CONDUTAS DO INCA/MS / INCA/MS PROCEDURES

CNCER

DE

MAMA

Breast Cancer
O estado atual da Mastologia tem permitido detectar mais freqentemente leses neoplsicas iniciais, como o carcinoma ductal in situ. No mbito das especialidades oncolgicas, o tratamento do cncer de mama inicia-se pela avaliao do tamanho da leso, da margem de resseco (se acometida, ou no) e da variedade histopatolgica do tumor (carcinoma dos tipos comedo e no comedo). Deve-se valorizar, tambm, as caractersticas da imagem mamogrfica e as condies da paciente, inclusive o seu acesso ao tratamento, bem como a sua vontade de preservar a mama. A cirurgia conservadora, hoje, uma realidade incontestvel e, cada vez mais, tm surgido dados que autorizam realiz-la com mais segurana e um bom resultado esttico. O objetivo do tratamento do cncer de mama no INCA buscar o melhor resultado de sobrevida com um mnimo de perda esttica, com base em condutas definitivamente estabelecidas. Durante o ato operatrio, a radiografia da pea cirrgica de fundamental importncia para se certificar de que a leso est inclusa e foi completamente removida. O estudo antomo-patolgico deve ser do espcime incluso em parafina, que permite a adequada conservao do material, inclusive para avaliao dos receptores tumorais de estrognio (RE) e de progesterona (RP). J os tumores impalpveis podem ter sua marcao orientada por meio de estereotaxia radiolgica ou ultra-sonogrfica. Nestes casos, os tumores podem ser estudados por exame histopatolgico em congelao e, dependendo deste ter um resultado positivo para malignidade, e estando a mulher ou seu responsvel legal devidamente concordantes, o tratamento cirrgico definitivo do caso realizado no mesmo ato operatrio. Caso contrrio, espera-se pelo resultado do exame antomo-patolgico do material incluso em parafina para se estabelecer o tratamento cirrgico do caso. Nos casos de tumores palpveis, utilizase, preferencialmente, a bipsia com agulha grossa (core-biopsy), sob anestesia local (pequena infiltrao da pele), sendo obtidos pequenos fragmentos do tumor, suficientes para o exame patolgico, inclusive a avaliao de RE e de RP. A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) reservada para a avaliao de leso secundria (ndulo supraclavicular ou axilar, ndulo mamrio contralateral, etc.). Atualmente, no INCA, so matriculados apenas os casos de tumores malignos e de leses altamente suspeitas de cncer mamografia. Caso a bipsia com agulha grossa no seja conclusiva, realiza-se bipsia incisional peroperatria, ou bipsia excisional, de acordo com cada caso. Enquanto se aguarda o resultado do exame antomo-patolgico, solicitam-se os exames do pr-operatrio.
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I. EXAMES DE AVALIAO 1. CONFIRMAO DIAGNSTICA

De uma maneira didtica, o tumor mamrio mais comum (carcinoma ductal infiltrante/ CDI), para efeito de confirmao diagnstica, foi dividido em palpvel e impalpvel. O tumor impalpvel pode aparecer como: microcalcificaes agrupadas; distoro do parnquima mamrio; neo-densidade localizada; ou presena de tumores de tamanhos variados que, por conta do volume da mama, so impalpveis. Nas trs primeiras formas de apresentao acima especificadas, faz-se a marcao percutnea orientada por estereotaxia radiolgica e ento, sob anestesia geral, remove-se a rea doente ou alterada.

2. AVALIAO DA EXTENSO DO TUMOR

Para as pacientes com alta suspeita de tumor mamrio maligno, mas ainda sem confirmao cito- ou histopatolgica de malignidade, e para aquelas com diagnstico firmado de cncer de mama, solicita-se: Radiografia simples de trax em PA e perfil (RX de trax), independentemente do estdio clnico do tumor. Fosfatase alcalina (FA), AST (TGO) e ALT (TGP) sricas, cintigrafia ssea e ultrasonografia (US) do abdmen superior, nos estdios II, III e IV. Observao: Cintigrafia ssea ou US do abdmen superior so tambm solicitadas em casos de estdios I e IIA, desde que a doente apresente sintoma ou sinal que justifiquem tal solicitao.

3. AVALIAO DAS CONDIES CLNICAS DA PACIENTE

Exames pr-operatrios: Hemograma Completo (inclui contagem diferencial e plaquetometria); Creatinina srica; Glicemia, se a doente tiver mais de 40 anos ou histria pessoal e familiar de diabetes. ECG, se a doente tiver mais de 40 anos, histria pessoal ou sintoma ou sinal de hipertenso arterial ou cardiopatia; Risco cirrgico, se a doente tiver mais de 60 anos, histria pessoal ou sintoma ou sinal de hipertenso arterial ou cardiopatia. Para o tratamento de uma paciente com cncer de mama, deve-se, inicialmente, considerar a finalidade deste tratamento, se curativa, paliativa ou higinica. Deve-se tambm levar sempre em considerao as doenas associadas que porventura a mulher tenha, como cardiopatias, insuficincia renal e heptica, doenas reumticas, distrbios psiquitricos, etc.

