Eutanasia y Consideraciones sobre el Sufrimiento Humano

1. La muerte en perspectiva
La muerte, inexorable experiencia nal de nuestra vida o inevitable puerta hacia una transicin que nos es misterio; es un suceso que el mdico procura naturalmente evitar en sus pacientes, cuyo riesgo o probabilidad pondera y que con frecuencia mayor a la que l deseara, enfrenta. Si bien es cierto que el quehacer cientco de la profesin mdica ha ido ganando con el tiempo cada vez mayor espacio tiempo e importancia en el desempeo de la misma al punto de hacerlo impensable sin el mtodo y el rigor de la ciencia aplicados al estudio y tratamiento de las enfermedades, el mdico no puede sustraerse del campo del sufrimiento de sus pacientes y del hecho de que al nal de la vida, la muerte es una experiencia humana, ms que una variable estadstica dicotmica entre supervivencia y defuncin.
* Este texto est basado en dos artculos: el primero de ellos fue originalmente publicado en la Revista Anestesia en Mxico, Vol. VII, num. 4, de julio-agosto de 1995; el segundo, en el libro Medicina del dolor y paliativa para mayores datos, ver las referencias documentales. Este escrito fue editado con el n de claricar algunos trminos que no son de uso comn y que pueden resultar extraos al lector que no est familiarizado con la terminologa mdica. Las ideas contenidas en este texto fueron expuestas por el autor el 31 de octubre de 2005, en el ciclo de Conferencias de los Dilogos Fe-Cultura.

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Con el tiento que impone la conciencia de ser mdico y no lsofo, me atrever a decir lo siguiente: sin presidir la vida, la muerte dene la importancia del tiempo; ante ella, cada minuto es nico e irrepetible, invaluable. La conciencia de nuestra temporalidad da sentido a lo de otra manera sera absurdo. Estamos connados a lmites estrechos de espacio y tiempo y percibirlo nos angustia, pues hace relativo nuestro estatus y nuestra nocin de lo que consideramos importante y valioso, incluyendo la imagen que tenemos de nosotros mismos, as como nuestros conceptos y aspiraciones de xito, bienestar y felicidad. La muerte nos obliga a decidir en qu invertir nuestra relativamente corta vida.

2. Una perspectiva de la muerte desde las races culturales mexicanas

Los mexicanos, como la mayora de los pueblos latinoamericanos, somos resultado de la fusin traumtica de dos culturas que mezclaron no slo su sangre, sino sus tradiciones culturales ms variadas y representativas. Una vez consumada la conquista espaola, se dio el fenmeno de un claro predominio de usos y costumbres, idioma, religin, ciencias y artes de la Espaa vencedora y de su cosmovisin cristiana de la vida y la muerte. Por desgracia, y sin nimo de incurrir en aseveraciones temerarias, el cristianismo que implantaron los conquistadores hispanos enfatiz insistentemente la imagen del Cristo crucicado y moribundo, as como el nimo normativo de los Diez Mandamientos del Antiguo Testamento y con ello las sombras de la culpa y del castigo como consecuencia de nuestro pecado. Como dice San Pablo en su carta a los Romanos: [...] por medio de la Ley nos viene el conocimiento del pecado (Rom. 3, 20). Se privilegiaron as los mritos del dolor y del sufrimiento, as como los del sacricio, sobre la imagen del Cristo descrito en los Evangelios: vital, misericordioso, Hijo del Hombre, Buen Pastor, Seor de vida y salud, resucitador y, ms tarde, luego

