REFERNCIA E CONTRA REFERNCIA: CONTRIBUIO PARA A INTEGRALIDADE EM SADE1

Juciane Rosa Gaio Fratini* Rosita Saupe** Aline Massaroli***

RESUMO Um dos mltiplos sentidos da integralidade pode ser efetivado atravs de sistemas de referncia e contrareferncia monitorados por acompanhamento e avaliao. Este estudo teve como objeto a possibilidade de contribuir para avanos em relao ao processo de referncia e contra-referncia do sistema de sade brasileiro e como objetivo analisar o modelo tcnico-assistencial implantado numa instituio hospitalar denominado altas especiais. A metodologia constou da anlise de documentos e registros nos pronturios de pacientes disponibilizados pela instituio de sade onde se realizou a experincia. Os dados foram sistematizados e organizados em tabelas e grficos e interpretados. O programa de altas especiais foi implementado em junho de 2003. No perodo analisado para este artigo (janeiro a outubro de 2005) o programa envolveu 123 (cento e vinte e trs) pacientes e suas famlias. Destes, temos que 110 (89%) apresentavam necessidade de contrareferncia e 13 (11%) no apresentavam essa necessidade (pacientes que permaneciam internados por questes sociais). Os resultados mostram como conseqncias benficas: a humanizao, com a manuteno do vnculo entre paciente, famlia e sistema de sade; a reduo do tempo de internao e de exposio s complicaes da decorrentes; maior disponibilizao de leitos e diminuio dos custos.
Palavras-chave: Sistema nico de Sade. Servios de sade. Alta do Paciente.

INTRODUO O Sistema nico de Sade (SUS) no e nunca foi nico. O dualismo tem estado historicamente presente no sistema de sade nacional. Anteriormente ao SUS encontramos um sistema para trabalhadores contribuintes, que tinham acesso aos servios pblicos de melhor qualidade, e o sistema de indigncia, destinado populao carente, desempregada e miservel. O SUS nasceu com a incumbncia de universalizar a assistncia e de incluir todos os servios instalados ou que viessem a ser criados, tanto pblicos quanto privados; mas a histria no confirmou este desiderato. O aumento da demanda pelos servios pblicos gerou a necessidade de novas formas de dualismo, concretizadas atravs da implantao de planos de sade. O SUS e seus princpios (universalidade, integralidade e eqidade) passam ento a representar um sistema carente
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de recursos, orientado para o atendimento das populaes mais pobres ou marginalizadas. Mesmo entre os profissionais de sade que atuam na ateno primria este conceito generalizado(1). Apoiando estas afirmaes encontramos tambm que
[...] vem se conformando no Pas, um sistema de sade onde convivem trs grandes subsistemas: o SUS, o subsistema pblico, destinado a 130 milhes de brasileiros; o subsistema privado de ateno mdica suplementar, destinado a 40 milhes de brasileiros que pagam, por si ou atravs de empregadores, diferentes operadoras de planos de sade; e o subsistema privado de desembolso direto, ao qual recorrem os brasileiros, ricos e pobres, para a compra de servios atravs de pagamento direto das pessoas ou famlias(2:1).

Por outro lado, algumas informaes estatsticas do visibilidade ao SUS quando mostram que ele: possui 63 mil unidades

1 Projeto aprovado pelo CNPQ e financiado conforme Processo 402786/2005-0. Aprovado e financiado pelo Programa Integrado de Psgraduao e Graduao (PIPG) Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI). *

Enfermeira. Mestre. Bolsista do PIPG/UNIVALI.

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Doutora Enfermeira. Professora do Curso de Graduao em Enfermagem e do Programa de Mestrado Profissionalizante em Sade e Gesto do Trabalho da UNIVALI; orientadora do PIPG/UNIVALI.
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Acadmica do Curso de Graduao em Enfermagem da UNIVALI; bolsista do PIPG/UNIVALI.