das vezes, diagnosticado incidentalmente no momento de uma bipsia. uma leso prmaligna, e o seu tratamento consiste de resseco da leso e seguimento da mulher, com exame fsico e mamografias peridicas. Para as mulheres que apresentam CDIS, dependendo da avaliao do mdico e da opo da paciente, pode-se indicar a mastectomia e cirurgia reconstrutora imediata. O CDIS pode se manifestar como microcalcificaes agrupadas, tumores ou secreo papilar. Nas pacientes com microcalcificaes agrupadas, procede-se localizao pr-operatria, orientada por estereotaxia, executando-se, a seguir, a resseco da rea com margem de segurana (limites marcados com fio cirrgico), seguida da radiografia da pea operatria. Aps estudo minucioso da pea, e adotando-se o ndice de Van Nuys modificado (ver o quadro a seguir), determina-se o melhor tratamento para o caso, baseando-se nos resultados da soma dos respectivos valores: tamanho do tumor (em mm), margens cirrgicas livres de neoplasia (em mm) e classificao histopatolgica do tumor. Para os casos em que soma desses valores de 3 a 7, recomenda-se a exciso ampla seguida de RT (Esquema 1, especificado adiante) e, nos casos cuja soma de 8 e 9, na dependncia da relao entre o tamanho da leso e o volume da mama, indica-se a resseco da leso seguida de RT (Esquema 1) ou, quando a leso for difusa, indica-se a mastectomia sem radioterapia ps-operatria.
Escore/Descrio Tamanho (mm) Margens (mm) Classificao Histopatolgica 1 < 15 > 10 2 16-40 19 3 > 40 <1

Baixo grau Baixo grau Alto grau (sem necrose) (com necrose) (com/sem necrose)

Quadro 1 - Escores e descries para a avaliao teraputica do CLIS

II. TRATAMENTO TRATAMENTO POR ESTDIO

ESTDIO 0 TISN0M0 (CARCINOMA IN SITU)
O carcinoma in situ de mama subdividese em carcinoma ductal in situ (CDIS) e carcinoma lobular in situ (CLIS). O CLIS um achado, sendo, na maioria
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Doena de Paget - uma forma especial do cncer de mama, que compromete a papila, com caracterstica histopatolgica especfica, podendo estar acompanhada de leso subjacente, palpvel ou no. Em caso do acometimento exclusivo da papila, realiza-se a chamada bipsia diferida, ou seja, aguardase o resultado do exame histopatolgico do material biopsiado incluso em parafina.

Cncer de Mama

Confirmado o diagnstico, procede-se centralectomia, englobando-se o complexo arolo-papilar. No caso de a leso associada ser um tumor, a conduta adotada depende do resultado do exame patolgico (de bipsia por congelao) e da relao entre as dimenses do tumor e o volume da mama, de modo a permitir uma cirurgia conservadora, salvo outras contra-indicaes. Quando o resultado antomo-patolgico da bipsia por congelao revelar carcinoma ductal in situ e for possvel proceder-se cirurgia conservadora, apenas a centralectomia ser realizada, com o adequado exame das margens cirrgicas. Caso no haja acometimento das margens, indica-se a radioterapia ps-operatria (Esquema 1); mas, se as margens estiverem acometidas, inclusive aps a reexciso, procede-se mastectomia simples (sem esvaziamento axilar e sem radioterapia ps-operatria). Quando a histopatologia for carcinoma ductal infiltrante ou carcinoma lobular infiltrante e for possvel a cirurgia conservadora (centralectomia), esta ser realizada. Durante a cirurgia, no havendo acometimento de margem de resseco, procede-se ao esvaziamento axilar (que, no INCA, ainda inclui os trs nveis - indicao sob reviso, inclusive por conta da incorporao do mtodo de anlise de linfonodo sentinela). A radioterapia efetuada to logo ocorra a cicatrizao da ferida operatria ou terminada a QT adjuvante com antracclicos, conforme o estdio tumoral e o tipo de cirurgia efetuado (centralectomia ou mastectomia): Esquema 1 ou 3 (especificado adiante) para o caso do estdio patolgico com pN0 linfonodos livres de neoplasia ou pN1 - menos de quatro linfonodos axilares acometidos; ou Esquema 2 ou 4 (especificados adiante), para o caso de estdio patolgico com pN1 - quatro ou mais linfonodos acometidos, ou tumor maior que 5 cm, ou presena de todos os trs fatores seguintes, tambm de risco de recidiva local: tumor pouco diferenciado, necrose tumoral intensa e presena de mbolos vasculares sangneos ou linfticos. J no caso de margem acometida, realizase a reexciso e, na persistncia desse acometimento, a mastectomia com esvaziamento axilar, seguido, ou no, de radioterapia (Esquema 3 ou 4, conforme indicao descrita

no pargrafo anterior).

