TITULO DEL TEMA: DIARREA PERSISTENTE AUTOR: DR.

GUILLERMO VENEGAS VILLALOBOS FECHA: OCTUBRE DE 2010 Objetivos: - Conocer el ciclo de desnutricin mala absorcin como causa de diarrea persistente en el tercer mundo y el manejo de diarreas prolongadas. - Reconocer la presencia de causas malabsortivas como la enfermedad celiaca en pases de transicin al desarrollo como Chile. Definicin: Se entiende por diarrea persistente (DP) a la evacuacin de deposiciones ms fluidas, de mayor volumen y mayor frecuencia en relacin al patrn habitual del individuo y que se prolongue al menos durante dos semanas. Se habla de diarrea crnica cuando el fenmeno se prolonga por ms de 1 2 meses. Se entiende por diarrea intratable aquellas que duran ms de 2 semanas y en las que puede ser necesario administrar por va endovenosa por lo menos el 50% de las necesidades diarias de lquidos. En general, las diferencias de estas tres entidades son ms bien terminolgicas y deberan considerarse entidades homologas en el tiempo. DIARREA PERSISTENTE EN PASES EN VAS DE DESARROLLO Introduccin: Globalmente, las enfermedades diarreicas representan casi 1/5 de todas las muertes de nios menores de 5 aos, con una estimacin de 2,2 millones de fallecimientos anuales. De estas muertes, una proporcin significativa guarda relacin con episodios de diarrea persistente. Se ha comprobado que estos episodios representan del 3 al 20% de todos los episodios diarreicos en nios menores de 5 aos. En varios extensos estudios extrahospitalarios de diarrea se ha demostrado que la DP es directamente responsable del 36 al 54% de todas las muertes relacionadas con diarrea. Etiopatogenia: El desencadenante subyacente ms importante de la DP es un episodio diarreico agudo debido a una infeccin enteral y a sus consecuencias subsiguientes. Aunque se han realizado varios estudios sobre patgenos causantes de DP en pases en vas de desarrollo, en pocos se ha identificado con precisin un microorganismo causal importante. Aunque pueda parecer que la DP sea una consecuencia del tratamiento deficiente de una diarrea infecciosa aguda, algunos patgenos se aslan con mayor frecuencia en nios afectos de DP. En la Tabla 1 se presentan los diversos microorganismos asociados a diarrea persistente en nios de diferentes partes del mundo.

Tabla 1: Patgenos asociados a Diarrea Persistente Bacterias Escherichia coli enteroagregativo Escherichia coli enteropatgeno Campylobacter Salmonella enteritides Especies de Shigella Clostridium difficile Arcobacter butzleri Especies de Klebsiella Giarda lamblia Blastocystis hominis1 Cryptosporidium spp.1 Entamoeba histolytica Cyclospora cayetanensis1 Astrovirus humano 3 Enterovirus Picobernavirus

Parsitos

Virus

Especialmente asociado a infecciones por VIH/SIDA

La presencia de infecciones nicas o repetidas condiciona desnutricin, bajas en las defensas locales y enteropata intestinal con mal absorcin presentando el llamado ciclo de infeccin - desnutricin mal absorcin, con prolongacin de los cuadros diarreicos.

Diarrea infecciosa Tratamiento de la diarrea subptimo o retrasado Reinfeccin y recidiva de diarrea Prolongacin de la diarrea

Malnutricin Inmunodeficiencia Malnutricin de micronutrientes (esp. Zinc y vitamina A)

Diarrea persistente y enteropata

Manejo de la diarrea persistente El estudio debera estar destinado a descartar focos de infeccin enterales o extraintestinales (por ejemplo, infeccin urinaria y sepsis), as como fallas en la absorcin de los hidratos de carbono. Si el paciente est deshidratado, deber aplicarse una correcta evaluacin del equilibrio cido-base como electroltico. El tratamiento se basa en tres puntos: 1. Reanimacin inicial y estabilizacin