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ambulatoriais e cerca de 6 mil unidades hospitalares; produz anualmente 11,7 milhes de internaes hospitalares; faz 1 bilho de procedimentos de ateno bsica, 153 milhes de consultas mdicas, 2,6 milhes de partos, 150 milhes de exames laboratoriais 132 milhes de atendimentos de alta complexidade e 23 mil transplantes de rgos. Nos quatorze anos de sua existncia tornou-se um slido sistema de sade que presta bons servios populao brasileira, especialmente aos pobres(2:1). A capacidade instalada, o alcance social do sistema, o contingente de trabalhadores nele inseridos e a ampliao exponencial das necessidades da populao constituem um conjunto que precisa ser permanentemente avaliado, estudado e pesquisado. Acontece tambm que as concluses evidenciadas nos trabalhos precisam retornar ao sistema e, preferentemente, no se caracterizarem por aes pontuais de diagnstico ou proposio de mudanas que correm o risco de no serem incorporadas pelos servios, mas adquirem um carter permanente. Assim, com esta justificativa, a experincia a seguir relatada tem como objeto a possibilidade de contribuir para avanos em relao ao sistema de referncia e contra-referncia do SUS, considerado fundamental para a efetivao de seus princpios, em especial a integralidade; e como objetivo, analisar o modelo tcnicoassistencial do sistema de contra-referncia implantado numa instituio hospitalar. FUNDAMENTAO TERICA Os conceitos que do sustentao a este relato so integralidade, referncia e contra-referncia, as duas ltimas entendidas como estratgia para a integralidade da ateno sade. No Brasil, o conceito de integralidade comea a ser discutido a partir do Movimento pela Reforma Sanitria, iniciado na dcada de 1980, mas s vai se tornar um princpio com a criao do SUS, em 1990, atravs da Lei 8080. Neste documento a integralidade entendida como o conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os nveis de complexidade do sistema(3:4). A partir da, vrios estudiosos tm se debruado sobre o

conceito, analisando e ampliando seu significado. Para este estudo importa que exista uma conexo direta entre os sentidos e possibilidades da integralidade e a efetivao do processo de referncia e contra-referencia, conceitos estes que no tm merecido a mesma ateno dos pensadores e pesquisadores brasileiros da rea da sade. O termo integralidade tem sido usado sob diversos matizes: como articulao entre nveis de prestao de servios de sade; como integrao entre os setores pblicos e privados; como uma importante diretriz na gesto dos servios; e como proposta de modelo de ateno(4:1398). O desafio da integralidade, conceito consagrado pela Constituio de 1988, suma importncia como um dos pilares de sustentao do SUS. Para sua concretizao necessrio que, de forma articulada, sejam ofertadas aes de promoo da sade; preveno dos fatores de risco; assistncia aos danos; e reabilitao, segundo a dinmica do processo sade doena(5:573). Concordamos com a crtica do modelo de assistncia ancorado numa pirmide com fluxos ascendentes e descendentes de usurios acessando nveis diferenciados de complexidade tecnolgica, em processos articulados de referncia e contra-referncia(6:470); mas talvez o caminho para alcanarmos o idealizado pelo autor, superando o modelo hierarquizado vigente e aportando num sistema de sade que funciona de maneira circular organizado a partir da lgica do que seria mais importante para cada usurio, no sentido de oferecer a tecnologia certa, no espao certo e na ocasio mais adequada(6:470), tenha que passar pela concretizao do modelo piramidal, vivenciado em suas possibilidades e fragilidades. Sem esgotar esta perspectiva, to incorporada ao iderio das conquistas da sade brasileira, talvez continuemos a andar em terreno movedio, no fundamentado por experincias e conhecimento cientfico. Os conceitos de referncia e contra-referncia em sade, apesar de se constituirem como uma das bases da mudana almejada para o setor, ainda se encontram num estgio de pouco desenvolvimento, tanto em relao aos seus possveis sentidos tericos quanto no que refere
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efetivao e divulgao de experincias, exitosas ou no. Referncia representa o maior grau de complexidade, para onde o usurio encaminhado para um atendimento com nveis de especializao mais complexos, os hospitais e as clnicas especializadas. J a contra-referncia diz respeito ao menor grau de complexidade, quando a necessidade do usurio, em relao aos servios de sade, mais simples, ou seja, o cidado pode ser contra-referenciado, isto conduzido para um atendimento em nvel mais primrio, devendo ser este a unidade de sade mais prxima de seu domicilio(7:11). Entendemos que a busca por mecanismos facilitadores do estabelecimento de processos de referncia e contra-referncia pode ser considerada fundamental para a concretizao do princpio da integralidade; mas evidente tambm que as experincias para viabilizar este modelo tcnico-assistencial ainda so muito isoladas e frgeis, no permitindo generalizaes, mesmo ao nvel de polticas pblicas municipais. ANTECEDENTES E MODELO IMPLANTADO A realidade atual de superlotao dos hospitais, de demanda reprimida, de altos custos da assistncia, de riscos de infeco hospitalar, de prolongamento do perodo de internao devido s questes sociais das pessoas e famlias, exige criatividade e iniciativa dos profissionais e instituies, na perspectiva de testar possibilidades de trabalhar com projetos de humanizao que sejam realistas e considerem todos estes aspectos. Foi considerando estes e outros aspectos especficos, relacionados ao hospital no qual foi realizada esta experincia, que se iniciou em 2003 um programa de enfrentamento afirmativo destes problemas. O hospital, diante de tantas demandas, iniciou por um trabalho de controle do tempo de permanncia do paciente internado, atravs de quatro tipos de carto, que eram colocados nos pronturios e representados por cores: branco, significando que o paciente estava internado sem o cdigo de procedimento (atravs do cdigo, obtemos o diagnstico e tempo previsto para a

