TROMBOEMBOLIA PULMONAR (Harrison 1651) La embolia pulmonar puede ser fatal o desarrollar un a hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.

Hay factores de predisposicin: 1) Genticos: mutaciones en el gen del factor V de Leiden y en el gen de la protrombina; 2) Adquirida: incluye viajes areos de grandes distancias, obesidad, tabaquismo, anticonceptivos orales, embarazo, hormonoterapia, ciruga, traumatismos, trastornos como el sndrome de anticuerpo antifosfolpido, cncer, HTAS y EPOC. Fisiopatologa Embolizacin. Trombos que se despegan de su sitio de origen y emigran hacia la circulacin arterial pulmonar; solo en caso de que exista un foramen interauricular y este trombo sea pequeo entonces si podra ingresar a la circulacin arterial sistmica. Los lugares de donde frecuentemente se liberan trombos, en pacientes con TVP, son de la venas plvicas o de la venas de la parte proximal de la pierna. Fisiologa. Las anormalidades son: o Hipoxemia o Incremento en el gradiente de la tensin de oxigeno alveolar-arterial (representa la ineficiencia del trasporte de oxigeno a travs de los pulmones). o Espacio muerto anatmico aumenta debido a que el gas respirado no entra en las unidades pulmonares de intercambio de gas. o Espacio muerto fisiolgico aumenta en virtud de la ventilacin de las unidades de intercambio de gas sobrepasa al flujo sanguneo venoso a travs de los capilares pulmonares. o Aumento de la resistencia vascular pulmonar, secrecin de sustancias neurohumorales vasoconstrictoras por las plaquetas, provocando incongruencia entre la ventilacin y la perfusin en sitios distantes del mbolo. o Cortocircuito de derecha a izquierda. o Hiperventilacin alveolar o Mayor resistencia de la vas respiratorias o Disminucin de la distensibilidad pulmonar La ICD progresiva es una causa de muerte de TEP; a medida que aumenta la resistencia vascular pulmonar se eleva la tensin de la pared del VD y produce su dilatacin y disfuncin; el tabique interventricular protruye hacia el VI comprimindolo, sobreviniendo alteraciones en la distensibilidad y en el llenado del VI durante la distole. La dilatacin del VD suprime a la arteria coronaria derecha, disminuyendo la perfusin subendocrdica y limitando el aporte de oxigeno al miocardio con un consecuente infarto del VD; y la falta de llenado del VI, disminuye el gasto cardiaco y la PA perifrica, provocando as ms isquemia miocrdica. Diagnstico TEP masiva: pacientes con hipotensin arterial TEP moderada a grave: hipocinesia del VD, pero con PA general normal

TEP leve a moderada: funcin normal del hemicardio derecho y una PA perifrica normal; pronstico excelente en tratamiento anticoagulante adecuado. Un infarto pulmonar por lo general indica una TEP leve, pero muy doloroso, ya que se aloja en la periferia cerca de la inervacin de los nervios pleurales. El dolor torcico pleurtico es mucho ms comn con los mbolos perifricos pequeos. La disnea es el sntoma ms frecuente seguido de taquipnea. Es importante hacer un diagnstico deferencial con las siguientes enfermedades: neumona, asma, EPOC, ICC, pericarditis, pleuresa, neumotrax, SICA. Modalidades diagnsticas Dmero D. Se puede elevar en caso de TVP y TEP, e indica tromblisis endgena; es menos sensible para TVP, ya que en este los trombos son ms pequeos. Es una prueba til para descartar el diagnostico; es normal (<500ng/ml). No es especfico ya que aumenta tambin en pacientes con IAM, neumona, sepsis, cncer, durante el estadio postoperatorio o en el 2do o 3er trimestre del embarazo. Gasometra. Carece de utilidad diagnostica en la embolia pulmonar. Biomarcadores cardiacos. Solo se elevan la troponinas en