REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2009; VOL 4 (1): 66-77

ARTCULO DE REVISIN

Trauma obsttrico. Parlisis braquial obsttrica

J os Lattus Olmos1, Daniela Pesse B2

RESUMEN.
En el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospita l Dr. Luis Tisn Brousse, na ce un promedio de 6.500 nios en un a o, 27,7% por opera cin ces rea y 7,1% por pa rto instrumenta do. La pa r lisis bra quia l obsttrica (PBO) es una ra ra complica cin que bordea el 0,5 , y como consecuencia de pa rtos complejos, con fetos de un peso superior a l estima do, o expulsivos prolonga dos que requieren resolucin con instrumento. Lo a nterior a umenta significa tiva mente la temida retencin de hombros en a quellos fetos con peso ma yor a 4.300 g y sobre todo en hijos de ma dres dia btica s por la s ca ra cterstica s a na tmica s diferentes a los fetos ma crosmicos de ma dres sa na s. Palabr as clave: Tra uma obsttrico, pa r lisis bra quia l obsttrica , retencin de hombros.

SUMMARY
In the Obstetrics a nd Gynecology Depa rtment of Dr. Luis Tisn Brousse Hospita l, wa s a n a vera ge of 6.500 children in a yea r, 27.7% by ca esa rea n section a nd instrumenta l delivery by 7.1%. The PBO is a ra re complica tion tha t borders the 0.5 , a nd a s a result of complex births with a feta l weight grea ter tha n estima ted, or expelled tha t require long-resolution instrument, which significa ntly increa ses the drea ded shoulder retention in those with weight grea ter tha n 4300 g, especia lly in children of dia betic mothers by the a na tomica l cha ra cteristics different from hea lthy mothers of ma crosomic fetuses. Key words: Birth tra uma , obstetric bra chia l plexus pa lsy, shoulders distocia .

INTRODUCCIN

Y REVISIN HISTRICA

a PBO fue descrita por primera vez por Smellie en 1768. Cien aos despus en 1872 Duchenne la estudi magistralmente y fue planteada la traccin del miembro superior como causa de esta afeccin,

Gineclogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecologa Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. 2 Mdico becado. Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Correspondencia a : Dr. Jos Lattus Olmos. E mail: drjose.lattus@gmail.com

aunque el mrito de descubrir su causa corresponde a Erb, dos aos despus, quien determina que los nervios involucrados son el C5 y C6. Seeligmller en 1877 describe la lesin total del plexo y en 1885 Klumpke la parlisis de las races inferiores del plexo braquial1. Su frecuencia es variable de un servicio a otro, y de un pas a otro, la literatura indica, 1 cada 6.000 partos, otros 1 por 1.500 partos, es ms comn en el parto en podlica, otros datos 0,3 por mil nacidos vivos a 1-2 por mil nacidos vivos. Tendencia francamente en disminucin en los ltimos aos, sobre todo por el empleo de mejores prcticas obsttricas, y la aplicacin de la mal praxis a la obstetricia tradicional2. Hoeksma AF, y colaboradores, realizaron el seguimiento de 13,366 nacimientos encontrando una

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OBSTTRICO.

PARLISIS

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incidencia de 4,6 por mil parlisis braquiales; el 72,6% tuvo una recuperacin completa3. En el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse, en estadsticas presentadas por Varas y colaboradores, informa de un 1,4 de PBO, como indicador de evento adverso (EA). Destaca como ejemplo en su anlisis, que los EA en general como las fracturas de clavcula, son 5,5 veces mayor cuando el parto es asistido con esptulas de Thierry que cuando el parto es espontneo4. Meca nismo: la PBO es una lesin local, que afecta exclusivamente al miembro superior. Ocurre con ms frecuencia en partos inducidos e instrumentados que en espontneos, ya que muchas veces requieren maniobras, especialmente en pelvis estrechas o planas no diagnosticadas, y feto grande no pesquisado en las maniobras de Leopold, o en aquellos casos de dificultad para el desprendimiento de los hombros como en pacientes diabticas con fetos macrosmicos. Algunos autores han sostenido que muchas veces son los dedos del operador quien ejerce una compresin en las races nerviosas, o por instrumentos como el frceps, las esptulas o el vacumm. Los msculos afectados con mayor frecuencia son inervados por las races C5 y C6 cervicales, se crey que la compresin se produce a nivel del punto de Erb (apfisis transversa de la C6). Pero este punto es muy limitado y resulta difcil ejercer presin sobre l. Por otra parte no se explica la gravedad de la compresin, si se tiene presente que el nervio facial, mucho ms intensamente comprimido se recupera en pocos das. Por ello el mecanismo de la compresin ya no es aceptado. Se considera que la lesin es provocada por el estiramiento de las races C5 y C6 cervicales. Su direccin descendente y muy oblicua, hace que sufran una mayor distensin que las tres restantes C7, C8 y T1 que son horizontales y ascendentes, cuando se imprime a la cabeza fetal una inclinacin ms o menos acentuada sobre el otro hombro, tal como suele hacerse, al pretender vencer un desprendimiento dificultoso del hombro anterior y al mismo tiempo ejercer traccin1, 2.

