Cmo decidir en un mundo de abundancia?

Dr. Alberto Fica C. Seccin de Infectologa Departamento de Medicina Hospital Clnico Universidad de Chile

Problema
Diversidad de compuestos Redundancia teraputica Amplio rango de precios de compuestos Regulacin parcial sobre calidad de productos farmacuticos Presin de marketing

Planteamiento
Es posible incluso en este escenario complejo tomar decisiones racionales sobre el uso de compuestos antimicrobianos

Anlisis
Calidad de productos farmacuticos Variables que participan en la decisin teraputica Problemas ticos y econmicos

El problema de la calidad de los productos antimicrobianos

Mltiples copias del mismo producto en el mercado Decisin mdica basada en el segmento econmico con dualidad marca en sector alto vs. el ms barato en sector bajo Decisin de compra por el usuario basada en el precio Mitos y leyendas abundantes que incluyen desprestigio de las copias y economa de estas sobre las drogas originales Frecuente traspaso productos a casas que comercian con copias Muchas veces una casa vende varias copias con diferente nombre Escasa preocupacin del mdico sobre equivalencia de medicamentos Marco regulatorio parcial en Chile

La pregunta correcta es: son tcnicamente iguales? Y si es as Cmo se comparan los productos? Hay informacin en Chile al respecto?

Los productos similares se comparan mediante estudios de bioequivalencia En Chile no son obligatorios a diferencia de lo que sucede en pases desarrollados

Equivalencia entre productos

A. Qumica (ISP Chile) B. Biolgica (bioequivalencia) C. Teraputica o clnica (asumida si se cumple B)

Estudios de bioequivalencia Requisitos: 1.- Voluntarios sanos 2.- Consentimiento informado 3.- Comit de tica 4.- Participacin de un Mdico y Enfermero 5.- Diseo del Estudio: doble ciego, randomizado y cruzado 6.- Mtodo analtico: droga en fluidos biolgicos 7.- Anlisis Estadstico Significan inversin para el laboratorio interesado

Biodisponibilidad relativa
Original o marca (R) Cmx R Prueba o similar (T)

CONCENTRACION

Cmx T

AUC

tmx T
TIEMPO (horas)

tmx R

Gentileza Prof. Leonardo Gaete, Fac. Medicina U. de Chile

Antibitico de marca o genrico como decidir?

DIVERSIDAD PRODUCTOS

ESTUDIOS BIOEQUIVALENCIA

SI ES BIOEQUIVALENTE REEMPLAZA "GENRICO"

NO ES BIOEQUIVALENTE NO REEMPLAZA "SIMILAR"

Antimicrobianos bioequivalentes disponibles en Chile

Ciprofloxacino Ceftriaxona Claritromicina Azitromicina Cefadroxilo (*) Amoxicilina-clavulnico bid (*) *: ESTUDIOS DESARROLLADOS EN OTROS PASES

Diferencias aproximadas de costo entre un compuesto original y uno bioequivalente

En Chile, el compuesto bioequivalente es en general un 25% ms econmico Nunca es el ms econmico

Costo global de adquisicin para el tratamiento de una ITU baja con ciprofloxacino por 7 das 24000
20460

20000 16000 12000 pesos chilenos 8000 4000 0 Mintlab 250x6 L. Chile 250x6 L. Chile 500x6 Mintlab 500x6 Lafi 250x12 Lafi 500x6 Lafi 500x12 Recalcine 250x12 Benguerel 250x6 Benguerel 500x6 Recalcine 500x6 L. Chile* 500x10 Saval 250x14 Baycip 250x10 Baycip 500x10 Saval 500x10 Chemopharma 250x10 Chemopharma 500x10 SMB Pharma 500x10
9498 original BioEq 13590

ejercicios
Suponga que debe tratar un caso confirmado de faringitis estreptoccica qu recetara?
nombre del frmaco dosis duracin del tratamiento

Qu criterios utiliza usted para seleccionar un compuesto antimicrobiano cuando hay varias alternativas? Seleccione 3 Comodidad posolgica y/o adherencia Costo Eficacia clnica Erradicacin microbiolgica Perfil farmacocintico Aspectos farmacodinmicos Seguridad (toxicidad) Eficiencia Prestigio casa farmacutica (CF) Facha del visitador/visitadora Apoyo de la CF a congresos, seminarios, viajes, etc.

Hola Soy el nuevo representante de Laboratorios Lost Quisiera presentarle un nuevo antibitico Me permitira visitarla doctora?

Hola doctor Soy la nueva representante de laboratorios BB, bueno y barato Me permitira visitarlo?

Teorema de la simetra de informacin Joseph Stiglitz, Premio Nobel de Economa 2001 y otros
La simetra de informacin previene o impide que una parte manipule a la otra o que se hagan selecciones adversas y un dao. La informacin adecuada no es de dominio publico y tiene su costo adquirirla En el trabajo mdico se asume que hay simetra de informacin y que por lo tanto las estrategias de marketing no inducen preferencias errneas Le mercado de la salud en Chile esta lleno de asimetras de informacin y es posible entonces que tambin lo est el mercado de los antibiticos La pregunta correcta es Se siente usted bien informado?