internao, caso no haja complicaes); verde, significando que est recentemente internado e o momento de elucidar o diagnstico e iniciar o tratamento; amarelo, como alerta, sinalizando que o tempo de permanncia previsto est se esgotando; vermelho, indicando que a internao ultrapassou o tempo de permanncia preconizado. importante esclarecer que este tempo de permanncia determinado pelo SUS, em conformidade com o diagnstico. Paralelamente implementao deste controle, houve investimento no processo de conscientizao da equipe interdisciplinar e iniciou-se um trabalho especfico com os pacientes com carto vermelho (dirias excedentes), a fim de verificar o motivo da prorrogao do perodo de internao para alm do tempo previsto. Observou-se que, alm das justificativas relacionadas s complicaes de sua situao clnica, muitos pacientes ficavam internados para garantir teraputica medicamentosa, curativos, oxignio, acompanhamento da equipe multiprofissional, tratamentos paliativos, entre outros. A equipe foi mobilizada tambm pela certeza de que o usurio espera que a relao com o profissional de sade seja capaz de promover resolutividade ou encaminhamento, gerando a segurana de que, ao receber alta hospitalar, no ficar sem o suporte de que porventura ainda necessite. Na seqncia, foi sentida a necessidade de criar uma equipe interdisciplinar e trabalhar diariamente com os pacientes em carto vermelho. No primeiro momento o grupo descreveu o fluxo das altas e as causas das longas permanncias, e a alta que necessitava de contra-referncia recebeu a denominao de alta especial. O profissional que iniciou o trabalho foi designado como coordenador da equipe e passou a se dedicar somente a este projeto. Suas atividades incluam: visita diria aos pacientes, contacto com os familiares, consulta aos pronturios, solicitao de ateno dos demais profissionais conforme as necessidades apresentadas pelo paciente e sua famlia, e demais providncias que se fizessem necessrias. O mais freqente era contatar com o mdico assistente e verificar se o paciente tinha condies de alta especial e colocar que a equipe estava disposio para auxili-lo diante
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de suas necessidades. Em outras situaes o prprio mdico j prescrevia a alta especial, deixando descritas as necessidades do usurio, ou entrava em contato com a coordenadora para proceder alta. O enfermeiro da unidade tambm participava na efetivao das altas, discutindo a situao com o mdico assistente e contribuindo para julgar se era ou no necessrio ser tomada esta deciso. Todos os pacientes que receberam alta especial foram encaminhados s unidades de Ateno Bsica, mediante contato prvio feito pela coordenadora ou pela assistente social. Orientaes detalhadas sobre sua situao e necessidades eram protocoladas, com cpia para o usurio, a coordenadora da equipe, a assistente social e a Ateno Bsica. Esta ltima se comprometia a dar seqncia ao tratamento, na unidade ou em domiclio. A parceria com a rede de Ateno Bsica para efetivao da contra-referncia inclua: o acompanhamento pela equipe multidisciplinar hospitalar no caso de necessidades especiais, como cuidados fisioterpicos; o fornecimento de antibioticoterapia injetvel pela instituio hospitalar e descartveis e diluentes pela Unidade de Ateno Bsica. Nos casos mais crticos a instituio hospitalar ligava no 3 dia da alta para se certificar de que o tratamento estava sendo realizado. No documento de encaminhamento era destacado o telefone de contato da instituio a ser utilizado em qualquer situao de dvida, tanto do usurio quanto dos profissionais da Ateno Bsica. Neste processo de alta especial foram registradas situaes de reinternao pelo fato de o local de residncia do usurio no estar coberto por equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF) ou por problemas sociais do usurio, como no conseguir se deslocar at a rede de Ateno Bsica para receber o tratamento. Por outro lado, registramos tambm iniciativas de profissionais da rede que, ao receberem o comunicado de alta especial, dirigiram-se instituio hospitalar para contato com a equipe, o paciente e seus familiares, para inteirar-se de seus cuidados e/ou visitar sua residncia para facilitar a avaliao das necessidades, com o objetivo de garantir seus cuidados no domiclio. O registro sistemtico, feito pela

