Introdução à Farmacoeconomia

Introduo Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Introduo Farmacoeconomia: Notas de Aula do Curso de ATS
Gicomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS) Ricardo Letizia Garcia (UERGS)
Bibliografia
Economia da Sade Fundamentos

Economia: o estudo de como indivduos e sociedades exercem a opo de escolha na alocao dos escassos recursos entre as alternativas que competem pelo seu uso, e como estes escassos recursos so distribudos entre os membros da sociedade.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Gicomo Balbinotto Neto
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A Economia a cincia da escassez e da escolha. A Economia analisa o modo pelo qual os indivduos estruturam e priorizam seu consumo pessoal na tentativa de maximizar o bem-estar dentro de um contexto de recursos escassos. Walley, Haycox and Bolland (2004, p.1)

Economia da Sade: o estudo de como indivduos e sociedades exercem a opo de escolha na alocao dos escassos recursos destinados rea da sade entre as alternativas que competem pelo seu uso, e como estes escassos recursos so distribudos entre os membros da sociedade.

Understanding what economics can and canott do is the first and posibly most important step in using economics as a toll of public policy. Economics cannot provide solutions to all problems of medical care acess and delivery. If can offer a framework to study the implications of individual decision making and help define the alternative mechanism available to improve resource allocation. When using economics to study medical care, it is important to avoid extremes. Arging that economics does not matter (or at least should not matter) when it comes to medical care issues is as ill advised as arging that economics is all that matters. We cannot avoid the economic implications of our actions in this important arena any more than we can avoid the moral implications. James Henderson (1999, p. 31)
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Recursos so escassos e finitos Ser humano = Infinito necessitar e querer. O Custo da oportunidade.

Escassez No h e nunca haver recursos suficientes para satisfazer todas as necessidades e o querer do ser humano. Exemplo Clssico: rea da sade !!!

Recursos Escassos e Finitos
Processo de Escolha: O que fazer ? O que deixar de fazer?
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Recursos Escassos e Finitos
Processo de Escolha O que fazer ? O que deixar de fazer?

Os futuros tomadores de deciso iro necessitar treinamento e conhecimento em:
Cincias naturais Estatstica; Epidemiologia; Cincias comportamentias tica; Analise de deciso Economia.

If we have unlimited demands but limited resources, we have to make choices. When we try to choose which demands should be satisfied from our scarce resources, we have to set priorities. Thisis the true of organizations as well as individuals, and migth be specially true in healthcare system. Walley, Haycox and Bolland (2004, p. 2)
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Anlise Econmica em Sade
Quando duas ou mais estratgias so comparadas considerando-se suas conseqncias e custos.
Economia da Sade
A Economia da Sade a aplicao dos mtodos de anlise econmica aos cuidados mdicos e usada para ajudar os tomadores de deciso nas escolhas que fazem. Ela analisa a oferta e demanda por cuidados mdicos, bem como prov uma estrutura para que possamos compreender as decises e conseqncias que so tomadas nesta rea. Walley, Haycox and Bolland (2004, p.3)

Health economics is not inherently difficult to understand. Its simple premisse is that decision making concerning health care choices should be based upon evaluation and comparion of both the costs and benefits arising from all the therapeutic options available, and that the best decision making requires a sensitive balance of both of these dimensions. Walley, Haycox and Bolland (2004, p.16)
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Anlise Econmica em Sade Dvidas do dia-a-dia:
Procedimento A B
Cura 95% 90%
Custa 300 20
Qual importncia cura x valor $ ?
Anlise Econmica em Sade Dvidas do dia-a-dia:
Cenrio
Industria de insumos
Durabilidade 8 anos 12 anos
Custo 4.000 9.000
Prtese A Prtese B
Economia da Sade
Informaes necessrias para a realizao de uma anlise econmica
Populao a ser estudada; Estratgias a serem comparadas; Medida da conseqncia/beneficio; Ponto de vista da anlise: pblico, privado, Local da anlise: municpio, estado, pas; Perodo da anlise.
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Questes
Eficcia Ele pode funcionar sob circustncias ideais?
Efetividade Eficincia compensam custos?
Ele funciona na prtica? Os benefcios os
Avaliao Econmica
Avaliao de Tecnologias em Sade
Farmacoeconomia
Avaliaes econmicas procuram Avalia auxiliar sobre decises de alocaes aloca de recursos e no tom-las. tom las.
Drummond, Michael F. et al, JAMA 1997;277:19:1552-1557 1997;277:19:1552-
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Avaliaes Econmicas em Sade

Avaliao econmica :
uma anlise comparativa dos alternativos cursos de ao tanto em termos de custos como de consequncias.
Drummond (1997)
O Plano de Custo Efetividade

Custo Higher Rejeita o tratamento A Piora
?
A
Better Efeito
Efeito
Adota o tratamento A Custo Custo
Avaliao de Tecnologias em Sade

ATS refere-se a uma avaliao sistemtica das propriedades, efeitos e impactos da tecnologia de cuidados mdicos. Ela visa avaliar as conseqncias diretas e indiretas das tecnologias adotadas. Seu objetivo principal informar aos formuladores de polticas em sade.
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Economia da Sade: Sade: Aceitao e Regulao Aceita Regula

Alta
Australia Canada
Regulao
Frana
UK
Holanda Espanha Italia EUA
Baixa baixa
Japo
Alemanha
Aceitao
Alta
Aplicao da FarmacoeconomiaConsequncias de uma M Deciso

Abandono precoce de uma linha de pesquisa; Reduo de escolha clnica (importante em resistncia, efeitos colaterais antivirais, antibiticos, anti-inflamatrios); Reduo de competio; Reduo de continuao de pesquisa (inovao incremental usos especficos, outras indicaes, grupos especiais, melhor conveninica e tolerabilidade);
Fonte: Phrma ; Neumann PJ. Health Affairs 2000;19
Presses sobre os custos em sade e o surgimento da farmaeconomia
Novas Tecnologias
Aumento na demanda
Gastos com sade
Regulamentao Governamental
Aumento das expectativas Probelmas estruturais
Envelhecimento da populao
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Origens da Farmacoeconomia
O primeiro trabalho de anlise econmica de medicamentos foi publicado em 1979 (Bootman et al., 1979). Apesar disto, o termo farmacoeconomia surgiu na literatura em 1986 com a publicao do artigo "Post Marketing Drug Research and Development" (Townsend, 1987; Bootman et al., 1996).
A Austrlia foi o primeiro pas a aplicar e elaborar diretrizes para a avaliao econmica de medicamentos. Posteriormente, outros pases, como Canad, Inglaterra, Espanha e Itlia iniciaram estudos nesta rea.
Na definio estabelecida por Townsend (1987) e usualmente difundida, a farmacoeconomia representa a descrio e anlise de custos da terapia medicamentosa para o sistema de sade e sociedade. Neste conceito amplo, o termo engloba todos os aspectos econmicos dos medicamentos: o seu impacto na sociedade, na indstria qumicofarmacutica, nas farmcias, nos formulrios nacionais, o que significa dizer que, quase, todas as reas relacionadas a medicamentos so vinculadas a questes econmicas (Sacristn Del Castilho, 1995).
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A relao entre medicamentos e economia estudada pela farmacoeconomia, a qual representa uma rea da economia da sade, que foi utilizada intuitivamente durante muitos anos, emergindo como disciplina no final da dcada de 1980, devido ao agravamento da crise financeira do setor da sade e dos custos com medicamentos. Secoli & Zanini (1999).
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Na avaliao econmica global de um medicamento distingue-se a avaliao clnica, baseada na eficcia ou efetividade, e a avaliao farmacoeconmica, baseada na eficincia, em que se inclui o clculo de custos. Desta forma, qualquer mtodo que traga informaes sobre custos e efeitos de um medicamento pode ser utilizado como base para a realizao de uma avaliao farmacoeconmica Sacristn Del Castilho (1995).
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Economic evaluation of pharmaceutical products, or pharmacoeconomics, is a rapidly growing area of research. Pharmacoeconomic evaluation is important in helping clinicians and managers make choices about new pharmaceutical products and in helping patients obtain access to new medications. Over the last few years, the scientific rigor of this field has increased greatly. At the same time, new types of analysis, based on prospective data collection, have been developed.
Kevin A. Schulman and Benjamin P. Linas Annual Review of Public Health, Vol. 18: 529-548 (Volume publication date May 1997)
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Questes Farmacoeconmicas
- qual a melhor droga para um determinado paciente? - qual a melhor droga para uma indstria farmacutica desenvolver ou para um pas investir? - quais drogas devem ser includas num protocolo mdico? - qual o custo por qualidade de vida por uma droga? - a qualidade de vida do paciente ir sofrer uma melhoria pela adoo de uma determinada terapia? - quais so os resultados para o paciente das vrias modalidades de tratamento?
Quais so os Usurios das Avaliaes Econmicas

Administradores em Hospitais ou de planos de sade; Companhias Farmacuticas; Governo/Formuladores de Poltica Econmica; Pesquisadores.
Definio de Farmacoeconomia
Pharmacoeconommics is a branch of health economics which paraticulary focues upon the costs and benefits of a drug therapy. A knowledge og pharmacoeconomics is therefore vital for clinical pharmacologists who are involved in promoting rational prescribing or in clinical trials which incorporate na economic component. Walley & Haycox (1997, p. 343)
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Pharmaecoeconomics is the branch of economics related to the most economical and eficient use of phamraceuticals; economics approaches are applied to pharmaceuticals to guide the use of limited resources to yield maximum value to patients, health care payers and society in general. Arenas-Guzman , Tosti, Ray e Haneke (2005, p. 34)
Pharmacoeconomics may be considered to involve the study of how to generate the most benefit, enhance the patient survival and quality of life, and the effect of lowest overall cost. Or it may be considered to involve evaluation of a drugs clinical, economic, and humanistic attributes , and their effect on health-resources utilization and costs. Celia C, DErrico (1998, p. S51)
Farmacoeconomia a aplicao das ferramentas da teoria econmica no campo da assistncia farmacutica, como a gesto de servios farmacuticos, a avaliao da prtica profissional e a avaliao econmica de medicamentos. A farmacoeconomia examina os custos e as conseqncias econmicas da farmacoterapia para o paciente, o sistema de sade e a sociedade.
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Farmacoeconomia uma ferramenta que auxilia na identificao de produtos e servios farmacuticos cujas caractersticas possam conciliar as necessidades teraputicas com as possibilidades de custeio. A farmacoeconmica utiliza instrumentos de anlise econmica para examinar os resultados ou o impacto dos diversos tratamentos alternativos e intervenes relacionadas com os cuidados em sade.
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Pharmacoeconomics hs been defined as the description and analysis of the cost of drug therapy to health care systems and society. Pharmacoeconomics research identifies, measures, and compares the costs (i.e, resources consumed) and consequences (clinical, economic, and humanistic) of pharmaceutical products and services. Within this framework are included the research methods related to costs minimization, cost-effectiveness, costbenefit, cost-of illness, cost-utility, and decision analysis, as well as quality-of-life, and other humanistic assesments. In essence, pharmacoeconomic analysis uses tools for examining the impact (desirable and undesirable) of alternative drug therapies and other medical interventions. Bootman, Townsend e McGhan (1996, p. 7)
By definition, pharmaeconomics evaluations include any study designed to acess the costs (i.e., resources consumed) and consequences (clinical and humanistic) of alternative therapies. This includes such methodologies as cost-benefit, cost-utility and costeffectiveness. Bootman, Townsend e McGhan (1996, p. 9)
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Pharmaecoecnomics is a specific form of health economics that is restricted to pharmaceutical products. Pharmacoeconomics can be described as a social science concerned with the impact of pharmaceutical products and services on individuals, health systems and society,as well as the description and analysis of the costs. One of the primary gols of pharmecoeconomics is to determine which healthcare alternatives provide the best healthcare outcome per dollar spent. Pharmecoeconomics aims to improve the allocation of resources for pharmaceutical products and services. Wertheimer & Chaney (2003, p. 2)
Pharmacoeconomics adopts and applies the principles and methodologies of health economics to the field and pharmaceutical policy (supply and demand for medicines). Walley, Haycox and Bolland (2004, p.1)
Pharmaeconomics decribes and analyses the costs of drug theerapy to health care system and society. It identifies, measures, and compares the costs, and consequences of phamaceutical products and services, with its research methods related to cost-minimization, cost-effectiveness, cost-benefit, cost-of-illness, costutility, decision analysis of life assesments. K.C. Carriere & Rong Huang (2001, p.19)
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Pharmaeconomics is a process used to identify, measure, and compare the costs and consequences of relevant medical interventions (e.g. drug, services, diagnostic tests) and their impact on patients, health care systems, and society. Susan K. Maue & Richard Segal (2001, p. 145)
Farmacoeconomia uma disciplina que avalia o impacto dos produtos e servios farmacuticos nos resultados de sade e custos para os sistemas provedores de sade e ara a sociedade.
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A farmacoeconomia representa um valioso instrumento de apoio para tomada de decises, que envolvem avaliao e direcionamento de investimentos baseados numa distribuio mais racional de recursos, permitindo aos profissionais conciliar necessidades teraputicas com possibilidades de custeio individual, das empresas provedoras de servios ou de sistemas de sade. Isto tem permitido incorporar um novo critrio - o econmico - na escolha de alternativas teraputicas.
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A International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research - ISPOR define farmacoeconomia como o campo de estudo que avalia o comportamento de indivduos, empresas e mercados com relao ao uso de produtos, servios e programas farmacuticos, e que freqentemente enfoca os custos e as conseqncias desta utilizao (Pashos et al., 1998).
O termo farmacoeconomia utilizado, tambm, de forma mais restrita como sinnimo da avaliao econmica de medicamentos. Nesta acepo, as anlises consideram o custo e resultados na escolha entre alternativas teraputicas (Sacristn Del Castilho, 1995; Velsquez, 1999).
Na avaliao econmica global de um medicamento distingue-se a avaliao clnica, baseada na eficcia ou efetividade, e a avaliao farmacoeconmica, baseada na eficincia, em que se inclui o clculo de custos. Desta forma, qualquer mtodo que traga informaes sobre custos e efeitos de um medicamento pode ser utilizado como base para a realizao de uma avaliao farmacoeconmica (Sacristn Del Castilho, 1995).
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O custo representa o valor de todos os insumos (trabalho, materiais, pessoal, entre outros) utilizados na produo e distribuio de bens ou servio (Finkler, 1982; Bombardier & Eisenberg, 1985). Ele representa o elemento comum dos mtodos da farmacoeconomia, que engloba os recursos considerados relevantes na aplicao do tratamento.
... Pharmecoeconomics identifies and attributes monetary dimensons to health interventions comparing their results to the results of similar interventions and the results of diferent interventions (which could well be the simple observation of health status). So, pharmacoeconomics allows the determination of the health gain can be achieved after investigating a speficic ammount of resources. In other words, pharmacoeconomics provides scientific criteria for decisions on the necessary amount of resources for a given area, during a given time, to provide more efficient and rational money allocation. Tatsch & Vianna (2006, p.51)
A Relevncia da Farmacoeconomia
Administrao dos cuidados de sade
Presses Polticas
Oramentos Hospitalares
Pesquisa Farmacoeconmica Marketing farmacutico
Planos de Sade
Governo Federal
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Para que Farmacoeconomia?