La mayora de los nios con DP y subnutricin asociada no estn gravemente deshidratados y una rehidratacin oral puede bastar. No obstante, las exacerbaciones agudas y el vmito asociado pueden exigir breves periodos de rehidratacin intravenosa. Los desequilibrios graves de electrolitos, como hipopotasemia y acidosis grave, pueden requerir correccin. Cabe mencionar por su mayor importancia la identificacin de translocacin bacteriana e infecciones sistmicas en nios con DP gravemente subnutridos, que representan una causa frecuente de mortalidad precoz. Estas circunstancias deben detectarse en el momento del ingreso. Hasta la mitad de todos los nios con DP subnutridos puede presentar infeccin sistmica asociada, que exige reanimacin y tratamiento antimicrobiano. En nios subnutridos, gravemente enfermos, candidatos de hospitalizacin, puede indicarse la administracin de antibiticos de amplio espectro en el momento del ingreso inicial y estabilizacin mientras se esperan el resultado de los exmenes. 2. Tratamiento de rehidratacin oral Aunque, en general, la solucin de rehidratacin oral estndar de la OMS basta para reemplazar las prdidas en curso, pruebas recientes indican que los lquidos de rehidratacin oral de baja osmolaridad pueden ser ventajosos en nios subnutridos sin riesgo asociado. 3. Nutricin enteral y seleccin de la dieta Es extraordinariamente raro detectar DP en lactantes alimentados exclusivamente con leche materna y, con las posibles excepciones especficas del contexto de situaciones en las que la DP acompaa a una infeccin por VIH adquirida perinatalmente, la lactancia materna debe continuar. A pesar de las anomalas de la mucosa y el menoscabo de los mecanismos digestivos y absortitos, la mayora de los nios con DP presenta una capacidad de absorcin adecuada y tolera la nutricin enteral. Los estudios de balance metablico en nios en nios subnutridos con DP indican que con diversas dietas puede tener lugar una absorcin satisfactoria de hidrato de carbono, protena y grasa. En consecuencia, en general la retirada de la leche y su sustitucin por formulaciones especializadas (y costosas) exentas de lactosa son innecesarias. En raras ocasiones, cuando la intolerancia alimentaria impide la administracin de formulaciones basadas en leche de vaca o de la propia leche de vaca, puede ser necesario administrar dietas especializadas exentas de leche, como una dieta basada en pollo desmenuzado o triturado o una formulacin elemental con hidrolizados de caseina. Diarrea Intratable Se diagnostica con mayor frecuencia en pases del primer mundo. Su origen es, generalmente, gentico. Representan un nmero heterogneo de enfermedades que se caracterizan por diarrea de inicio muy precoz, de curso grave, algunas de origen intrauterino, de muy difcil tratamiento y de mal pronstico, que nos responden a las medidas teraputicas habituales, y que rpidamente llevan a compromiso nutricional, lo que las hace dependientes de alimentacin perenteral y endovenosa ms del 50% de sus requerimientos. Etiologa de la diarrea intratable de la lactancia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Diarrea congnita por cloruros Enfermedad de inclusin de microvellosidades Displasia epitelial o enteropata en penacho Enteropata autoinmune Alergia alimentaria Seudo-obstruccin intestinal crnica/enfermedad de Hirschsprung Linfangiectasia intestinal Abeta-lipoproteinemia Enteropata eosinoflica Neurodisplasia intestinal Deficiencia enzimtica congnita (malabsorcin congnita de glucosa y galactosa, deficiencia de sacarasa e isomaltasa, etc.) 12. Tricorrexis nudosa, dismorfismo facial, inmunodeficiencia y cirrosis. DIARREA PERSISTENTE O CRNICA EN PASES DEL PRIMER MUNDO

La diarrea prolongada en la infancia puede derivar tambin en un gran nmero de procesos, muchos de los cuales son ajenos a las infecciones y se diagnostican a nivel de pases desarrollados. Los ms corrientes de estos trastornos son los siguientes: intolerancia a la protena de la leche de vaca/soya (en lactantes menores de 6 meses, a menudo las deposiciones sanguinolientas), celiaqua (enteropata sensible al gluten) y fibrosis qustica (creatorrea y esteatorrea secundarias a insuficiencia pancretica). Su presentacin mayoritariamente es de patologa respiratoria crnica y ante la sospecha diagnstica se puede confirmar o descartar con la realizacin de electrolitos del sudor. Tambin en forma creciente han aumentado los trastornos de motilidad intestinal, como el sndrome de intestino irritable infantil, un cuadro con gran componente colnico que en general no afecta el estado nutritivo del paciente y que frecuentemente se inicia despus de una infeccin viral entrica. Aunque la Enfermedad Inflamatoria Intestinal puede diagnosticarse en la edad escolar y de la adolescencia, no es una causa frecuente en nuestro pas. Una patologa si frecuente pero subdiagnosticada en Chile es la enfermedad celaca, que por su gran heterogeneidad sintomtica la trataremos en un anexo agregado a este apartado (ver anexo).

