virus entra en el aparato genital femenino y accede hacia las clulas germinales y replicativas del epitelio basal facilitado por las lesiones que puede provocar el parsito en la superficie de la mucosa. Sin embargo, otros autores consideran al parsito como elemento transportador de agentes patgenos. En el interior del parsito se identificaron plsmidos y microorganismos11 que aunque pueden servir como nutrientes, pudieran de esta forma ser introducidos en las zonas ms susceptibles del tracto genital, lo que permitira una infeccin ms eficiente, como pudiera ser el caso de Mycoplasma sp. La asociacin entre Mycoplasma hominis y T. vaginalis fue sugerida en estudios de prevalencia realizado a mujeres atendidas en consultas especializadas.45,46 Por otra parte, ya en el 2001, Rappelli y colaboradores comprobaron la transmisin in vitro de M. hominis desde parsitos infectados hacia parsitos y clulas epiteliales humanas no infectadas, lo que sugiri el papel de T. vaginalis en la infeccin in vivo.47 Ms tarde, tambin, fue demostrada la replicacin intracelular de M. hominis en T. vaginalis lo que podra proveer a la bacteria, durante la infeccin en humanos, de la capacidad de resistir a los mecanismos de defensa del hospedero, as como a las terapias farmacolgicas.48 Recientemente, fue planteado un incremento en el efecto citoptico de T. vaginalis sobre clulas epiteliales cuando el parsito transporta a M. hominis.49 Adems, mediante el empleo de pruebas de ADN polimrfico amplificado al azar, se demostr la incorporacin de ADN de M. hominis al ADN de T. vaginalis.50

CONSIDERACIONES FINALES
La importancia del tema, lo contradictorio que resulta en ocasiones y la poca informacin al respecto, exige continuar profundizando en el estudio de la biologa del parsito y su relacin con otros patgenos de importancia mdica. Este conocimiento sera til para orientar acciones de salud ms efectivas para el control de estos agentes infecciosos.

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Comportamiento de la trichomonosis vaginal en un grupo de adolescente

Dra. Lzara Rojas Rivero,1 Dra. Alina Izquierdo Cirer,2 Dr. Carlos Sarra Prez,2 Lic. Idalia Sariego Ramos3 y Lic. Jorge FragaNodarse3 .

Resumen
Se estudi un total de 275 adolescentes en las edades comprendidas entre 10 y 19 aos procedentes de la consulta infanto-juvenil, de interrupcin de embarazos y de infecciones de transmisin sexual del Hospital Docente Ginecoobstrico "Ramn Gonzlez Coro" y el Hospital "Eusebio Hernndez", ambos de Ciudad de La Habana, en el perodo comprendido de agosto de 1999 a septiembre de 2000, para conocer el comportamiento de la infeccin por Trichomonas vaginalis en este grupo poblacional. Se report 18,1 % de positividad a la parasitosis. Se demostr mediante el clculo de riesgo relativo que las adolescentes que presentaron una infeccin activa o pasada por Trichomonas

vaginalis tenan ms posibilidades de contraer una infeccin por Papiloma virus humano que las que no presentaban esta condicin. Se pudo comprobar que 78 (28,3 %) del total de pacientes examinadas presentaron algn tipo de lesin en el cuello uterino. Se dan a conocer algunos factores de riesgo como el no uso de condn, el tener mltiples parejas sexuales as como el comienzo precoz de las relaciones sexuales; los cuales pueden facilitar la adquisicin de esta parasitosis en una poblacin tan vulnerable como son las adolescentes. DeCS: TRICHOMONAS VAGINALIS; ADOLESCENTE; FACTORES DE RIESGO; PAPILLOMAVIRUS HUMANO.