Novas Tecnologias oferecem benefcios potenciais e custos adicionais Pagadores esto cada vez mais preocupados com Cuidados da Sade e Custos Farmacuticos Anlise Custo-Efetividade pode prover para pagadores: Reembolso Seleo de Tratamento Seleo de Populao de Pacientes
Objetivos da Farmacoeconomia
A farmacoeconomia busca prover os pagadores(governos ou planos de sade), mdicos e pacientes com uma informao explicita sobre o retorno, o investimento e as relao entre os dois. Miller (2005, p.2), Pharmacoeconomics
A farmacoeconomia adota e aplica os princpios e metodologias da economia da sade ao campo dos frmacos e da poltica farmacutica. A avaliao farmacoeconmica utiliza, ento, uma ampla gama de tcnicas usadas na avaliao da economia da sade num contexto especfico da administrao da sade e medicina.
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A farmacoeconomia busca informar aos tomadores de deciso o custo-efetividade relativo das tecnologias em sade e pode prover uma abordagem racional ao racionamento. Contudo, tais decises podem estar limitadas por dois fatores: (i) disponibilidade oramentria (affordability) se no houver recursos para financiar uma nova interveno, independentemente de quo eficiente ela seja, ento ela no pode ser fornecida. (ii) motivos polticos: pode ser difcil recusar-se a aceitar uma droga, mesmo se ela se mostrar ineficiente.
Avaliar significa expor um valor assumido a partir do julgamento realizado com base em critrios previamente definidos. Ao avaliar, identificamos uma situao especfica reconhecida como problema e utilizamos instrumentos e referncias para emitir o juzo de valor, inerente a este processo.
Today and in the future, health professionals must consider two factors in prescribing of recomending drug therapy that have not traditionally been considered. First, that resources are limited, and they must be spend wisely (efficently); sencondly, that health professional are responsible for the health of a population, and not just their individual pacients. In other words, the opportunity costs of their drug therapy decisions must be considered. Pharmacoeconomics can help clarify and quantify these factors. Lon N. Larson (2001, p.17)
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Avaliao Econmica Em Sade - Atributos

(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) Cobertura; Acessibilidade; Eqidade Horizontal e Vertical; Eficcia; Efetividade; Eficincia Tcnica e Econmica; Impacto; Qualidade Tcnico-cientfica; Satisfao dos Usurios; Aceitabilidade; Continuidade; Segurana; Respeito ao direito de pessoas.
Avaliao Econmica Em Sade
A avaliao econmica o processo pelo qual os custos de programas, sistemas, servios ou atividades de sade so comparados com outras alternativas e suas conseqncias, verificando se ocorreu melhoria na ateno sade da populao atendida ou uma utilizao mais adequada dos recursos.

A anlise econmica est direcionada tomada de deciso em busca de maior eficincia. Em geral, a ineficincia[1] na alocao de recursos decorre da utilizao e/ou gasto inadequado de recursos financeiros com insumos no prioritrios em detrimento dos insumos necessrios. A ineficincia tambm pode estar relacionada com a utilizao dos recursos disponveis em uma produtividade abaixo da esperada ou existe uma ociosidade quanto utilizao dos recursos disponveis.
[1]
Efetividade a conseqncia produzida por um produto ou tecnologia aplicada em condies reais. Deste modo, a efetividade est relacionada aos resultados produzidos num contexto social especfico, que devem ser os mais amplos possveis; Eficincia o resultado da relao obtida entre custos e produtos; Eficcia so os resultados obtidos no curto prazo; Benefcio qualquer ganho ou efeito positivo.
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preciso considerar que nem todos os benefcios decorrentes de servios, programas ou atividades de sade desenvolvidas podem ser quantificados.
Farmacoeconomia: Conceito Dominante

A farmacoeconomia dominada por um simples conceito terico: o de custo-efetividade. O conceito de custo efetividade implica que ns desejamos alcanar algum objetivo pr-determinado ao menor custo, ou, alternativamente, ns desejamos maximizar os benefcios para os pacientes gerados por uma dada quantidade limitada de recursos. Para alcanar isto, ns usamos os instrumentos de avaliao econmica para selecionar (escolher) as opes mais eficiente entre todas as alternativas disponveis para maximizar o benefcio da populao atendida.
FARMACOECONOMIA definio depende do objetivo

1 - interesse social otimizao do uso de recursos com medicamentos otimiza medicamentos 2 - poltica nacional de medicamentos interesses internos do pas (disponibilidade de medicamento, pa autonomia, gesto de sade e influncias sobre a qualidade do atendimento sade) e avaliao das decises e procedimentos de pases exportadores avalia pa exportadores 3 - investimento financeiro (reflete o interesse dos donos e dos acionistas das indstrias farmacuticas) ferramenta auxiliar para aumentar o retorno dos investimentos, ou seja, o aumento do lucro lucro
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Caractersticas da Avaliao Farmacoeconmica

Uma avaliao que considera tanto os efeitos (consequncias e resultados) e os custos de duas ou mais alternativas.
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconmicos

Determina quais custos so relevantes para a anlise: Sociedade; Pagador; Hospital; Paciente; Para o governo; Para a indstria farmacutica; Para o pesquisador.
As Perspectivas dos Estudos Farmacoecnmicos

A perspectiva um ponto fundamental quando consideramos qualquer avaliao econmica, isto , qual o ponto de vista considerado no estudo conduzido - o do servio de sade onde somente os custos diretos so considerados ou do ponto de vista social, onde so estudados tambm os custos indiretos. De um modo geral, a perspectiva social considerada a mais apropriada. Walley, Haycox and Bolland (2004, p.10)
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As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconmicos

Pharmacoeconomic outcomes may be measured from three perspectives: societal, institutional, or individual. The perspective chosen is often determined by the nature of the query. For example, it may be desirable to determine the cost of a health care intervention to society as a result of an inquiry into a potential reduction in gross national product. Alternatively, managed care institutions need cost evaluations of health care interventions as a method of formulary development. Finally, individuals may want to know the cost of a health care intervention to determine the change in their quality of life; the cost of medications and other health care interventions may mean not having enough left over for other activities. Just as each of these perspectives asks a different question, each answer requires the evaluation of a different set of costs.
Tomadores de Deciso
Hospitais Empregadores
Planos de Sade Sa
Mdicos
Governo
Aplicao dos estudos farmacoeconmicos

Os dados oriundos dos EFs tm ampla possibilidade de utilizao na sociedade e compreendem: 1) autorizao da comercializao de medicamentos, 2) fixao de preos, financiamento pblico de medicamentos, 3) suporte nas decises sobre investigao e desenvolvimento na indstria farmacutica, 4) definio de estratgias de marketing na indstria farmacutica, 5) incorporao de medicamentos em guias farmacoterpicos e suporte na tomada de decises clnicas. [cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
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Na fixao do preo de medicamentos, cada vez mais, so incorporados resultados de EFs, com a finalidade de situar o valor teraputico do medicamento justificando o seu preo no mercado. Esta estratgia utilizada para negociao de preos com as autoridades sanitrias, de forma que um determinado medicamento, quando comparado a outra alternativa, possa apresentar um menor preo dependendo das suas vantagens teraputicas. Os resultados dos EFs podem servir para negociao de preos com ambulatrios, hospitais e setores de assistncia mdica suplementar. [cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
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Os EFs podem auxiliar na deciso quanto ao grau de financiamento pblico de medicamentos e quais sero estes agentes. Nos sistemas de sade de cobertura universal existem listas de medicamentos que, muitas vezes, so totalmente financiadas como, por exemplo, os medicamentos imunossupressores para pacientes transplantados. [cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
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A indstria farmacutica um dos setores da sociedade que mais tem incorporado os EFs como suporte nas decises de investigar e desenvolver novos medicamentos. Os EFs ajudam na definio de estratgias de marketing, auxiliam na modificao de preos, na incluso de medicamentos em formulrios e recomendaes teraputicas. [cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
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Outra finalidade desses EFs auxiliar as Comisses de farmcia e teraputica existentes nos servios pblicos e hospitais, na deciso de incorporar medicamentos nos guias farmacoterpicos. Estas comisses so responsveis pela elaborao e manuteno atualizada de guias de medicamentos. [cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
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A aplicao clnica dos EFs pode, tambm, beneficiar pacientes, profissionais envolvidos na assistncia e a sociedade como um todo, incrementando a qualidade da assistncia prestada e racionalizando os recursos. O suporte nas decises farmacoterpicas pode ser em relao incluso do medicamento no guia; seleo de uma determinada terapia para um paciente; e normatizao da utilizao de medicamentos caros, entre outros. [cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
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Aplicao dos estudos farmacoeconmicos + requerido ; - no requerido [cf. Kolbelt (2002. p.15)]
Pas Negociao de Preo Deciso de Reembolso Deciso sobre a incluso em formulrios + + + + + + 78
Blgica Dinamarca Finlndia Frana Alemanha Itlia Holanda Noruega Portugal Espanha Sucia Suia Reino Unido
+ + + + -
+ + + + + + + + + + + -
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http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
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Conduo dos estudos farmacoeconmicos

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Custos em Farmacoenomia
Custo de Oportunidade
Custos de Oportunidade
Custos associados s oportunidades deixadas de lado, caso a empresa no empregue seus recursos da maneira mais rentvel.
Custo de Oportunidade
Reflete o volume de recursos humanos, materiais ou monetrios. usados, sejam
Admitindo que existam dois programas (A e B) de sade diferentes e os recursos disponveis permitem a execuo de apenas um deles. Assim, o custo de oportunidade de A dado pelos benefcios econmicos que o programa B poderia determinar se fosse implantado.
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Custo de Oportunidade em Farmacoeconomia

Os custos de oportunidade em farmacoecoeconomia referem-se aos benefcios perdidos quando selecionamos uma terapia alternativa, comparando-a com uma outra melhor alternativa existente. O que importa aqui no o quanto a interveno em sade custa, mas o que ns devemos abrir mo quando usamos tal interveno.
Medio dos Custos em Farmacoeconomia

1) Diretos so pagos diretamente pelo servio de sade, incluindo os custos de mo-de-obra (staff costs), capital e aquisio de drogas (medicamentos); 2) Indiretos custos que experimentados pelo paciente (ou tambm a famlia e amigos) ou a sociedade. Eles incluem a perda de rendimentos ou a perda de produtividade. Eles so de difcil medio, mas afetam a sociedade como um todo. 3) Intangveis estes referem a dor e ao stress que os pacientes fazem face. Estes custos podem ser impossveis de mensurar em termos monetrios e no so muitas vezes considerados na economia.
Custos em Farmacoeconomia
Custos diretos so aqueles relacionados diretamente aos servios de sade, que implicam dispndios imediatos, de identificao objetiva, correspondendo aos cuidados mdicos e no mdicos. (Bombardier & Eisenberg, 1985; 1989; Lew et al., 1996).
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Os custos diretos relativos aos cuidados mdicos contemplam produtos e servios desenvolvidos para prevenir, detectar e/ou tratar uma doena, por exemplo, os honorrios profissionais. Os custos diretos no mdicos so decorrentes da doena, resultam do processo de adoecimento, mas no envolvem os servios mdicos, por exemplo, custo de alimentao, transporte, residncia temporria, entre outros.
Custos Diretos: Todos os custos incorridos pelos pacientes (ou seus pagadores) em decorrncia de assistncia ( e promoo ) sua sade. Diretos esto diretamente relacionados com a doena e o seu equacionamento Podem ser custos diretos mdicos (diagnstico, tratamento, reabilitao, prteses) e no mdicos (transporte, alimentao, deslocamento);
Custos Diretos:
Fixos
No variam com o volume de servios prestados.
Variveis
Variam com o volume de servios prestados.
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Custos fixos e custos variveis
Custo fixo
No depende do nvel de produo
Custo varivel
Depende do nvel de produo
Custos Diretos
Mdico-Hospitalares: Atendimento,Hospitalizao (Hotelaria), Home health care, consultas mdicas e no mdicas, ambulncia, servios voluntrios, servios de suporte (lavanderia, restaurante, administrao, segurana...) equipamentos (custo do capital), medicaes, prteses,rteses, tratamentos especiais (RT, QT, Banco de Sg), cirurgias, exames subsidirios, uso e taxas de salas, intervenes preventivas, pesquisa e desenvolvimento, treinamento e educao continuada da equipe e educao do paciente. No Mdico-Hospitalares: Transporte para consultrio ou hospital, adaptaes no lar, servio social, contratao de advogados, reparos domsticos (alcolismo)
Custos Diretos da Esquizofrenia

31% Asilos
2% Drogas
2% Mdicos de consultrio 15% Hospitalizao de curto tempo 4% Outros Servios Profissionais 38% Organizaes de sade mental 8% Custos de Suporte
Source: Rice, D., Miller, L. (1998)

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Custo de uso do capital Custo de uso do capital = depreciao econmica + (taxa de juros)(valor do capital)
Os custos indiretos so relacionados perda da capacidade produtiva do indivduo ante o processo de adoecimento ou mortalidade precoce. Eles representam dias de trabalho perdidos, incapacidade de realizar as atividades profissionais, tempo gasto em viagens para receber cuidado mdico e morte prematura decorrente da doena. (Bombardier & Eisenberg, 1985; Eisenberg, 1989; Villar, 1995; Lew et al., 1996).
Custos Indiretos Valor econmico de toda e qualquer consequncia que no pode ser considerada como custo direto. Indiretos referem-se perda de renda e/ou produtividade trazida pela doena ou enfermidade.
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Custos Indiretos Custos indiretos propriamente ditos: perda de produtividade, reduo do tempo disponvel para lazer, tempo disponvel para lazer, tempo do paciente e membros da famlia ou amigos na procura do e no atendimento de sua condio/doena.
http://www.pitt.edu/~tjs/coi/Costofillness.PDF
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As Abordagens na Medio dos Custos Indiretos

H trs abordagem para se medir os custos indiretos nos estudos de farmacoeconomia: 1) abordagem do capital humano (human capital approach); 2) abordagem da frico (friction approach); 3) abordagem da disposio a pagar (willingness approach).
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Definio de Capital Humano

Capital humano o conhecimento, as habilidades e a experincia que tornam um indivduo mais produtivo e, assim, capaz de auferir rendas maiores durante a vida
Definies de Capital Humano

Gary Becker (1962) - capital humano qualquer atividade que implique num custo no perodo corrente e que aumente a produtividade no futura pode ser analisada dentro da estrutura da teoria do investimento.
A Abordagem do Capital Humano (Human Capital Approach)

Na abordagem do capital humano, os custos indiretos geralmente so avaliados com base na morbidade, incapacidade ou mortalidade prematura.
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Na abordagem do capital humano estima-se o valor presente das renda futuras de um indivduo. Esta abordagem tem sido usada principalmente em aplicaes legais que requerem estimativas dos danos causados. Ela estima tambm a perda em termos do PIB (produto interno bruto) resultante da mortalidade e da morbidade ou ainda dos ganhos de produo resultantes da poupana e da extenso da vida dos indivduos.

A incapacidade pode ser temporria ou permanente. Ela aplicada aos indivduos que fazem parte da populao econmicamente ativa de um pas. A incapacidade permanente refere-se a perda permanete do produto do trabalho no mercado ou domstico devido a uma doena. A quantificao da perda de rendimento geralmente baseada no pressuposto de que as pessoas incapacitadas, se elas pudessem trabalhar, iriam ter a mesma experincia que a populao em condies similares.