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del Calvario, el Jess Cristo resucitado y victorioso sobre la muerte y el dolor. El cristianismo espaol de temor al castigo divino, perme a no slo la visin de la vida, sino tambin a la de la muerte en la Amrica Hispana y propici un ambiente cultural de temor a aqulla, temor que no se viva tal cual en las civilizaciones prehispnicas que poblaron nuestro pas. La idea de la muerte como castigo ha sobrevivido hasta nuestros das y es un jinete apocalptico de cuyo arribo no sabemos el da ni la hora; es la desgracia que nos aleja de esta vida y este mundo y de lo que en l amamos. Tal vez por eso lloramos cuando muere el ser querido? El mismo Jess Cristo llor la muerte de Lzaro, su amigo, al que despus resucit; nosotros, carentes de ese poder restaurador de la vida, enfrentamos el involuntario rol de deudos con sufrimiento, y el Cielo y su dulce pero etrea promesa suelen no bastar en ese instante para vencer el miedo y el dolor que nos representa la desgarradora separacin que nos trae la muerte. Obviamente, esta perspectiva dolorosa de la muerte no nos es exclusiva y se vive con matices y desde muy diversas races por diferentes culturas en todo el mundo. Por otra parte, si investigamos un poco sobre la visin que los pobladores prehispnicos de lo que hoy es Mxico tenan sobre la muerte, nos encontramos con una perspectiva que an hoy nos asombra por su sencillez, naturalidad y frescura. As, podemos citar el testimonio al respecto de Fray Bernardino de Sahagn escribiendo sobre los aztecas: Decan los antiguos que cuando moran, los hombres no perecan, sino que de nuevo comenzaban a vivir, casi despertando de un sueo, y se volvan en espritus o dioses. Y cuando alguno mora, de l solan decir que ya era un Teotl un dios. Igualmente, podemos percibir un sentimiento-conciencia de estar slo de paso en este mundo en los Cantares aztecas: Dnde es, corazn mo, el sitio de mi vida?, dnde es mi verdadera casa?, do mi mansin preciosa est? Yo sufro aqu, en la Tierra!; o bien: Slo venimos a dormir, slo venimos a soar; no es

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verdad, no es verdad que venimos a vivir en la Tierra. Y qu decir sobre el concepto de dignidades o categoras de muerte en esas culturas? Para los aztecas, por ejemplo, el que el varn muriera peleando en la batalla o el que la mujer lo hiciera durante el parto, eran hechos considerados como la forma ms digna y meritoria de llegar a la muerte. La muerte as entendida era vista como una transicin que ms que temida, era objeto de una natural aceptacin sublimizada, expresada con maestra en mltiples obras del arte prehispnico, y que nos traduce un natural, naturalsimo tal vez, concepto de la muerte como parte de la vida y que, por tanto, no asombra ni atemoriza con su presencia, pues est ah desde el nacimiento con uno mismo y no viene de afuera-de-m, sino que est-enm porque no es distinta de la vida, sino una parte y expresin implcita de sta. Porque as es la vida y as est bien. Esa doble raz mexicana-prehispnica y espaola, es razn importante de las ms diversas actitudes hacia la vida y muerte en nuestro pas. As, nuestras tradiciones en torno al da de muertos, enraizadas y vivas en todo Mxico, sobre todo en las poblaciones urbanas de menor tamao y en las comunidades rurales, expresan la supervivencia de un cristianismo mestizo que poco tiene que ver con el cristianismo llegado de Espaa. Tal es lo que ocurre, por ejemplo, con la creencia de que los muertos de alguna forma pueden regresar en ocasiones especiales y pueden degustar nuevamente sus comidas y bebidas preferidas en vida y ofrendadas en el altar de muertos, que se convierte en monumento mstico y mgico a su memoria. O qu decir de la costumbre de elaborar calaveras de azcar en las que pedimos pongan nuestro nombre para poder comrnoslas a mordidas, en una forma de broma-desdnjuego-audacia casi bravata de comernos impunemente y en pblico a la muerte, nuestra muerte. Ante toda esta mexicansima perspectiva de la muerte, compartida muy probablemente en algunos de sus elementos por diversos pueblos latinoamericanos, y que es campo de

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inters y estudio para socilogos, antroplogos y artistas a nivel internacional, no habra cierta lgica al suponer que en nuestro pas las prcticas mdicas y de las instituciones de salud relacionadas con los conictos ticos que se viven desde hace dcadas en el mundo occidental en relacin con situaciones lmites de vida-muerte en pacientes agonizantes o en fase terminal, crnicos o agudos, debieran estar claramente denidas y estandarizadas y adecuadamente contempladas en los reglamentos hospitalarios y del Sector Salud, y aun debidamente incorporadas a un cuerpo de leyes que las norme y avale o sancione, segn el caso, y cuyo anlisis y reexin fuera parte de los programas de estudio y entrenamiento en las escuelas de medicina y en las residencias mdicas? Paradjicamente no es ste, a mi entender, el caso. Hay un vaco conceptual, normativo y legal en este campo en el que, de cualquier forma, los mdicos tomamos decisiones muy frecuentemente.