La adolescencia como etapa crucial en la vida y el desarrollo humano, trae aparejada una serie de implicaciones para el individuo y para la salud pblica, que deben ser tenidas muy en cuenta a la hora de enfrentar los grandes retos que tiene ante s la humanidad a comienzos de este siglo. Actualmente la pubertad se inicia a edades ms tempranas que en generaciones anteriores y en paralelo el inicio de las relaciones sexuales, lo cual trae aparejado en un gran nmero de casos la aparicin de infecciones de transmisin sexual (ITS) en estas edades. Cada ao 2 500 000 de adolescentes en los EE. UU. contraen ITS, lo cual consideran como una importante causa de morbilidad y potencialmente de mortalidad en estas edades.1 Una de las ITS ms comunes en el mundo es la trichomonosis,2 enfermedad causada por Trichomonas vaginalis (Donn 1836). Se plantea que aproximadamente 180 000 000 de personas se infectan anualmente por esta parasitosis, la cual est estrechamente asociada a otras ITS que tiene altas tasas de prevalencia al nivel mundial, que causan gran impacto en la comunidad, graves consecuencias econmicas, sanitarias y sociales, fundamentalmente en la poblacin juvenil menor de 30 aos; muy en especial en los adolescentes donde, adems, se suman difciles problemas de prevencin, dadas las dificultades que implican las modificaciones de pautas de comportamiento. Con la realizacin de este trabajo, sus autores se propusieron analizar de forma conjunta algunos factores de riesgo que influyen en los adolescentes para contraer una infeccin por T. vaginalis; adems de describir algunas de las consecuencias patolgicas que ocasionan la presencia de este parsito manifestadas en alteraciones del epitelio del exocrvix uterino, que pueden estar relacionadas con la presencia de neoplasia intracervical (NIC). Tambin, describir su asociacin con Papiloma virus humano (PVH) y de esta forma poder contribuir, no solo a mostrar la situacin real y actual de esta parasitosis en un grupo de adolescentes, sino tambin para proporcionar informacin que sirva de base para la prevencin presente y futura de la trichomonosis en la poblacin joven menor de 20 aos.

Mtodos
Poblacin de estudio

Se estudiaron 275 adolescentes no vrgenes del sexo femenino, en las edades comprendidas entre 10 y 19 aos que acudieron a la consulta de Ginecologa Infanto-Juvenil, de interrupcin de embarazos y de ITS del Hospital Docente Ginecoobsttrico "Ramn Gonzlez Coro" y el Hospital "Eusebio Hernndez", ambos de Ciudad de La Habana, en el perodo comprendido entre agosto de 1999 y septiembre de 2000. Se incluyeron en el estudio aquellas pacientes que voluntariamente aceptaron participar adems de tener el consentimiento por escrito de sus padres o tutores, y que cumplieran los requisitos de no haber ingerido antibiticos, ni haber hecho uso de medicamentos que actan contra T. vaginalis como mnimo 15 d antes del estudio. Examen ginecolgico Despus de un riguroso interrogatorio donde se incluyeron entre otras, preguntas relacionadas con los sntomas clnicos que pudieran guardar relacin con la parasitosis, factores que ayudan a la adquisicin y transmisin de la infeccin, as como del conocimiento de la existencia de las ITS, se realiz un exhaustivo examen ginecolgico por parte del mdico especialista y de acuerdo con la severidad de los sntomas clnicos, se pudo clasificar a las pacientes en 4 categoras, teniendo en cuenta adems los criterios preestablecidos por Gary Garber y otros3 con algunas modificaciones, como se explica a continuacin. Se tuvieron en cuenta un total de 9 parmetros donde se incluyeron signos y sntomas, asignndose un punto por la presencia de cada uno de estos (prurito, presencia de flujo vaginal, color del flujo vaginal, dolor en bajo vientre, disuria, eritema vulvar, eritema vaginal, eritema cervical y dispareunia). Una puntuacin adicional de 0 a 3 puntos fue otorgada en dependencia de la severidad de cada uno de los parmetros (leve, moderada o severa) con 1, 2, 3 puntos respectivamente, lo que permiti al final hacer la clasificacin siguiente: 0 asintomtico. 1 - 9 infeccin leve. 10 - 18 infeccin moderada. 19 - 27 infeccin severa. Con el propsito de identificar la presencia o no de lesiones en el cuello uterino, a todas las pacientes se les realiz un examen de cuello con ayuda del colposcopio. A todas las pacientes con lesiones sospechosas se les realiz biopsia por ponchamiento del cervix. Despus del examen anatomopatolgico se clasificaron en lesiones benignas (ectopias, metaplasias y cervicitis), neoplasia intracervical tipo I (NIC I) si fueron leves, neoplasia intracervical tipo II (NIC II) si fueron moderadas y neoplasia intracervical tipo III (NIC III) si fueron severas. En las que se sospech la presencia de PVH, adems de la biopsia se tom muestra para la realizacin de la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa y obtener su confirmacin.