Os custos indiretos na abordagem do capital humano so vistos como os rendimentos presentes e futuros, perdidos pelo indivduo como resultado de uma doena. Os indivduos so assumidos que poderiam produzir durante a tempo que permanecem no mercado de trabalho e poderiam ser valorados do mesmo modo que os indivduos que esto no mercado de trabalho em condies saudveis, ceteris paribus.
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A Abordagem do Capital Humano (Human Capital Approach): Crticas

- A teoria do capital humano no mede da disposio dos indivduos a evitar os riscos de acidentes, morte ou doenas e nem mede o que um indivduo estaria disposto a pagar para reduzir os riscos dos mesmos. Isto feito pela abordagem willingness to pay.
Willingness-to-Pay Approach
Nesta abordagem, a vida avalida de acordo com o que os indivduos esto dispostos a pagar por uma mudana que reduza a probabilidade de morte ou doena. Esta abordagem til para indicar como os indivduos valorizam a vida e a sade quando deriva-se preferncias sociais para polticas pblicas.
Averting Behavior Approach

O mtodo de averting behavior examina as medidas preventivas tomadas para evitar a exposio ao risco ou mitigar os efeitos das doenas. Os investimentos realizados em medidas preventivas so usadas como uma proxy para a disposio a pagar (willingness-to-pay) para evitar uma doena particular.
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Abordagem dos Salrios Hednicos (Hedonic Valuation Approach)

Os estudos que utilizam a abordagem dos salrios hednicos usam a anlise de regreso para estimar a relao entreuma melhoria ambiental ou a reduo no risco de morte ou de contrao de uma doena e outras variveis independentes. Os estudos referentes aos salrios hednicos buscam descrever a relao entre as taxas salariais e os riscos de um emprego (isto , o prmio requerido para compaensar os trabalhadores pelo risco adicional incorrido em sua ocupao).
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Alguns Fatos Mortes ocupacionais por 100.000 trabalhadores Fonte: Filer, Hamermersh & Rees (1996, p.378)
Indstria Minerao Construo Manufatura Trasp. & UP Seguro & Imveis Servios
1978 43,8 30,5 5,9 18,7 5,4 3,0
1993 26,0 13,7 3,9 12,9 1,52 2,4
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Taxas de Acidentes nos EUA, 1996

Nonfatal Injuries per 100 FullTime Worker 8.7 5.4 8.0 5.0 9.9 10.6 15.0 14.2 8.7 10.3 10.4 17.9 6.6 6.9 2.4 6.0 3.9 5.9 Fatal Injuries per 100,000 Workers 22 27 40 27 14 4 4 26 13 16 21 15 5 3 2 2 3 6
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Agriculture Mining Coal Oil and gas extraction Construction Manufacturing Food and kindred products Lumber and wood products Transportation and public utilities Local passenger traffic Trucking and warehousing Transportation by air Wholesale trade Retail trade Finance Service Business service Auto repairs
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Qual a hiptese bsica da teoria dos salrios compensatrios?
A idia bsica da teoria dos salrios compensatrios que as caractersticas dos empregos tem influncia sobre a determinao dos salrios e empregos num determinado mercado de trabalho.
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Funo de Salrios Hednicos

salrios
uc ub
Pc Pb Pa
FSH
ua
z
y i curvas de isolucro com lucro zero. Probabilidade de acidente 119
Os pontos Pa, Pb e Pc nos do as combinaes salriorisco que iro prevalecer no mercado de trabalho. Conectando os pontos, ns obtemos a funo salarial hednica que resume a relao entre os salrios que os trabalhadores desejam e as caractersticas do emprego.
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Visto que os trabalhadores so avessos ao risco e no gostam de correr riscos, a funo salarial hednica positivamente inclinada A inclinao da funo salarial hednica nos d o aumento salarial oferecido pelo mercado devido a um acrscimo no risco do emprego.
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Aplicaes O Valor da Vida

Bibliografia recomendada: Thaler & Rosen (1976) The Value of Saving a Life: Evidence From the Labor Market. Borjas (1996) Labor Economics (1996, cap.6) Viscusi, W. Kip (1993), JEL.
Especificao Emprica
wi = +
M m =1
x im + p i + outras _ var iaveis
w/ p estimativas
w: taxa salarial ou o log dela; X: caractersticas individuais; p: probabilidade de acidente; Dados: uma cross section de uma amostra de trabalhadores. Uma curva linear assume uma taxa constante com relao ao dilema [tradeoff] em todos os nveis de risco. do dilema risco-salrio.
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O Clculo do Valor da Vida
Firma Prob. de acidente Anuais Fatal X Y x x + 0,001
Rendas
wx wx+ $5.000
O Clculo do Valor da Vida Resumo de Estudos Selecionados [Viscusi, Vernon & Harrington (2005)]
Autor/Ano
Valor Implcito da Vida ($ milhes)[em US$ 1988/3] usando o deflator do PIB 4.0 0.7 3.6 1.3 4.5 5.7 0.8 2.2 4.6 5.9
Smith (1976) Thaler & Rosen (1976) Viscusi (1979) Brown (1980) Olson (1981) Viscusi (1981) Arnould & Nichols (1983) Dillingham (1985a) Dillingham (1985b)
O Clculo do Valor da Vida Resumo de Estudos Selecionados [Viscusi, Vernon & Harrington (2005)]
Autor/Ano Valor Implcito da Vida ($ milhes)[em US$ 1988/3] usando o deflator do PIB
Gerking, DeHann & Schulze (1988) Moore & Viscusi (1988) Moore & Viscusi (1990) Moore & Viscusi (1990)
3.0 6.4 2.2 6.4
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Friction Costs
O mtodo dos custos de frico foi introduzido por Koopmanschap at al. (1992) como uma melhoria do mtodo do capital humano. Os custos de frico mede somente a perda de produo do indivduo doente at o momento que um novo trabalhador (previamente desempregado) o substitui. Alm disso, os custos de contratao e treinamento devem ser tambm includos. O pressuposto subjacente do mtodo de frico que a economia no est sempre operando na situao de pleno emprego.
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Friction Costs
O mtodo dos custos de frico um mtodo de estimao dos custos de produtividade que busca calcular as perdas de produo durante o perodo de substituio do trabalhador doente, isto , entre o incio de sua ausncia no trabalho e a sua substituio definitiva.
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Friction Costs
Referem-se aos custos de substituio de um indivduo doente por um saudvel. Friction costs incluem os custos associados com o montante de tempo associado a susbstituo de um trabalhador doente, aos custos de treinamnetos para um trabalhador novo ou temporrio e os custos referentes a reduo de produtividade durante a ausncia do trabalho do trabalahdor adoentado.
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FC X HC Holanda (1988, bilhes de gilders) Koopmanschap at al. (1995)

Categoria de custos Ausncia do trabalho Invalidez Mortalidade Total % da renda nacional lquida Capital Humano 23,8 49,1 8,0 89,9 18% Custos de Frico 9,2 0,15 0,15 9,5 2,1%
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CUSTOS DIRETOS
consultas ambulatoriais; Diagnsticos; Tratamento; Reabilitaes; Prteses; Medicaes; Admisses hospitalares; Exames laboratoriais; Pagamento com transporte.
CUSTOS INDIRETOS
dias no trabalhados; Perda temporria de produtividade; Perda permanente de produtividade; Perda de produtividade de um indivduo ou grupo de pessoas, em funo da morbimortalidade ocasionada por enfermidades;
CATEGORIAS DE CUSTOS
CUSTOS DIRETOS So os recursos consumidos diretamente no tratamento ou na interveno. Podem ser mdicos ou no-mdicos. CUSTOS INDIRETOS Custos indiretos esto relacionados as perdas para a sociedade resultantes da doena ou seu tratamento (impacto na produo) ex. perda de produtividade
CUSTOS MDICOS hospitalizaes,medica mentos, exames, prteses, honorrios etc
CUSTOS -MDICOS transporte do paciente, etc
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interessante perceber que em muitos casos os custos indiretos ultrapassam os custos diretos no custo total de algumas enfermidades.
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Tabela Mediana do Custo da Doena de algumas enfermidades nos EUA (valores em bilhes de US$)
Diagnstico Custos Diretos Custos Indiretos Custos Totais (variao) 4 (1 a 5) 55 5 10 (10 a 11) 13 (3 a 18) 14 (1 a 38) 23
Rinite Alrgica Artrite Reumatide Asma Epilepsia Enxaqueca Esquizofrenia Incontinncia Urinria
1 53 4 2 4 9 22
3 2,3 3 9 9 5 1
Custos c/ a Lombalgia Crnica

Custos Mdios Diretos p/ Paciente Remdios, consultas, reabilitao p/paciente (mdico-hospitalar) Procedimentos Ambulatoriais (mdico-hospitalar) Total = R$ 834,20 Contratao de servios domiciliares (no mdico-hospitalar) Alimentao, Transporte no dia de consulta (no mdico-hospitalar) Reformas na casa para adaptao ao paciente (no mdico-hospitalar) Total = R$ 318,00 Custos Mdios Indiretos p/Paciente N de dias afastado da atividade profissional Queda da produtividade do trabalho
Pagamento e benefcios com o auxliodoena Pagamento c/ aposentadoria p/invalidez Total = R$ 871,00 CUSTOS DIRETOS e INDIRETOS R$ 2.023,00 p/ paciente
Custos c/ o Tratamento do HIV/AIDs

O custo deve considerar alm do tratamento, a perda de produo decorrente da reduo da vida ativa dos portadores do vrus; Estudos demonstraram que a razo custos indiretos / custos diretos no tratamento dos pacientes de HIV/aids foi de 100,86% em 1996.
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Custos Intangveis: referem-se aos custos psicolgicos da doena (ansiedade e depresso), custo psicolgico associado perda de trabalho ou incapacidade de trabalhar, da dependncia fsica, do isolamento social, dos conflitos familiares, da dor, da alterao de suas atividades da vida diria, da pior qualidade de vida.
Custos em Farmacoenomia
Os custos intangveis so custos de difcil mensurao monetria. Embora muito importantes para os pacientes, ainda necessitam de significado econmico. So os custos do sofrimento, da dor, da tristeza, da reduo da qualidade de vida (Bombardier & Eisenberg, 1985; Eisenberg, 1989; Villar, 1995; Lew et al., 1996).
Custos Tangveis versus Intangveis

CUSTOS TANGVEIS
(mensurveis)
CUSTOS INTANGVEIS
(no mensurveis)
Gastos com hospital; Gastos com o Tratamento; Prteses; Medicaes; Exames laboratoriais;
Custos psicolgicos (com o preconceito por seqelas deixadas pela doena); Ansiedade, dor, sofrimento, incapacidade, perda de qualidade de vida, desconforto... associados ao tratamento.
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Custos Tangveis versus Intangveis

CUSTOS TANGVEIS
(mensurveis)
CUSTOS INTANGVEIS (no mensurveis)
Gastos com hospital; Gastos com o Tratamento; Prteses; Medicaes; Exames laboratoriais;
Custos psicolgicos (com o preconceito por seqelas deixadas pela doena); Ansiedade, dor, sofrimento, incapacidade, perda de qualidade de vida, desconforto... associados ao tratamento.
Custos Social versus Privado

Custo Social custo de determinada atividade para a sociedade no seu todo, e no apenas para indivduos ou instituies envolvidas na sua realizao. Na sade, o custo social pode ser menor que o custo privado, dado que mais indivduos podem ser beneficiados por um programa de sade que apenas que aqueles que consumiram o servio;
Custo Privado definido como o custo apropriado individualmente relativo ao consumo ou produo de um bem ou servio.
Para o clculo de custos, necessrio verificar a freqncia com que tais eventos ocorrem em uma populao 1. Exemplo: Custo de um Tratamento da Cefleia Crnica (hipottico). Preo do Medicamento Nmero de tomadas dirias Custo dirio de tratamento Durao mdia do tratamento Custo total do medicamento R$ 0,20 / comprimido 6 R$ 1,20 2 dias R$ 2,40
1 se ocorrer em 100% dos casos, significa que o valor deve ser integralmente aplicado nos custos de tratamento.
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Caso no ocorra em 100% dos casos, o valor deve ser ponderado pela freqncia de utilizao do recurso. Ex: parte dos pacientes precisar consultar um mdico, frente a intensidade da dor e ao insucesso do tratamento.
Consultas mdicas para avaliao de cefalia crnica Custo da consulta % de pacientes que precisam de consulta Custo ponderado da consulta mdica Medicaes suplementares Nmero de doses dirias Tempo de tratamento % de pacientes que usam esta medicao Custo da medicao suplementar Freqncia de pacientes que vo precisar deste tratamento Custo ponderado da medicao suplementar Custo da falha de tratamento
1 R$ 25,00 5% R$ 1,25 R$ 3,00 / dose 2 5 dias 50% R$ 15,00 5% R$ 0,75 R$ 2,00
O custo mdio final do tratamento da cefalia crnica, considerando todos os custos envolvidos no tratamento:
Custo total do Medicamento Custo da falha de Tratamento Custo mdio final do Tratamento R$ 2,40 R$ 2,00 R$ 4,40
Os Resultados em Farmacoeconomia
Outcome um termo clssico que traduz resultados, impactos ou conseqncias de intervenes na sade, podendo ser expressos em unidades monetrias, clnicas e humansticas. Os outcomes podem ser multidimensionais, dependendo da perspectiva da anlise. Por exemplo, os profissionais de sade preocupam-se com os outcomes clnicos dos tratamentos. As empresas financiadoras de servios de sade tm focado suas decises nos outcomes aferidos em unidades monetrias. Por outro lado, os pacientes, cada vez mais participativos do processo de deciso em relao sade, mostram-se interessados nos outcomes humansticos (Detsky & Naglie, 1990; Bootman et al., 1996).
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As investigaes de outcomes so realizadas no intuito de identificar, medir e avaliar os resultados finais dos servios de sade. Na terapia medicamentosa, usualmente so adotados os outcomes relacionados mortalidade, razo de cura, adeso do paciente, qualidade de vida, entre outros.
Eficcia diz respeito aos benefcios, conseqncias, resultados, outcome do medicamento quando utilizado em condies ideais, situao que, habitualmente, ocorre nos ensaios clnicos em que h seleo dos pacientes mediante estabelecimento de critrios de incluso e excluso, controle rigoroso da evoluo clnica do paciente e vigilncia rigorosa do cumprimento do plano teraputico.
A efetividade entendida como a medida dos outcomes, quando o medicamento utilizado na prtica clnica diria, ou seja, nas condies habituais reais. Destaca-se que a efetividade freqentemente menor que a eficcia (Jolicoeur et al., 1992; Sacristn Del Castilho, 1995; Bootman et al., 1996).
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Eficincia representa a relao entre os recursos financeiros (custos) e os outcomes utilizados em determinada interveno. Assim sendo, a farmacoeconomia busca determinar, entre alternativas teraputicas, qual a mais eficiente, e qual destas produzem os melhores outcomes, segundo os recursos investidos. Trata-se, portanto, de uma rea de conhecimento em que so comparadas as eficincias das estratgias usadas na sade (Jolicoeur et al., 1992; Sacristn Del Castilho, 1995; Bootman et al., 1996; Ug, 1995).
A conduo das anlises farmacoeconmicas segue o modelo de anlise econmica proposta inicialmente por Bombardier & Eisenberg (1985) e depois adotada por outros, em que so consideradas as seguintes dimenses: custo, perspectiva e tipo de anlise (Guyatt et al., 1986; Eisenberg, 1989; Jolicoeur et al., 1992).
O Que Avaliao Econmica em Sade?

A avaliao econmica no apenas econmica. Ela combina: Economia; Epidemiologia; Bioestatstica; Farmcia; Medicina.
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Economia
Economia da Sade
Avaliao Econmica
Estatisitica
Analise de Custos Efetividade

CUSTO POR QALY GANHO PARA ALGUMAS INTERVENES EM SADE
( , 1989-90)
INTERVENO Colesterol e tratamento com dieta Implante de marcapasso Cirurgia de prtese articulao coxofemural Troca valvar em estenose artica Transplante Renal Screening para cncer de mama Hemodilise em Hospital Tratamento com eritropoetina para pacientes em dilise e com anemia CUSTO/QALY 220 1.100 1.130 1.140 4.710 5.780 21.970 126.290
Os Custos da Doena (Cost of Illness)
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Definio de Sade
Health is a state of complete physical, mental and social well being and not merely the absence of disease or infirmity.
World Health Organisation (1948)
Denominaes
Cost of Illness (CoI) Burden of Illness (BoI)
Burden of Illness (BoI)

Os estudos BoI reportam os nmeros de pacientes afetados por uma doena, os dias usados em hospitais, visitas mdicas, cuidados de enfermagem, uso de medicamentos, etc.
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Burden of Illness (BoI)

BoI no consistem em avaliaes econmicas eles no medem os efeitos sobre uma interveno e nem examinam as mudanas marginais nos custos e resultados dos cuidados em sade. Eles no ajudam os tomadores de deciso a usar os recursos de modo mais eficiente, mas descrevem os nveis correntes de uma doena e os custos que surgem e resultam dela.
Burden of Illness (BoI): Medio

Risco ou incidncia cumulativa, uma medida da ocorrncia de novos casos da doena de interesse em uma populao. O risco a proporo de indivduos livres de eventos que, em mdia, iro contrair uma doena em um determinado perodo de tempo. R = (novos casos/pessoas em risco). O risco de uma doena situa-se entre [0, 1].