ESTDIO I T1N0M0
Nesses casos, a bipsia per-operatria pela tcnica de congelao a modalidade cirrgica inicial utilizada. A pea oriunda da bipsia tambm servir para estudo dos receptores tumorais hormonais (RE e RP). Nos casos de tumores de at 2 cm, indicase a resseco segmentar, englobando a cicatriz prvia da bipsia, e o estudo das margens cirrgicas por exame de congelao. Ento, prossegue-se com o tratamento, de acordo com os resultados obtidos: CDI/CLI Se margens cirrgicas livres, procede-se ao esvaziamento axilar e, em seguida, RT (Esquema 1, se o estdio patolgico for tambm com pN0 ou pN1 - menos de quatro linfonodos axilares acometidos; ou Esquema 2, se o estdio patolgico for com pN1 - quatro ou mais linfonodos axilares acometidos). CDI/CLI Se margem cirrgica acometida, faz-se a reexciso e, caso fiquem as margens livres de neoplasia, procede-se como no pargrafo anterior. Persistindo, porm, o acometimento marginal, procede-se, ento, mastectomia com esvaziamento axilar, ficando a RT indicada conforme a situao dos linfonodos axilares (Esquema 2, se o estdio patolgico for com pN1 - quatro ou mais linfonodos axilares acometidos). Deve-se considerar, indicao da cirurgia conservadora, a relao tumor/ mama, o aspecto do tumor na mamografia, o desejo da paciente quanto preservao da mama e o aspecto esttico resultante da cirurgia conservadora. Se um componente intra-ductal extenso estiver presente (no tumor ou, grosseiramente, no tecido normal adjacente), procede-se a uma resseco mais alargada para remover o carcinoma residual. Se isso produzir um resultado cosmtico inaceitvel, ser, ento, indicada a mastectomia. A abordagem da axila ser feita, quando possvel, mediante a prpria inciso da segmentectomia, caso o tumor esteja no QSE (quadrante superior externo). No caso de o tumor estar localizado nos demais quadrantes, faz-se uma segunda inciso, especificamente para o esvaziamento axilar.
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ESTDIO IIA T0N1M0 ou TXN1M0

Nesses casos, aps a confirmao histopatolgica da origem mamria da invaso axilar, indica-se o esvaziamento axilar completo. A leso oculta mamria pode ser do QSE, local de maior quantidade do parnquima mamrio. Em alguns casos, quando a mamografia apresenta anormalidade, pode-se realizar a retirada desse quadrante, junto com o esvaziamento axilar, durante o mesmo ato operatrio e pela mesma inciso. indicada tambm a RT (Esquema 1 ou 2, dependendo do nmero de linfonodos acometidos).

necrose tumoral intensa e presena de mbolos vasculares sangneos ou linfticos.

ESTDIO IIB T2N1M0 e T3N0M0

Como nos estdios anteriores, desde que haja as indicaes para o tratamento conservador, este deve ser realizado. As pacientes so submetidas ou bipsia com agulha grossa ou bipsia per-operatria (exame histopatolgico em congelao) e segmentectomia englobando a cicatriz prvia da bipsia, com estudo das margens cirrgicas, tambm peroperatrio. De acordo com os resultados deste, a conduta adotada ser: CDI/CLI Margens cirrgicas livres: esvaziamento axilar e RT (Esquema 1 ou 2, dependendo do nmero de linfonodos acometidos ao estadiamento patolgico pN1). CDI/CLI - Margem cirrgica acometida: fazse a reexciso, procedendo-se como no pargrafo anterior, se as margens ficarem livres. Em caso de persistncia do acometimento marginal, indicada a mastectomia com esvaziamento axilar, e RT nas pacientes de risco de recidiva local ou loco-regional (Esquema 3 ou 4, dependendo do nmero de linfonodos acometidos ao estadiamento patolgico pN1).

T1N1M0 e T2N0M0
Nesse caso, cirurgia conservadora (resseco segmentar) possvel desde que: no haja mais de um tumor mamrio; a relao tumor/mama apresente boa margem de segurana e levando-se tambm em considerao o padro mamogrfico; a disponibilidade do estudo por congelao das margens cirrgicas; e o desejo da paciente de esse seja o tipo de cirurgia considerado. Geralmente, para a confirmao do diagnstico, opta-se pela bipsia com agulha grossa. Entretanto, a bipsia por congelao tambm uma modalidade possvel de ser adotada. No caso de cirurgia conservadora, obriga-se o estudo das margens da pea operatria por exame de congelao. De acordo com o resultado deste, adota-se um dos seguintes procedimentos: CDI/CLI com margens cirrgicas livres: fazse o esvaziamento axilar e indica-se a RT (Esquema 1 ou 2, dependendo do nmero de linfonodos acometidos ao estadiamento patolgico pN1). CDI/CLI com margem acometida: faz-se a reexciso, procedendo-se como no pargrafo anterior, se as margens ficarem livres. Caso, ao exame de congelao, persista o acometimento marginal, opta-se pela mastectomia com esvaziamento axilar, e RT nas pacientes com risco de recidiva local (Esquema 3 ou 4, dependendo do nmero de linfonodos acometidos ao estadiamento patolgico pN1). O risco de recidiva local caracterizado por todos os seguintes fatores: tumor pouco diferenciado,
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ESQUEMAS DE RADIOTERAPIA
Esquema 1 - Radioterapia sobre mama e parede torcica com unidade de cobalto ou acelerador linear de 4-6 MV, na dose de 5.000 cGy divididos em 25 fraes, em campos tangenciais, 02 campos por frao, num total de 50 campos em 25 dias teis. Total do Esquema 1 = 50 campos. Esquema 2 - Radioterapia sobre mama e parede torcica, na dose de 5.000 cGy divididos em 25 fraes. A mama irradiada por meio de unidade de cobalto ou acelerador linear de 4-6 MV, em campos tangenciais, 02 campos por frao, num total de 50 campos em 25 dias teis. As cadeias linfticas supraclavicular e axilar homolaterais so irradiadas, por meio de unidade de cobalto ou acelerador linear de 4-6 MV, em campo ntero-posterior, 02