Presentacin: La pelviana tiene 5 veces ms riesgo de PBO. Es rara en nios que nacen sin ayuda artificial. Peso al nacer: Macrosmico (superior a los 4.000 g); en general, 1.000 g por encima de la media. Generalmente es unilateral, bilateral slo en el 5% de los casos. Miembro afectado: El miembro superior derecho es el ms afectado, producto de ser ms frecuente la presentacin occpito ilaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesin depende de la rotacin de la cabeza a travs del canal del parto. Tipo: El tipo de lesin vara segn la presentacin. El superior (C5-C6) es el ms frecuente, en proporcin de 4:1.

CONCEPTO
1. Se produce un dficit sensitivo-motor, es una parlisis. 2. Se debe a una lesin mecnica: la traccin del plexo braquial. 3. Slo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se considera una PBO. 4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las races del plexo braquial. 5. Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia y axonotmesis) hasta totales (neurotmesis).

SEGN Neuropra xia

LA INTENSIDAD DEL DAO

Consiste en el deslizamiento de la mielina sobre el axn, en los casos ms severos, en una desmielinizacin segmentaria. El axoplasma, las clulas de

EPIDEMIOLOGA
Incidencia: Tiende a disminuir en los ltimos aos, sobre todo por el empleo de mejores prcticas obsttricas.

Figura 1. Esquema anatmico del plexo braquial.

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brazo, extensin de mueca, y la sensibilidad de la cara lateral del antebrazo y primero y segundo dedos de la mano. C7- Trceps, ancneo, extensores del antebrazo, (extensin del codo y de los dedos, sensibilidad dedo medio). C8- Flexin de los dedos, la sensibilidad de la cara medial del antebrazo y cuarto y quinto dedos. T1- Interseos, (juntar y separar los dedos).

Fa ctores contribuyentes1
Parto instrumentado (uso de frceps, esptulas o vacumm). Distocia de hombros. Parto prolongado. Contractura de los msculos plvicos maternos.

Figura 2. Traccin de la cabeza distendiendo la zona cervical y difcil extraccin de hombros por un feto macrosmico

Schwann y el tejido conectivo perineural quedan indemnes.

Axonotmesis
Existe lesin axonal con desmielinizacin, permaneciendo intactos el tejido conectivo y las clulas de Schwann.

Neurotmesis
Discontinuidad de axoplasma, mielina, clulas de Schwann y tejido conectivo perineural, no producindose nunca la regeneracin espontnea. El plexo braquial est constituido por 5 races nerviosas C5, C6, C7, C8 y T1 que salen de la mdula espinal a nivel de la columna cervical. (Figura 1) Las races se fusionan para formar los nervios espinales que darn origen al tronco primario superior (C5 y C6), el tronco primario medio (C7) y el tronco primario inferior (C8 y T1). Las divisin en ramas menores de los troncos primarios debajo de la clavcula formarn los troncos secundarios y seguidamente estos troncos se organizan para formar las ramificaciones distales; el nervio msculo cutneo, el radial, el circunflejo, el cubital y el mediano.

Funcin
C5- Inerva deltoides y romboides (abduccin de hombro y flexin de codo) y la sensibilidad de la cara lateral del brazo. C6- Bceps braquial, braquial anterior, coracobraquial, (flexin de codo, supinacin de ante-

La ttus

Figura 3. Mecanismo de distocia de hombro

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PARLISIS

BRAQUIAL OBSTTRICA

Tabla 1. A: Distocia de hombros en partos vaginales espontneos y partos instrumentales segn peso. B: Frceps alto se asocia a mayor tasa de distocia de hombros y PBO. SD=Distocia hombros. PBO=Parlisis braquial.