caso de microinfarto del VD o por su dilatacin se produce elevacin del pptido natriurtico cerebral. EKG. Taquicardia sinusal, adems de S1Q3T3 e inversin de la onda T en las derivaciones V1 a V4. Ecografa venosa. Es til en la TVP, ya que la vena pierde su compresibilidad debido a una distensin pasiva por un trombo agudo (aspecto homogneo y de poca ecogenicidad). Una ecografa venosa normal no descarta una embolia pulmonar (ya que el trombo pudo haberse desplazado). La dinmica del flujo sanguneo puede nalizarse por medio de las imgenes Doppler. Radiografa torcica. Casi siempre es normal. Pueden existir algunas anormalidades como signo de Westermark (oligohemia focal), giba de Hampton (densidad cuneiforme perifrica por arriba de diafragma) o signo de Palla (aumento en el tamao de la arteria pulmonar descendente derecha). TAC con medio de contraste. Es el principal estudio para el diagnostico de embolia pulmonar, adems de que tambin permite obtener imgenes del VD y VI. Cuando existe un crecimiento del VD indica un aumento en la posibilidad de defuncin en los siguientes 30 das cinco veces mayor que en pacientes con TEP y VD de tamao normal. En los pacientes que no tienen TEP, una TAC del parnquima pulmonar nos ayuda a establecer diagnsticos alternativos que no son evidentes en la rx. Gammagrafa pulmonar. Es un estudio de segunda opcin; un defecto en la perfusin de la gammagrafa indica la ausencia o disminucin del flujo sanguneo; una gammagrafa de ventilacin mejora la especificidad de la gammagrafa de perfusin. Es alta la probabilidad de TEP en donde se tenga dos o ms defectos segmentarios en la perfusin en un paciente con ventilacin normal. IRM con contraste. Se utiliza gadolinio que no es nefrotxico. Se considera en pacientes con sospecha de TEP y con IR o alergia al medio de contraste de la TAC. No es fiable utilizarlo en TEP segmentaria y subsegmentaria pequeas.

Ecocardiografa. No es fiable para el dx de TEP, pero no ayuda en la deteccin de trastornos que asemejen TEP como IAM, taponamiento cardiaco y diseccin aortica. El signo indirecto mejor conocidos de TEP en una ecocardiografa transtoracica es el signo de McConnell, que se caracteriza por una hipocinesia de la pared libre del VD con el movimiento normal del pice del VD. Tambin se considera la ecocardiografa transesofgica en pacientes con IR o que no se disponga de TAC. Angiografa pulmonar. Es la prueba de oro para el diagnstico (Gonzales). Se utiliza en los casos en que la TAC es insatisfactoria o en aquellos pacientes e los cuales se va realizar un procedimiento intervencionista. El diagnostico se basa en observar un defecto de llenado intraluminal en ms de una proyeccin. Los signos secundarios de TEP incluye oclusin brusca de los vasos, oligohemia segmentaria o avascularidad, una fase arterial prolongada con llenado lento o vasos perifricos tortuosos y convergentes. Tratamiento Estratificacin del riesgo. Presencia de inestabilidad hemodinmica, disfuncin del VD o elevacin de la troponinas a consecuencia de un microinfartos en el VD, hipocinesia o crecimiento del mismo indica un paciente grave. Anticoagulantes. Es la parte fundamental de un tratamiento exitoso de la TVP y TEP. Inicial. Tx anticoagulante IV, ya sea con heparina no fraccionada (UFH), heparina de bajo peso molecula (LMWH) o fondaparinux. Debe documentarse un TTPa, dos o tres veces mayor que el lmite superior del valor normal (35 a 45 seg) como objetivo, es decir 60 a 80 segundos. Se inicia con un bolo IV 5,000 a 10,000 U seguida de un infusin continua de 1,000 a 1,500 U/hra, o un bolo inicial de 80 U/kg, seguido de una tasa de infusin inicial de 18 