Cncer de Mama

campos por frao, num total de 50 campos. Total do Esquema 2 = 100 campos. Esquema 3 - Radioterapia sobre parede torcica (plastro) na dose de 5.000 cGy divididos em 25 fraes, em campos tangenciais, 02 campos por frao, num total de 50 campos em 25 dias teis, quando utilizado feixe de ftons (unidade de cobalto ou acelerador linear de 4-6 MV). A utilizao de feixe de eltrons de 6-9 MEV (acelerador com energia superior a 8 MV) requer apenas a utilizao de 01 campo por frao num total de 25 campos. Total do Esquema 3 = 50 campos (ftons) ou 25 campos (eltrons). Esquema 4 - Radioterapia sobre parede torcica (plastro) na dose de 5.000 cGy divididos em 25 fraes, em campos tangenciais, 02 campos por frao, num total de 50 campos em 25 dias teis, quando utilizado feixe de ftons (unidade de cobalto ou acelerador linear de 4-6 MV). A utilizao de feixe de eltrons de 6-9 MEV (acelerador com energia superior a 8 MV) requer apenas a utilizao de 01 campo por frao num total de 25 campos. As cadeias linfticas supraclavicular e axilar homolaterais so irradiadas, por meio de unidade de cobalto ou acelerador de 4-6 MV, em campo ntero-posterior, 02 campos por frao, num total de 50 campos. Total do Esquema 4 = 100 campos (s ftons) ou 75 campos (ftons e eltrons). Nota: Pacientes sob QT adjuvante com antracclico, combinada RT, aguardam o trmino da QT e do nadir, para o incio da RT. Tal recomendao no se aplica ao uso combinado de RT e QT com CMF ou de RT e HT com tamoxifeno (Tam).

Seguimento peridico. Risco intermedirio (Tumor de 1-2 cm, RE + ou RP +, grau histopatolgico I ou II e idade > 35 anos.) Pr-menopausa - AC x 4 Tam x 5 anos (HT seqencial QT) Ps-menopausa - Tam x 5 anos (Em casos individualizados, tambm AC x 4.) Risco elevado (Qualquer dos seguintes critrios: Tumor >2 cm, grau histopatolgico II ou III e idade < 35 anos.)
ESTADO/RECEPTOR Pr-menopausa Ps-menopausa Idade >70 anos RE + ou RP + AC x 4 Tam x 5 anos (HT seqencial QT) AC x 4 Tam x 5 anos (HT seqencial QT) Tam x 5 anos [Em casos individualizados, AC x 4 Tam x 5 anos (HT seqencial QT).] RE e RP AC x 4 AC x 4 (Em casos individualizados, AC x 4.)

Quadro 2 - Estados e receptores em linfonodo axilar negativo

Nota 1: Em todos as situaes de linfonodo axilar negativo, indica-se CMF clssico X 6, no lugar de AC X 4, na contra-indicao do uso da doxorrubicina (adriamicina). Nota 2: Na intolerncia ao CMF clssico, aplicam-se os 06 ciclos de CMF em administrao IV, de 28/28 dias, com a CTX, da mesma forma que a 5FU e o MTX, aplicada nos 1o e 8o dias (e no durante 14 dias VO).

Linfonodo axilar positivo

Menos de quatro linfonodos axilares acometidos
ESTADO/RECEPTOR Pr-menopausa Ps-menopausa Idade > 70 anos RE + ou RP + AC x 4 Tam x 5 anos (HT seqencial QT) AC x 4 Tam x 5 anos (HT seqencial QT) Tam x 5 anos [Em casos individualizados, AC x 4 Tam x 5 anos (HT seqencial QT).] RE e RP AC x 4 AC x 4 AC x 4

TERAPIA SISTMICA
Quimioterapia e Hormonioterapia Adjuvantes Estdios I e II
Nos estdios I, IIA e IIB, a quimioterapia (QT) e a hormonioterapia (HT) adjuvantes sero indicadas nas seguintes situaes:

Quadro 3 - Estados e receptores em linfonodo axilar positivo

Linfonodo axilar negativo

Risco baixo (Todos os seguintes critrios: Tumor < 1cm, RE+ ou RP+, grau histopatolgico I e idade > 35 anos)

Nota 1: Em todos as situaes de menos de quatro linfonodos axilares acometidos, indica-se CMF clssico X 6, no lugar de AC X 4, na contra-indicao do uso da doxorrubicina. Nota 2: Na intolerncia ao CMF clssico, aplicam-se os 06 ciclos de CMF em
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administrao IV, de 28/28 dias, com a CTX, da mesma forma que a 5FU e o MTX, aplicada nos 1o e 8o dias (e no durante 14 dias VO). Quatro ou mais linfonodos axilares acometidos
RE + ou RP +
A x 4 CMF x 8 Tam x 5 anos (HT seqencial QT)

Tumor opervel
A conduta cirrgica para estes casos a bipsia per-operatria seguida de mastectomia com esvaziamento axilar. A mastectomia tipo Halsted modificada realizada nas pacientes nas quais o tumor invade o msculo grande peitoral. Indica-se, ento, seqencialmente, RT (Esquema 3 margem profunda livre e pN0 ou pN1 com menos de quatro linfonodos acometidos; ou Esquema 4 margem profunda livre e pN1 com quatro ou mais linfonodos acometidos, pN2 ou pN3; ou Esquema 5 (ver adiante) - margem profunda minimamente livre e pN0 ou pN1 com menos de quatro linfonodos acometidos; ou Esquema 6 (ver adiante) - margem profunda minimamente livre e pN1 com quatro ou mais linfonodos acometidos, pN2 ou pN3) e QT ou HT adjuvantes.

