SEDACION INTRAVENOSA

1)

Definicin.

La sedacin intravenosa es la administracin de medicamentos ansiolticos o antipsicticos combinados o no, al paciente en estado crtico despus de una previa orden mdica, con el fin de lograr un estado de sedacin. Este procedimiento es realizado a pacientes cuya sedacin oral ha sido infructuosa y la sedacin intramuscular no ha funcionado.

2) Historia En 1853 se introdujo la primera sustancia usada especficamente como sedante y poco despus como hipntico: el bromuro. Sin embargo, el ms utilizado fue el hidrato de cloral. Ello cambiara cuando empezaron a comercializarse los primeros barbitricos: barbifonal y el fenobarbital (1912). Se inici la sntesis de ms de 2000 derivados, aunque la mayora han cado en desuso. En 1955 se report que la mefemesina tena efectos tranquilizantes y a raz de ello se introdujo el meprobamato. Posteriormente se estudiaron las benzodiacepinas y se pudo demostrar que una de ellas, el clorodiazepxido presentaba mejores efectos que el meprobamato. Durante los siguientes aos llegaron a sintetizarse cerca de 3000 benzodiacepinas y de las 120 aprobadas, 30 continan usndose en la actualidad. A este grupo de drogas tambin se les llama ansiolticos debido a su capacidad para reducir la ansiedad. En la actualidad la sedacin intravenosa a nivel del suroccidente Colombiano se realiza en el Hospital Universitario Psiquitrico del Valle ubicado en la ciudad de Cali, dicho procedimiento se realiza segn protocolo de la institucin.

3) Mecanismos de accin. Midazolam Es una benzodiacepina soluble en agua y en lpidos, en su preparacin comercial es muy soluble en agua pero cuando entra en la corriente sangunea, el pH de la sangre modifica la estructura del frmaco y lo transforma en una sustancia muy liposoluble. Esta propiedad nica del midazolam mejora la comodidad del paciente cuando se administra por va intravenosa o intramuscular y elimina la necesidad de un solvente orgnico como el propilenglycol. Tiene iguales efectos que el diazepam, pero es 2 a 3 veces ms potente y con mayor afinidad por el receptor benzodiazepnico. A diferencia de este tiene una corta duracin de accin.

Los receptores benzodiacepinicos son moduladores localizados en las subunidades gama 2 del receptor GABA en el sistema nervioso central, permitiendo la entrada de cloro por los canales al potenciar la inhibicin del GABA generando hiperpolarizacin de las membranas neuronales hacindolas ms resistentes a la estimulacin. Es un depresor del Sistema Nervioso Central y un inductor del Sueo. El midazolam adems disminuye el flujo sanguneo cerebral y la utilizacin de oxgeno cerebral por lo que sirve como alternativa para induccin de pacientes con patologa intracraneana. (El midazolam no altera la presin intracraneana).

Haloperidol El haloperidol es un frmaco antipsictico tpico, neurolptico, de los ms recientes descubiertos por la ciencia, forma parte de las butirofenonas. Es un bloqueador no selectivo de los receptores de dopamina en el cerebro, la dopamina adems de aumentar su actividad en trastornos psicticos, involucra la va motora extrapiramidal; tardamente se puede desarrollar por el constante bloqueo de estos receptores una hipersensibilidad que explica la disquinesia tarda en tratamientos a largo plazo. Se utiliza para tratar la esquizofrenia, estados psicticos agudos, algunos estados de agitacin psicomotriz, estados maniacos, trastorno de pnico, tartamudez y ansiedad. Se usa en el tratamiento de la corea de Huntington, de hecho, es el neurolptico ms usado. Tiene una interaccin farmacolgica con el Imipenem de causa desconocida, provoca cada de tensin arterial (hipotensin) al administrar imipenem por va intravenosa. Se recomienda precaucin.