U/kg/hra. Seguimiento. Con tx de anticoagulacin oral, con warfarina (antagonista de la vitamina K). Requiere de 5 a 7 das para lograr un efecto teraputico, aun cuando el TPT se prolongue con rapidez. Debe emplearse en las primeras horas despus de haber iniciado el anticoagulante IV transitorio, ya que si solo se emplea la warfarina se hace una exacerbacin paradjica de la enfermedad trombtica. Se puede iniciar una dosis de 5 mg en paciente de talla promedio; en paciente jvenes obesos o de constitucin corpulenta utilizar 7.5 o 10 mg; pacientes desnutridos o con deficiencia de vitamina K, iniciar dosis pequeas de 2.5 mg. El TPT se estandariza con el INR, el cual debe tener un promedio de 2.5 con un intervalos de 2.0 a 3.0. Cabe mencionar que existe muchos factores que influyen en el metabolismo de la warfarina. El efecto adverso ms frecuente con anticoagulantes en la hemorragia (intracraneal principalmente), se debe administrar sulfato de protamina en caso de UFH o LMWH; tambien existe el riesgo de trombocitopenia y osteopenia. Con la warfarina el otros efectos secundarios aparte de la hemorragia es la alopecia y necrosis cutnea; una hemorragia se trata con crioprecipitado o plasma liofilizado (2 a 4 U) para lograr hemostasia rpida. Debe recordarse que la warfarina est prohibida durante el embarazo, pero su admon durante la lactancia es seguro. Despus de 5 a 7 das con tx anticoagulante, el trombo residual comienza endotelizarse en la vena o arterial pulmonar; sin embargo, los anticoagulantes no disuelven el trombo que ya existe. El tratamiento debe ser durante 6 meses; sin embargo en TEP idioptica

existe elevada recidiva aun con tratamiento. En pacientes con bajo riesgo de hemorragia y TEP recidivante, se debe seguir con tratamiento anticoagulante con INR de 2.0 a 3.0; en paciente con alto riesgo de hemorragia, se sugiere tratamiento de baja intensidad con INR de 1.5 a 2.0 despus de 6 meses. Uso de anticoagulante como profilaxis en ciruga o traumatismo para TVP se usa durante 3 meses. Mantener circulacin adecuada. En paciente con hipotensin y TEP, debe administrase de 500 a 1000 ml de solucin salina normal, pero debe ser utilizados con precaucin (ya que el exceso de liquido pude exacerbar la isquemia del VD por distensin). La dopamina y la dobutamina son frmacos inotrpicos de primera opcin para tratar el shock relacionado con la embolia pulmonar. Fibrinlisis. Indicada solo cuando la TEP es masiva (>50%) y si es exitoso revierte con rapidez la ICD y disminuye la tasa de mortalidad: a) disuelve gran parte del trombo arterial pulmonar, b) previene la liberacin persistente de serotonina y otros factores neurohumorales que exacerban la HT pulmonar y c) disuelve gran parte del origen del trombo en la venas profundas de las piernas y en las plvicas, disminuyendo la recidiva de TEP. Se utiliza el activador del plasmingeno hstico (tPA) recombinante 100 mg mediante una infusin IV perifrica continua en el trascurso de 2hr. Est contraindicada en enfermedad intracraneal, tratamiento quirrgico reciente o traumatismo. Tromboendarterectoma pulmonar. Se considera en alteraciones graves y disnea consecutiva a HT pulmonar tromboembolica. Filtros en la VCI. Dos indicaciones: a) hemorragia activa que impide el tratamiento anticoagulante y b) trombosis venosa recidivante pese a tratamiento anticoagulante intensivo. En algunas ocasiones este filtro no llega ser eficaz, ya que puede permitir el paso de pequeos trombos o trombotizar la vena cava con desarrollo edema en piernas. El paciente debe seguir recibiendo tratamiento ACO. Cabe mencionar que este filtro puede ser temporal y luego ser retirado.