Relajacin de los msculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparicin de PBO en nios nacidos por cesreas). Exceso de volumen del feto. Presentacin pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer. Uso de ms de dos maniobras en caso de retencin de hombro. En el parto en ceflica el estiramiento se observa: Si el parto es en presentacin de cara, y Al efectuar el desprendimiento de los hombros, sobre todo en fetos de peso mayor de 4 kg, al inclinar la cabeza hacia el hombro contrario al que se debe desprender. (Figuras 2 y 3). En la Tabla 1 se muestra el impacto de la instrumentacin sobre la incidencia de distocia de hombros en partos vaginales, segn peso. En la seccin A se puede ver que la utilizacin de frceps o vacumm para forzar un parto detenido se asocia a aumento de la incidencia de distocia, sobre todo cuando se aplican en plano demasiado alto. En la seccin B se observa que la aplicacin de frceps alto se asocia a una incidencia significativamente mayor de complicaciones, tanto distocia de hombros

como PBO. Al traccionar la cabeza con el frceps, estando el hombro retenido por el pubis, o si una de las cucharas o ambas estn demasiado introducidas.

En el pa rto en pod lica o pelvia no:

1. Con la maniobra de Mauriceau, si se tracciona mucho el hombro y los dedos del operador estn muy cerca del cuello, o las maniobras de lateralidad. En la cesrea que debe cumplir los mismos tiempos del parto vaginal, no debe realizarse maniobras de lateralidad, el feto debe ser traccionado en el eje materno, con rotacin y traccin adecuada. 2. Con la maniobra de Praga, al pretender encajar la cabeza que se encuentra en el estrecho superior, siendo la pelvis aplanada, se efectan movimientos de lateralidad, con el fin de provocar un asinclitismo que contribuya a hacer descender el parietal posterior, esta maniobra est proscrita por la ACOG. 3. Con la maniobra de Champetier de Ribes, por el hecho de que el ayudante tira del feto desde los pies hacia abajo.

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Figura 7. En este caso el sndrome de Claude Bernard Horner es otro signo de severidad: del lado paralizado, el ojo est ligeramente cerrado, con lagrimeo y miosis. Este signo corresponde generalmente al arrancamiento de la raz T1 de la mdula espinal.

Figura 4

casos antiguos, fenmenos degenerativos y proliferaciones cicatriciales. En la vaina: hemorragia, edema, tejido cicatricial. En la raz: edema, discreta hemorragia intraneural, pequeos desgarros de fibras.

SINTOMATOLOGA
Figura 5. Secuela importante de lesin grave del plexo braquial.

Y FORMAS CLNICAS

Teniendo en cuenta que en el parto de vrtice la lesin ocurre en las races superiores, rara vez en todo el plexo, y en el parto pelviano la lesin asienta en las races inferiores y raramente en todo el plexo, en general en el examen del recin nacido se puede observar: Ausencia del reflejo de Moro en el lado afectado. Brazo flexionado en el codo y apoyado contra el cuerpo. Disminucin del agarre en el lado afectado. Falta de movimiento espontneo en la parte superior o inferior del brazo o en la mano. A largo plazo podemos observar:

Segn los componentes del plexo bra quia l lesiona dos:

1. Tipo brazo superior o Duchenne - Erb, o monoparesia braquial la ms frecuente, lesin de races C5 y C6 cervicales, afecta los msculos del hombro. Ocasionalmente C7. Msculos comprometidos: Deltoides. Supra e infraespinoso. Redondo menor. Bceps braquial. Coracobraquial. Supinador corto y largo. (Figuras 4, 5 y 6). 2. Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke, seis veces menos frecuente, compromete las races C8 y T1, y afecta los msculos inervados por el mediano cubital, flexores de la mano y antebrazo. 3. Parlisis brazo total, compromete todo el plexo, se paralizan todos los msculos del brazo, antebrazo y mano, y adems perturbaciones culo

Figura 6

Ana toma pa tolgica . Simples estiramientos, sin alteraciones comprobables, desgarros y seccin de nervios, congestin de las vainas nerviosas, extravasaciones sanguneas, hasta hematomas importantes que provocan compresin y edema; en casos graves se comprueba verdaderos arrancamientos de las races con lesiones medulares (hematomielia), en

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pupilares. Evoluciona hasta una parlisis de tipo superior. Lesin de C 5, 6, 7, 8 y T1. (Figura 7). 4. Parlisis aisladas, o tronco radicular, afecta un solo nervio, la ms comn es la lesin del radial C7, acompaa a las fracturas diafisiarias del hmero. Menos frecuente es la parlisis del circunflejo, complicacin de la fractura de clavcula y desprendimientos epifisiarios del hmero.