Prevalncia: existncia da doena numa populao; descreve o nmero de casos registrados numa populao durante um dado perodo de tempo. A prevalncia a proporo de uma populao que tem a doena de interesse em um determinado momento. A prevalncia varia entre [0, 1].
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Incidncia: descreve o nmero de novos casos de uma doena que ocorre numa populao num dado perodo de tempo. A taxa de incidncia mede a rapidez com que se desenvolvem novos casos da doena em interesse.

Sobrevida: a probabilidade de permanecer vivo por um perodo de tempo. Para uma doena crnica, por exemplo, a sobrevida e em cinco anos so usadas como indicador da gravidade da doena e do prognstico.

Coeficiente de letalidade: a propenso de uma doena em causar a morte dos pacientes afetados.
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Mortalidade nmero de mortes causados por um doena; Morbidade descreve a ocorrncia de uma doena numa populao (consultas primrias, nmero de admisses em hospitais);
Cost of Illness (CoI): Origens

Os primeiros estudos utilizando a abordagem COI remotam aos anos 1920. Os estudos modernos utilizando a COI tiveram impulso com os trabalhos seminais de Fein, Mushkin, Weisbrod, Rice e outros no final dos anos 1950 e incio dos 1960.
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Cost of Illness (CoI): Origens

Em 1966, Dorothy Rice publicou um trabalho que propos um mtodo para se estimar os custos da informao disponvel com base nos dados existentes. Este trabalho tornou-se um padro para trabalhos futuros utilizando a metodologia CoI. Ele estimava os custos da doena utilizando duas categorias analticas: os custos diretos e indiretos.
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Cost of Illness (CoI)

CoI utiliza os dados referente ao uso dos recursos em sade para traduzi-los em termos monetrios (colocando uma unidade de custos em cada elemento de gastos).

Os estudos dos custos da doena (Costof-illness studies) so usados e demandados, de um modo geral, pelos formuladores de poltica governamental e no governamental, pesquisadores e companhias farmacuticas.

As anlises do tipo custo da doena so importantes para criar um conjunto de informaes necessrias tanto deciso sobre prioridades de investimento em sade quanto para verificar o impacto da implantao de aes e programas no setor da sade.
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Os Custos da Doena: Definies

Custos da doena: so custos econmicos impostos por uma doena devido a preveno, tratamento e perda de produto em termos de economia. Elementos chaves: - custo para o setor sade e perda de produto; - custo do tratamento e preveno (vetor de controle); - custos do tratamento por caso e agregados para o pas. - custos em termos de idade: crianas e adultos.

Usos:
Mostra a importncia relativa das doenas; Informa sobre as escolhas de tratamento; Informa sobre os custos da preveno e tratamento, bem como no desenvolvimento de novas abordagens (vacinas)

Dados:
Definies consistentes; Custos por episdio de tratamento ou por ano ou por estgio ou ainda por tipo de doena; Incidncia / prevalncia; Opes potenciais e correntes, custo e efetividade.
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Prevalncia e Custos de Doenas nos EUA
http://www.pitt.edu/~tjs/coi/Costofillness.PDF
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Os Custos da Doena: Estgios

A essncia dos mtodos empregados na avaliao dos custos das doenas (cost of illness - COI studies) :
Reconhecimento dos casos; Identificao dos custos; Listagem dos custos; Medio dos custos; Avaliao.
dos custos gerados por uma doena.
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Os Custos da Doena: Reconhecimento dos Casos

Isto feito com base em estatsticas nacionais, se disponveis, ou por extrapolao para toda a populao, a partir de um survey (amostra); Este estgio sofre das limitaes de dados epidemiolgicos sobre os quais baseado, tal como a dificuldade de definio da doena, conhecimento incompleto sobre a histria natural da doena, no notificao de casos etc.
Os Custos da Doena: Identificao dos Custos

Este estgio consiste em identificar os custos gerados por todo os caso da doena.
Implicaes da CoI
- prov dados que permitem uma avaliao econmica posterior; - leva a um aumento da conscincia dos formuladores de poltica econmica sobre determinadas doenas; - pode levar a decises incorretas e,m termos de poltica econmica, visto que ela se concentra apenas nos custos e no nos custos e benefcios.
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Crticas ao CoI
A metodologia COI tem sido criticada devido ao fato de que leva em conta apenas os custos dos recursos e no os ganhos de utilidade da reduo da doena. Os estudos que utilizam a abordagem COI no comparam os usos alternativos dos recursos, e portanto, no podem ser adequados para medirem os custos de oportunidade.
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Crticas ao CoI
A abordagem CoI estima os custos mdicos diretos associados com uma doena, bem como os custos indiretos resultantes da perda de rendimentos. Contudo eles no incluem e no levam em conta os custos intangveis resultantes da dor e sofrimento, o valor da perda do tempo de lazer e os benefcios das medidas preventivas para reduzir o risco das doenas.
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Os Estudos dos Custos da Doena e suas Perspectivas
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Mtodos de Avaliao Econmica: Uma Introduo
Mtodos Farmacoeconmicos
Economia
Consequncia dos custos Custo benefcio benef Custo efetividade Custo Minimizao Minimiza Custo utilidade
Humanistico Qualidade de vida Preferncia dos pacientes. pacientes. Satisfao dos pacientes. Satisfa pacientes.
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AVALIAO FARMACOECONMICA
A avaliao econmica um excelente instrumento para auxiliar o gestor na tomada de deciso, mas preciso ter cuidado nas concluses, pois, diferentemente de um experimento de laboratrio, em programa ou projetos sociais no possvel controlar todas as variveis.
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Quais so os tipos de anlises econmicas?
Anlise de custo-mnimo (ACM) Anlise de custo-benefcio (ACB) Anlise de custo-efetividade (ACE) Anlise de custo-utilidade (ACU)
MTODO CUSTOS DESFECHO1 FOCO
ACM ACB ACE
R$ R$ R$
R$ (unidade monetria) R$ (unidade monetria) Unidades Naturais (anos de vida ganho) Unidade Natural (QALYs)
Simplicidade e Rapidez Eficincia Alocativa Custos para obter uma unidade de desfecho Custo para obter uma unidade QALY
ACU
R$
1 todas as mudanas possveis nas condies de sade que podem ocorrer para uma populao definida ou pode estar associado com a exposio para uma interveno. Isto inclui mudanas na qualidade e quantidade de vida como um resultado de deteco ou tratamento de doenas quando presentes.
TIPO DE ANLISE CustoBenefcio CustoEfetividade Custo-Utilidade
QUALYs
MEDIDA DOS CUSTOS
MEDIDA DOS EFEITOS
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BENEFCIO BENEF
* Dias de hospitalizao evitados, * Dias de trabalho que deixaram de ser perdidos *Materiais, mo-de-obra, equipamentos que puderam ser redistribudos
EFETIVIDADE
* Anos de vida ganhos * Vidas salvas * Reduo de colesterol * mm Hg de presso arterial reduzidos * Nmero de casos prevenidos * Tempo de sintomas
UTILIDADE
* Anos de Vida Ajustados por Qualidade (AVAC ou QALY)
Anlise de Custo-Mnimo
Anlise Custo Mnimo (ACM)

DESCRIO
Tipo de Avaliao: Minimizao de Custos Medida de Custos: Unidades Monetrias Medida de Efeitos: Efeitos iguais Anlises: C A - CB Vantagem: Simplicidade na aplicao Limitao: N reduzido de terapias com efeitos similares
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A ACM compara duas alternativas de medicamentos, que tenham o mesmo resultado, e escolhe aquela com menor custo, ou seja, apenas a busca da alternativa mais barata (os efeitos sobre a sade que resultam das tecnologias comparadas so similares).
Avaliao baseada na minimizao de custos pode ser considerada um caso particular de anlise custo-efetividade, em que a regra de deciso a de selecionar o medicamento que minimiza os custos da teraputica.
a forma mais simples de avaliao econmica (somente os custos so submetidos a comparaes), pois as eficcias ou efetividades das alternativas comparveis so assumidas como sendo equivalentes entre si.
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Para o uso desta anlise necessrio que existam evidncias que as diferenas de resultado entre as alternativas so inexistentes ou pouco importantes.
Este tipo de anlise til na comparao de doses e vias de administrao diferentes do equivalente genrico para os quais os efeitos so absolutamente semelhantes, selecionandose o de menor custo.

Simulao de uma Analise de Minimizao para 2 antibiticos com perfis de eficcia e segurana equivalentes para uma mesma situao.
Item de custo
Eficcia Tempo de Reposta Preo de 1 fr-amp Posologia Custo do Medicamento Custo de Internao Custos de Exames 96% 5 dias
Antibitico A
95% 7 dias
Antibitico B
R$ 59,00 1 frasco/ampola a cada 4 h (6 aplicaes /dia) R$ 1.770,00 R$ 100,00 * 5 dias = R$ 500,00
R$ 56,00 1 frasco/ampola a cada 6 h (4 aplicaes /dia) R$ 1.568,00 R$ 100,00 * 7 dias = R$ 700,00
1 hemograma /dia a R$ 5,00 p/exames = R$ 25,00
1 hemograma /dia a R$ 5,00 p/exames = R$ 35,00
Custos de Infuso Custos Totais
R$ 10 x 6 apl x 5 dias = R$ 300 R$ 2.595,00
R$ 10 x 4 apl x 7 dias = R$ 280 R$ 2.583,00
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CUSTO DO TRATAMENTO DA CEFLEIA CRNICA (exemplo hipottico) Hiptese Inicial: 100% de eficcia no tratamento
Item de custo
Preo do Medicamento Nmero de comprimidos dirios Custo Dirio Durao Mdia do Tratamento
Antibitico A
R$ 0,20 p/comprimido 6 comprimidos R$ 1,20 2 dias
Antibitico B
R$ 0,15 p/comprimido 9 comprimidos R$ 1,35 2 dias
CUSTOS TOTAIS (A)
R$ 2,40
R$ 2,70
ANTIBITICO A dever ser escolhido segundo o critrio do custo mnimo.

CUSTO DO TRATAMENTO DA CEFLEIA CRNICA (exemplo hipottico) Hiptese: Falha no tratamento
Item de custo
Consulta mdica para avaliao da cefalia crnica Custo da consulta % de pacientes que precisam da consulta mdica Custo Ponderado da Consulta Medicaes Suplementares Nmero de Doses Dirias Durao Mdia do Tratamento % de pacientes que usam esta medicao Custo da medicao suplementar Freqncia de Pacientes que vo precisar do tratamento Custo Ponderado da Medicao Suplementar
Antibitico A Antibitico B
1 consulta R$ 25,00 5% R$ 1,25 R$ 3,00 p/dose 2 5 dias 50% R$ 15,00 5% R$ 0,75 1 consulta R$ 25,00 3% R$ 0,75 R$ 3,00 p/dose 2 5 dias 50% R$ 15,00 5% R$ 0,75
CUSTOS DA FALHA DE TRATAMENTO (B)
R$ 2,00
R$ 1,50
CUSTO MDIO FINAL DO TRATAMENTO (A + R$ 4,40 R$ 4,20 ANTIBITICO B dever ser escolhido segundo o critrio do custo mnimo. B)

LIMITAES
Esta avaliao s pode ser aplicada quando j est demonstrada equivalncia entre os tratamentos. Nestas situaes suficiente comparar os custos, a fim de selecionar a opo mais barata.
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Aplicaes: (a) realizao de pequenas cirurgias ambulatoriais ou em hospitais. O resultado deve ser o mesmo nmero de cirurgias realizadas com a mesma probabilidade de sucesso. (b) Tratamento domiciliar versus tratamento c/internao para pacientes psiquitricos.
Anlise de Custo-Benefcio
Anlise Custo-Benefcio (ACB)

DESCRIO
Tipo de Avaliao: Custo - Benefcio Medida de Custos: Unidades Monetrias Medida de Efeitos: Unidades Monetrias Anlises: (CA - BA) - (CB - BB) Vantagem: Permite comparar diferentes tipos de alternativas farmacolgicas Limitao: Dificuldade de converter resultados de sade em unidades monetrias
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Nesta anlise o que se procura identificar a opo de tratamento que permite reduzir custos ou aumentar lucros, especificamente olhando a resposta financeira obtida por cada opo; H uma semelhana entre a filosofia adota neste tipo de anlise e uma aplicao financeira (na qual se comparam as opes disponveis no mercado para se descobrir qual proporcionar a maior taxa de lucro).
Nesta avaliao econmica os custos do atendimento mdico so comparados com os benefcios econmicos do atendimento, onde tanto o custo e o benefcio so expressados em unidade monetria. Os benefcios tipicamente incluem reduo no custo de cuidados de sade no futuro. aplicvel quando a opo teraputica avaliada to somente em termos de suas vantagens ou desvantagens econmicas.
Objetiva identificar e avaliar sistematicamente todos os custos e benefcios associados a diferentes alternativas, e, assim, determinar qual a alternativa que maximiza a diferena entre benefcios e custos, os quais so expressos em termos monetrios.
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EMPRESA: vacinar ou no os seus funcionrios contra a gripe?
Inicialmente ter que avaliar todos os custos e benefcios associados as alternativas existentes, e, assim, determinar qual a alternativa que maximiza a diferena entre benefcios e custos. A empresa sabe que o benefcio esperado com a vacinao de 1.000 funcionrios ser a reduo do nmero de faltas durante o perodo de inverno.
A empresa tambm sabe que a incidncia da gripe de 100 casos/1.000 indivduos/ano, e que esta leva, em mdia, a 5 dias de falta no trabalho. CUSTOS DA ALTERNATIVA SEM VACINAO 100 funcionrios * 5 dias de falta no trabalho = 500 dias parados p/ano; 500 dias p/ano * R$ 70,00 (valor de um dia til de trab) = R$ 35.000,00 pago de salrios sem contrapartida por ano

Caso a eficcia da Vacina for de 100%:
CUSTOS DA ALTERNATIVA COM VACINAO Custo da vacina = R$ 20,00 Custo total = R$ 20,00 * 1.000 funcionrios = R$ 20.000,00 Custo Total do Programa de Vacinao Assumindo que a eficcia da vacina de 100 %, o ganho com a escolha desta alternativa ser de R$ 15.000,00.
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Caso a eficcia da Vacina for de 60%:
CUSTOS DA ALTERNATIVA COM VACINAO Custo da vacina = R$ 20,00 Custo total = R$ 20,00 * 1.000 funcionrios = R$ 20.000,00 Custo da Vacinao 40 funcionrios * 5 dias de falta no trabalho = 200 dias parados p/ano; 200 dias p/ano * R$ 70,00 (valor de um dia til de trab) = R$ 14.000,00 pago de salrios sem contrapartida por ano CUSTO TOTAL DO PROGRAMA DE VACINAO: R$ 34.000,00 Concluso: para nveis de eficcia menores de 60% no compensa um programa de vacinao

Indicador : Valor Presente Lquido
VPL = Bt Ct / (1 + d)t
VPL = 0 (indica viabilidade e as aes podem ser ordenadas de acordo com as magnitudes do VPL).
VPL = Valor Presente Lquido; Bt = Benefcio do perodo t; Ct = Custo no perodo t; d = taxa de desconto social.