4) Indicaciones clnicas Ideacin suicida y voces imperativas Cuadros de desorganizacin muy marcados Sntomas de Esquizofrenia catatnica (Alteracin de la conducta motora) Pacientes que han requerido diversos tratamientos y planes de sedacin intramuscular sin obtener una mejora Paciente No Sictico: Benzodiacepinas, la ms recomendada el Midazolam. Paciente Sictico: Combinacin de un antipsictico (Haloperidol) Evaluar despus de cada dosis y determinar la necesidad de una nueva sedacin o en caso extremo sedacin VIV

5) Contraindicaciones Las contraindicaciones de la sedacin intravenosa responden a dos condiciones en particular: 1. La condicin clnica del paciente: Si la condicin fsica del paciente se encuentra en un estado pertinente para recibir la terapia de sedacin intravenosa, lo cual se determina mediante los exmenes y la valoracin integral que requiere el paciente antes de ingresar a la misma. 2. Las contraindicaciones relacionadas con los frmacos administrados: a. Midazolam Hipersensibilidad a las benzodiacepinas o a cualquiera de los excipientes. Miastenia gravis. Insuficiencia respiratoria severa. Depresin respiratoria aguda. Sndrome de apnea del sueo. Insuficiencia heptica severa. b. Haloperidol Nios menores de 3 aos. Se debe usar con especial cuidado si el paciente est recibiendo otros medicamentos depresores del sistema nervioso central (incluyendo alcohol, barbitricos, narcticos). Hipersensibilidad a los medicamentos. Depresin grave. Discrasias sanguneas. Depresin de la medula sea. Precaucin en pacientes con patologas cardiovasculares.

6) Los efectos adversos Los efectos adversos se encuentran en dos niveles: 1. Relacionados con las condiciones del paciente: como por ejemplo flebitis en el sitio de venopuncin, ulceras por presin, alteracin de la movilidad articular, entre otros. 2. Relacionados directamente con los adscritos al medicamento.

Midalozam Se incluyen los trastornos de la piel y los anexos como la erupcin cutnea, urticaria y prurito, al igual que los trastornos del sistema nervioso central y perifrico. Se pueden presentar efectos adversos de tipo psiquitricos como somnolencia y sedacin, reduccin del estado de alerta, confusin, fatiga, cefalea, mareo, debilidad muscular, ataxia y diplopa. La agitacin, movimientos involuntarios, hiperactividad, hostilidad, reaccin de ira, agresividad, excitacin paroxstica y amenazas e insultos tambin son incluidos. Trastornos del aparato digestivo: Nuseas, vmitos, hipo, estreimiento y sequedad de boca. Trastornos cardiorrespiratorios: Depresin respiratoria, apnea, hipotensin, alteracin de la frecuencia cardiaca, efectos vasodilatadores, disnea y laringospasmo. Trastornos generales: Reacciones de hipersensibilidad generalizada: reacciones cutneas, reacciones cardiovasculares, broncospasmo, shock anafilctico.

Haloperidol Efectos anticolinergicos. Reacciones cutneas; tales como, urticaria, dermatitis y pigmentacin de la piel. Fotosensibilidad y fototoxicidad. Alteraciones gastrointestinales tales como nauseas e icetericiacolostatica. Hipotensin ortostatica. Ganancia de peso y posible edema. Convulsiones. Alteraciones del funcionamiento sexual. Alteraciones leves del ECG: Aumento del intervalo Q-T, taquicardia sinusal. Extrapiramidalismo (Trastornos motores como temblor en reposo y rigidez similar al Parkinson) Acatisia y tardodisquinesia El sndrome neurolptico maligno es una reaccin adversa grave, con hipertermia, hipertona muscular generalizada, alteraciones respiratorias y otras alteraciones disautonmicas que pueden llevar a la muerte al paciente.