3. La muerte y el mdico
La muerte, inexorable experiencia nal de nuestra vida e inevitable puerta hacia una transicin que nos es misterio, es un suceso que el mdico procura naturalmente evitar en sus pacientes; cuyo riesgo o probabilidad intenta no pocas veces estimar o calcular y que con frecuencia mayor a la que l deseara, enfrenta. Este confrontarse tarde o temprano con la muerte le genera al mdico de nuestros das inevitables conictos, los cuales tienen su raz en diferentes fenmenos de la sociedad y de la medicina moderna, algunos de los cuales son: a) La concepcin de la muerte como una seal de fracaso de la ciencia mdica ante la enfermedad. En efecto, el xito de un tratamiento se evala por parmetros concretos y medibles, tales como el porcentaje de internamientos

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hospitalarios que se resuelven por la va del alta por mejora, los aos de sobrevida despus del diagnstico de la enfermedad y diversos indicadores positivos de calidad de vida; en ninguno de los cuales se incluye, obviamente, a la muerte. b) La medicalizacin de la muerte, fenmeno de la segunda mitad del siglo XX y que persiste en el inicio del XXI, por el que los mdicos y las familias optan por internar en el hospital a los pacientes graves y en fase terminal, buscando no slo la eventual curacin o mejora del enfermo, sino, secundariamente, el que si llega a acontecer su defuncin, sta no ocurra en la casa familiar (cosa esta ltima contraria a lo que se acostumbr durante siglos y siglos). Este fenmeno no deja de ser paradjico e incongruente a la luz de un buen nmero de encuestas realizadas en diversos pases en los que, como una constante, los ciudadanos encuestados conesan que preferiran morir ellos mismos en su casa y en su cama y no en una de hospital. c) La negacin cotidiana de la muerte por la sociedad moderna. En la cultura del consumo y de la bsqueda del poseer y del parecer, del xito material y del placer, la muerte no es admisible. El hablar de la muerte en un mundo as es inapropiado o de mal gusto o, por lo menos, innecesario: No abuelita, vamos a cambiar de tema; al n que usted nos va a enterrar a todos. Si acaso, la muerte es tema obligado y natural para las compaas de seguros de vida, que indudablemente son ms bien seguros de muerte. d) La falta de una revisin y abordaje formales de los temas tanatolgicos, bioticos, de humanizacin de la medicina y de los cuidados del paciente en fase terminal cuidados paliativos en la mayora de los programas de las facultades de medicina y an en los de las residencias mdicas de postgrado (cursos de especializacin mdica). Este fenmeno se observa tambin en la currcula de las

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carreras de enfermera y de trabajo social. Por si fuera poco, en todas estas carreras frecuentemente no existe tampoco un espacio formal para entrenar a los futuros profesionales del equipo de salud en como dar las malas noticias, o en el manejo del proceso de duelo, ni en la intervencin en crisis. No es extrao que un nmero no insignicante de mdicos, enfermeras y trabajadores(as) sociales se conduzcan profesionalmente como si fueran y se consideraran as mismos como seres inmunes y exentos de la posibilidad de pasar por la experiencia del dolor, del sufrimiento, la enfermedad y la muerte, y sean, en consecuencia, fcil presa de la tentacin de deicar la ciencia y la tecnologa mdicas, subestimando lo que para ellos es, si acaso, importante pero secundario por subjetivo, intangible y difcilmente mensurable, pero que constituye la esencia humana de las hermosas profesiones mdicas. e) La frecuente ausencia de una atmsfera y de reas hospitalarias idneas y propicias para proporcionar informacin a los familiares, en condiciones dignas, respetuosas, cmodas en lo posible, con condencialidad y sin prisas ni interrupciones. Espacios que per se le den al paciente y su familia el claro mensaje de que estar y hablar con ellos realmente nos importa, no slo tcnicamente sino en lo ms simple y humano. Pero, adems, reas que al mismo tiempo permitan tanto al personal experimentado como al que va iniciando su experiencia clnica, ser uno mismo y tratar de serlo solidariamente con los que sufren, sin temor, fundado o no, a las crticas, bromas, indiferencia, incomprensin o interrupciones innecesarias o inoportunas de los dems compaeros de trabajo. f) La falta de una normatividad hospitalaria ocial documentada en manuales de procedimientos, vlida en las diferentes instituciones de salud tanto del sector pblico