4 principios bioticos
Beneficencia Hacer el bien, eficacia clnica No maleficencia Primum non nocere, seguridad Autonoma Decisiones del conflicto costo/adherencia por el paciente Justicia Desde la perspectiva publica se debe buscar la eficiencia en las decisiones teraputicas

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3 factores relevantes en la decisin teraputica

Eficacia clnica Seguridad Costo

Conceptos bsicos
Eficacia Capacidad de una intervencin teraputica de mejorar al paciente, disminuir las complicaciones, muerte o secuelas de una enfermedad Eficiencia Lograr la mejor eficacia posible al menor costo posible Permite asignar recursos a otras intervenciones

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Frmula general del anlisis frmaco econmico

Costos Anlisis frmaco Econmico = Resultados clinico, econmico o humanista

Resultados potenciales de un anlisis frmaco econmico

Mejor resultado Mayor costo Anlisis de costo incremental Dominante Peor resultado Indefendible

Menor costo

Los costos pueden variar desde la perspectiva del hospital o del sistema de atencin primaria, de los pacientes o sus familiares

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4 tipos esenciales de estudios frmaco econmicos

Costo minimizacin Costo-efectividad Costo-utilidad Costo-beneficio

Costo minimizacin
Costo Resultado Descripcin Valor monetario Cualquier resultado clnico Identifica el tratamiento mas econmico siempre y cuando las eficacias y toxicidades sean comparables til en seleccin de terapia ambulatoria de igual eficacia o toxicidad Poca utilidad en medicina hospitalaria por diferencias entre eficacias y seguridad de drogas

Ventaja Desventaja

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Terapia antimicrobiana en medicina ambulatoria

opcin ms eficaz similitud entre compuestos alternativos

opcin menos txica escasas diferencias entre compuestos

opcin ms econmica gran diferencia de costos de adquisicin

Diversidad de costos en el tratamiento de la faringitis estreptoccica

Antimicrobiano Esquemas recomendados PNC V oral Amoxicilina PNC G Benzatina Esquemas orales no abreviados (10 das) Eritromicina base Eritromicina base, etilsuccinato o estolato*** Diritromicina (Dynabac) Claritromicina (Klaricid, PreRoxitromicina (Rulide) Cefadroxilo (Cefamox, Cefuroxime axetil (Curocef) Cefaclor (Keflor) Cefprozil (Procef) Cefexime (Tricef) Clindamicina (Dalacin-C) Esquemas abreviados **** Amoxicilina Cefexime Azitromicina (Zithromax, Telitromicina (Ketex)
Azitrom ) Biodroxil) Clar)

Dosis y duracin 250 mg c/6 horas por 10 das 500 mg c/8 horas por 10 das 1.200.000 U im por una vez

Costo relativo* 1 1,2 1 a 1,5 (aplicado 8)**

500 mg c/12 horas 250 mg c/6 horas 500 mg al da 250 mg c/12 horas 150 mg c/12 horas 500 mg c/12 horas 500 mg c/12 horas 250 mg c/8 horas 500 mg al da en una dosis 400 mg al da en una dosis 150 mg c/6 horas o 300 mg c/12 horas 1 gramo c/12 horas por 6 das 400 mg al da en una dosis por 5 das 500 mg/da por 5 das 800 mg/da por 5 das

13,9 2,1 a 13,9 22,4 10,2 a 14,6 24,4 4,1 a 13,2 27,9 12,3 9,7 17,2 15,5

1 8,6 5,7 a 16,3 >8

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Diversidad de costos en el tratamiento de la faringitis estreptoccica

Tabla. Tratamientos de referencias y esquemas alternativos abreviados para el tratamiento de la faringitis estreptoccica. Antimicrobiano Dosis y duracin Costo relativo* Esquemas recomendados PNC V oral 250 mg c/6 horas por 1 10 das Amoxicilina 500 mg c/8 horas por 1,2 10 das Esquemas abreviados PNC G Benzatina 1.200.000 U im por 1 a 1,5 (aplicado 3)** una vez Amoxicilina 1 gramo c/12 horas 1 por 6 das Cefexime 400 mg al da en una 8,6 dosis por 5 das Azitromicina 500 mg/da por 5 das 5,7 a 16,3 Telitromicina 800 mg/da por 5 das >8
:*En comparacin con un esquema oral de PNC V por 10 das segn costo de adquisicin publicado en revista Kayros de febrero del 2002 (1.420 pesos). Los rangos sealan los costos para el mismo compuesto ofrecido por diferentes laboratorios. El costo de adquisicin fue calculado de acuerdo al nmero mnimo de cajas necesarias para cubrir el perodo de tratamiento. Cuando fue posible, se incluy el costo de un preparado bioequivalente; **: la administracin debe considerar adems el costo de una ampolla de agua destilada, de una jeringa de 5 ml y la aplicacin intramuscular.

Alternativas teraputicas abreviadas para el manejo de sinusitis aguda bacteriana

Compuesto De eleccin
Amoxicilina 500 mg c/8h oral por 10 das 40 mg/kg/da dividido en 3 tomas 1*

Dosis

Dosis Pediatra

Costo de adquisicin

Segunda lnea Azitromicina

500 mg oral por 3d 500 mg da 1 y luego 250 mg 2-5 d 800 mg/d por 5d

10 mg/kg/dosis 1 vez al da 10 mg/kg/dosis da 1 y luego 5 mg/kg/dosis 2 5 d

3,3 6,5

Azitromicina

4,6

Telitromicina

9,6

*: costos hacia julio del 2002 (revista Kayros N 0). 1820 pesos para un tratamiento con 15 amoxicilina por 10 das.

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Recuerde
No recete lo ms caro, sea eficiente No necesariamente un producto original es lo mas eficiente No todas las copias son iguales Los principios bioticos no estn ajenos a las decisiones teraputicas sobre antimicrobianos Permanezca siempre bien informado Incorpore informacin de precios en sus decisiones Usted puede aplicar conceptos de costo-minimizacin cuando las eficacias y seguridades de las alternativas teraputicas son equivalentes

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