Exemplo: Impacto do Programa de Ateno Primria em Sade em Comunidades de Difcil Acesso Custos da implantao do programa: Diretos (construo de unidades sanitrias, material de consumo, contratao de pessoal) e Indiretos (ex: construo de estradas vicinais, transporte de profissionais em sade ...) Benefcios da implantao do programa: Diretos (eliminao de gastos com o tratamento de doenas evitveis) e Indiretos (aumento da capacidade produtiva da comunidade decorrente da queda da taxa de mortalidade e morbidade da populao).
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Escolhas de Programas utilizando como Critrio o VPL
Programa A Benefcio (R$) Perodo 0 Perodo 1 Perodo 2 Perodo 3 Perodo 4 --50 50 50 50 Custos (R$) 100 20 20 20 20 Programa B Benefcio (R$) ----60 60 60 Custos (R$) 60 30 10 10 10

Indicador : Relao Benefcio-Custo
B / C = [ Bt / (1 + d)t ] / [ Ct / (1 + d)t ]
Viabilidade ser indicada com B/C = 1 e aes podem ser indicadas de acordo com as magnitudes de B/C.
B / C = Relao benefcio / custo; Bt = Benefcio do perodo t; Ct = Custo no perodo t; d = taxa de desconto.

Indicador : Taxa Interna de Retorno
Bt Ct / (1 + TIR)t = 0
Viabilidade ser dada quando TIR = d.
TIR = Taxa Interna de Retorno; Bt = Benefcio do perodo t; Ct = Custo no perodo t; d = taxa de desconto.
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A Anlise Custo Benefcio de difcil realizao porque requer que custos e benefcios sejam mensurados (ou convertidos) em termos monetrios; Exemplo: realizao de tratamento psiquitrico em hospitais tradicionais ou sem a hospitalizao.
Para a sua utilizao, necessrio levar em conta que as alternativas sob estudo no trazem em si riscos ticos insuportveis. Ex: quando uma opo altamente econmica ou lucrativa tem o potencial de aumentar a morbimortalidade, sem que haja razes justas para a sua adoo, no tico ou mesmo lcito adot-la. A alternativa mais barata, com potencial danoso, s poder ser escolhida se for a nica opo ou em caso de decises em prol de uma maioria de indivduos, que poderia ser prejudicada pela adoo de uma alternativa mais cara.
Anlise de Custo Efetividade
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Anlise Custo-Efetividade (ACE)

DESCRIO
Tipo de Avaliao: Custo-Efetividade Medida de Custos: Unidades Monetrias Medida de Efeitos: Unidades Clnicas Habituais Anlises: (CA / EA) - (CB / EB) Vantagem: Unidades dos efeitos so utilizadas na prtica clnica diria Limitao: Comparao entre alternativas onde os resultados so expressos nas mesmas unidades fsicas.
A ACE uma avaliao na qual programas alternativos, servios, ou interveno so comparadas em termos do custo por unidade do efeito clnico. Exemplos: - custo por vidas salvas; custo por milmetro de mrcurio de diminuio de presso arterial.
A ACE identifica as alternativas com melhor desfecho para a sade da populao por unidade monetria gasta.
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Medidas de efetividade utilizadas em estudos de Aval. Econ.: Anos de vida salvos; Episdios de doena evitados; Dias sem sintomas; Reduo de taxa de recidiva; N. de doentes efetivamente tratados; Proporo de doentes sem necessidade de dispositivos de apoio ; Efeitos adversos gastropticos evitados; Consumo de teraputicas concomitantes.
Exemplo: na comparao de 3 alternativas farmacolgicas da hipertenso arterial: a) diurtico; b) betabloqueador; b) inibidor de enzima conversora da angiotensina, as medidas comuns de efetividade podero ser: - reduo na presso arterial em mmHg (indicador intermedirio) ou - nmero de eventos cardiovasculares evitados (indicador final).
Indicadores de Sade
A escolha entre um indicador intermedirio ou final de efetividade depender dos objetivos a serem propostos pela avaliao, bem como do tempo do estudo destinado a medir as variaes nas conseqncias sobre o estado de sade dos indivduos.
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Indicadores de Sade
Ex: em pacientes aidticos, a reduo da carga viral um exemplo de indicador intermedirio, no entanto, essa diminuio promove um aumento na esperana de vida desses enfermos (indicador final de efetividade).
A medio dos benefcios teraputicos numa anlise custo-efetividade depender do objetivo da farmacoterapia. Exemplo: a avaliao de um novo medicamento para a hipercolesterolemia poder utilizar como indicador clnico a reduo da taxa de colesterol em mg/dL.
Alguns exemplos de unidades de medida dos resultados na anlise custo-efetividade, envolvendo os problemas relacionados aos medicamentos, so: - o nmero de internaes hospitalares evitadas em decorrncia da adeso do paciente ao tratamento farmacolgico; - anos de vida ganhos em funo de reaes adversas a medicamentos prevenveis e - resistncias bacterianas evitadas devido a uma antibioticoterapia adequada.
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Na ACE, a efetividade expressa em unidades no monetrias, definindo o objetivo da anlise. Exemplos: - vidas salvas (anos de vida ganho); - dias de incapacidade evitada; - casos tratados; aplicvel quando a opo teraputica avaliada em termos do resultado clnico.
teoricamente menos ambicioso do que a ACB. Distingue-se da ACB pelo fato de os resultados ou conseqencias das teraputicas serem medidas em unidades fsicas (ex. anos de vida ganhos ou casos detectados); O mtodo da ACE justifica-se quando os benefcios so dificilmente monetarizveis.
O mtodo procura responder a dois tipos de pergunta: (a) Que medicamento capaz de realizar objetivos pr-fixados ao menor custo possvel (ex. o custo mais baixo por vida salva)? (b) Que tipo de teraputica permite maximizar os benefcios de um dado recurso financeiro?
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Deve-se notar que alguns autores denominam a ACE de anlise custo-eficcia. Contudo, no domnio da sade a distino que se faz entre eficincia e efetividade implica que o termo custo-efetividade seja o mais apropriado.

LIMITAES
ACE no pode ser utilizada para comparar intervenes com diferentes desfechos. Permite comparar, por exemplo, o tratamento de aborto incompleto ou o procedimento tradicional. No entanto, mesmo que existam evidncias, torna-se necessrio que elas sejam relevantes para o contexto (ex. Existe o preparo da equipe de sade para executar o novo tratamento?)

O mtodo tem por objetivo identificar a opo teraputica que consegue obter o melhor resultado clnico por unidade monetria aplicada. Exemplo: relao custo-efetividade do tratamento da hipertenso arterial. ITEM DE ANLISE Custo de tratamento Eficcia (reduo da PA unidade de presso reduzida) Relao custo/eficcia Anti-hipertensivo A R$ 2,00 / dia 10 mmHg Anti-hipertensivo B R$ 1,00 / dia 4 mmHg
R$ 0,20 / mmHg reduzido
R$ 0,25 / mmHg reduzido
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Exemplo: comparao entre custo e efetividade de 3 medicamentos no n de vidas salvas em um tratamento hipottico.
Medicamentos Custo para tratar 100 pacientes A R$ 30.000,00
N de vidas salvas / 100 pacientes 10
Razo Custo Efetividade (custo p/vida salva) R$ 3.000,00
R$ 20.000,00
R$ 5.000,00
C (medicamento dominante)
R$ 18.000,00
18
R$ 1.000,00

Exemplo: comparao entre custo e efetividade de 3 medicamentos no prolongamento da vida de portadores de uma doena crnica (hipottico). Medicamentos Custo para tratar 1 paciente A B C R$ 30.000,00 R$ 6.000,00 R$ 17.600,00 Anos de vida adicionais (mediana) 10 3 3,3 Razo Custo Efetividade (custo p/ ano de vida ganho) R$ 3.000,00 R$ 2.000,00 R$ 5.333,33
Maior custo Descartar

Novo tratamento mais efetivo e de maior custo
Menor efetividade
Maior efetividade
Em geral, o tratamento vigente
Cenrio ideal
Estratgia Dominante
Menor custo
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Relao Custo-Efetividade de alguns tratamentos e procedimentos. Tratamento Interrupo do Fumo (consultas mdicas) Coquetel de drogas contra a AIDS Dilise do rim Custo p/ano de vida ganho US$ 1.300 1.900,00 US$ 15.000 20.000,00 US$ 50.000,00
Mamografia para mulheres com idade entre 55 e 64 anos
US$ 110.000,00
Fonte: OMS (2000)
Vantagens: -No requer a monetizao dos benefcios da sade. - Resultados so intuitivos e fceis de interpretar (custo por ano de vida salvo). Desvantegens: - Somente podem comparar terapias cujos efeitos so mensurveis nas mesmas unidades.
Clinical Sciences Research Institute, Warwick Medical School, UK
Analise de Custo-Utilidade
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Anlise de custo utilidade:
Avalia os custos e consequncias de diferentes intervenes em termos da qualidadade de vida do paciente e do tempo de sobrevivncia.
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Anlise Custo-Utilidade (ACU)
Tipo de Avaliao: Custo Utilidade Medida de Custos: Unidades Monetrias Medida de Efeitos: QALY Anlises: (CA / QALYA ) - (CB /QALYB) Vantagem: Permite a integrao dos efeitos de um nico valor de utilidade Limitao: Problemas de validade nos instrumentos de medida de utilidade.
Quality Adjusted Life Year (QALY): uma unidade que captura a noo de que um ano a mais de sobrevivncia em perfita sade. Pelo uso da QALY, os conceitos de mortalidade e morbidade so combinados numa nica unidade. Este mtodo de medio til quando as avalies das intervenes implicam na extenso da vida e na melhoria de sua qualidade.
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Tipo de anlise custo-efetividade na qual os desfechos (mudanas possveis nas condies de sade da populao) so mensurados em termos do seu valor social. Custo expressado por algum incremento de medidas de qualidade de vida. Exemplos: - custo por qualidade de vida anual ajustada; - custo por dias saudveis de vida ganha.
- combina dados de quantidade e qualidade de vida em um mesmo resultado (AVAQ ou QUALY) equivale a um bom ano de vida, ou anos de vida saudveis AVAQ integra mortalidade, morbidade e preferncias em um nmero compreensvel
AVAQ = Anos de Vida Ganhos x
ndice de Qualidade
So mais refinadas do que a ACE, pois a efetividade expressa no s em termos de durao da vida, mas da qualidade de sobrevida obtida atravs dos diversos tipos de intervenes mdicas.
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Aplicvel quando a opo teraputica avaliada em termos do aumento ou reduo dos indicadores de qualidade de vida dos usurios; ACU combina qualidade e quantidade de vida na mensurao do desfecho; O desfecho mais comumente utilizado Quality Adjusted Life Years (QALYs) O uso de medicamentos quimioterpicos em certos tipos de neoplasias um exemplo de aplicao da ACU.

QALY (Quality Adjusted Life of Years) Unidade de medida bidimensional do bem-estar de um indivduo ou de um grupo de pessoas que ajusta os anos de vida seguindo a utilidade avaliada como conseqncia de estados imperfeitos de sade; O conceito leva em conta tanto a quantidade como qualidade de vida resultante de uma interveno mdica.

QALY (Quality Adjusted Life of Years)
QALY um parmetro que independe da natureza da enfermidade ou tratamento, que a satisfao do paciente. Assim, pode servir de comparao entre tratamentos completamente diferentes.
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QALY (Quality Adjusted Life of Years)
Os valores numricos pontuados na medida QALY so obtidos a partir dos instrumentos (questionrios) destinados a medir, num dado momento no tempo, a qualidade de vida relacionada com a sade das pessoas.
Utilidade (Economia): Refere-se ao nvel de satisfao ou de utilidade que o consumidor obtm do consumo de produtos ou servios. Utilidade (Economia da Sade): Reflete as preferncias dos pacientes diante da incerteza do evento (conseqncias de um tratamento ou interveno mdica);
Utilidade: Tipo especfico condies de incerteza;
de
preferncia
sob
Valor: uma preferncia medida sob condies de certeza, de modo a no expressar a atitude subjetiva de risco.
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Medida de Utilidade
Um tratamento que oferece 1 de vida saudvel = 1 QALY = Um tratamento que oferece 2 anos de vida com sade regular (0,5) = 1 QALY Um tratamento que oferece 0,5 ano de vida saudvel para 2 pacientes = 1 QALY

Escolha Entre dois Antidepressivos
ITEM ANTIDEPRESSIVO A ANTIDEPRESSIVO B
Custo-dia tratamento Escore de QOL Extenso da vida (mediana) ndice QALY Custo Anual do Tratamento Relao CustoUtilidade
R$ 1,30 0,5 20 anos 10 R$ 474,50
R$ 2,50 0,8 30 anos 24 R$ 912,50
R$ 47,45/QALY R$ 38,02/QALY
ANTIDEPRESSIVO B, embora custando mais, apresenta uma maior Rentabilidade sob a tica do CUSTO-UTILIDADE.

Comparao entre Custo e Utilidade de duas modalidades de tratamento
ITEM Custo p/ indivduo ano Nmero de Indivduos a tratar Custo Social Total Anos de vida Ganhos Anos de vida Totais Escore de QOL QALY totais Custo p/ QALY ganho VACINAO CONTRA TRATAMENTO ANTIA GRIPE DEPRESSIVO R$ 20,00 10.000.000 R$ 200.000.000,00 2 anos p/indivduo 20.000.000 0,9 18.000.000 R$ 11,11 R$ 900,00 3.000.000 R$ 270.000.000,00 10 anos p/indivduo 30.000.000 0,6 18.000.000 R$ 150,00
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Mtodos de Avaliao Econmica

Tratamento de uma Doena Coronria com duas Estratgias (Exemplo A)
CUSTO, BENEFCIO, EFETIVIDADE e UTILIDADE

Tratam Custos . (R$) Expectativ a de Vida Utilidade QALY Benefcios (R$)
A B
10.000,0 0 5.000,00
5,6 anos 4,1 anos
0,80 0,90
4,48 3,69
2.000,00 1.000,00

Tratamento de uma Doena Coronria com duas Estratgias (Exemplo A)
Custo Mnimo: Tratamento B (R$ 5.000,00) Custo Benefcio: Indiferente o Tratamento A ou B (R$ 5/ R$ 1) Custo Efetividade: Tratamento B (R$ 5.000 /4,1 anos) = R$ 1.219,00 p/ano de vida salva Custo Utilidade: Tratamento B (R$ 5.000 /3,69 QALYs) = R$ 1.355,01 p/QALY ganho

Anlise Incremental
Razo Adicional do Custo Benefcio (A-B) = (R$ 10.000,00 - R$ 5.000) / (R$ 2.000,00 R$ 1.000,00) = 5 Razo Adicional do Custo Efetividade (A-B) = (R$ 10.000,00 - R$ 5.000) / (5,6 anos 4,1 anos) = R$ 3.333,33 p/ano de vida salva Razo Adicional do Custo Utilidade (A-B) = (R$ 10.000,00 - R$ 5.000) / (4,48 QALY 3,69 QALY) = R$ 6.329,11 p/QALY
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Tratamento de uma Doena Coronria com duas Estratgias (Exemplo B)
CUSTO, BENEFCIO, EFETIVIDADE e UTILIDADE

Tratam Custos . (R$) Expectativ a de Vida Utilidade QALY Benefcios (R$)
A B
10.000,0 0 5.000,00
5,6 anos 4,1 anos
0,9 0,6
5,04 2,46
2.000,00 1.000,00

Tratamento de uma Doena Coronria com duas Estratgias (Exemplo B)
Custo Mnimo: Tratamento B (R$ 5.000,00) Custo Benefcio: Indiferente o Tratamento A ou B (R$ 5/ R$ 1) Custo Efetividade: Tratamento B (R$ 5.000 /4,1 anos) = R$ 1.219,00 p/ano de vida salva Custo Utilidade: Tratamento A (R$ 10.000 /5,04 QALYs) = R$ 1.984,13 p/QALY ganho
Relao entre QALY e Gasto Per Capita com sade
Gastos per capita c/sade

ECON. CONSOLIDADAS
RELAO INVERSA entre QALYs perdidos (p/1.000 habitantes) e gastos per capita c/sade
AMRICA LATINA
ORIENTE MDIO EX-SOCIALISTAS NDIA FRICA
Fonte: Banco Mundial (1993)
QALYs perdidos
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QUALIDADE DE VIDA um conceito amplo que envolve no apenas sade, mas tambm a percepo global do paciente de um determinado nmero de dimenses: (a) Caractersticas fsicas, biolgicas, anatmicas e hereditrias; (b) O Estado Funcional e a capacidade de desempenhar as atividades do cotidiano; (c) O Estado mental, incluindo a autopercepo da sade e do estado de nimo; (d) O potencial de vida individual (longevidade e o prognstico dos eventuais estados mrbidos); (e) Os fatores ambientais, que incluem a situao scio-econmica, a educao, os hbitos de higiene, a alimentao e o meio ambiente entre outros.