A menudo las lesiones retroceden y curan en seis meses, sin dejar secuelas, sin embargo puede quedar como definitiva una incapacidad funcional.

PRONSTICO
El pronstico de estas lesiones vara desde la recuperacin completa hasta la presencia de secuelas permanentes en los casos de lesiones severas e irreversibles del plexo. El 80-90% de los nios obtienen una funcin normal o cerca de la normalidad. Es importante diferenciar entre lesiones pre y postganglionares. Las lesiones preganglionares tienen peor pronstico. La recuperacin del bceps braquial en los primeros seis meses es signo de buen pronstico. El 10% a 20% de los afectados presentarn secuelas invalidantes permanentes que pueden dificultar su plena integracin social. El inicio precoz del tratamiento rehabilitador y el empleo de las tcnicas micro quirrgicas en determinados casos mejoran considerablemente el pronstico. Entre los potenciales indicadores pronsticos ms reconocidos estn los siguientes: Naturaleza del dao (avulsin o ruptura). Extensin del dao (lesin del plexo superior, inferior o completo). Peor pronstico Klumpke. Recuperacin del dao temprana (< a 3 meses) clnica y EMG, buen pronstico. Signo de Horner ipsilateral, fracturas asociadas, lesin nervio frnico, ensombrecen el pronstico. Lesin preganglionar/postganglionar. Peor pronstico preganglionar. Buena calidad y sistematicidad en la realizacin del tratamiento fisioteraputico, factor favorable a la recuperacin En caso de ser necesario calidad del tratamiento quirrgico empleado, puede ayudar a la recuperacin funcional. Una recuperacin completa ser posible si la flexin del codo (bceps) y la abduccin del hombro (deltoides) se recuperan antes de los dos meses de edad. Si se recuperan ms all de los cuatro/cinco meses la recuperacin puede ser funcional aunque en ocasiones sea incompleta. Muchos autores recomiendan el tratamiento micro quirrgico si no hay una funcin del bceps y del deltoides desde los seis meses. Es altamente improbable que la reconstruccin quirrgica de una lesin obsttrica del plexo braquial le permita al nio llegar a tener una extremidad absolutamente normal y simtrica con el lado ileso.

DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

La duda se plantea con la luxacin de hombro, el desprendimiento epifisiarios y la fractura del hmero, que presenta gran dolor, deformacin y crepitacin sea, la radiografa permite efectuar tal diagnstico. La fractura no excluye la coincidencia con una parlisis braquial. Adems tener en cuenta la parlisis braquial de origen central, que se acompaa de sntomas cerebrales, y la parlisis de origen espinal, que suele ser bilateral y se acompaa de sntomas bulbares.

EVOLUCIN

Y PRONSTICO

En la prctica el diagnstico es eminente clnico, y la evolucin durante los primeros das nos permite establecer el pronstico, el inicio precoz de la fisioterapia ha cambiado en gran medida la evolucin del proceso y reducido considerablemente las lesiones permanentes, de forma general los complementarios se emplean como un medio para establecer un mejor pronstico, determinar el sitio de la lesin y su magnitud, especialmente en los casos de nios mayores, donde al existir secuelas permanentes se plantea la posibilidad de tratamiento quirrgico2.

IMAGENOLOGA
Radiografas simples de columna cervical, hombro, trax y brazo, la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica nuclear, pueden ofrecer elementos de inters aunque no se indican de rutina.

NEUROFISIOLGICOS
Dependen de la tcnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador, se incluyen: Velocidades de conduccin nerviosa motora y sensitiva. Electromiografa (EMG). Potenciales evocados somato sensoriales (PESS).