Se consider infeccin pasada al hecho de haber presentado una infeccin por T. vaginalis en cualquier momento en los 2 aos anteriores a la fecha de realizacin de esta investigacin. Tcnicas de examen directo bacteriolgico y micolgico Con la paciente en posicin ginecolgica y despus de la insercin vaginal de un espculo estril no lubricado, se realiz una toma de muestra de exudado vaginal, utilizando para esto un hisopo estril, el cual se introdujo hasta el fondo del saco uterino y resto de la cavidad vaginal. Posteriormente, la muestra fue colocada en un tubo de cristal que contena medio slido agar Sabouraud y se mantuvo a temperatura ambiente por 10 d, realizndose lecturas peridicas durante ese tiempo. Con ayuda de otro hisopo estril se colectaron otras 2 muestras, esta vez introduciendo el hisopo en el canal endocervical y movindolo de adentro hacia fuera durante 30 s. La muestra as obtenida se inocul en una placa con medio agar chocolate y en el medio selectivo Thayer- Martin para Neisseria gonorrhoeae. Se incub en atmsfera de CO2 5 % durante 48 h a 37 C; tiempo despus se observ el crecimiento en la placa y se realizaron pruebas bioqumicas como la oxidasa y la catalasa.4 Tcnicas de examen parasitolgico Tambin con la utilizacin de un hisopo estril que se aplic por el fondo de saco uterino y resto de la cavidad vaginal, la muestra as colectada se introdujo dentro de un tubo de cristal que contena 1 mL de solucin salina estril 0,9 %. Posteriormente, se centrifug a 500 g durante 7 min y el sedimento fue observado al microscopio en busca de trofozotos de T. vaginalis, clulas levaduriformes y clulas guas. En todos los casos, 100 L del sedimento en cada una de las muestras colectadas fue sembrado en el medio TYI-S-33,5 bajo condiciones de esterilidad; se realizaron lecturas cada 24 h durante 7 d consecutivos en busca de trofozotos de T. vaginalis. En todos los casos en que fue posible se realiz aislamiento y axenizacin del parsito y se guard a 70 C en nitrgeno lquido para su posterior caracterizacin. Anlisis estadstico Para el procesamiento estadstico de los datos se utiliz el Programa EPINFO, versin 6.04, utilizando una microcomputadora Pentium I a 200. Se hicieron los clculos de riesgo relativo (RR) para el anlisis de algunas variables, considerndose significativo solamente los valores de RR y los intervalos de confianza superiores a 1.

Resultados
Del total de las 375 pacientes estudiadas, en 50 casos (13,3 %) se encontr la presencia de T. vaginalis, 12 fueron clasificadas como asintomticas y 38 sintomticas (11 leves, 12 moderadas y 15

severas). Las mejores posibilidades de diagnstico de certeza las aport el mtodo de cultivo in vitro (100 % de los casos positivos) al compararse con el frotis directo simple del exudado vaginal (solo 87,9 % de los casos positivos). Como resultado del estudio microbiolgico realizado, adems de T. vaginalis se detectaron otros 12 agentes patgenos distribuidos de la forma siguiente: 31 Candida sp, 27 Papilloma virus humano, 12 agentes causantes de vaginosis bacteriana, 3 Herpes virus, 3 Neisseria gonorrhoeae, 2 bacilos no fermentadores, 2 Treponema pallidum, 2 Staphylococcus aureus, 2 Enterobacter sp y 1 Klebsiella sp. De los 50 casos positivos a T. vaginalis solo 16 tambin estaban infestados con otros patgenos, resultando Candida sp, PVH y Neisseria gonorrhoeae los ms frecuentemente encontrados junto a T. vaginalis (datos no presentados). En la tabla 1 se puede observar la distribucin de las pacientes de acuerdo con la presencia o no de PVH y su relacin con la infeccin activa o pasada por T. vaginalis. Se calcul el RR para saber la significacin del hecho de que con mayor frecuencia se haya encontrado o no la infeccin por PVH en las pacientes que presentaron una infeccin activa o pasada por T. vaginalis, en ambos casos el RR fue superior a 1.

Tabla 1. Relacin T. vaginalis - PVH en las 78 pacientes con patologa de cuello uterino

T. vaginalis

Positivas a PVH N= 27 12 (44,4) 6 (22,2) 9 (33,3)

Negativas a PVH N= 51 24 (47 %) 27 (52,9)

Infeccin activa Infeccin pasada Sin antecedentes a T. vaginalis

Infeccin activa RR 4,00 (2,27 < RR < 7,04) Infeccin pasada RR 4,00 (2,27 < RR < 7,04)

Se pudo comprobar que 78 (28,3 %) del total de pacientes incluidas en el estudio, presentaron algn tipo de lesin en el cuello uterino: lesiones benignas 43 (55,1 %), lesiones tipo NIC I 19 (24,3 %) y tipo NIC II 16 (20,5) (tabla 2). Cabe destacar que 36 (46,1 %) de las pacientes que presentaron patologa de cuello resultaron ser positivas a T. vaginalis. En 5 y 7 adolescentes donde se detect la presencia de NIC I y II respectivamente, no se encontr asociacin con otros microorganismos patgenos y s la presencia de infeccin por T. vaginalis.