coordenadora, dos dados referentes ao desenrolar da implementao do programa durante o ano de 2004, a anlise mensal desses dados e sua divulgao para conhecimento de toda a equipe de assessoria de gesto envolvida, possibilitaram estabelecer como meta para o ano de 2005 a mdia de 20 (vinte) altas especiais por ms. Esta meta foi calculada aplicando-se a seguinte equao aos dados de 2004:

LEGENDA: NUAEM = Nmero de Altas Especiais no Ms NTAM = Nmero Total de Altas no Ms METODOLOGIA Constou da anlise de documentos e de dados(8) registrados nos pronturios de pacientes, disponibilizados pela instituio de sade, local da realizao da experincia. Para a utilizao dos documentos produzidos no projeto denominado Altas Especiais, como dados de pesquisa, foi solicitada a autorizao da referida instituio. O projeto foi inscrito no Sistema Nacional de tica em Pesquisa (SISNEP) e autorizado pela Comisso de tica em Pesquisa da UNIVALI conforme Parecer no 47/2006. Os documentos selecionados foram submetidos ao seguinte processo: 1. Delimitao do material a ser consultado: foram includos todos os documentos relacionados ao desenvolvimento do projeto Altas Especiais resultantes dos registros efetuados durante o ano de 2005 pelos funcionrios da instituio hospitalar. 2. Organizao do material: os documentos foram catalogados e organizados em: - registros nos pronturios dos pacientes que participaram do programa em 2005; - registros em relatrios relativos ao projeto; - planilhas com dados relativos aos pacientes. 3. Anlise do material. 4. Reelaborao: nesta etapa foram construdos e analisados quadros, tabelas, grficos, bem como selecionados trechos de registros, que foram utilizados como ilustrao das concluses. 5. No caso de dvidas em relao interpretao dos dados, procuramos as fontes primrias, ou seja, funcionrios da instituio
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hospitalar que tinham familiaridade com os dados e pudessem acrescentar ou esclarecer informaes. RESULTADOS E DISCUSSO O programa de altas especiais foi implementado em junho de 2003. No perodo analisado para este artigo (janeiro a outubro de 2005), envolveu 123 (cento e vinte e trs) pacientes e suas famlias. Destes, temos que 110 (89%) apresentavam necessidade de contrareferncia e 13 (11%) no apresentavam essa necessidade (pacientes que permaneciam internados por questes sociais). Dos pacientes que necessitavam de contra-referncia, temos que 64 (58%) eram do sexo masculino. A faixa etria variou entre 18 e 95 anos, ficando a mdia em 56 anos. Os diagnsticos clnicos apresentados pelos pacientes esto sintetizados na tabela 1, a qual mostra que quinze especialidades foram includas no programa durante o perodo analisado, evidenciando suas possibilidades de generalizao, ou seja, que a alta especial independe da rea de especialidade e, em princpio, pacientes com qualquer diagnstico podem participar do programa. O fator determinante e fundamental tem relao com uma competente avaliao, planejamento dos cuidados e suporte familiar, com o prprio hospital e com a Ateno Bsica. O mesma tabela mostra tambm concentrao em neurologia, pneumologia, infectologia e oncologia. Ao receberem alta especial os pacientes apresentavam necessidades de contra-referncia concentradas em quatro reas: administrao de medicamentos (32%); curativos (16%); oxigenioterapia (1%); e acompanhamento com a equipe de sade (51%). O fato de mais da metade das necessidades de cuidados apresentadas pelos pacientes que participaram do programa de alta especial no perodo analisado, estarem relacionadas ao acompanhamento com a equipe de sade evidencia a necessidade da parceria entre a ateno hospitalar e a Ateno Bsica, mediante o estabelecimento de dilogo intersetorial permanente. Os 56 pacientes que mostraram alguma