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En muchos casos, sin embargo, una exitosa reparacin inicial de los nervios, combinada con apropiados procedimientos reconstructivos del hombro, resulta en una extremidad que, aunque no sea perfecta, tiene un nivel funcional sumamente elevado y una activa gama de movimientos. Cuando se est en reposo, la extremidad parece ser completamente normal, sin discrepancia significativa de longitud con la otra. Para la edad de dos a tres aos el nio ya no va a tener una mejora ni recuperacin espontnea de la Parlisis del Plexo Braquial. Todava existe la posibilidad de poder hacerle ciruga reconstructiva secundaria1,2.

conseguir la maduracin funcional de las unidades motoras. Es difcil en el nio pequeo, pero se puede conseguir hacer trabajar uno o varios grupos musculares. Se debe trabajar la musculatura que lucha contra la actitud postural del miembro paralizado, generalmente la abduccin del deltoides, la rotacin externa del hombro, la flexin del codo, la extensin de la mueca y del pulgar y la supinacin del antebrazo.

Ma sa jes
Son muchos sus efectos sobre el miembro afectado, facilita la circulacin y el suministro de nutrientes a los msculos paralizados, normaliza el tono, evitando contracturas, previene las atrofias y retracciones.

TRATAMIENTO
El manejo de la PBO requiere de un equipo multidisciplinario integrado por: Pediatras, Neurlogos, Rehabilitadores, Fisioterapeutas y Cirujanos Ortopdicos especializados en la Microciruga de la PBO. Una vez diagnosticada la afeccin se impone el inicio precoz del tratamiento conservador, su principal objetivo es mantener al mximo la integridad funcional del miembro evitando complicaciones osteomioarticulares y contribuir a la recuperacin funcional del plexo, de modo que al ir recuperando el plexo su actividad funcional se encuentra con un miembro funcional, y en caso de quedar lesiones permanentes facilita el xito de los tratamientos quirrgicos. El tratamiento quirrgico se recomienda slo en aquellos casos donde exista fracaso del tratamiento conservador.

Estimula cin ma nua l de puntos motores

Representa un medio no invasivo de estimular la recuperacin de la contraccin muscular, pues el estmulo manual sobre el punto motor es un facilitador de la contraccin voluntaria.

Frula s
Durante muchos aos se empleaban en el recin nacido las frulas de hombro en abduccin y rotacin externa, pero ms tarde se demostr que determinaban complicaciones como la contractura en abduccin de hombro o la luxacin posterior de la cabeza humeral. Hoy en da se emplean en el postoperatorio inmediato del tratamiento quirrgico de la PBO. Nunca las empleamos en el nio pequeo en el que la fisioterapia constituye el principal tratamiento, despus de los 3 aos se recomiendan las frulas dinmicas que permiten ganar extensin para el tratamiento de la limitacin en flexin de codo.

Tra ta miento postura l

Es importante educar a los padres en la proteccin del miembro superior afectado especialmente en los primeros das para ayudar a la recuperacin del componente inflamatorio de la lesin manteniendo el miembro superior en una postura correcta, evitando que quede comprimido por el cuerpo o asuma posturas anormales como resultado de la parlisis.

Estimula cin elctrica

Se debe emplear de forma racional, permite evitar la atrofia, mejorar la irrigacin sangunea y estimular la regeneracin, la indicacin del tipo e intensidad de la corriente se adapta a las caractersticas particulares de cada caso.

Moviliza ciones pa siva s

De cada arco articular comprometido en la lesin en todos sus arcos de movimiento varias veces al da, lo que adems de conservar la capacidad funcional de la articulacin constituye una fuente de estmulos propioceptivos importantes para la recuperacin de la lesin del nervio.

El juego
Cualquier actividad con un sentido teraputico si se desarrolla como un juego tiene un mayor impacto sobre la recuperacin funcional, son muchos los juegos en el que el uso de la mano y del miembro superior es parte fundamental; emplearlos representa un aspecto esencial a desarrollar por la familia y el terapeuta. Especialmente tiles son aquellos juegos

Los movimientos a ctivos

Deben comenzar a partir de que se observen los primeros signos de re inervacin con el objetivo de

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que requieren del uso de las dos manos que contribuyen a la integracin cortical de los patrones de movimiento.

La estimula cin t ctil

Empleando un cepillo de cerda fina, estimula los receptores situados en la piel y enva impulsos que recorren las vas ascendentes y contribuyen a su reparacin. Los aspectos sensitivos se deben trabajar con estimulaciones repetidas con materiales de distintas consistencias, temperaturas y formas.

Activida des de la vida dia ria

Se debe estimular al nio a participar en estas, especialmente en aquellas que imponen el desarrollo de habilidades manuales, vestirse solo, comer, baarse, son algunas de las ms importantes.