Tabla 2. Adolescentes con patologa de cuello uterino. Relacin PVH / T. vaginalis

Trichomonas vaginalis

Lesiones benignas N= 43 PVH +0 43 0 12 0 25

NIC I N= 19 PVH +15 4 35 65

NIC II N= 16 PVH +12 4 97 53

Infeccin activa Infeccin pasada

Los factores de riesgo a tener en cuenta fueron los siguientes: Haber comenzado las relaciones sexuales antes de los 15 aos, tener ms de una pareja sexual y el no uso de condn. Su relacin con el hallazgo o no del parsito se presentan en la tabla 3, como puede observarse se encontr un RR altamente significativo entre la condicin de tener factores de riesgo y la presencia de T. vaginalis, que en ausencia de estos.

Tabla 3. Factores de riesgo y presencia de T. vaginalis

Trichomonas vaginalis Positivo Negativo N= 50 N= 225 * Relaciones sexuales antes de los 15 aos N= 174 No relaciones sexuales antes de los 15 aos N= 101 ** Ms de una pareja sexual en el ltimo ao N= 155 No tuvo ms de una pareja sexual N= 120 41 (82 %) 133

9 (18 %)

92

39 (78 %)

166

11 (22 %)

109

*** No uso de condn N= 68 Uso de condn N= 207

37 (74 %)

31

13 (26 %)

194

* RR 2,64 (1,34 < RR < 5,21) ** RR 2,74 (1,47 < RR < 5,13) *** RR 8,66 (4,90 < RR < 15,31)

Discusin
Las ITS, diferentes al VIH / SIDA representan tambin un serio problema de Salud Pblica, el problema especfico de infecciones producidas por T. vaginalis no ha sido tan ampliamente estudiado en Cuba y en los aportes que brindan las publicaciones internacionales no se ha logrado un concreto y completo estudio del comportamiento epidemiolgico de la trichomonosis en la sociedad en general. Krowchuk6 en una revisin sobre agentes etiolgicos de las ITS, inform tasas de infeccin entre 8 y 16 % para T. vaginalis en adolescentes femeninas sexualmente activas, Ohlemeyer,7 en el mismo ao report que de 467 adolescentes estudiadas, 15,6 % result positivo a infeccin por T. vaginalis. Recientemente, el presente grupo de trabajo8 concluy un estudio cuyo objetivo principal fue determinar la frecuencia de T. vaginalis en mujeres en apariencia sanas cuyas edades oscilaron entre 15 y ms de 50 aos y la frecuencia de positividad fue de 8,2 %; el mayor porcentaje correspondi al grupo comprendido entre 15 y 20 aos. Para los autores de este trabajo result extremadamente importante conocer que en el perodo de estudio en este grupo seleccionado, se encontrara una prevalencia de Trichomonas vaginalis de 18,1 %, a pesar de que tanto en la literatura nacional como internacional se plantea que la mayor incidencia de esta parasitosis ocurre en mujeres con edades entre los 16 a 35 aos. Los autores de este estudio coinciden con las observaciones realizadas por Sobel,9 en las cuales plantea que la infeccin por T. vaginalis se ve frecuentemente asociada con otros microorganismos que provocan ITS; cada vez se le confiere mayor importancia al papel de T. vaginalis en la aparicin de la infeccin por PVH, porque se plantea que el parsito puede actuar como carrier o transportador de partculas virales hacia el interior de las clulas del epitelio vaginal. Segn los resultados obtenidos aqu, se pudo demostrar que la presencia de PVH es ms frecuente en las mujeres con trichomonosis o con antecedentes de haber padecido la infeccin, que las que no tienen esta condicin; lo cual demuestra que el hecho de presentar o haber tenido una infeccin por T. vaginalis puede aumentar la posibilidad de una infeccin por PVH.