necessidade de acompanhamento por profissional de sade totalizaram 111 encaminhamentos, j que alguns apresentaram mais do que uma necessidade. Observa-se alta concentrao quanto aos cuidados de enfermagem, com 51 ocorrncias, sendo que todos os demais profissionais requereram um total de 60 intervenes.
Tabela 1. Distribuio das especialidades relativas aos pacientes includos no Programa de Alta Especial, no perodo de janeiro a outubro de 2005. Itaja, SC.
ESPECIALIDADES Cardiologia Cirurgia Cardaca Clnica Mdica Cirurgia Geral Gastroenterologia Hematologia Infectologia Nefrologia Neuro Clnico Neuro Cirrgico Oncologia Ortopedia Otorrinolaringologia Pneumologia Vascular TOTAL FREQNCIA % No 5 4,6 4 3,6 4 3,6 9 8,1 2 1,8 3 2,7 15 13,7 7 6,4 10 9,2 10 9,2 11 10,0 9 8,1 1 0,9 16 14,5 4 3,6 110 100,0

No surpreende a alta freqncia da necessidade de receber medicamentos e curativos, que juntos alcanam o percentual de 48%. Quem convive com pacientes do SUS, enquanto sistema pblico(2), sabe das carncias sociais desta parcela da populao. Sabemos tambm que a deciso de manter os doentes no hospital, quando j teriam condies de continuarem o tratamento em domiclio, visa assegurar a continuidade do mesmo, j que frequentemente no tm condies de aquisio e nem mesmo de administrao dos medicamentos. Como conseqncia este passa a um importante fator que amplia as filas de espera para internao e aumenta os custos da ateno hospitalar. O programa de altas especiais atingiu somente um paciente em janeiro de 2005, nmero que foi crescendo, at atingir seu pico em maio, com 24 ocorrncias; manteve valores acima de 15 at agosto e ficou com trs e seis nos meses de setembro e outubro,
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respectivamente, totalizando as 110 que esto sendo analisadas neste artigo, conforme pode ser visualizado na figura 1. A anlise destes dados revelou um fenmeno inesperado qual seja: aps um processo contnuo de crescimento da freqncia mensal das altas especiais, foi evidenciado um sbito e forte decrscimo. Como no encontramos nos documentos justificativa para este fenmeno, fomos buscar explicao junto s fontes primrias, funcionrios do hospital envolvidos com o programa. Conforme a coordenadora, este fato tem a ver com a associao de mais uma atividade atribuda coordenao, em conjunto com o trabalho da alta especial, no realizando mais visitas dirias e efetivando as altas somente quando solicitadas pelo mdico e pelo enfermeiro da unidade. A figura tambm mostra que a meta de vinte altas especiais como mdia mensal no foi atingida, ficando em 11.

hospital manteve diretamente os cuidados e os medicamentos necessrios, atingindo a mdia de R$ 1.200,00 (mil e duzentos reais) por paciente.