7) Equipo y proteccin personal - Elementos de bioseguridad - Monitor para SV - Monitor cardiaco - Bombas de infusin - Equipos de venoclsis

- Extensin de anestesia o equipo R33 - Angiocat 20-18 - Llave de tres vas - Ampollas de Haloperidol - Ampollas de Midazolam - Ampollas de Ranitidina - Buretroles - Solucin de cloruro de sodio - Dextrosa al 5% en AD - Jeringas desechables - Electrodos - Algodn, Inmovilizadores - Bandejas, Esparadrapo

8) Procedimiento - Explicar el procedimiento, aclarar dudas, disminuir temores - Permitir verbalizar, si las condiciones lo aprueban. - Evacuar vejiga - Brindar medidas de confort y de bienestar: Ropa limpia y cmoda (Tanto del usuario, como de su cama). - Buena ventilacin y aireacin. - Masajear piel con soluciones lubricante - Ubicar la cabecera a 30 grados. - Colocar electrodos e instalar la monitorizacin no invasiva - Colocar la conexin para saturacin de oxigeno (SPO2) teniendo la precaucin de que el dedo este limpio, seco y la ua libre de esmalte. - Alistar bandejas con soluciones, medicamentos, jeringas e insumos para venopuncin. Portar los implementos de proteccin personal, mnimo guantes y tapabocas. - Realizar las mezclas de medicamentos y de soluciones de acuerdo a la orden mdica

- Purgar equipos, programar bombas de infusin - Canalizar vena. Controlar lquidos ingeridos y eliminados.

9) Uso y administracin de medicamentos La administracin de medicamentos debe ser realizada despus de la verificacin de EKG adecuado. La Va oral se disminuye a menos que los pacientes tengan otras patologas como Diabetes, HTA, o Convulsiones. Paciente No Sictico: Benzodiacepinas, la ms recomendada el Midazolam. Paciente Sictico: Combinacin de un antipsictico (Haloperidol) y una benzodiacepina (Midazolam)

HALOPERIDOL Presentacin: 5mg/1ml Ampollas Diluir 5 ampollas hasta 50cc de DAD

MIDAZOLAM Presentacin 5 mg-15mg Ampollas

RANITIDINA Presentacin: 50mg Ampollas

Diluir 2 ampollas de 15mg hasta 60cc de SSN

Diluir en 100cc de SSN

USO: Fase aguda: episodios agudos de esquizofrenia, delirio, paranoia, confusin aguda, paranoia aguda. Para agitacin psicomotriz Fase Aguda: mana demencia alcoholismo trastornos de la personalidad conducta y carcter

USO: Es efectivo para la sedacin preoperatoria, sedacin consciente y amnesia (antergrada) en procedimientos diagnsticos, induccin de la anestesia general y sedacin en UCI

USO: Proteccin gstrica ante ulceras o hipersecrecin de jugos gstricos. (En SIV en paciente no recibe nada va oral)

ADMINISTRACIN Se puede administrar de la siguiente manera: 5mg diluidos en DAD, va intravenosa, repetida hasta obtener un suficiente control sintomtico o segn orden medica

ADMINISTRACIN Se puede administrar de manera intravenosa hasta conseguir el efecto deseado. A goteo permanente.

ADMINISTRACION: Suspender la administracin de psicofrmacos y pasar 50 mg de ranitidina en un bolo de 100 cc en goteo lento durante 30 min.

Durante la terapia es necesaria la monitorizacin constante del estado fsico y mental del paciente, para esto se usan diversas estrategias, una de las ms conocidas y relevantes se denomina ESCALA DE RAMSAY. Escala de Ramsay 1. Paciente ansioso y agitado 2. Paciente cooperador, orientado y tranquilo 3. Paciente dormido con respuesta a rdenes 4. Paciente dormido con respuesta adecuada a un golpe suave en la glabela 5. Dormido con respuesta incompleta a un golpe suave en la glabela 6. No responde al golpe en la glabela