A AVALIAO DA QUALIDADE DE VIDA pode ser feita atravs de questionrios elaborados para captar o grau de satisfao de um indivduo com o seu estado atual. Os questionrios podem ser aperfeioados para avaliao de grupos especficos de pacientes, como cardiopatas, reumticos, diabticos... Os questionrios contm um certo nmero de quesitos a serem preechidos pelo paciente, assistido ou no por um pesquisador, no qual alguns parmetros so colocados de forma objetiva para que o mesmo assinale a sua percepo instantnea.
Instrumentos Genricos tem a vantagem de permitir comparaes entre pacientes com diferentes patologias. A desvantagem de que no consegue demonstrar alteraes em aspectos especficos.
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Instrumentos Genricos para avaliar a qualidade de vida: (a) Os Perfis de Sade - Short-Form Health Survey (SF-36); - Nottingham Health Survey (NHP); - Sickness Impact Profile (SIP); - McMaster Health Index Questionnaire (MHQ). (b) ndices de Sade ou Medidas de Sade Refletem a preferncia dos pacientes por um determinado estado de sade ou por um determinado tratamento, relacionando em escalas quantitativas diversos cenrios possveis e variveis, desde a sade perfeita at a morte.
ACU Instrumentos p/ Avaliao da Qualidade de Vida

Instrumentos Genricos para avaliar a qualidade de vida: (b) Medidas de Sade dividem-se em medidas diretas (questiona o indivduo diretamente sobre sua preferncia) e indiretas de utilidade (b.1) Medidas Diretas: - Tcnica de Escolha pela Chance; - Tcnica de Escolha pelo Tempo; - Escala Visual Analgica.

(b.1) Medidas Diretas: Tcnica de Escolha pela Chance Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia Alternativa A: um nico estado de sade intermedirio (condio de certeza). Ex. Lombalgia crnica Alternativa B: dois estados de sade possveis caso o paciente se submeta a um procedimento teraputica (condio de incerteza) - Estado de Sade X com probabilidade p de ocorrer (melhora da sade com a diminuio sensvel da dor); Estado de Sade Y com probabilidade (1-p) de ocorrer (piora da sade com reao ao tratamento levando a morte do paciente);
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(b.1) Medidas Diretas: Tcnica de Escolha pela Chance Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia Com base nas respostas dadas pelo paciente, a probabilidade p de ocorrncia do estado de sade X modificada (ex. 0,92 para 0,95) at que se determine o ponto de indiferena p* (ponto no qual o paciente fica indirente entre o tratamento A e B). Este ponto de indiferena p* a utilidade que o paciente atribui ao seu estado atual de sade numa escala em que a utilidade varia de 0 a 1.

(b.1) Medidas Diretas: Tcnica de Escolha pelo Tempo Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia crnica O paciente deve responder quantos anos de vida esta disposto a ceder em troca de evitar um determinado estado de sade crnica. Alternativa A: oferecido ao paciente um estado de sade crnico (ex. dor lombar, disfuno sexual, paralisia ou perda de mobilidade dos membros inferiores); Alternativa B: oferecido ao paciente um estado de sade, melhor por um perodo de tempo menor (ex. sem dor p/ 10 anos seguido da morte ou com mobilidade p/5 anos seguido por morte).

(b.1)
Medidas Diretas: Tcnica de Escolha pelo Tempo
Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia crnica O perodo da Alternativa B vai aumentando (10,11,12,13 anos) at que se determine o ponto de indiferena entre as alternativas A (viver com condio crnica) e B (perder alguns anos de vida em troca da melhoria da sade). A partir desse ponto de indiferena o paciente poderia enfrentar um possvel procedimento teraputico mesmo que isso significasse viver menos.
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(b.1) Medidas Diretas: Escala Visual Analgica linha desenhada com extremidade 0 e 1 0 = Morte; 1 = Sade Perfeita Paciente marca trs pontos na linha: 1) marca o melhor estado de sade desejvel; 2) marca o seu prprio estado de sade; 3) marca o pior estado de sade aceitvel; Cadda ponto corresponder ao valor de utilidade atribudo a cada um dos estados de sade indicados.

(b.2) Medidas Indiretas: so menos complexas, mais rpidas de obter resultados e com menor custo. Utiliza sistema de multiatributos, que, atravs de questionrios, permite descrever e calcular preferncias para diversos estados de sade. Entre os instrumentos mais conhecidos esto: EuroQol 5D; Quality of Well-Being Scale; Health Utilities Index; SF-36

Health Utilities Index Desenvolvido em vrias pesquisas populacionais em sade e em levantamento estatsticos sociais no Canad; composto por oito atributos, com seis nveis de capacidade possveis para cada atributo. Pode descrever um total de 972.000 estados nicos de sade. So atributos desse sistema: Viso, Audio, Fala, Deambulao, Destreza, Emoo, Cognio e Dor. De acordo com o nvel de resposta em cada atributo feita a descrio do estado de sade.
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EUROQoL: inclui valores do estado de sade e tem grande potencial para aplicao em avaliaes econmicas. Apresenta duas sees: EQ-5D e EQ-VAS. A primeira (EQ-5D) contm cinco itens cobrindo os domnios de mobilidade, cuidados prprios, atividade habitual, dor/desconforto e ansiedade/depresso. Cada item graduado em uma escala de 1 (sem problemas) a 3 (incapacidade/ problemas graves).
Os escores situam-se entre -0,59 a 1,00, onde 1,00 considerado sade perfeita e escores menores que 0 so definidos como piores que a morte. A segunda seo (EQ-VAS) inclui uma EVA em que o paciente gradua seu estado geral de sade de 0 (pior imaginvel) a 100 (melhor imaginvel).
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EuroQol (EQ 5D) Tem a capacidade de transpor as resposta a inquritos para uma escala que represente as valorizaes em termos de utilidade. O EuroQol um sistema de valorizao com 5 atributos: a) mobilidade; b) autonomia; c) capacidade de desenvolver atividades usuais; d) dor/desconforto; e) ansiedade/depresso. Cada atributo tem trs nveis, o que origina 243 estados de sade possveis. No final, o sistema distingue 245 estados de sade a quantificar.
ACU Instrumentos p/ Avaliao da Qualidade de Vida SF-36 (Medical Outcomes Study (MOS) 36Item Short Form): instrumento mundialmente empregado em estudos envolvendo qualidade de vida. Apresenta oito domnios: capacidade funcional, aspectos fsicos, aspecto emocional, sade mental, aspectos sociais, vitalidade, dor e percepo geral de sade. O escore de 0-100, com valores maiores indicando melhor qualidade de vida.
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SF-36 Instrumento de qualidade de vida utilizado em diversos ensaios clnicos. A partir dele desenvolveu-se SF-6D, um instrumento utilizado como ponte entre o SF-36 e as medidas de utilidade, permitindo comparaes com dados produzidos a partir do HUI. composto por seis dimenses de sade (funcionamento fsico, limitao global, funcionamento social, dor no corpo, sade mental e vitalidade). Descreve um total de 9.000 estados de sade com nveis de capacidade variando de 2 a 6.

Instrumentos Especficos para avaliar a qualidade de vida:
So destinados a determinadas doenas (diabetes, doena pulmonar crnica, artrite ) ou a determinadas funes (capacidade funcional ou funo sexual ). A grande vantagem o fato de serem clinicamente mais sensveis; porm, no permitem comparaes entre patologias distintas e so restritos aos domnios de relevncia do aspecto a ser avaliado.

DALY (Disability Adjusted Life of Years) Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade
Os Anos de Vida Corrigidos ou Ajustados pela Incapacidade do Indivduo (DALY) aplica ponderaes considerando os diferenciais de idade.
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Ao invs de buscar o valor subjetivo atribudo pelos indivduos a cada um dos estados de sade, construdo uma medida a partir da mortalidade estimada para cada doena e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vtimas; e uma taxa de atualizao, para calcular o valor de uma perda futura.
Anlise de Deciso em Sade: rvore de Deciso
ANLISE DE DECISO EM SADE
A Anlise de deciso pode ser definida como uma abordagem sistemtica para a tomada de decises em condies de incerteza. uma tcnica que permite aos tomadores de deciso compararem desfechos em diferentes estratgias. No campo da sade esta anlise tem sido aplicada para avaliar diferentes estratgias diagnsticas e teraputicas.
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RVORES DE DECISO
A rvore de deciso incorpora todos os elementos chaves e valores que so importantes para os pacientes e, ao mesmo tempo, simples o suficiente para ser compreensvel e operacional. O objetivo de uma anlise de deciso identificar a via prefervel entre dois ou mais cenrios clnicos. A via preferida pode ser selecionada como o melhor desfecho com base na resposta clnica, utilidade ou custo-benefcio.
RVORES DE DECISO
Diagrama que representa um conjunto de possveis eventos ou cursos de ao que podem ocorrer como resultado de uma deciso, tal como a introduo de um programa de administrao de um medicamento. A rvore de deciso dividida em: Ramos e Ns. Ramos: representam diferentes cursos de ao; Ns: representam situaes de escolha.
RVORES DE DECISO
Exemplo simplificado de modelo de anlise de deciso para comparar 2 estratgias teraputicas.
Estratgica Teraputica 1
MORTO
(0,25) (0,50)
0 1
(0,25)
VIVO SEM MORBIDADE VIVO COM MORBIDADE
0,5
Deciso
MORTO
(0,25) (0,25)
0 1 0,7
VIVO SEM MORBIDADE
Estratgica Teraputica 2
VIVO COM MORBIDADE
(0,50)
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RVORES DE DECISO
VALOR ESPERADO DA ESTRATGIA 1 = 0,625 VALOR ESPERADO DA ESTRATGIA 2 = 0,55 A estratgia com maior valor esperado ser a mais desejvel.
RVORES DE DECISO
No Hospital Z, pneumonia por Bacterium sp so tratadas atualmente com Velhociclina a um custo total de $ 200 por ciclo de tratamento. A eficcia de 80%, mas verificada hepatotoxicidade em 5% dos pacientes tratados. Nos 20% dos casos em que a Velhociclina falha, necessrio empregar Superciclina. Antibitico com 99,9% de eficcia, mas com um custo de $2.500 por ciclo de tratamento. Ainda assim, 0,1% dos pacientes falecem em conseqncia da infeco.
RVORES DE DECISO
A indstria farmacutica K apresenta um novo antibitico chamado Novociclina, sugerido para a mesma indicao da Velhociclina, mas com uma eficcia de 95%, sem efeitos colaterais. No entanto, o custo de tratamento de $ 600 por ciclo.
Questo: vale a pena substituir Velhociclina por Novociclina?
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RVORE DE DECISO - Velhociclina

Sem hepatot oxicidade (95%) Com hepatotoxicidade (5%) $ 2.750 cura (99,9%)
Sem hepatotoxicidade (95%)
A- $ 200 B- $ 2.950
cura (80%)
Velhociclina
falha (20%) Superciclina $ 1.500,
Com hepatotoxicidade (5%)
C- $ 2.700 D- $ 3.200
bit o (0,1%) $ 500 cura (99,9%) bito (0,1%) $ 500
E- $ 5.450 F- $ 5.950
$ 2.750
RVORE DE DECISO - Novociclina
cura (95%)
A- $ 600
Novociclina
cura (99,9%) $ 1.500 Superciclina falha (5%) bito (0,1%) $ 500
B- $ 3.100
C- $ 3.600
RVORE DE DECISO Anlise Custo-Efetividade
Levantamento de Custos
Aquisio do medicamento Exames e tratamento da hepatotopatia Tratamento com Superciclina bito
Velhociclina $ 200 $2.750 $2.500 $ 500 $5.950
Novociclina $ 600 $2.500 $ 500 $3.600 95 % 99,9% 0,1%
Estudo Probabilstico
Eficcia Risco de hepatotoxicidade Eficcia da Superciclina Falha teraputica com bito 80 % 5 % 99,9% 0,1%
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Valores esperados sobre a rvore de Deciso

Velhociclina
A- 0.80 (cura) x 0,95 (s/hepat.) x B- 0,80 x 0,05 (c/hepat.) x C- 0,20 (falha) x 0,95 x 0,999 (cura) x D- 0,20 x 0,95 x 0,001(bito) x E- 0,20 x 0,05 (c/hepat.) x 0,999 (cura) x F- 0,20 x 0,05 (c/hepat.) x 0,001 (bito) x $ 200 = $2.950 = $2.700 = $3.200 = $5.450 = $5.950 = TOTAL $ 600 = $3.100 = $3.600 = TOTAL $ 152,00 $ 118,00 $ 512,49 $ 0,61 $ 54,40 $ 0,06 $837,56 $ 570,00 $ 154,85 $ 0,18 $ 725,03
Novociclina
A- 0,95 (cura) B- 0,05 (falha) C- 0,05 x x x 0,999 x 0,001(bito) x
Velhociclina $ 200 $2.750 $2.500 $ 500 $5.950
Novociclina $ 600 $2.500 $ 500 $3.600
95 %
99,9% 0,1%
Velhociclina $ 200 $2.750 $2.500 $ 500 $5.950
Novociclina $ 600 $2.500 $ 500 $3.600
90 %
99,9% 0,1%
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RVORES DE DECISO Variao de Informao (Anlise Sensibilidade)
Se a Novociclina mostrar eficcia de
95%
Velhociclina $ 837,56 X Novociclina $ 725,03
Se a Novociclina mostrar eficcia de
90%
Velhociclina $ 837,56 X Novociclina $ 850,05
Anlise de Custos e o Discounting

Muitas decises tomadas hoje iro ter uma repercuro no proximo e/ou nos prximos anos. Assim, ns necessitamos de um mtodo para comparar a desejabilidade dos resultados quque incluem conseuncias que ocorrem em diferentes pontos do tempo.
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As justificativas tericas para utilizar o discounting esto baseadas em dois fatos ou pressupostos: Preferncias intertemporal (time preference): os indivduos preferem consumir no presente do que no futuro, mas eles podem fazer uma escolha entre consumir mais no presente e menos no futuro. Custos de oportunidade (opportunity cost): o uso de recurso no presente tem impacto sobre o uso de recursos no futuro.
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Discounting uma tcnica que permite comparaes entre custos e benefcios que ocorrem em diferentes pontos do tempo. Isto particularmente importante onde os custos geralmente ocorrem imediatamente, enquanto os benefcios ocorrem em estgios posteriores, tal como por exemplo em programas preventivos de vacinao ou num tratamento de uma doena crnica no longo prazo.
299

Discounting no corresponde a uma correo para a inflao. Ao invs, ela reflete as preferncias temporais, o desejo de obter benefcios antecipadamente ao invs de posterga-los, e o custo de oportunidades do capital, isto , os retornos que poderiam ser obtidos se os recursos fossem investidos em qualquer outra atividade.
300
100
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A questo do Discounting Valor Presente dos custos que acontecem em diferentes momentos no tempo.

A questo do Discounting
Quando o discouting deve ser considerado? Quando a estratgia em estudo envolve custos que acontecero no apenas no momento presente, mas tambm no futuro.