Figura 2. Evoluo do nmero de dirias disponibilizadas pelo Programa de Alta Especial, no perodo de janeiro a outubro de 2005.Itaja, SC.

Figura 1. Evoluo do nmero de Altas Especiais no perodo de Janeiro a Outubro de 2005.Itaja, SC

A figura 2 mostra a evoluo do nmero de dirias, que totalizou 743, disponibilizadas pelas 110 altas especiais, que apresentaram a mesma tendncia da figura 1, confirmando a relao direta entre o nmero de altas especiais e a disponibilizao de vagas para admisso de novos pacientes. A relao entre os dados da figura 1 e da figura 2 aponta para uma mdia de 6,75 dirias disponibilizadas em relao a cada paciente em alta especial, indicando um fator que consideramos de sucesso do programa e contribuindo, muito provavelmente, para desafogar a emergncia e diminuir as listas de espera para internao. Alm de reduzir o tempo de permanncia no hospital e todos os riscos colaterais, como, por exemplo, infeco hospitalar, o programa significa uma importante reduo de custos, mesmo nos casos em que o

Consideramos que o fator mais relevante para se afirmar o sucesso do programa tem a ver com a satisfao dos usurios e familiares. Dos 110 pacientes, somente em dois casos, envolvendo situaes e contextos muito desfavorveis, houve retorno ao hospital. Por outro lado, para alm dos nmeros e percentuais que do sustentao aos resultados positivos do programa de alta especial, importante ressaltar a percepo dos usurios e familiares, da equipe hospitalar e das equipes do PSF. Estas percepes ainda no foram suficientemente sistematizadas, mas entre os vrios subsdios positivos, destacamos: - a participao da equipe hospitalar, que entendeu o programa em todas as suas dimenses e procedeu a rigorosa avaliao das possibilidades de incluir pacientes com tempo de permanncia acima do previsto pelas normas do sistema de sade, bem como estabeleceu plano de cuidados encaminhado s equipes de cuidado ambulatorial ou domiciliar; - a aceitao, pelo usurio e famlia, da positividade do programa e dos ganhos em relao ao retorno do paciente ao seu lar e convvio com os familiares, bem como sua compreenso de que este processo seria coadjuvante na sua recuperao e que no caso de qualquer problema seu retorno ao hospital seria garantido e imediato; - as equipes da rede pblica, em especial as do PSF, que deram continuidade ambulatorial ou domiciliar aos cuidados que os pacientes requeriam. A integrao, a interdisciplinaridade e, principalmente, a comunicao e dilogo entre
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estas partes foram e esto sendo fundamentais para que este programa possa ser pensado como uma tecnologia vivel a partir de uma experincia local de referncia e contrareferncia, e que venha a se constituir numa poltica pblica do municpio. No caso da instituio hospitalar onde esta experincia foi realizada, o encaminhamento, aps a alta, para as unidades de Ateno Bsica localizadas na rea territorial da residncia do paciente j foi universalizado, ou seja, atualmente todos os pacientes so encaminhados. Estudos e experincias focalizando os princpios do SUS e o sistema de referncia e contra-referncia so mais freqentemente relacionados aos servios de Ateno Bsica ou a implementao de cuidados domiciliares a partir do hospital(9). Em Salvador, Bahia, dissertao de mestrado, realizada em 1989, avaliou o funcionamento do sistema de referncia e contrareferncia na rede de servios bsicos e concluiu elencando inmeras dificuldades para sua concretizao(10). Em 2002, quatorze anos depois, outro trabalho acadmico(11), realizado em So Paulo, investigou os mecanismos de referncia e contra-referncia na ateno ao ciclo grvido puerperal, concluindo que os mesmos existem, tanto formais quanto informais, porm no garantem acesso aos demais nveis da rede de assistncia.