RE e RP A x 4 CMF 8

Quadro 4 - Receptores para 4 ou mais linfonodos axilares acometidos

Nota 1: Em todos as situaes de quatro ou mais linfonodos axilares acometidos, aps o A X 4, utiliza-se o CMF modificado (administrao IV 21/21 dias). Nota 2: Em todos as situaes de quatro ou mais linfonodos axilares acometidos, indica-se CMF clssico X 6, no lugar de A x 4 CMF x 8, na contra-indicao do uso da doxorrubicina. Nota 3: Na intolerncia ao CMF clssico, aplicam-se os 06 ciclos de CMF em administrao IV, de 28/28 dias, com a CTX, da mesma forma que a 5FU e o MTX, aplicada nos 1o e 8o dias (e no durante 14 dias VO). Nota 4: Discutida no Conselho de Biotica do INCA, a indicao de taxano adjuvante pendente de estudos de resultados finais e anlise economtrica que definam a eficincia desse tratamento, em termos de benefcio/ custo, eficcia/custo e utilidade/custo.

Tumor inopervel
O procedimento inicial a bipsia com agulha grossa ou a bipsia incisional, para a confirmao patolgica de malignidade e avaliao dos receptores hormonais (RE e RP), seguida de quimioterapia prvia (neoadjuvante), com 04 ciclos de doxorrubicina isolada. Se ocorrer resposta objetiva a essa QT, realizar-se- a mastectomia com esvaziamento axilar, seguida de RT (Esquema 5 ou 6, na dependncia do estadiamento patolgico dos linfonodos axilares) e QT ou HT adjuvantes. Se no se observar resposta QT prvia, ou na progresso tumoral na vigncia dessa QT, a RT ser indicada (Esquema 6), que ter finalidade prvia, caso torne o tumor opervel; se no, ter finalidade de controle local ou paliativa. Em casos excepcionais, individualizados, na falha ou contra-indicao da QT, e desde que RE + ou RP +, tentada a HT prvia, combinada, ou no, RT.

RECONSTRUO MAMRIA
Indica-se para depois do trmino da quimioterapia adjuvante, ou para qualquer tempo, quando a mulher no recebe terapia adjuvante ou apenas recebe hormonioterapia adjuvante.

ESTDIO III
Estdio IIIA T0-T2N2M0 ou T3N1-N2M0 Estdio IIIB T4NqualquerM0 ou TqualquerN3M0
O estdio III (tumor localmente avanado) classificado em opervel e inopervel.

ESQUEMAS DE RADIOTERAPIA
Esquema 5 Radioterapia sobre parede torcica (plastro) na dose de 5.000 cGy divididos em 25 fraes, em campos tangenciais, 02 campos por frao, num total de 50 campos em 25 dias teis, quando utilizado feixe de ftons (unidade de cobalto

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Cncer de Mama

ou acelerador linear de 4-6 MV). A utilizao de feixe de eltrons de 6-9 MEV (acelerador com energia superior a 8 MV) requer apenas a utilizao de 01 campo por frao, num total de 25 campos. Dose de reforo (boost) sobre o leito tumoral: 1.000 cGy, divididos em 05 fraes, em campos tangenciais, 02 campos por frao, num total de 10 campos em 05 dias teis, quando utilizado feixe de ftons (unidade de cobalto ou acelerador linear de 4-6 MV). A utilizao de feixe de eltrons de 6-9 MEV (acelerador com energia superior a 8 MV) requer apenas a utilizao de 01 campo por frao, num total de 05 campos. Total do Esquema 5 = 60 campos (ftons) ou 30 campos (eltrons). Esquema 6 Radioterapia sobre parede torcica (plastro) na dose de 5.000 cGy divididos em 25 fraes, em campos tangenciais, 02 campos por frao, num total de 50 campos em 25 dias teis, quando utilizado feixe de ftons (unidade de cobalto ou acelerador linear de 4-6 MV). A utilizao de feixe de eltrons de 6-9 MEV (acelerador com energia superior a 8 MV) requer apenas a utilizao de 01 campo por frao, num total de 25 campos. Dose de reforo (boost) sobre o leito tumoral: 1.000 cGy, divididos em 05 fraes, em campos tangenciais, 02 campos por frao, num total de 10 campos em 05 dias teis, quando utilizado feixe de ftons (unidade de cobalto ou acelerador linear de 4-6 MV). A utilizao de feixe de eltrons de 6-9 MEV (acelerador com energia superior a 8 MV) requer apenas a utilizao de 01 campo por frao, num total de 05 campos. As cadeias linfticas supraclavicular e axilar homolaterais so irradiadas, por meio de unidade de cobalto ou acelerador de 4-6 MV, em campo ntero-posterior, 02 campos por frao, num total de 50 campos. Total do Esquema 6 = 110 campos (s ftons) ou 80 campos (ftons e eltrons).

mama em estdios I, IIA e IIB, inclusive no caso de Linfonodo axilar negativo Risco elevado.

Estdio III - Tumor inopervel que se tornou opervel aps QT, RT ou HT

RE + ou RP +
CMF (IV - 21/21 dias) x 8 Tam x 5 anos (HT seqencial QT)

RE e RP CMF (IV - 21/21 dias) x 8

Quadro 5 - Receptores para tumores operveis aps terapias

Estdio III - Tumor inopervel mesmo aps QT, RT ou HT

Seguimento peridico e cuidados paliativos.