Activida des de Tera pia Ocupa ciona l

Modelar, recortar, armar y desarmar, pintar tiene entre otras actividades un importante sentido teraputico. Tambin debemos proponer actividades que contribuyan a mejorar la percepcin del esquema corporal.

El deporte
Representa la posibilidad de realizar ejercicios con un indiscutible efecto teraputico en un ambiente agradable y que al satisfacer al nio y realizarlo en un medio no restrictivo lo practica de forma sistemtica.

microciruga, se indica en caso de secuelas permanentes que no van a mejorar con el tratamiento conservador, el gran problema radica en poder definir precozmente los criterios de seleccin del candidato a este tipo de tratamiento. Resulta esencial disponer de un profesional experimentado en la tcnica y los recursos necesarios para realizarla, se emplean criterios de seleccin basados en la evolucin clnica y los resultados de complementarios como la electromiografa. Se plantea que despus de estar sin inervacin por ms de un ao el msculo no recupera la funcin normal a pesar del tratamiento, por lo que se recomienda su empleo precoz en cuanto existan los elementos clnicos que la justifiquen, a partir de una valoracin individual de cada caso, siempre despus del cuarto mes de vida y nunca despus del ao. Entre las tcnicas empleadas tenemos: La neurlisis. (Para eliminar el tejido cicatrizal en aquellos casos con una buena conduccin nerviosa a travs del neuroma). Neurorrafias termino terminal, (cuando es posible unir sin tensin los extremos nerviosos), injertos nerviosos (indicados para restaurar la continuidad nerviosa), transferencia de nervios (consisten en reinervar empleando un nervio donante generalmente vecino).

Tra ta miento quirrgico de los problema s ortopdicos

Generalmente se recomiendan cuando las posibilidades de recuperacin nerviosa son pocas, consisten en actuaciones sobre partes blandas (se realizan despus de los dos aos), y la ciruga sobre elementos seos no se emplean hasta despus de completado el crecimiento para evitar daar el mismo. Tiene como objetivo reconstruir la biomecnica funcional del miembro reparando deformidades, restableciendo equilibrios musculares, entre las tcnicas empleadas tenemos: transferencias musculares, tenodesis, osteotomas, artrodesis. Sus objetivos son restaurar el equilibrio muscular, liberar las contracturas y eliminar deformidades. Reposo del brazo, con aparatos que lo mantengan en buena posicin, abduccin del hombro, flexin del codo, supinacin del antebrazo, extensin de la mueca. Calor local. Masaje muscular desde el da 15 o electroterapia y estimulacin a partir del da 20 al 25. La ciruga efectuada por un neurocirujano de gran experiencia est indicada en los casos graves en que debe suturar o reunir los nervios seccionados, neuroanastomosis2.

Reha bilita cin comunita ria media nte visita s a domicilio

Es muy importante a partir de que el tratamiento tiene una larga duracin, programar el seguimiento mediante la visita del fisioterapeuta a la casa del nio, espacio que se utiliza para evaluar el comportamiento evolutivo, y recomendar ejercicios de acuerdo a la evolucin e insistiendo sobre todo en lograr la mayor independencia funcional a pesar de que existan secuelas permanentes.

TRATAMIENTO

QUIRRGICO

La ciruga se emplea en aquellos casos en los que el tratamiento conservador fracasa y quedan secuelas discapacitantes que tienen criterio de ser tratadas por este proceder. De forma general se pueden dividir en dos grandes grupos:

Microciruga del plexo

Ha ido ganando en popularidad a medida que se han perfeccionado los procederes con el desarrollo de la

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DISCUSIN
La expresin Primun non nocere de Hipcrates, que significa lo primero o a nte todo es no ha cer da o, se ubica de manera prioritaria entre las obligaciones ticas de los mdicos. Esta idea incide en la calidad de atencin y seguridad de la paciente, que ha sido relevante en la ltima dcada5. Nuestra especialidad, no est ausente de EA, y ms an teniendo presente que son dos los pacientes involucrados. Los EA en la prctica obsttrica han sido evaluados durante todo este tiempo por estudios retrospectivos, estos eventos pueden o no ocasionar dao, ser atribuibles o no a un error, o deberse a factores humanos, organizacionales o tcnicos6. Este anlisis indica que la tasa de los EA ha sido estimada entre 4% y 17%, y que los factores humanos pueden atribuirse a cansancio fsico, estrs psicolgico y/o sobrecarga asistencial5-7. La relacin directa que vemos entre la retencin de hombros y la PBO, nos insta a hacer un anlisis somero de lo que literatura nos informa respecto a estos EA en nuestra especialidad.