ENFERMEDAD CELIACA La enfermedad celaca fue definida en la reunin de expertos que tuvo lugar en Interlaken en 1969, como una intolerancia permanente al gluten, caracterizada por anomalas histolgicas (atrofia de las vellosidades) de la mucosa duodeno-yeyunal, con evidencia clnica y analtica de malabsorcin cuando la dieta contiene gluten. La exclusin del mismo se acompaa de la recuperacin histolgica y remisin clnica, y cuando el gluten es reintroducido en la dieta se produce la atrofia vellositaria. Sin embargo, treinta aos despus, hemos aprendido que la enfermedad celaca es una enfermedad multisistmica que, en individuos genticamente predispuestos, produce una lesin severa de las vellosidades del intestino delgado proximal y que puede manifestarse de forma muy heterognea, variando desde el sndrome malabsortivo clsico hasta las denominadas formas monosintomticas o atpicas y formas latentes, silentes y potenciales. En los ltimos aos, hemos asistido a un avance impresionante en el conocimiento de la epidemiologa, gentica y bases inmunolgicas de la enfermedad celaca, confirmndose que, en la patogenia de esta enfermedad, intervienen factores ambientales (gluten), genticos (asociacin comprobada a determinados genes del sistema principal de histocompatibilidad (HLA) y probable intervencin de otros genes) y factores inmunolgicos (respuesta inmunolgica alterada). Ya hemos comentado la heterogeneidad clnica de la enfermedad celaca, y la presentacin de la enfermedad va a depender de la edad del paciente, su situacin fisiopatolgica y de otros factores no identificados totalmente. Las diversas formas clnicas de la enfermedad se pueden agrupar en tres cuadros principales: CLASICA: El enfermo refiere sntomas tpicos y la biopsia intestinal muestra atrofia vellositaria intensa o total. MONOSINTOMATICA: Atrofia vellositaria ms sntomas y/o signos atpicos. SILENTE: Caracterizada por lesin severa de la mucosa intestinal sin manifestaciones clnicas cuando el paciente sigue una dieta libre (incluyendo gluten). LATENTE O POTENCIAL: Mucosa intestinal normal (patrn vellositario conservado) con aumento del nmero de linfocitos intraepiteliales, ausencia de clnica, haplotipo HLA compatible y evolucin posterior celaca manifiesta.