ESTDIO IV (Tqualquer Nqualquer M1) E CNCER RECIDIVADO (recidiva loco-regional ou com metstase distncia)
Nos casos de estdio IV, indica-se a mastectomia apenas se a finalidade for higinica ou, em casos excepcionais, paliativa. Nos casos de cncer de mama localmente recidivado, separam-se as pacientes que receberam tratamento cirrgico radical do conservador. No primeiro caso, se a recidiva ocorreu no plastro e ressecvel, procedese resseco cirrgica, seguida de RT (Esquema 4 a 6, dependendo do resduo), se esta no tenha sido aplicada anteriormente. Nos casos de cirurgia conservadora, dependendo do grau de dificuldade de se fazer o diagnstico da recidiva, apresentam-se duas opes: nova cirurgia conservadora (com esvaziamento axilar, caso este no tenha sido feito anteriormente) ou a mastectomia (idem, ibidem), complementando-se esta com a RT (Esquema 4 a 6, dependendo do resduo), caso esta tambm no tenha sido antes aplicada. As demais utilizaes de radioterapia e tratamento sistmico, para os casos em estdio IV ou recidivados, so utilizados conforme se segue.

TERAPIA SISTMICA
Quimioterapia e Hormonioterapia Adjuvantes Estdio III Estdio III - Tumor opervel
As mesmas indicaes para o cncer de

RADIOTERAPIA - ESTDIO IV OU TUMOR RECIDIVADO

Situao 1 RT de recidiva com metstase solitria
Pacientes com metstase isolada sintoRevista Brasileira de Cancerologia, 2001, 47(1): 9-19

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mtica e de qualquer localizao recebe RT (concomitantemente, ou no, QT ou HT), preferencialmente com 3.000 cGy em 10 fraes.

Pr-menopausa
1 a linha- Tamoxifeno 2 a linhaOoforectomia bilateral ou ablao actnica (Ou vice versa: 1a linha- Ooforectomia bilateral ou ablao actnica 2a linha- Tamoxifeno) 3a linha- Inibidor da aromatase 4A linhaAcetato de megestrol. Nota: A dose de RT para ablao ovariana de 1.500 em 03 fraes de 500 cGy, 02 campos por frao, num total de 06 campos em 03 dias teis; ou 2.000 cGy, em 05 fraes de 400 cGy por frao, 02 campos por frao, num total de 10 campos em 05 dias teis.

Situao 2 RT de recidiva com metstases sseas mltiplas

Indicao: Metstases sseas em pontos de sustentao esqueltica com acometimento cortical, sintomticas ou no, independentemente da concomitncia do tratamento sistmico, e leses sintomticas de difcil controle analgsico. Esquemas radioterpicos: 800 cGy em uma dose nica; 2.000 cGy em 05 fraes de 400 cGy; ou 3.000 cGy em 10 fraes de 300 cGy. Nota 1: Esses esquemas tm poder equivalente de paliao dos sintomas, porm a maior durao dessa paliao obtida com um maior fracionamento da dose. Nota 2: A RT paliativa tambm indicada aps cirurgia ortopdica por metastse ssea, quando esta procedida.

Ps-menopausa
1a linha- Tamoxifeno 2a linha- Inibidor da aromatase 3 a linha- Acetato de megestrol. Nota 1: A prescrio de uma linha subseqente de HT est condicionada existncia de resposta linha antecedente. Nota 2: No caso de recidiva tumoral dentro de 2 ou mais anos aps HT adjuvante com tamoxifeno, este mesmo antiestrognio poder ser de novo utilizado, com finalidade paliativa. Nota 3: A HT paliativa tem mudana de linha, ou suspensa, na existncia de progresso tumoral.

Situao 3 RT de Urgncia
Metstase Cerebral: Dexametasona 10mg IV em pulso, com dose de manuteno de 4mg VO 6/6 horas, e RT craniana: 2.000 cGy em 5 fraes, 02 campos por frao, num total de 10 campos. Compresso da Medula Espinhal: Dexametasona conforme o esquema acima, e RT com fraes de, no mnimo, 400 cGy, preferencialmente 2.000 cGy em 05 fraes. Sndrome de Compresso da Veia Cava Superior: Dexametasona conforme o esquema acima. Independentemente de RT anterior, fraes de, no mnimo, 400 cGy, preferencialmente 2.000 cGy em 05 fraes, ou 800 cGy em uma nica frao.

Situao 2 Quimioterapia paliativa

Indicaes: Progresso na vigncia de HT; RE e RP negativos; recidiva precoce; leso visceral sintomtica (no pulmo, linfangite carcinomatosa).

Sem Quimioterapia Adjuvante Anterior

1a linha- CMF (IV - 21/21 dias) ou esquema que contenha antracclico 2a linhaDocetaxel (acometimento metasttico visceral, com metstases hepticas, linfangite carcinomatosa ou ndulos pulmonares) ou Capecitabina (acometimento metasttico cutneo, linfonodal ou sseo). Nota 1: O seguinte possvel: 1a linhaCMF (IV - 21/21 dias) - Sem resposta 2a linha- Doxorrubicina isolada 3a linha (Se houve tima resposta 2a linha)- Docetaxel (acometimento metasttico visceral, com metstases hepticas, linfangite carcinomatosa ou ndulos pulmonares) ou Capecitabina (aco-

TERAPIA SISTMICA PALIATIVA Estdio IV ou tumor recidivado

Situao 1 Hormonioterapia paliativa
Indicaes: RE + ou RP +, obrigatoriamente. Metstases sseas ou de partes moles, inclusive linfonodais; metstase pulmonar nodular assintomtica; longo intervalo livre de doena; e metstases solitrias indolentes.
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Cncer de Mama

metimento metasttico cutneo, linfonodal ou sseo). Nota 2: A quimioterapia paliativa s mantida, se se verifica resposta objetiva, e sua durao de at 02 ciclos depois de obtida a resposta objetiva mxima, inclusive obedecendo-se o limite de dose de antracclico.