distocia de hombros, produciendo, en cambio, aumento del nmero de cesreas. Por otra parte, la conducta de someter a cesrea electiva a todas las pacientes portadoras de macrosoma fetal, que en teora tienen mayor riesgo de retencin de hombros, es poco eficiente y muy costosa. Por lo tanto, frente a una distocia de hombros no queda ms que ofrecer un manejo obsttrico adecuado, a cargo de un operador experimentado que tenga claros los siguientes conceptos:8-10 Es fundamental mantener la calma. Se debe pedir colaboracin para resolver el problema en equipo, sea con otro obstetra o con

CONDUCTA

FRENTE A DISTOCIA DE HOMBROS

Se realiz un estudio en el cual se busc la frecuencia de subestimacin de peso previo al parto en aquellos partos que resultaron con distocia de hombros (206 partos), con y sin lesin posterior. No hubo diferencias entre el grupo de estudio y el grupo control (9,8% vs 12,8%; P = .38), por lo que se concluye que la subestimacin de peso del 20% es un evento infrecuente en la distocia de hombros y se presenta con la misma frecuencia que en los partos normales7. En pacientes con diabetes gestacional, la macrosoma fetal fue el predictor de mayor importancia para distocia de hombros. A lo anterior se asocial el hecho de que la macrosoma fetal y la distocia de hombros de asocian directamente a eventos de hiperglucemia en ayuno en estas pacientes8. Si bien se ha asociado la obesidad materna con aumento en la distocia de hombros y por ende con la PBO, esta variable se relaciona directamente con la macrosoma fetal que se presenta en hijos de madres obesas, ya que se ha visto que en aquellos casos de obesidad materna, sin diabetes gestacional y sin macrosoma fetal no hay mayor incidencia de distocia de hombros9. Las publicaciones disponibles demuestran que la induccin del parto no mejora el resultado de la

Figura 8. Utilidad de las maniobras de Mc Roberts y de presin suprapbica para resolver la distocia de hombros.

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Figura 9. Rotacin del hombro posterior, con el fin de obtener el desa ncla je del hombro anterior.

una matrona instruida en el tema y que posea experiencia suficiente. Se debe mantener la nocin del tiempo: mientras ms tiempo pasa por sobre los 60 segundos entre el parto de la cabeza y el de los hombros, mayor es la incidencia de complicaciones, sobre todo si durante el proceso se aplican maniobras de traccin. Se debe efectuar episiotoma, con la finalidad de disponer de un canal suficientemente amplio para proceder. La maniobra ms comn es la hiperflexin de muslos sobre el abdomen, conocida como maniobra de Mc Roberts, que genera un cambio en los dimetros entre pubis y sacro-coxis. Con esta maniobra se resuelve la mayora de los casos. La maniobra de presin suprapbica directamente sobre el hombro tambin suele ser exitosa, especialmente si la aplica una segunda persona mientras el operador principal efecta la de Mc Roberts. Se considera til la fractura de las clavculas, tampoco exenta de riesgos, pero disminuye el dimetro de los hombros y puede ser una maniobra de salvataje frente a la gran urgencia obsttrica que produce esta condicin feto-materna. En el esquema de la Figura 8, se ilustra lo que ocurre con la anatoma materna cuando se realiza la maniobra de hiperflexin de muslos y cmo esta maniobra contribuye a ampliar el dimetro de salida, al igual que la maniobra de presin suprapbica, que genera una rotacin forzada del hombro anterior, permitiendo un avance ms apropiado. El pubis de una posicin diagonal, pasa a una posicin horizontal, lo que permite desplazar al hombro impactado tras el hueso pubiano.