ENFERMEDAD CELIACA ACTIVA

La enfermedad celaca activa clsica puede dividirse, segn su debut, en dos formas: las de comienzo precoz y las de comienzo ms tardo, habitualmente atpicas o monosintomticas. La forma clnica clsica sigue siendo la forma ms frecuente en nuestro centro. Suele diagnosticarse entre los dos y tres aos de edad, siendo nios que consultan por diarrea crnica, vmitos, cambio de carcter, prdida del apetito y alteracin de la curva de peso. Los sntomas han comenzado entre los 8 y 24 meses de edad, dependiendo del momento de la introduccin del gluten en la dieta y tras un intervalo libre, variable de uno a doce meses tras la misma. Se ha estudiado qu factores podran influir en la manifestacin clnica de la enfermedad celaca, habindose comprobado que la lactancia materna y/o la introduccin tarda del gluten pueden retrasar el comienzo de los sntomas. La enfermedad celaca clsica se caracteriza por diarrea crnica de caractersticas malabsortivas con heces voluminosas, plidas, adherentes y de olor ofensivo y brillantes, dependiendo del contenido graso. Vmitos, ms frecuentes en los lactantes pequeos. Anorexia significativa y estacionamiento o descenso de la curva ponderal y retraso del crecimiento. Cambio de carcter, con nios tristes, apticos, indiferentes y huraos que rechazan el contacto, que unido a la distensin abdominal y a la malnutricin con prdida del panculo adiposo y de la masa muscular, dan al celaco un aspecto caracterstico, el denominado hbito celaco. Pueden ser evidentes otros estigmas carenciales en la piel, mucosas y en el pelo, que suele ser ralo, fino y quebradizo. En el momento actual, en el que el gluten es introducido en la dieta de nuestros lactantes despus de los seis meses de edad, es excepcional encontrar nios con enfermedad celaca manifiesta en el primer ao de vida. La clnica en estos pacientes se caracteriza por vmitos, diarrea acuosa con heces lquidas, espumosas, que producen eritema perianal. En la adolescencia y en el adulto, es infrecuente que la enfermedad se manifieste con esta sintomatologa tpica, y de hecho, los pacientes con este cuadro son los nicos que se diagnostican correctamente. De cualquier modo, la aparicin en un adulto de diarrea crnica o recurrente, anorexia y prdida de peso, debe hacer sospechar el diagnstico de enfermedad celaca. Si la enfermedad evoluciona sin tratamiento, especialmente en los nios menores de dos aos, puede desarrollarse el cuadro denominado crisis celaca, que consiste en un fracaso intestinal que cursa con deshidratacin hipotnica, con alteracin profunda del equilibrio hidroelectroltico y con distensin abdominal debida a leo paraltico por hipopotasemia. Son frecuentes los edemas hipoproteinmicos y las hemorragias cutneas y/o digestivas por dficit de vitamina K. Exige intervencin urgente con tratamiento del shock, correccin de los dficits y el tratamiento nutricional puede exigir nutricin parenteral. FORMAS NO CLASICAS: ATIPICAS O MONOSINTOMATICAS Existe una serie de formas de la enfermedad en las que las manifestaciones digestivas estn ausentes o son poco llamativas y la afectacin de otros rganos o sistemas es el sntoma primordial, si bien la atrofia vellositaria siempre est presente y define la enfermedad. Estas formas constituyen en algunos pases el modo de debut ms frecuente de la enfermedad celaca. Muchas de ellas han sido identificadas por la positividad en estos pacientes de los marcadores serolgicos, los anticuerpos antigliadina y antiendomisio. En la tabla 1 se recogen aquellas situaciones en las que hay que descartar la enfermedad celaca.

Tabla 1: Enfermedad celaca. Formas monosintomticas

Retraso de talla Anemia ferropnica refractaria al tratamiento con hierro Estreimiento Dolor abdominal recurrente Distensin abdominal Aftas recurrentes Retraso de la maduracin sexual Amenorrea y otros trastornos menstruales. Esterilidad Osteoporosis u osteopenia

Ditesis hemorrgica Alopecia areata Alteraciones del esmalte dental Artralgias y artritis Alteracin de la funcin heptica Alteraciones neurolgicas. Crisis convulsivas. Ataxia. Polineuropata Trastornos mentales o de la conducta Anemia megaloblstica Plaquetopenia por hipoesplenismo

La determinacin de anticuerpos antigliadina y antiendomisio es obligada en una serie de enfermedades tales como la diabetes mellitus insuln-dependiente, enfermedades tiroideas, otros procesos autoinmunes, en el dficit de IgA y en otras situaciones como el sndrome de Down y el de Turner, dada la alta prevalencia en ellas de la enfermedad celaca. La dermatitis herpetiforme exige la realizacin de una biopsia intestinal y la exclusin del gluten de la dieta. El diagnstico de presuncin de la enfermedad celaca clsica se basa en una historia clnica detallada, una exploracin cuidadosa y en los hallazgos histolgicos, atrofia vellositaria severa, en la biopsia intestinal. Sin embargo, el conocimiento actual de las diversas formas clnicas de esta enfermedad (monosintomticas, silentes, etc.) obligan al mdico a tener un elevado ndice de sospecha y hacen que el diagnstico no pueda basarse solamente en datos clnicos o funcionales, siendo siempre imprescindible la realizacin de la biopsia intestinal. Los criterios diagnsticos establecidos en 1969 implicaban la realizacin de tres biopsias intestinales. La primera, al sospecharse la enfermedad, comprobndose la lesin histolgica mientras el paciente toma gluten. La segunda, para comprobar la normalidad de la mucosa intestinal tras la exclusin del gluten de la dieta. Finalmente, la tercera, tras la provocacin con gluten para comprobar la recada histolgica. Sin embargo, en la reunin de expertos de la ESPGAN, en Budapest el ao 1989, tras el anlisis de los datos obtenidos despus d veinte aos de una prctica diagnstica comn y de los conocimientos actuales sobre la enfermedad celaca, se establecieron unos nuevos criterios diagnsticos en los que se da una relevancia especial a la clnica inicial del paciente y a su desaparicin tras la supresin del gluten en la dieta. Tabla 2: Enfermedad celaca. Diagnstico La BIOPSIA INTESTINAL ES LA PRUEBA DE ELECCION ante la sospecha clnica de enfermedad celaca. Las PRUEBAS DE DESPISTAJE se deben realizar ante la sospecha clnica para orientar el diagnstico y en las personas con factores de riesgo. SU NEGATIVIDAD NO EXCLUYE REALIZAR LA BIOPSIA.