Com Quimioterapia Adjuvante Anterior

Uso anterior de AC ou de FAC: Linha nica- Docetaxel (acometimento metasttico visceral, com metstases hepticas, linfangite carcinomatosa ou ndulos pulmonares) ou Capecitabina (acometimento metasttico cutneo, linfonodal ou sseo). Uso anterior de CMF h menos de 2 anos: 1a linha- Doxorrubicina isolada 2a linhaDocetaxel (acometimento metasttico visceral, com metstases hepticas, linfangite carcinomatosa ou ndulos pulmonares) ou Capecitabina (acometimento metasttico cutneo, linfonodal ou sseo). Uso anterior de CMF h mais de 2 anos: 1a linha- CMF (IV - 21/21 dias) ou esquema que contenha antracclico 2 a linhaDocetaxel (acometimento metasttico visceral, com metstases hepticas, linfangite carcinomatosa ou ndulos pulmonares) ou Capecitabina (acometimento metasttico cutneo, linfonodal ou sseo). Nota 1: No caso de uso anterior de CMF h mais de 2 anos, o seguinte possvel: 1a linha- CMF (IV - 21/21 dias) - Sem resposta 2a linha- Doxorrubicina isolada 3a linha (Se houve tima resposta 2a linha)- Docetaxel (acometimento metasttico visceral, com metstases hepticas, linfangite carcinomatosa ou ndulos pulmonares) ou Capecitabina (acometimento metasttico cutneo, linfonodal ou sseo). Nota 2: A quimioterapia paliativa s mantida, se se verifica resposta objetiva, e sua durao de at 02 ciclos depois de obtida a resposta objetiva mxima, inclusive obedecendo-se o limite de dose de antracclico.

os bisfosfonatos venosos, uma vez iniciada, ser mantida at a evidncia de progresso da doena ssea (evidncia da ineficcia da quimio- ou hormonioterapia), de efeitos colaterais (hipocalcemia, por exemplo) e de declnio da capacidade funcional (perfomance status PS). Inibidor e posologia: Pamidronato dissdico 90mg - IV, a cada 3 ou 4 semanas.

III. SEGUIMENTO DA PACIENTE TRATADA

O tratamento da recidiva local, ou de um outro tumor na mama contra-lateral, interfere na histria natural do cncer de mama, enquanto o tratamento da metstase, no. Por isso, na ausncia de sintomas, os exames de seguimento so apenas dois: exame fsico completo (o exame ginecolgico imprescindvel no caso de hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno) e mamografia (bilateral ou da mama restante, se a mulher foi mastectomizada). A mamografia feita anualmente, inclusive durante a hormonioterapia adjuvante, enquanto que cintigrafia ssea, RX de Trax, US abdominal ou outros exames somente so solicitados quando haja sintoma a esclarecer. Terminado o tratamento adjuvante, o acompanhamento ambulatorial semestral, caso a cirurgia tenha sido conservadora; ou anual, se se procedeu mastectomia.

IV. FORMAS ESPECIAIS DE CNCER MAMRIO CARCINOMA INFLAMATRIO

O carcinoma inflamatrio de mama uma forma clnica especial de carcinoma mamrio que apresenta sinais inflamatrios (eritema, edema cutneo e pele tipo casca de laranja), de rpida evoluo e mau prognstico, no havendo uma histopatologia peculiar que o diferencie dos demais tipos de carcinoma, a no ser a presena de mbolos neoplasicos nos linfticos cutneos e subcutneos. Para o tratamento do carcinoma inflamatrio de mama, utilizam-se as mesmas condutas de QT e RT (Esquema 4) descritas para o estdio IIIB.
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Situao 3 Leses osteolticas

Inibidores de Ostelise - Indicao: Leses osteolticas nas radiografias sseas de mulheres, sintomticas ou no, que estejam recebendo quimio- ou hormonioterapia e com doena neoplsica controlada. A terapia com

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CNCER DE MAMA BILATERAL

O cncer bilateral de mama pode ser sincrnico ou assincrnico.

SARCOMA MAMRIO
Em virtude da pequena freqncia e diversidade do comportamento biolgico tumoral, o tratamento dos sarcomas programado a partir de indicaes individuais e baseado nas condies gerais da mulher e na histria natural, tipo histopatolgico e fase evolutiva do tumor. Os seguintes aspectos so observados: 1.O tratamento cirrgico busca alcanar margens de segurana; 2.No se procede ao esvaziamento axilar; 3.No se aplica quimioterapia prvia nem adjuvante; 4.No se prescreve hormonioterapia de qualquer finalidade; e 5.A quimioterapia paliativa, quando indicada, considera o diagnstico de sarcoma, e no a sua localizao em mama.

Sincrnico
Detectado, simultaneamente, em ambas as mamas, antes da realizao do primeiro tratamento. Do ponto de vista teraputico, ele pode ser: Opervel: quando obedece de ambos os lados os critrios estabelecidos para o cncer opervel unilateral. Inopervel: quando no obedece de um ou ambos os lados os critrios estabelecidos para o cncer opervel unilateral. Nesse caso, o tratamento idntico ao recomendado para o cncer inopervel unilateral, seja localmente avanado de um ou de ambos os lados, ou com metstase distncia. Nota: As indicaes de RT adjuvante so similares quelas do cncer unilateral, podendo inclusive ser bilateralmente simultnea.