Las maniobras descritas no estn exentas de complicaciones, desde lesiones traumticas hasta rotura uterina, pero son riesgos que se debe asumir. Entre las lesiones asociadas a PBO se describen la fractura de clavcula, fractura de extremidad proximal del hmero o de su difisis, fractura de escpula, fracturas costales, fracturas de apfisis transversa cervicales, cfalohematomas, parlisis facial, hemorragia intracraneana y hematomielia, lesin de nervio frnico, luxacin congnita de cadera, y tener en cuenta que estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, dependiendo de la fuerza traumatizante2. Si este manejo fracasa se debe recurrir a otras maniobras que tienen mayor riesgo, porque se aplican en niveles ms altos, donde el espacio es extremadamente estrecho. La primera maniobra es la rota cin de hombro posterior en sentido inverso al que se pretende que rote el hombro anterior; el ideal es lograr el pa rto del hombro posterior, con lo cual disminuye el permetro torcico, aunque con alto riesgo de fractura de hmero (Figura 9). Esta maniobra est siempre dificultada por el espacio muy estrecho entre la gran cabeza fetal y el canal, donde la mano del operador apenas cabe11. La maniobra de Rubin consiste en girar 30 el hombro que se encuentra en el dimetro antero posterior, en el caso de girar el hombro anterior en contra del sentido del reloj, es Rubin anterior, y al girar el hombro posterior en el sentido del reloj es el Rubin posterior. En un estudio con un modelo en laboratorio se observ que las maniobras de Rubin requeran menor fuerza de traccin que McRoberts (8,8 2,2 lbs posterior, 6,5 1,8 lbs. anterior v/s 16.2 2.1 lbs. para McRoberts) (P= .0001), siendo mejor la maniobra de Rubin anterior12. Se ha descrito la maniobra de traccin axilar posterior en aquellos casos en los que no se puede

Lattus

Figura 10. Se aprecian los dos operadores, uno tracciona el feto desde su axila, el otro desde la cabeza.

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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 66-77

producir el parto del hombro posterior, ya que se encuentra en una posicin en la que no se puede extraer, en estos casos se puede realizar una traccin con ambos ndices, ayudado por un segundo operador que flecta la cabeza. El riesgo de esta tcnica es la fractura del hmero posterior y los desgarros peri anales y rectales13,14 (Figura 10). Es importante recordar que la distocia de hombros tiene un alto ndice de recurrencia: cuando hay antecedente de parto anterior con distocia de hombros, el riesgo de que se presente esta complicacin en el parto actual oscila entre 10% y 21%, dependiendo de la casustica que se analice. Similar correlacin se puede establecer con la paresia o PBO. Se debe efectuar episiotoma, con la finalidad de disponer de un canal suficientemente amplio para proceder. Si bien la episiotoma permite ampliar el canal en aquellos partos en los cuales slo se realiza episiotoma se ha visto una mayor incidencia de PBO que en aquellos en los que slo se realiza manipulacin fetal (59,1% v/s 35,1%, P= .05). Adems el trauma sobre el esfnter anal es mucho mayor en aquellas pacientes en las que se realiza episiotoma15. En un anlisis realizado en el sur de California al evaluar los partos en 10 aos se encontr una tasa de distocia de hombro del 0,6%. Se observ que los factores de riesgo histricos para distocia de hombros (macrosoma (>4.000 g), diabetes materna, obesidad materna, parto inducido, parto pos trmi-

no, multiparidad, uso de epidural), no son predictores tiles para los eventos, si bien la macrosoma, la induccin del parto y el uso de oxitocina si tuvieron valores significativos a favor de la distocia de hombros, su sensibilidad como predictores es del 12,4%. La macrosoma fetal en cuyo caso hay claramente una mayor incidencia de distocia de hombros, se ha puesto en duda como predictor dado las limitaciones actuales que existen para estimar el peso fetal en forma exacta a trmino16. Si estas maniobras fracasan, se puede decir que el feto va a morir por asfixia, debido a la incapacidad de expandir el trax en presencia de compresin del cordn umbilical; en este caso, la nica solucin posible es la maniobra de Zavanelli, en la cual uno de los operadores trata de reposicionar la cabeza del feto dentro de la pelvis mientras el resto del equipo se prepara para efectuar una cesrea, maniobra de gran complejidad, que descrita en la literatura, no ha sido informada en la literatura nacional. Es una maniobra muy difcil y se debe recurrir a ella slo si se tiene la seguridad de que es factible; para ello se debe efectuar la flexin de la cabeza en relacin al cuello fetal, para luego proceder a empujar en forma persistente, incluso con ayuda de otro operador, por va abdominal. Una ltima maniobra posible es la sinfisiotoma, pero slo tiene importancia histrica, ya que es muy raro que se recurra a ella en la actualidad.

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