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MacarenaLagosGmez UniversidaddeValparaso HospitalGustavoFricke

Introduccin
1896Haschek yLindethal reportanusodemezclade salesdebismuto,plomoybarioenmanoamputada 1924Brooks describetoxicidadydolorluegodeusode solucindeiodurodesodioenhumano Numerosasmodificacionesymejorasdelosmediosde contrasteradiolgicos Pormuchosaoslosagentesderadiocontrastehan provedodenumerososavancesdiagnsticosy teraputicos Publicacionessubsecuentesdereaccionesaagentes radiolgicoshastaeldadehoy
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MediosdeContrasteIodados

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Propiedadesfsicoqumicasde losMCI
Tejidosradiolcidos tomosdeiodoabsorbenlosRx porsumasaatmicaelevada, modificandoradiodensidad delos tejidos Anillobenzeno eslaestructura aromticacarbonadasobrelacual seposicionantomosdeiodo Lafijacindetrestomosenun monmero(oseisenundmero)es laconcentracinmnimanecesaria paraunaopacidadradiolgica
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Propiedadesfsicoqumicasde losMCI Segnsuosmolaridad

AltaOsm (12002400mosm/Kg H2O) BajaOsm (290860mosm/KgH2O)

Segnsutendenciainica,dadapor susradicalesen1,3y5
Inicos:radicalcarboxilo NoInicos:radicalhidroxilo

Segnseestructura
Monomricos Dimricos

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Clasificacindemediosde contraste

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Principio Activo amidotrizoate ioxitalamate ioxaglate

Nombrecomercial

Osmolaridad 50

MonmerosInicosTriiodadosdeAltaosmolaridad Radioselectan Telebrix Hexabrix 2100 1710

DmerosInicosHexaiodadosdeBajaosmolaridad 600 MonmerosNoInicosTriiodadosdeBaja osmolaridad Iopamidol Iopamiron 616 Iohexol Iomepro Iopentol Ioversol Ioversol Iopromide Iobitridol Iodixanol Omnipaque Iomeron Ivepaque Optoray Optiject Ultravist Xenetix Visipaque 640 521 640 630 630 607 695

70

DmerosNoInicosHexaiodadosIsoosmolar
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80

290

Clasificacindereaccionesadversas

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Brockow,K.Etal.ENDAyEAACIAllergy2005

Tiposdereaccionesadversas
ToxicidadRenal 3racausafallarenalenpacienteshospitalizados 10%todosloscasosinsuficienciarenalenhospitalizados Espectroamplio:aumentolevecreatininahastadilisislargoplazo Noexistedefinicinclara(dentrode72hrsMCR) Mecanismonobienentendido:vasoconstriccin?,toxicidaddirecta? Factoresderiesgo: Nefropataprevia

Fallacardacaavanzada Deshidratacin Usodrogasnefrotxicas MielomaMconnefropata DosisMCR Incidencia:dependedefinicin(1%?) Principalprevencin:Hidratacin

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Tiposdereaccionesadversas
Vasovagales
Frecuentes

MCRinducenactividadparasimpticasistmica Aminutosdeiniciodeprocedimiento Generalmenteautolimitadas Clnica:hipotensin,vmitos,bradicardia,cefalea, rubor,sudoracin,lipotimia,disfuncinesfnteres

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Clasificacindereaccionesadversas

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Brockow,K.Etal.ENDAyEAACIAllergy2005

Prevalenciareacciones adversas
Inserm,Paris1996

Spring,D.Radiology1997

Munechika,H.EurRadiol2003

Christiansen,C.EurRadiol2000
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Prevalenciareaccionesde Hipersensibilidadinmediatas

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Katayama,H.Radiology,1990 Brockow,K.Allergy2005

Fisiopatologadelasreacciones

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Fisiopatologadelasreacciones
Alergia
VariosreportesdecasosdeanafilaxiaconIgEoIDR+

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ReviewFranaisedallergologieetdimmunologieclinique2005

Fisiopatologadelasreacciones

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Sntomasenreaccionesde hipersensibilidadaMCI

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Brockow,K.Allergy 2005

Sntomasenreaccionesde hipersensibilidadaMCI
Enreaccionesinmediatas70%pruritoyurticaria Enreaccionesretardadas50%rushmculopapular, usualmenteleveamoderadayautolimitada Nosehaencontradorelacinentrelaocurrenciade reaccionesinmediatasyretardadas