10) Cuidados y acciones de enfermera: Antes, durante y despus Suministrar medicamentos si han sido ordenados Control y registro SV cada hora Control y registro de saturacin de oxigeno Asistir en su dieta, ya sea blanda o lquida Prevenir ulceras por presin y laceraciones Realizar cambios de posicin cada dos horas Prevenir cadas, inmovilizarlo para protegerlo Realizar ejercicios respiratorios (soplar guante). Facilitar condiciones para el sueo: Disminuir estmulos Registrar signos vitales, signos clnicos y sntomas, cambios, logros, intervenciones teraputicas, estado de sedacin Asegurar valoracin en cada turno por psiquiatra y por medicina general Registrar datos en el formato Unidad de Cuidado Crtico Informar oportunamente lo solicitado por el usuario, la familia y el equipo teraputico. Dejar en monitoria 6 horas despus de la sedacin.

11) Aplicacin del PAE DOMINIO ALTERADO Percepcin/ cognicin. DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION ACTIVIDAD INDICADORES DE EVALUACION Existe una relacin de confianza con el personal de enfermera. Acta de una manera apropiada y aceptada socialmente. Expone pensamiento basado en la realidad. Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes.

Trastorno de los procesos del pensamiento y la sensopercepcin relacionados con enfermedad mental evidenciado por un pensamiento ilgico e ideas delirantes .

Autocontrol del pensamiento distorsionado

Orientar a la persona en la realidad

Establecer una relacin teraputica con la persona Animar al paciente a que desarrolle un control sobre su propia conducta. Presentar la realidad de manera que conserve la dignidad del paciente. Registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones. Animar a que exprese los sentimientos de una forma adecuada. Prestar atencin a las alucinaciones para ver si su contenido es violento o daino para el paciente. Evitar discutir sobre la validez de las alucinaciones

DOMINIO ALTERADO

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION

ACTIVIDAD

INDICADORES DE EVALUACION

SEGURIDAD Y PROTECCION

Riesgo de cada relacionado con efectos de la medicacin recibida en la sedacin intravenosa

Disminuir al mnimo el riesgo de cadas mediante la adopcin de medidas preventivas

Manejo de medidas de proteccin y prevencin para seguridad del paciente

Monitorizar signos vitales Ayudar o apoyar con el autocuidado: aseo Inmovilizar al paciente si es necesario Acompaar durante la movilizacin. Vigilar constantemente al paciente Mantener las barandas arriba si es posible Delimitar bordes de la cama con almohadas

Seguimiento de conductas de prevencin de cadas Control del riesgo Deteccin del riesgo No reportes de cadas durante la hospitalizacin Paciente sin lesiones Hospitalizacin segura

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con reposo en cama por sedacin

Mantener la integridad de la piel mediante la aplicacin de cuidados que favorezcan su hidratacin y circulacin

Aplicacin de cuidados de piel

Realizar cambio de posicin cada dos horas Mantener la piel hidratada Proporcionar una cama limpia Evitar la humedad y arrugas en las sabanas

Piel integra sin evidencia de zonas de presin.

Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos, vena canalizada

Controlar los factores que puedan provocar una infeccin intrahospitalaria (iatrogenia)

Cuidado con dispositivos invasivos

Realizar cambio de sitio de venopuncion segn protocolo de institucin Cambiar los equipos cada 72 horas Emplear una correcta tcnica asptica al momento de puncionar Vigilar sitio de venopuncion y cambiar antes de tiempo si hay signos de infeccin Mantener limpia la zona de venopuncion

No infecciones por sitio de venopuncion Va venosa permeable Piel sin signos de infeccin en rea puncionada Cumplimiento del protocolo de cambio de puncin

Seguir los diez principios de la administracin de medicamentos Tener en cuenta el historial mdico y alrgico del paciente. Determinar contraindicaciones del paciente que recibe la Asegurarse de que el paciente reciba el medicamento Observar los efectos teraputicos positivos o negativos del medicamento en el paciente Registrar los medicamentos administrados.

