A DESCENTRALIZAO GARANTE A EFICINCIA DAS POLTICAS DE SADE?

Nei Ricardo de Souza1 A Sade Pblica brasileira segue a diretriz da descentralizao adotada desde a Constituio Federal de 1988. A implantao do Sistema nico de Sade (SUS) pressupe e coloca em prtica a descentralizao da Sade, instituindo a Gesto Plena dos municpios, isto , a capacidade de cada cidade de planejar e realizar as aes voltadas para ateno sade de sua populao. Atravs de levantamento bibliogrfico, pretendo discutir aqui alguns aspectos relacionados descentralizao, problematizando-os, sem a pretenso de esgotar o assunto. Neste contexto, a descentralizao passa a ser vista como sinnimo de democratizao, de participao popular nas decises e de controle social que confere maior transparncia e eficcia s polticas pblicas, resultando em maior equidade e bem-estar para a populao. Trata-se de uma espcie de reao ao Estado centralizador, visto como ineficiente e antidemocrtico, herana de um governo militar autoritrio. Contudo, ARRETCHE (1996) estabelece que a centralizao poltica presente no Brasil desde a dcada de 1930 coincide com a emergncia do Estado Desenvolvimentista, onde o nvel federal demonstrou capacidade de resposta s demandas provenientes da industrializao e da urbanizao crescentes. Aps o golpe de 1964 houve uma expanso do Estado, com a criao de empresas estatais e do repasse de verbas para as unidades federativas, o que criou as condies bsicas para um movimento de descentralizao. As aes de um governo central forte no so incompatveis com a descentralizao, principalmente em um pas marcado por desigualdades como o Brasil, onde alis, este governo central que pode assegurar condies de equidade para viabilizar processos descentralizadores. Em outro trabalho, ARRETCHE (1999) analisa fatores condicionantes da descentralizao de polticas pblicas, concluindo que dependem da estrutura de benefcios de cada poltica, do custo percebido para sua implantao e das estratgias de induo do nvel central de governo para viabiliz-las. Com relao s polticas de sade, sua no implantao resulta num custo poltico: um governo que no cuida da sade de seus governados tem sua legitimidade questionada. Neste sentido, a representatividade poltica do governo tende a se elevar na medida em que a populao percebe um sistema de sade descentralizado, como mais prximo e mais acessvel. Sendo assim, a motivao no necessariamente uma democratizao, mas um populismo. Nesta linha de anlise, FREY (2004) comenta como a democratizao da gesto pblica em Curitiba no se caracteriza pela participao popular, mas pelo gerencialismo, baseado na lgica econmica e na eficcia tcnica. No entanto, a maior democratizao do sistema poltico, com maior nmero de agentes participando das discusses pblicas, um dos motivos que explicam a descentralizao para ABRUCIO (2002), porm outros fatores tambm esto presentes: complexificao do bem estar social, enfraquecimento dos governos centrais, urbanizao acelerada, conflitos tnicos e o discurso poltico acerca da descentralizao como uma soluo para pases menos desenvolvidos, conforme propagado por organismos como o Banco Mundial. A descentralizao, portanto, resultado de diversas presses, havendo interesse tambm do poder central, como estratgia para manter sua legitimao perante os diversos atores. Com relao influncia do Banco Mundial sobre a sade, outros trabalhos apontam a lgica descentralizadora a servio da ideologia liberal e da participao livre do mercado na prestao de servios (PEREIRA, 1996; CORREIA, 2007), constituindo uma porta de entrada para a iniciativa privada explorar este nicho de mercado. Descentralizar tambm no oferece garantias de maior democratizao das relaes (ARRETCHE, 1996). O que ocorre que relaes de dominao caractersticas da cultura
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Professor na Universidade Positivo, mestre em Sociologia.

poltica brasileira, como o clientelismo e o patrimonialismo, se deslocam do nvel central para o nvel local. ABRUCIO (2002) tambm chama a ateno para o fenmeno da municipalizao, ou seja, o aumento na criao de cidades, consideradas a partir da Constituio de 1988 como entes federados, aptos a receber repasses financeiros federais. Assim, a descentralizao se converte numa oportunidade para o rearranjo de elites e para o estabelecimento de novos caciques polticos. O modo como a descentralizao se instituiu, conferindo autonomia ao municpio e buscando a regionalizao do atendimento sade, parece ter um efeito inverso ao desejado. Segundo MACHADO (2009), as cidades tendem a se tornar mais competidoras do que parceiras, o que pode comprometer um dos princpios do SUS, a universalidade, pois o municpio que detm mais recursos e deveria prover aqueles que no tem, pode no ter interesse em prestar este servio. Havendo disputa de vagas no acesso aos servios de sade, existe um custo poltico em deixar de atender um morador do prprio municpio para permitir o acesso ao morador de outra cidade. Assegurar o atendimento da prpria populao est ligado a interesses eleitoreiros. Isso compromete a pactuao da gesto solidria e participativa da sade, pois a lgica do interesse e da competio se sobrepe integrao e busca por equidade. H um jogo de interesses envolvendo a descentralizao. Este fenmeno social se generaliza aparentemente acomodando estes interesses. Reunir estas informaes serve para estabelecer um debate e, longe de tentar chegar a concluses, aponta para a necessidade de examinar com mais profundidade os diversos fatores envolvidos, no intuito de caracterizar melhor a descentralizao e verificar seus impactos no sistema de sade. REFERNCIAS: ABRUCIO, F. L. Descentralizao e coordenao federativa no Brasil: lies dos anos FHC. In: LOUREIRO, M. R., ABRUCIO, F. L. O estado numa era de reformas. Braslia: SEGE, Ministrio do Planejamento, 2002. ARRETCHE, M. Mitos da descentralizao: mais democracia e eficincia nas polticas pblicas? In: Revista Brasileira de Cincias Sociais. Jun. 1996, n. 31, pp. 44-66. ARRETCHE, M. T. S. Polticas sociais no Brasil: descentralizao em um Estado federativo. Revista Brasileira de Cincias Sociais, jun. 1999, vol.14, n. 40, p.111-41. CORREIA, M. V. C. A influncia do Banco Mundial na orientao da poltica de sade brasileira. III Jornada Internacional de Polticas Pblicas. So Luis, Maranho, 28-30 agosto, 2007. FREY, K. Governana interativa: uma concepo para compreender a gesto pblica participativa. Revista Poltica e Sociedade, out. 2004, n 5, p. 119-38. MACHADO, J. A. Pacto de gesto na sade: at onde esperar uma regionalizao solidria e coopertiva?. Revista Brasileira de Cincias Sociais, out. 2009, vol.24, n. 71, p.105-19. PEREIRA, C. A poltica pblica como caixa de pandora: organizao de interesses, processo decisrio e efeitos perversos na reforma sanitria brasileira 1985-1989. In Revista Dados, vol. 39, n 3, Rio de Janeiro, 1996