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Clasificacindeseveridadde reaccionesdeHSinmediataaMCI
ScoredeRingandMessmer

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Ring,JMessmer,K.Lancet1977 Brockow,K.Allergy2005

Otraclasificacinhabitual
Leves
Prurito,flushing,urticaria,nuseas,cefalea,rush, vmitos

Moderadas
Angioedema,broncoconstriccin,edemalarngeo, taquicardiaohipotensinleve

Severas
Angioedemalarngeo,hipotensinsevera,shock, broncoespasmo,parocardiorespiratorio

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Factoresderiesgo

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Reddan,D.EurJourofRadiol2007

Factoresderiesgoparareacciones dehipersensibilidad
ReaccinPreviaaMCI Riesgox6derepetir HistoriadeAsmasevera Riesgox34 Riesgodebroncoespasmoenreaccin Antecedentedeotrasalergiasseveras/Atopia Riesgox2,5 Reaccionesmsseveraspormastocitosmscargados TratamientoconBetabloqueadores Colirioycomprimidos Aumentanresistenciavaareaydisminuyencontractibilidadcardiaca Tratamientodeshockdificultoso,resistenciaaadrenalina Riesgoparareaccionesretardadas TratamientoconIL2,historiadealergiamedicamentosa
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Diagnstico
Historiaclnica
IntervaloentreadministracindeMCIeiniciodesntomas Tipo Severidad Examenefectuado MCIusado Evolucin Reexposicin CuestionarioENDAEAACI Demolyetal,Allergy1999
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DiagnsticoreaccionesdeHS inmediata
Durantelareaccin
HistaminayTriptasaplasmticas Enreaccioneseverasy/ofatales(notodas) Peakhistamina515,retornaabasalen<1hr. Peaktriptasa302hrs.,compararconbasalconmuestrade1o2dasdp.

Posterioralareaccin(6sem.)
Pricktest/IDR Infrecuentepositivos,reportadosenpacientesconreaccionesseveras Pricksindiluir,IDRdiluida1/1000a1/10(probadonoirritativahasta1/100) SiempreleerPTalos1520 antesdeIDR SiPT+:contraindicarMCI;sies:IDR IDR+:contraindicarMCI;sies:noexcluyereaccin Nosehaestablecidosensibilidad

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DiagnsticoreaccionesdeHS inmediata
IgEespecfica TresgruposdeinvestigadoreshanreportadopresenciadeIgE especfica Frecuenciasvariablesenreaccionesseveras(242%) Noexistetestcomercialdisponible Testdeactivacindebasfilos Probadainvitroliberacininespecficadehistaminadosis dependiente Mayorenleucocitosdepacientesatopicos Sehareportadosignificativamentemayorenpacientescon antecedentedereaccionesprevias Rolannodefinido TestdeProvocacin Reportedeprotocolodetestgraduadoenpacientesconhistoriade reaccinadversainmediataaMCI Engeneralnoseusa
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DiagnsticoreaccionesdeHS retardada
Durantelareaccin
Hemograma/bioqumico
Dependiendodeseveridad,descartarcompromisodeotrosrganos

Biopsiadepiel
Ocasional,hallazgosgeneralinespecficos,correlacionarconclnica

Posterioralareaccin
Patchtest
Variosestudiosdescribenpositividadenreaccionesretardadas UtilizarMCInodiluidoenvaselina,lecturaalas48y72horas Sisonnegativos,tambinleeren1semana Nosehaestablecidosensibilidad

IDR
tillecturaretardadaIDR13das CombinadoconPatchtestseaumentarasensibilidad
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DiagnsticoreaccionesdeHS inmediata
Testdetransformacinlinfocitaria
Reportesdeusoconresultadospositivos,norecomendados derutina

Testdeprovocacin
Tresreportesdecasos Seplanteadeutilidadparaconfirmarresultadosnegativosde testcutneosantesdeexponerloafulldosis Dadoriesgopersistecomoherramientadeinvestigacin