A questo do Discounting
Real ($) hoje tem maior valor que o mesmo Real ($) no futuro No uma correo da inflao!
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Discounting Process
Dado um fluxo de custos C1, C2, , CT,o valor presente calculado como:
PV =
t=1
Ct (1 + r ) t
, onde 1/(1+r) t chamado de fator de desconto.

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Controvrsias sobre o Discoonting

Embora exista uma aceitao universal sobre a necessidade do discounting, existem pelo menos trs pontos controversos: Qual a taxa de descontro apropriada para usar; Se devemos descontar tanto os benefcios como os custos; Se devemos usar a mesma taxa de desconto para os custos e benefcios.
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Year 1 2 3 Curative Program (A) 5 10 15 Preventive Program (B) 15 10 4
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PVA = 5/(1.05) + 10/(1.05)2 + 15/(1.05)3 = 26.79 PVB = 15/(1.05) + 10/(1.05)2 + 4/(1.05)3 = 26.81
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Anlise de Custos
Os Custos que devem ser considerados ou includos em uma analise econmica em uma analise econmica dependem de: Perspectiva da anlise (ponto de vista) Alternativas que esto sendo comparadas na anlise (alternativa fazer nada vlida? ) Tipo de anlise (Custo-beneficio)
Anlise de Custos
Potenciais problemas: 1) Incerteza nas estimativas e definio de limites de confiana (analise de sensibilidade) 2) Definio e incluso dos custos referentes a pesquisa e desenvolvimento( ex: Nos caso de programas a serem repetidamente implementados, nem sempre!) 3) Ganhos de produtividade com o crescente aprendizado (maior custo hoje e queda com o continuo aprendizado e o passar do tempo) 4) Rpidas mudanas tecnolgicas (mudanas nos insumos e processos)
Anlise de Custos
Potenciais problemas:
5) 6) 7) 8) Definio da capacidade que o sistema ir operar ( custo de uma RM varia se est em uso pleno ou em uso de apenas 30% de sua capacidade) Definio do modelo com o uso tpico de recursos ou potencial (e possvel) uso mais eficiente de recursos (ex: mdico e enfermeira) Definio sobre incluir ou no custos indiretos em uma analise (diferentes implicaes para os tomadores de deciso) Definio sobre quais custos diretos devem ser includos na anlise (papanicolau e ida ao mdico apenas para preveno do Ca ginecolgico ou ida ao mdico para um programa de preveno global)
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2/12/2006
Modelos de Markov Aplicados a Economia da Sade
Modelos de Markov
Em matemtica, uma cadeia de Markov de tempo discreto um processo estocstico de tempo discreto que apresenta a propriedade de Markov, chamada assim em homenagem ao matemtico Andrei Andreyevich Markov. A definio desta propriedade, tambm chamada de memria markoviana, que os estados anteriores so irrelevantes para a predio dos estados seguintes, desde que o estado atual seja conhecido.
ANDREI MARKOV
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2/12/2006
O Uso dos Modelos de Markov

O modelo de Markov classificado com sendo um modelo dinmico que busca estudar a transio de um estado para o outro. Segundo Kuntz & Wenstein (2004, p.141) eles so os mais usados nas avaliaes econmicas de sade.
Definio de Modelo
Um modelo nada mais do que uma representao simplificada da realidade.
Quando um grupo de fenmenos observveis confirmada a evidncia de uma regularidade, tenta-se estabelecer a correspondente teoria matemtica. Esta teoria pode ser considerada como o modelo matemtico do conjunto de fatos empricos que constituem os dados.
O que um modelo? [cf. Kuntz & Wenstein (2004,p.142)

No contexto da avaliao econmica das intervenes mdicas, um modelo qualquer estrutura matemtica que representa a sade e os resultados econmicos dos pacientes ou da populao sob cenrios alternativos. Ex: modelos de Markov, rvore de deciso.
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2/12/2006
A Construo de um Modelo de Markov

Escolher um conjunto de estados de sade mutuamente exclusivos. Determinar as possiveis transaes entre estes estados de sade. Determinar a extenso vlida do ciclo clnico.
Aplicaes do Modelo de Markov a avaliaes de procedimentos mdicos

Weinstein et al. (1987) corao; Eddy (1987, 1989) - cncer de mama; Fahs at al. (1992) - cncer cervical em pessoas idosas; Krahn et al. (1994) - cncer de prstata; Tostenson et al. (1990) - Terapia de reposio hormonal; Tostenson at al. (1990) - osteoporose; Sonnenberg & Beck (1993).

Os modelos de Markov so estruturas analticas que representam elementos chaves de uma doena e que, geralmente. so usadas nas avaliaes econmicas. [Sonnenberg & Beck (1993)].
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2/12/2006

Os modelos markovianos so particularmente teis para doenas nas quais os eventos podem ocorrer repetidamente ao longo do tempo, tais como para pacientes com cncer recorrente (cncer de mama) ou a progresso doenas crnicas (esclerose mltipla).

Num modelo de Markov, a doena em questo dividida em um conjunto finito de estados de sade, e os indivduos podem se mover entre os estados ao longo de um perodo de um perodo discreto de tempo de acordo com uma probabilidade de transio.
Diagrama do Estado de Transio
Sadavel
Doente
Morte
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2/12/2006

Quando fixamos estimativas referente ao uso de recursos e resultados (utilidade) a cada estado de sade, e rodando o modelo com relao a um longo perodo de tempo, possvel gerar-se custos de longo prazo e resultados para hipotticos conjunto de pacientes que recebero os tratamentos para uma dada doena.

A natureza cclica dos modelos markovianos tambm til para descrever eventos previsveis que ocorrem ao longo do tempo tais como testes de cncer coloretal a cada cinco anos.

O mtodo markoviano consiste em designar valores numricos a uma srie de estados de sade ao longo do tempo permitindo sintetizar dados sobre os custos, efeitos e qualidade de vida relacionada a sade de alternativas estratgias clnicas atravs do clculo da expectativa de vida, QALY e custos ao longo da vida.
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2/12/2006
Os Principais Elementos do Modelo Markoviano

Um modelo markoviano um modelo que descreve um conjunto mutuamente exclusivo e coletivamente exaustivo de estados de sade.

Cada pessoa no modelo deve residir em um e somente um estado de sade em qualquer ponto do tempo. A incrementos fixos de tempo [conhecidos como ciclos de Markov, que podem ser semanas, meses ou anos], as pessoas transitam entre estados de sade de acordo com um conjunto de probabilidades de transio.

As probabilidades de transio podem ser tanto constantes ao longo do tempo ou dependentes do tempo. Os estados do sade podem ser transitrios (as pessoas podem revisitar o estado a qualquer tempo), transitrio (a pessoa pode ficar no estado somente por um perodo), ou absorvente (uma vez que a pessoa entra no estado ele nunca pode sair dele).
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Todas os indivduos que residem num determinado estado de sade so indistinguveis uma da outra tanto no que diz respeito aos atributos clnicos correntes como aos demogrficos e histricos.

Para operacionalizar a estrutura de Markov so designados valores a cada estado de sade que representa custos e utilidade do gasto de um ciclo naquele estado.
A construo de um modelo markoviano

A estrutura e complexidade de um modelo markoviano ir depender da aplicao clnica, da disponibilidade de dados e de vrios pressupostos simplificadores.
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2/12/2006

1- Especificar os estados markovianos Os estados de sade devem refletir no somente todos os estados relevantes de sade associados com a doena e o tratamento ao longo do tempo, mas devem incluir tambm toda a histria clinica relevante.

0 doente morte 1 saudvel morte 2 saudvel Adoece novamente 3 saudvel Adoece novamente morte

Exemplo para o caso do tratamento do cncer de mama (4 estados): 1 - cncer localizado; 2 - recorrncia localizada; 3 - metstase (disseminao do cncer) 4 - morte (desfecho).
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2/12/2006

2- Escolher a extenso do ciclo markoviano, o qual deve ser um incremento constante de tempo. A escolha da extenso do ciclo ir depender do do timing dos eventos no processo de doena e da expectativa de vida da populao (devem ser usados ciclos curtos com baixas expectativas de vida).

No caso do cncer de mama, o ciclo markoviano de 1 ano.

3 - Especificao das probabilidades de transio. Seja A = (aij) uma matriz (n x n) na qual um indivduo no estado de sade i ir transitar (passar) para o estado de sade j dentro de um ciclo (no caso aqui 1 ano).
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2/12/2006

Por definio:
aij = 1 para todo o i.

As probabilidades de transio podem ser iguais a zero, significando que uma determinada transio no permitida, ou que no existe tal possibilidade tanto em termos tericos como empricos. As probabilidades de transio podem ser tambm funes do tempo. Para probabilidades de transio que variam com o tempo, haver diferentes matrizes A k para cada ciclo k.

A probabilidade um nmero que toma valores situados entre 0 e 1. Ela refere-se possibilidade de que um determinado resultado venha a ocorrer. Se p = 0 (o evento no ocorre). Se p = 1 o evento corre com certeza.
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-rt
p = 1- e
a taxa r pode ser usada para estimar a probabilidade p de transio de um evento que ocorre a um determinado intervalo de tempo t. e = logaritmo natural.

Para o caso do tratamento do cncer de mama assumido aqui que todas as probabilidades de transio so constantes e iguais a seguinte matriz quadrada: 0,945 0,006 0,014 0,035 0 A= 0 0 0 0 0,607 0,393 0 1 0,913 0,052 0,035

A primeira linha da matriz A indica que uma mulher pode transitar do estado 1 (deteco do cncer de mama) para qualquer outro dos trs estados, ou permanecer naquele estado por um ano com uma probabilidade de 0,945. A ltima linha de quarta coluna representa o estado de morte (desfecho).
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A matriz markoviana representa um prognstico de um cncer de mama localizado sem tratamento. Uma diferente matriz de transio deveria ser especificada para refletir o prognstico de uma mulher com cncer de mama que est disposta com um tratamento sob investigao.

Suponha que exista um tratamento que mostre uma reduo na recorrncia do cncer de mama em 50% para aquelas mulheres nas quais foi feito um diagnstico inicial de cncer de mama. Isto implica que que as probabilidades de transio de um estado de cncer localizado, tanto para o cncer recorrente como para o estado de metstase deveria ser dividido por dois.

Assim, ma nova matriz de transio, para este novo tratamento seria:
0,955 0,003 0,007 0,0035 0 A= 0 0 0 0 0,607 0,393 0 1 0,913 0,052 0,035
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4 - Alocao de custos e utilidade para cada estado de sade. Se a utilidade de 1 designada ao todos os estados exceto a morte a qual designada pelo valor 0, ento o modelo ir calcular a esperana de vida.

Se as utilidades representam ajustamentos relacionados a qualidade de vida (QALYs ) para cada estado de sade, ento o modelo ir calcular a expectativa ajustada de qualidade de vida. Para calcular a expectativa de vida descontada ou a utilidade de qualidade de vida, os valores so divididos por: k (1+r) , onde r a taxa de desconto correspondente a extenso do ciclo de Markov e k ndice do ciclo..

Os valores de utilidade podem ser teis no clculo de outras medidas de resultados. Se todos os valores so iguais a zero, exceto para um nico estado (metstase) ento o resultado do modelo de Markov seria uma mdia temporal de um indivduo na velocidade do coorte (grupo) no estado de metstase (tempo de residncia (residency time)).
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Suponha que o estado de metstase seja dividido em dois estados: (i) um estado temporrio onde os pacientes ficam somente seu primeiro ano com metstase e (ii) o segundo como sendo o estado o segundo ano em diante , at a morte. Se todas as utilidades fossem fixadas em zero, exceto para o primeiro estado de metstase, ento o resultado do modelo iria representar a proporo do grupo inicial que experimentou a metstase.

Para calcular a expectativa de vida ajustada a qualidade e os custos ao longo da vida pra o tratamento de cncer de mama, ns adotamos os seguintes valores mostrados na tabela a seguir.

Estado Markoviano
Custo ($) 500 5000 20.000 0
Utilidade 0,95 0,80 0,40 0,00
Cncer localizado Cncer recorrente Metstase Morte
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Agora ns temos um modelo relativamente simples para simular o prognstico de uma mulher diagnosticada com um cncer localizado.
Markov Cycle Tree

Os eventos que podem acontecer durante o ciclo podem ser modelados como sendo uma arvore de deciso conhecida como Markov Cycle Tree.
Markov Cycle Tree

Os pacientes que iniciam um ciclo no estado 1 passam atravs desta rvore uma vez durante o ciclo e a trajetria de probabilidades da arvores esto representadas pelas probabilidades de transio do estado 1 para cada um dos 4 estados.
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Markov Cycle Tree

Morte Estado 4 0,035 0,700 Metstase C/ recorrncia Estado 1 0,965 Sobrevivnci a 0,971 Sem recorrncia Estado 1 0,021 Localizada 0,030 Estado 3
Estado 4
Suponha o caso de uma doena na qual a probabilidade recorrncia seja 51% por ano. A probabilidade de transio calculada como: p rebleed = 1 - e
- 0.51
= 1 - 0.6 = 0.4
Esta probabilidade de recorrncia por ano. A probabilidade por ms dada por: p rebleed = 1 - e
- 0.51/12
= 1 - 0.96 = 0.04
Limitaes dos Modelos Markovianos

O uso de um modelo markoviano representa um processo que assume que o comportamento do processo em qualquer ciclo depende somente daquele ciclo [Sonnenber & Beck (1993)], isto , a transio para um dado estado independente da transio anterior, ou em outras palavras, isto equivale a probabilidade de morte devido a um ataque cardaco independente do nmero de vezes que a pessoa teve ataques cardacos no passado.
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2/12/2006
Limitaes dos Modelos Markovianos

Contudo, esta limitao pode ser superada expandindo-se o nmero de estados de sade, de modo que cada estado represente um nico estado de sade. Isto permite que a taxa de eventos dependa da histria clinica, mas aumenta o nmero de parmetros a serem estimados e pode comprometer a capacidade de memria do programa disponvel. Se o nmero requerido de estados tornar-se muito grande, torna-se prefervel usar uma simulao estocstica (Monte Carlo).
QALY (Quality-adjusted life-year)

The policy objective underlying the QALY literature is the maximization of the communitys health. An individuals health is measured in terms of QALYs and the communitys health is measured as the sum of QALYs. A. Wagstaff (1991)
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O conceito de QALY baseia-se na crena de que o objetivo de qualquer interveno com relao aos cuidados de sade pode ser dicotomizada entre dois fatores: (i) aumento nos anos de vida e (ii) melhoria na capacidade de desfrutar a vida (= boa sade). Aplicando-se ponderadores de qualidade a cada ano adicional de vida experimentado aps o tratamento, o QALY busca incorporar ambos os elementos acima numa nica medida.

A aproximao mais frequentemente usada para fornecer um indicador total do valor ou utilidade para intervenes em cuidados de sade so os QALYs. Este conceito uma das contribuies mais importantes da teoria econmica para a anlise dos benefcios no sector da sade e tenta ultrapassar as limitaes das medidas clnicas.

A suposio bsica do QALY que h dois resultados principais associados com os cuidados de sade: (a) expectativa de mortalidade ou de vida, expressa em termos de anos-vida ganhos; (b) qualidade de vida com sade, que pode ser transformada numa escala de 0 a 1 e ser usada para pesar anos-vida, ponderando cada ano remanescente da vida de uma pessoa pela qualidade de vida esperada no ano em questo (os limites da escala so 1 = sade total e 0 = estado equivalente morte; os estados da sade vistos como sendo piores do que a morte pode existir e solhes dados um valor negativo) .
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O valor de um resultado de sade para um indivduo calculado como o produto de dois fatores: o aumento na utilidade do estado de sade da pessoa e o nmero de anos em que se verifica essa melhoria.