CNCER DA MAMA MASCULINA

Os critrios de operabilidade so idnticos aos j mencionados para o cncer da mama feminina.

Assincrnico
Detectado aps o diagnstico de cncer em uma primeira mama afetada, em qualquer tempo, podendo ser primitivo ou metasttico. Primitivo: quando difcil estabelecer se o cncer da segunda mama afetada primitivo ou metasttico do primeiro. Os critrios so variveis, discutveis e falhos. So considerados primitivos os casos de tipo ou subtipo histopatolgico diferente; de tumor nico; sem metstase distncia do cncer da primeira mama; sem sinais de disseminao local a partir da primeira mama afetada; e, exceto no carcinoma medular, cujo tumor esteja localizado no parnquima glandular e no nos tecidos de revestimento da glndula mamria; com reas de transio nas imediaes do tumor (hiperplasias epiteliais com atipias, carcinoma in situ, etc.). A conduta teraputica a indicada para o cncer de mama, enquadrando-se no esquema acima apresentado para os casos operveis ou inoperveis. Metasttico: quando no se enquadra nos critrios acima estabelecidos para o cncer primitivo. A conduta teraputica idntica preconizada para o cncer metasttico de mama unilateral.
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Casos operveis
Mastectomia radical modificada, seguida, ou no, de autoplastia cutnea, em virtude da escassez de pele.

Casos inoperveis
O mesmo tratamento adotado para os casos inoperveis do cncer da mama feminina.

Radioterapia
As indicaes so as mesmas do cncer da mama feminina, utilizando-se os esquemas 3, 4, 5 ou 6, em suas respectivas indicaes. Relativamente RT paliativa, todas as indicaes descritas para o cncer da mama feminina aplicam-se ao da mama masculina.

Terapia sistmica
ADJUVANTE: QT e HT idnticas s descritas para os respectivos estdios do cncer da mama de mulher em psmenopausa,, inclusive com a HT seqencial QT. PRVIA: Como a descrita para a QT do cncer da mama feminina. QT PALIATIVA: O mesmo descrito para o cncer da mama feminino em estdio IV

Cncer de Mama

ou recidivado. HT PALIATIVA: 1 a linha- TAM 2a linha- Orquiectomia bilateral 3a linhaLetrozol Nota 1: A prescrio de uma linha subseqente de HT est condicionada existncia de resposta linha antecedente. Nota 2: No caso de recidiva tumoral dentro de 2 ou mais anos aps QT ou HT adjuvantes, o(s) mesmo(s) medicamento(s) poder(o) ser de novo utilizado(s), com finalidade paliativa. Nota 3: A QT ou HT paliativas tm mudana de linha, ou so suspensas, na existncia de progresso tumoral. Nota 4: A quimioterapia paliativa s mantida, se se verifica resposta objetiva, e sua durao de at 02 ciclos depois de obtida a resposta objetiva mxima, inclusive obedecendo-se o limite de dose de antracclico.

CNCER DE MAMA E GRAVIDEZ

Na suspeita de tumor maligno, utiliza-se a PAAF ou a bipsia excisional. Durante o estadiamento do tumor, evitase a mamografia, mesmo porque nessas pacientes, que so jovens e com parnquima mamrio bastante denso, no se evidencia o tumor no seu interior. A cintigrafia ssea tambm esta contra-indicada durante a gravidez. Os seguintes critrios so seguidos: Se com menos de 3 meses, no se indica

formalmente o esvaziamento uterino. Se as margens cirrgicas estiverem acometidas (em caso de bipsia excisional ou cirurgia conservadora), reopera-se a mama doente. A axila homolateral deve ser esvaziada, com ou sem reoperao da mama doente, pois h chance de 30% da axila ser clinicamente acometida e ser negativa ao exame clinico. Se procedida cirurgia conservadora, indica-se a QT e RT adjuvantes, conforme j especificado por estdio. Seja aps cirurgia conservadora ou mastectomia, posterga-se a RT para o ps-parto. Qualquer que seja a idade gestacional e a finalidade teraputica, no se aplicam antimetablitos nem tamoxifeno. Se com mais de 3 meses de gestao, no h contra-indicao de QT baseada em doxorrubicina. Apa o parto, se RE + ou RP +, h duas possibilidades, aps a QT adjuvante: Tamoxifeno por 5 anos ou ablao ovariana (cirrgica ou actnica), na dependncia do grau do risco de recidiva, da idade da mulher e do seu desejo de novamente engravidar.

NOTA FINAL: Para o INCA, qualquer conduta aplicada em suas unidades hospitalares que se encontre fora das aqui especificadas considerada experimental ou irregular.

Abreviaturas: CDI carcinoma ductal infiltrante; CDIS- carcinoma ductal in situ ; CDI-carcinoma ductal infiltrante; CLI - carcinoma lobular infiltrante; CIS- carcinoma in situ CDIS carcinoma ductal in situ ; CLIS- carcinoma lobular in situ; RE receptor tumoral de estrognio; RP receptor tumoral de progesterona; PAAF- puno aspirativa com agulha fina; FA fosfatase alcalina; TGO Transaminase glutmico-oxalo-actica; AST Aspartato-amino-transferase; TGP Transaminase glutmico-pirvica; ALT Alanina-amino-transferase; US ultra-sonografia; RX radiografia simples; Tam Tamoxifeno; CTX ciclofosfamida; 5FU 5-fluorouracila; MTX metotrexato.

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