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Tratamiento
Vigilanciapermanente VVP Equipodereanimacindisponible Dependiendodegradodeseveridad,puedeincluir
AntH1EV Broncodilatadores Oxgeno Epinefrina Administracindefluidos Soporteventilatorio Corticoides
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Profilaxis
Seleccindelmediodecontraste
Enpacientesderiesgo:MCIdebajaosmolaridad Enpacientesconantecedentesdereaccinprevia:nousar MCIquecaus lareaccin,otroestructuralmenteno relacionado Enpacientesconantecedentesdereaccinsevera:ponderar necesidadrealdeuso

TestcutneosotestdeactivacindebasfilosconMCIno implicados
FrecuentepositividadparavariosMCItesteados,sobretodo enreaccionestardas Seguridad?

Premedicacin
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Premedicacin

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Premedicacin
1)Electivos:
ProtocoloA)
PREDNISONA:50mgv.o,13,7y1horapreprocedimiento
+CLORFENIRAMINA:4mgoraloev

ProtocoloB)
PREDNISONA:50mgv.o,13,7y1horapreprocedimiento
+CLORFENAMINEA4mgoral e.v +EFEDRINA:25mgv.o1horapreprocedimiento

ProtocoloC)
PROTOCOLOA BconMCIbajaOSM

GuasSociedadEuropeadeRadiologa:
PREDNISONA(30mg)oMETILPREDNISOLONA(32mg)12y2horas antesdeprocedimiento
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Premedicacin
ALTERNATIVA:
UsoNOIODADO:Gadopentetatedimeglumine

2)URGENTES:
HIDROCORTISONA:200mge.vdeinmediatoycada

4horaspreprocedimiento
+CLORFENAMINA:4mge.vjustopreprocedimiento
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Premedicacin:Revisinsistemtica deestudiosrandomizados

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Tramr,M.BritishMedicalJournal2006

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Tramr,M.BritishMedicalJournal2006

Premedicacin:Revisinsistemtica deestudiosrandomizados
Necesidaddetratara100150pacientesconcorticoidespara prevenir1episodiosevero Problemasenestudiosincluidos
Ningunodescribemtododerandomizacin 4simpleciego 3excluyenpacientesconhistoriapreviadereaccinaMCI Variedaddesntomas,mediosyprocedimientos

Favor
Disminuyenmorbilidad Noseestudiaroncombinaciones=puedesermejor

Contra
Retrasoprocedimiento Costo

=Senecesitanestudiosbienrealizados
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Tramr,M.BritishMedicalJournal2006

ContrasteparaRMN
Soncomplejosorgnicosmetlico(gadolinio, manganeso)uxidosdefierro GadopentetatoDimeglumina Puedentenerosmolaridadelevada Dosisutilizadapequea:10ml Incidenciareaccionesreportadas:0.03%, Generalmentereaccioneslevesseveras<0,05% Sehanreportadosreaccionesanafilactoideasymuerte (3)
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Aclaraciones
Expresinalergiaaliodo:Noexiste Noexistereactividadcruzadaconpovidonaiodada Tampocoexistereactividadcruzadaconpescados, mariscosycrustceos(otrosalergenos)

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Conclusiones
LoaMCIsonengeneralseguros Existenvariosmecanismospostuladosenestasreacciones adversas Lamayorasonreaccionesdetiporetardadoyleves Evidenciaactualindicaquereaccionesseveras,tanto inmediatascomoretardadaspuedenserdetipoalrgico, mediadaporIgEoporclulasTrespectivamente Testcutneoshandemostradosensibilizacinenpacientes conestasreacciones Testinvitrosontodavaherramientaeninvestigacin Enpacientesconreaccionesseveraspreviaslapre medicacinparecenreducirlossntomasperono necesariamenteprevenirunanuevareaccin
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Investigacionesfuturasoencurso
Bsquedadenuevosfactoresderiesgo Determinacindesensibilidadyespecificidaddetest cutneoseneldiagnsticodealergiaaMCI Establecimientodelvalordelostestcutneospara seleccindeMCIalternativoseguro Desarrolloy/ovalidacindetestdiagnsticosinvitro, comoIgEespec,testdeactivacindebasfilosyTTL ElucidarmecanismosenreaccionesnomediadasporIgE Establecerelroldelapremedicacinenlaprevencinde reaccionesseverasyfatales
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MuchasGracias