QALY: Utilidade x Tempo de Vida Exemplo: Pessoas com insuficincia renal tm menor qualidade de vida, portanto, para estas pessoas, 10 anos de sobrevida poderiam ser equivalentes a 5 QALYs ; Exemplo: Pelo uso de anti-hipertensivos um indivduo ter sua qualidade de vida reduzida a 0,03 por 30 anos. Considerando que o tratamento garantir uma sobrevida de 10 anos com um nvel de qualidade de 0,9, o QALY ganho por esse indivduo de 8,1.

Status de sade sade Sade como um fenmeno de multi-atributo
C
morte
D
Anos de vida
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Matematicamente, o QALY calculado como a soma do produto de anos de vida e a qualidade de vida em cada um desses anos. A um ano de vida em tima sade atribudo o valor 1 (um) e o valor 0 (zero) para o bito (Dasbach & Teutsch, 1996).
QualityAdjusted Life Years-Gained
1.0
QUALITY OF LIFE (Weights)
A
Sem programa
Com programa
B
0.0 Quantidade de anos de vida
Morte sem programa
Death
A corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em qualidade (ganhos que o indivduo ganha durante o temo que teria de vida. B ganhos devido a extenso de sua vida (anos adicionais)

(Perfect 1 Health)
QUALITY WEIGHTING
quality gain without treatment B
QALY GAIN
with treatment B
(Death) 0 0
quantity gain 3 4 5 6 7 8
TIME (Years)
Clinical Sciences Research Institute, Warwick Medical School, UK
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Quality-Adjusted-Life-Years (QALYs)
utilidade 1
com interveno (2,25 QALYs)
0,75
0,5
Sem interveno (0,75 QALYs)
1,5 QUALYs ganhos
0 1 2 3
anos
Sade perfeita 1.0
Com programa
Health-related quality of life (Weights)
A
Qu alit y-A dju sted
Life Y
ear sG
Sem programa
Morte0.0 interveno Morte sem programa Durao (anos)
aine
Morte com programa

O estado de sade pode ser medido de duas formas: 1) forma direta: o indivduo que valoriza seu estado de sade feito sob a forma de loteria, indagando-se sobre a escolha de um estado desejvel, a probabilidade de melhorlo e a morte. 2) forma indireta refere-se a preferncias do pblico em geral. A qualidade de vida estimada usando dados que combinam diversas dimenses para computar uma srie de valores atribudos matematicamente no modelo multiattribute-utility (MAU)
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Calculando QALYs: Um Exemplo

Com tratamento X Estimativa de sobrevivncia: 10 anos Estimativa da qualidade de vida (relativa a sade perfeita) = 0,70 QALYS = 10 X 0,7 = 7,0 Estimativa de sobrevivncia: 5 anos Sem tratamento X
Estimativa da qualidade de vida (relativa a sade perfeita) = 0,50
QALYS = 5 X 0,50 = 2,5
QALY ganho com o tratamento X = 7 2,5 = 4,5 QALY Se os custos do tratamento X $18.000, ento o custo por QALY $4000/QALY ($18.000/4,5)
Calculando QALYs: Os Escores de Utilidade

1) visual analogue scale; 2) standard gamble; 3) time trade off.
The Standard Gamble

Requer a escolha entre duas alternativas sob condies de incerteza. Os que respondem aos questionamentos devem selecionar entre duas alternativas. Captura as atitudes dos indivduos com relao ao risco.
378
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The Standard Gamble

saudvel (p) Escolha B Morte (1-p)
Escolha A Estado i
von Neuman and Morgenstern, 1944 379
380
Estimated costs of treating selected conditions. Gold, et al, 2005 (unpublished)

Condition/Treatment Erectile Dysfunction Physician Counseling for Smoking Total Hip Replacement Outreach for Flu and Pneumonia Major Depression Gastric Bypass Surgery Treatment for Osteoporosis Screening For Colon Cancer Implantable Cardioverter Defibrillator Lung-Volume Reduction Surgery Tight Control of Diabetes Elevated Cholesterol Resuscitation After Cardiac Arrest Left Ventricular Assist Device Cost per QALY $6,400/QALY $7,200/QALY $9,900/QALY $13,000/QALY $20,000/QALY $20,000/QALY $38,000/QALY $40,000/QALY $75,000/QALY $98,000/QALY $154,000/QALY $200,000/QALY $270,000/QALY $900,000/QALY Cost per person $480 $128 $31,000 $17.50 $2,000 $81,000 $950 $350 $35,000 $50,000 $1400 $1350 $45,000 $100,000 Number of people to treat 5 million 4 million 250,000 20 million 2 million 70,000 5 million 8.4 million 50,000 20,000 4.8 million 8 million 130,000 100,000 TOTAL COST 3 billion 0.5 billion 7 billion 0.35 billion 4 billion 6 billion 5 billion 3 billion 1.75 billion 1 billion 7 billion 11 billion 6 billion 10 billion
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Recomendaes para a Adoo de Novas Tecnologias

More Costly
00 /Q AL Y
Ca
Da
E (Intervention is less effective a nd m ore costly)
$1 00
,0
$2
0,0
00
Y AL /Q
Ba
Decrease in QALYs
Increase in QALYs
Db
A (Intervention is more effective and less costly)
Y AL /Q 00
$2
,0 00 Y /QA
0,0
$1 00
Cb
Bb
Less Costly
Ontario Cost/QALY criteria
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QALY league table

Quando os recursos so escasso, a fixao de prioridades importante para alocar os recursos oramentrios limitados ao programas mais desejados. Numa tabela de QALys (QALY League Table), diferentes programas so classificados (rank) de acordo com seus custos pela razo por QALY, e os fundos so alocados progressivamente numa ordem ascendente de custos marginais por classificao de QALY at que o oramento disponvel seja exaurido.
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QALY league table

In te r v e n tio n
G M - C S F in e ld e r ly w ith le u k e m ia E P O in d ia ly s is p a t ie n ts L u n g tr a n s p la n t a tio n E n d s ta g e r e n a l d i s e a s e m a n a g e m e n t H e a r t tr a n s p la n t a tio n D id r o n e l in o s t e o p o r o s is P T A w ith S te n t S T IP : S h o rt - te rm i n p a tie n t p s y c h o t h e r a p y B re a s t c a n c e r s c r e e n i n g V ia g r a T r e a t m e n t o f c o n g e n it a l a n o re c ta l m a lfo rm a tio n s
$ / QALY
2 35,958 1 39,623 1 00,957 5 3 ,5 1 3 4 6 ,7 7 5 3 2 ,0 4 7 1 7 ,8 8 9 7 ,6 7 7 5 ,1 4 7 5 ,0 9 7 2 ,7 7 8
QALY league tables

Chole sterol testing a nd diet thera py only (all adults, aged 40-69) Neurosurgic al inte rvention for head injury GP advice to stop smoking Neurosurgic al inte rvention for suba rachnoid hae morrhage Anti-nyperte nsive the rapy to prevent stroke (a ge s 45-64) Pace maker implantation Hip repla cement Chole sterol testing a nd tre atment CAB G (le ft main ve sse l, severe angina) K idne y tra nspla nt B rea st cance r scre ening Hea rt transplantation Chole sterol testing a nd tre atment of a dults (ages 25-39) Home haemodialysis CAB G (single vessel, modera te angina) Continuous ambulatory peritonea l dialysis Hospital ha emodialysis Erythropoietin for anae mia in dialysis patients (if 10% re duc tion in mortality) Neurosurgic al inte rvention for malignant intracra nial tumours
Source: A Maynard (1991)
Cost/QALY ( Aug 1990) 220 240 270 490 940 1100 1180 1480 2090 4710 5780 7840 14150 17260 18830 19870 21970 54380 107780
Deciso
Evidence < 3,000 per QALY 3,000 - 20,000 per QALY Strong support Supported Limited support Not proven > 20,000 per QALY
I II III IV
Strong Support Strong support Supported Not proven
Limited support Limited support Limited support Not proven
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DALY (Disability Adjusted Life of Years)
O DALY constitui um indicador composto na medida em que combina dados de mortalidade (anos de vida perdidos por bito precoce) com dados de morbidade (grau e tempo de incapacidade devido a uma dada patologia). Estimam-se os anos de vida perdidos devido mortalidade precoce tomando como padro as expectativas de vida mdia de 80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres.

O tempo vivido sob incapacidade calculado por meio de um conjunto de ponderaes que supostamente refletem uma reduo na capacidade funcional, por sua vez resultante de estudos de carga-de-doena especficos para cada morbidade. Para cada bito ou caso registrado, computam-se os dalys correspondentes a serem acumulados para a estimativa das cargas-de-doena referentes a patologias especficas ou a agregados geopolticos, como regies, pases ou continentes.
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A principal novidade da proposta do DALY consistia na integrao dos indicadores AVI "anos vividos com incapacidade (YLD years lived with disability) e AVP "anos de vida perdidos" (YLL years of life lost) em uma nica medida de "carga de doena". O conceito de 'incapacidade' passa a ser portanto crucial para o novo indicador proposto. Recuperando o modelo de progresso linear (doena, patologia, manifestao, deficincia, incapacidade, desvantagem) da International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, o conceito do DALY baseia-se na definio de incapacidade com "impacto da deficincia sobre o desempenho individual".
DALY (Disability Adjusted Life of Years) Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade Ao invs de buscar o valor subjetivo atribudo pelos indivduos a cada um dos estados de sade, construdo uma medida a partir da mortalidade estimada para cada doena e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vtimas; e uma taxa de atualizao, para calcular o valor de uma perda futura.
O DALY, em lugar de buscar o valor subjetivo atribudo pelos indivduos a cada um dos estados de sade, construdo a partir da mortalidade estimada para cada doena e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vtimas; e uma taxa de atualizao, para calcular o valor de uma perda futura. O conceito de incapacidade foi definido com a arbitragem exclusiva de especialistas internacionais, segundo eles, buscando o mximo de objetividade (Brunet-Jailly, 1997).
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Exemplo: clculo do DALY p/ acidentes de trnsito Soma-se o nmero de anos perdidos em bitos prematuros devido aos acidentes e o total de anos vividos com incapacidades de conhecida severidade e durao determinadas pelo acidente.
Obs. O bito prematuro definido com base na expectativa de vida da populao masculina e feminina; Obs. Para calcular o total de anos vividos com incapacidades, parte-se da idade mdia de incio da doena, a mdia de durao da incapacidade (meses ou anos) e a severidade dos casos com ou sem tratamento (o clculo da severidade de baseia em um conjunto de indicadores de 22 condies classificadas em 7 nveis, ponderadas de 0 a 1).
O DALY foi utilizado no Relatrio Anual do Banco Mundial de 1993, comparando a carga de doenas nas diversas regies do mundo e o custo-efetividade de uma variedade de intervenes que buscam a sua reduo. O propsito redirecionar os recursos das intervenes mdicas com maior custo por DALY ganho, de modo a garantir aes que reduzam a carga de doenas, sem aumentar os recursos da sade.
Anlise de Sensibilidade (Sensivity Analysis)
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Fenmenos biolgicos (ou no) tm probabilidade de ocorrncia Anlise de Sensibilidade Alguns parmetros crticos da anlise tm suas estimativas variadas dentro dos limites da incerteza (limites,intervalo com 95%de confiana )

A anlise de sensibilidade visa testar at que ponto as oscilaes nas variveis relevantes do estudo podem afetar as concluses. Este tipo de anlise parte do pressuposto que, na prtica, nem sempre possvel conhecer todos os valores (monetrios, percentuais) necessrios para realizar uma avaliao farmacoeconmica, pois ocorre um certo grau de incerteza nas suposies e estimativas feitas pelo pesquisador (Eisenberg, 1989; Jolicoeur et al., 1992; Drummond, 1994; Sacristn et al., 1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996; Velsquez, 1999).

Na anlise de sensibilidade aconselhvel selecionar variveis do estudo, de custo ou de outcome, para que, dentro de critrios plausveis, sejam modificados os valores e recalculados indicadores como custo/efetividade. Nesta anlise so includos, geralmente, os custos mais importantes ou informaes relativas efetividade.
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A anlise de sensibilidade utilizada para assegurar a solidez das concluses do estudo, as quais so consideradas fortes se as modificaes realizadas nas variveis selecionadas no produzirem mudana nos resultados originais. (Drummond, 1994; Sacristn et al., 1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996).
Anlise de Sensibilidade
Economics operates in the realm of the behavioural science and, as such, is beset by uncertainty. Any estimate of costs and benefits will therefore also be affected by uncertainty concerning the exact values of such costs and benefits.There will also be areas where clinical evidence is either limited or entirely missing. When conducting a pharmacoeconomic analysis it is therefore often necessary to make assumprtion to supplement the structure of evidence obtained from clinical trials and other sources. All pharmacoeconomic analysis must therfore include a sensivity analysis to assess the robustness of teh study results in relation to variations in the certainty of assumptions made. Sensivity analysis can be used to assess the robustness of the results of any economic analysis. The economic appraisal can be said to be robust if the result are not influenced to any great extend by feasible variations in the exact value of any of the key uderlying assumptions. Walley, Haycox and Bolland (2004, p.1)
A anlise de sensibilidade consiste em testar o nvel do impacto da n alterao dos valores estimados para variveis-chaves sobre os altera vari veisresultados do estudo. estudo interessante avaliar, por exemplo, o impacto de mudanas das estimativas mais frgeis, referentes a variveis como as taxas de incidncia de doenas (cujo registro reconhecidamente insatisfatrio) ou a taxa social de desconto (estipulada pelas agncias governamentais) sobre os resultados da anlise de custo/benefcio. No caso em que as alteraes mudem de forma significativa os resultados do estudo, a validade das concluses deve ser relativizada. [cf. Uga (1995, p.216)]
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A anlise de sensibilidade utilizada para assegurar a solidez das concluses do estudo, as quais so consideradas fortes se as modificaes realizadas nas variveis selecionadas no produzirem mudana nos resultados originais. (Drummond, 1994; Sacristn et al., 1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996).

404
Resumo
Farmacoeconomia - constitui-se num mtodo til para estabelecer valor de intervenes em sade da tentativa de avaliar o impacto da utilizao do frmaco nos custos mdicos totais. No momento de registro e lanamento de um novo frmaco o valor econmico e clnico verdadeiro no completamente conhecido. Mtodos farmacoeconmicos auxiliam os tomadores de deciso em sade.
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Concluso
O campo de pesquisa de farmacoeconomia est em evoluo e torna-se cada vez mais necessrio na avaliao de tecnologias em sade. O objetivo de uma avaliao econmica no dever ser cortar custos e sim usar os recursos escassos de forma mais eficiente para melhor qualidade no cuidado sade da populao.
406
Algumas palavras finais ...

It is important to remember that the discipline of pharmacoeconomics is still in its infancy and wide range of fundamental, theoretical and practical issues remain to be resolved.The manner in which technical issues are adressed is likely to shape the future structure of pharmacoeconomics. In particular, a topic of major concern is the technical development and appropriate role of economic modeling withing pharmacoeconomics. Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 170)
407
Concluses
O objetivo economia no poupar com os recursos disponveis. dinheiro, mas sim o de fazer o mximo
Todos ns fazemos ecolhas, e a avaliao econmica torna tais escolhas explcitas.
408
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Algumas palavras finais ...

Pharmaecoeconomics is a young science and needs much futher development. It needs to keep its theoretical base within welfare economics and health economics needs to work more closely within clinicians and other health professionals. There will be technical developments in pharmaecoecnomics some of which will be little more than fashions, some dead ends, but many will develop the science and allow it to progress. Unlikely many aspects of medical science, pharmacoeconomics exist not in academic isolation but will be shaped by changes in social and economic policies. As a social science improves, pharmacoecnomics will become, quite appropriately, na increasingly important factor driving health policy in the future. Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 174)
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410
The Nature of Men

Propores do Homem Segundo Vitruvius Leonardo da Vinci
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Fim
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Introdução à Farmacoeconomia

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