A pesar de que la infeccin por PVH puede desempear una funcin importante en la etiologa de la neoplasia cervical, las causas de aproximadamente 10 a 15 % de los pacientes con cncer cervical que no presentan PVH estn an por explicar. Zhang y Begg10 sugieren una fuerte asociacin entre la trichomonosis y la neoplasia cervical y plantean que de 2 a 4 % de todas las neoplasias cervicales, el riesgo puede ser atribuido a la infeccin por el flagelado. En este trabajo se demostr que la presencia de lesiones colpocitohistolgicas en algunos casos pudieron estar asociadas con la trichomonosis vaginal, pues no se encontraron otros microorganismos en las muestras biolgicas de las pacientes estudiadas. Gram y otros,11 mostraron en sus resultados una asociacin entre la infeccin por este protozoo y la neoplasia cervical, donde sugirieron que las mujeres con frotis de Papanicolaou positivos a T. vaginalis o a PVH tenan un mayor riesgo de presentar NIC grado III que las mujeres controles negativas. El hallazgo de este protozoo en las adolescentes estuvo en estrecha relacin con la presencia de factores de riesgo como, el inicio precoz de las relaciones sexuales y el no uso de condn, en relacin con estas causas Jaminson12 demostr que 39 % de las adolescentes estudiadas haban comenzado su actividad sexual antes de los 15 aos. Otro factor condicionante de no menos importancia, lo es sin dudas, las mltiples parejas sexuales; en la casustica de este estudio se pudo comprobar que predominaron los adolescentes con ms de una pareja sexual. Al indagar acerca de las motivaciones por las cuales estos adolescentes deciden ser sexualmente activos, las respuestas fueron muy similares; entre las ms comunes se encuentran el placer fsico, como indicacin de madurez, forma de imitar a sus compaeros y como un reto a sus padres. A pesar de la gran cobertura que actualmente las instituciones de salud ofrecen a la poblacin juvenil, todos estos factores contribuyen a que las ITS continen afectando en gran medida a este importante sector de la poblacin; por eso los autores insisten en que el asesoramiento de los jvenes en materia de estas enfermedades debe abarcar como elemento primordial el tema de la prevencin, para disminuir en alguna medida los riegos a que estn expuestos Por ltimo, los autores desean destacar que esta investigacin ha sido realizada en un grupo poblacional que por su importancia y trascendencia para la sociedad merece la mayor atencin por parte de todas las instancias y autoridades de salud; que es oportuno continuar insistiendo en lo importante que resulta reducir la exposicin a las ITS y reducir la eficiencia de su transmisin, ambos son considerados factores de primer orden a tener en cuenta en la prevencin de estas enfermedades. No se debe seguir considerando a la adolescencia solo como un trnsito entre la niez y la adultez, sino que debe verse como una etapa vital del ser humano donde ocurren complejos cambios biolgicos, psicolgicos y sociales y cuyos cambios relacionados con la identidad sexual son quizs los ms dramticos y por lo tanto del xito con el

cual los adolescentes integren la sexualidad en el contexto general de sus vidas, depender en ltima instancia su salud fsica y mental.

Summary
275 adolescents aged 10-19 receiving attention at the infantojuvenile department of pregnancy interruption and of sexually transmitted infections of "Ramn Gonzalez Coro" and "Eusebio Hernndez" Gynecoobstetric Teaching Hospitals, both in Havana City, were studied from August, 1999, to September, 2000, aimed at knowing the behavior of the infection caused by Trichomonas vaginalis in this population group. The results yielded 18.1 % of positivity to parasitosis. It was proved by the calculation of relative risk that the adolescents that had an active or past infection due to Trichomonas vaginalis have more possibilities of getting an infection produced by human Papilomavirus than those without this condition. It was demonstrated that 78 (28.3 %) of the total of patients examined had some type of lesion in the uterine cervix Some risk factors as non using condon, having multiple sexual partners and the early beginning of sexual relations, which may facilitate the adquisition of this parasitosis in a population so vulnerable as the adolescents, were made known.. Subject headings: TRICHOMONAS VAGINALIS; ADOLESCENT; RISK FACTORS; PAPILLOMAVIRUS, HUMAN.

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9. Sobel JD. Vaginitis. The New Engl J Med 1997;337:1896903. 10. Zhang ZF, Beng CB. Is Trichomonas vaginalis a cause of cervical neoplasia? Results from a combined analisys of 24 studies. Intern J Epidemiol 1994;23:682-90. 11. Gran IT, Macaluso M, Churchill J, Stalsberg H. Trichomonas vaginalis and Human papillomavirus infection and incidence of cervical intraepithelial neoplasia grade III. Cancer Causes Control 1992;3:231-6. 12. Jaminson JH. Spectrum of genital Human papillomavirus in Female Adolescent. Sex Transm Dis 1995;22: 236-43.
Recibido: 29 de mayo de 2002. Aprobado: 7 de julio de 2003. Dra. Lzara Rojas Rivero. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kour". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrnico: ciipk@ipk.sld.cu 1 Especialista de II Grado en Microbiologa. Investigadora Auxiliar. 2 Especialista de I Grado en Microbiologa. 3 Licenciado en Bioqumica. Investigador Agregado