CONSIDERAES FINAIS Este estudo se inscreve como uma iniciativa local que pretende contribuir para a consolidao do SUS do Brasil, neste caso como iniciativa hospitalar. Tomou como referncia um dos mltiplos sentidos da integralidade, que pode ser efetivado atravs de sistemas de referncia e contra-referncia, monitorados por acompanhamento e avaliao. A experincia desenvolvida por uma instituio hospitalar de Santa Catarina e aqui relatada mostra como conseqncias benficas: a humanizao, mantendo o vnculo entre paciente, famlia e sistema de sade; a reduo do tempo de internao e da exposio s complicaes da decorrentes; bem como a disponibilizao de leitos e diminuio dos custos. Muito h a ser estudado, investigado e testado. A literatura a qual tivemos acesso mostra a precariedade, tanto da discusso sobre os conceitos quanto da experimentao e testagem de modelos. Mas possvel que experincias locais exitosas, como a descrita neste artigo, compartilhadas com a comunidade cientfica, com os gestores e profissionais de sade possam ser ajustadas s diferentes realidades e tornar vivel o sistema de sade que est to bem descrito e idealizado nos documentos oficiais.

REFERENCE AND COUNTER REFERENCE: CONTRIBUTION TO INTEGRALITY IN HEALTH

ABSTRACT One of the multiple meanings of integrality can be carried out through the reference and counter reference systems, monitored by means of follow-up and evaluation. The object of this study is the possibility of contributing for advancements regarding the reference and counter reference process of the Brazilian health system and the objective of analyzing the technical and assisting model implanted in a hospital institution and named special patient discharges. The methodology comprised the analysis of documents and registers of the patients records, made available by the health institution, the site of the research. The data were systematized, organized into tables and graphic charts, and then interpreted. The special patient discharges program was implemented in June 2003. The time framework analyzed for this article (January to October 2005) involved 123 (one hundred twenty-three) patients and their families. 110 (89%) out of them presented need of counter reference while 13 (11%) showed no need (patients who remained hospitalized for social reasons). The outcomes show as beneficial consequences: humanization, maintaining the link between the patient, the family and the health system; reduction in patient admittance time and exposure to complications arising from it; higher provision of hospital beds and decrease in costs.
Keywords: Single Health System. Health Services. Patient Discharge.

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REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA: CONTRIBUCIN PARA INTEGRALIDAD EN SALUD

RESUMEN Uno de los mltiples sentidos de la integralidad puede ser efectivizado a travs de sistemas de referencia y contra referencia, monitorizados por acompaamiento y evaluacin. Este estudio tuvo como objeto la posibilidad de contribuir para avances con relacin al proceso de referencia y contra referencia del sistema de salud brasileo y como objetivo analizar el modelo tcnico asistencial implantado en una institucin hospitalaria denominado 'altas especiales'. La metodologa const del anlisis de documentos y registros en los prontuarios de pacientes dispuesto por la institucin de salud, donde se realiz la experiencia. Los datos fueron sistematizados y organizados en tablas y grficos e interpretados. El programa de altas especiales fue implementado en junio de 2003. En el perodo analizado para este artculo (enero a octubre de 2005), el programa envolvi 123 (ciento veintitrs) pacientes y sus familias. De estos, tenemos que 110 (89%) presentaban necesidad de contra referencia y 13 (11%) no presentaban esa necesidad (pacientes que permanecan internados por cuestiones sociales). Los resultados muestran como consecuencias benficas: la humanizacin, con el mantenimiento del vnculo entre paciente, familia y sistema de salud; la reduccin del tiempo de internacin y de exposicin a las complicaciones de ah decurrentes, mayor disponibilidad de camas y disminucin de los costos.
Palabras clave: Sistema nico de Salud. Servicios de Salud. Alta del Paciente.

REFERNCIAS
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Endereo para correspondncia: Juciane Rosa Gaio Fratini. Rua: Apolnia Uon Buettner, 447, Asilo, 89037-020, Blumenau, Santa Catarina, Brasil. E-mail: enf.juciane@bol.com.br Recebido em: 15/05/2007 Aprovado em: 21/01/2008

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