Sigue siendo imprescindible demostrar la lesin histolgica, atrofia vellositaria intensa o total de las vellosidades, en la primera biopsia tomando gluten y limita las indicaciones de la segunda biopsia y de la

provocacin con gluten. Segn estos criterios, los requisitos mnimos para establecer el diagnstico de la enfermedad celaca son: 1. Lesin de la mucosa intestinal cuando el paciente consume gluten. 2. Remisin de la sintomatologa en pocas semanas tras la retirada del gluten de la dieta. 3. La biopsia de control de normalizacin histolgica slo est indicada en algunos pacientes (asintomticos). En el momento actual, la provocacin con gluten para confirmar la enfermedad es un procedimiento controvertido, tanto por la comunidad mdica como por los pacientes y padres. Por lo tanto, debemos valorar si se debe realizar siempre, y si no es as, cundo hay que hacerla?, y en este caso cmo se va a efectuar? Segn los criterios revisados, NO necesitan PROVOCACION los nios mayores de 2 aos, en el momento del diagnstico, con manifestaciones clnicas tpicas, atrofia total de las vellosidades y excelente respuesta a la retirada del gluten. S deben ser PROVOCADOS: 1. Los nios menores de 2 aos en el momento del diagnstico; los pacientes con formas clnicas atpicas; los enfermos en los que no se efectu biopsia intestinal previa a la exclusin del gluten y en los biopsiados en los que la lesin histolgica no es caracterstica; los pacientes con respuesta clnica dudosa tras la retirada del gluten y siempre que existan dudas acerca del diagnstico inicial. 2. Cuando la alteracin histolgica puede tener otra causa (intolerancia a protenas vacunas, etc.). 3. En pacientes con otra enfermedad autoinmune asociada, y 4. En los intentos incontrolados de abandonar la dieta. En la provocacin con gluten hay que considerar varios aspectos: el primero, es la edad a la cual se va a realizar. Se recomienda que se efecte entre los 5 y 7 aos, nunca durante la adolescencia. Siempre deben tener una biopsia intestinal previa con un patrn vellositario normal. La ingesta de gluten debe ser encubierta, para que el nio no tenga dificultades aadidas al volver a un rgimen sin gluten. Respecto a la cantidad de gluten que deben ingerir durante la provocacin, algunos autores consideran que 10 g de gluten al da son suficientes, pero probablemente en nuestro medio la cantidad debe ser mayor, ya que la ingesta diaria de gluten de la poblacin infantil espaola supera esta cifra. La biopsia de confirmacin de la recada histolgica se realizar cuando se positivicen los anticuerpos antigliadina y/o los antiendomisio o cuando aparezcan sntomas compatibles con la enfermedad. La duracin de la provocacin plantea dudas sobre si debe limitarse a un perodo de tiempo o no. Pero siempre, la provocacin exige un seguimiento estricto del paciente por el gastroenterlogo.

Bibliografa 1.- WHO. Persistent diarrea in children in developing countries. Report of a WHO Meeting. Diarrhea Diseases Control Programme. Geneva: WHO; 1988. p. 27. 2.- Thapar N, Sanderson IR. Diarrhea in children: an interface between developing and developed countries. Lancet 2004; 363: 641-653. 3.- Bhutta Z.A. Diarrea persistente en pases en vas de desarrollo. Ann Nestle (Espaa) 2006: 64: 39-48.