Presenta cambios favorables con la medicacin No presenta reacciones por interaccin de medicamentos Recibe dosis adecuadas de medicamentos Se administran medicamentos a horarios adecuados

Riesgo de intoxicacin relacionado con administracin de medicamentos

Proporcionar de manera segura un soporte farmacolgico adecuado para la situacin del paciente.

Administracin de medicamentos

Riesgo de Infeccin Respiratoria R/C estada prolongada en cama

Disminucin del Potencial de Aparicin de Enfermedades de las Vas Respiratorias

Aislamiento. Aspiracin de las Vas Areas.

Disminuir el Contacto del Paciente con el medio para evitar la entrada de Patgenos. Aspiracin y Remocin

Paciente se encuentra Aislado y Bajo las medidas de Aislamiento Respiratorio. Va Area Permeable - 3

Altas y Bajas. Ayuda en la Ventilacin.

del Exceso de Secreciones de la Va Area. Enseanza de Ejercicios de Respiracin y Ejercicios de Capacidad Respiratoria.

Va Area Semipermeable -2 Va Area No Permeable 1 Amento de la Capacidad Respiratoria. No hay Aumento - 0 Leve Aumento - 1 Moderado Aumento - 2 Buen Aumento - 3

DOMINIO

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION

ACTIVIDADES Dar a conocer beneficios y consecuencias respecto a si se practica o no el ejercicio. Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener la flexibilidad articular Realizar una actividad motora que alivie la tensin muscular. Ensear a la familia a realizar los diferentes ejercicios practicados con el paciente.

EVALUACION Reconoce la importancia de la actividad fsica. Realiza los ejercicios de manera adecuada. Muestra inters en realizar actividades fsicas regulares. Expresin de sensacin de motivacin y seguridad.

Actividad/ Reposo

Deterioro de la movilidad fsica r/c terapia con medicamentos sedantes evidenciado por reposo prolongado en cama (48 horas).

Mejorar la condicin fsica del paciente mediante la realizacin de terapias de ejercicio y actividades recreativas.

Educar sobre la importancia de la actividad fsica. Terapia de ejercicios: movilidad articular Fomento de actividades recreativas.

Ayudar en las actividades fsicas regulares( deambulacin y cuidado personal) Ayudar al paciente a desarrollar la automotivacin y la seguridad. Realizar actividades recreativas y de diversin tales como juegos simples que requieran un esfuerzo moderado.

Se encuentra satisfecho realizando ejercicios por medio de juegos.

12) Nota registro de Enfermera Paciente en cama, hemodinmicamente estable, ligeramente somnoliento, contina con igual ideacin (ideas suicidas), se observa triste, con llanto fcil, fue necesario inmovilizarlo ya que se estaba retirando sus equipos de venopuncin e intenta agredir al personal no permitiendo el acercamiento. Se avisa al psiquiatra de turno para valoracin. Fue visitado por su hermana aunque la relacin fue inadecuada, el usuario no le habl.

Caso clnico Al Hospital Psiquitrico Universitario del Valle, ingresa Ximena Arbelez de 35 aos de edad, proveniente de Corinto-cauca, con un diagnostico de esquizofrenia catatnica, para tratamiento de sedacin intravenosa. La paciente se observa en una posicin en cruz y manifiesta verbalmente que una voz le dice que si se mueve el mundo se va a acabar. Por lo cual se mantiene paciente en observacin y se remite a mdico general. Durante revista mdica psiquitrica se decide iniciar sedacin intravenosa por 48 horas, con Midazolam y haloperidol a mantenimiento por bomba de infusin y ranitidina intravenosa lenta cada 12 horas. Queda paciente en cama, hemodinmicamente estable, con una escala de sedacin segn ramsay de 3. Con signos vitales T.A 119/79 mmHg, F.R. 17 x min, F.C: 97 x min, SaO2: 98%.