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como del privado, as como de una legislacin moderna y detallada que precise el marco legal de la toma de decisiones en situaciones clnicas crticas v.gr.: rdenes de si-parono-maniobras , o bien en pacientes en fase terminal y/ o en agona: decisiones en pacientes que rehsan recibir cierto tipo de tratamiento, incluyendo aquellas solicitudes expresas de retiro de medidas de soporte vital ver ms adelante los conceptos de eutanasia pasiva y limitacin del esfuerzo teraputico, as como aquellas de eutanasia activa o suicidio asistido, etc. Problema igualmente importante en este sentido, y en tanto llegamos a contar algn da con una legislacin mexicana que responda a las necesidades actuales de los pacientes y del personal del sistema de salud, es la falta, por lo menos en la mayora de los hospitales de tercer nivel, de Comits de tica Clnica que asesoren conablemente a los mdicos en los casos y situaciones ms complejos.

4. La muerte sbita
La muerte sbita involucra un breve listado de etiologas que se pueden dividir en violentas y no-violentas o mdicas. Entre las causas de muerte sbita violenta destacan la muerte accidental, el homicidio y el suicidio; stas involucran una prdida tan aguda, brutal y dramtica, que no permite que ocurra un proceso de preparacin, acompaamiento y despedida por parte de los familiares y tienen un alto riesgo de seguirse de procesos de duelo no resuelto y an de duelo patolgico. Esto ltimo es particularmente ms probable en casos de suicidio. Entre las causas de muerte sbita de orden mdico no violentasdestacan por su frecuencia el infarto agudo del miocardio, la tromboembolia pulmonar, la hemorragia cerebral a su vez de diversas etiologas- y el choque analctico

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frecuentemente medicamentoso. El proceso agudo de duelo de estos casos es difcil pero usualmente de mucho menor riesgo de convertirse en patolgico con respecto a las muertes sbitas violentas. Igualmente afecta al proceso del duelo la falta de un perodo de acompaamiento y despedida. Resulta interesante constatar que en la mayora de las encuestas el ciudadano comn reere que preferira personalmente una muerte de esta naturaleza, con tal de evitar un penoso cuadro de sufrimiento personal y familiar prolongado, as como el concomitante desgaste emocional yfrecuentemente tambin econmico de la familia, asociados a una larga agona.

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5. La muerte anunciada
Qu pasa por la mente de quien recibe la noticia de que padece una enfermedad incurable e irremisiblemente mortal que har cierto su pronstico en los prximos meses? De dnde toma fuerzas para enfrentar el momento, primero, y despus para recorrer la dura jornada de vivir sabiendo que se muere lentamente? Qu pasa con todos sus planes y proyectos? Cmo acomodarlo todo en tan poco tiempo? Qu ser de sus seres queridos? Qu pasar con todo lo que tiene pendiente y dejar inconcluso? Qu debe hacer primero y qu despus? Qu debe hacer a un lado para no volver a verlo ms, a pesar de todo el tiempo y recursos que antes le prodigaba? Por qu hasta ahora es tan fcil entender lo que realmente importa? A quin le avisa? Debe hablar ahora mismo con alguno de sus seres queridos o mejor se espera un rato a ver si se le calma esta tormenta de preguntas sin respuestas claras? Y todas sus deudas? Y la casa? A quin le dejar sus libros y sus discos si en casa nadie comparte su gusto por los ensayos, la historia, las matemticas sobretodo, la probabilidad y la estadstica el tango y Chava Flores? Podr salir adelante su esposa con sus tres hijos?... y, qu tal si este mdico tan profesional, tan serio, tan formal, pero al mismo tiempo tan fro y siempre de prisa, se ha equivocado? Qu tal si con sus prisas este

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doctor, que vindolo bien no debe ser tan bueno si realmente lo fuera porqu trae un carro tan viejo y porqu cobra barato? a lo mejor se confundi y fall en sus conclusiones? Y, qu le dira de su enfermedad ese otro mdico que tanto le recomendaron pero que nalmente l no consult porque cobraba caro bueno, eso le dijeron? Dnde puso las llaves del carro? Por qu ahora que tanto necesitaba hacer dos, tres llamadas, se le acab el crdito a su celular? Por otra parte, la familia del paciente vive su propio y variadsimo proceso de concientizacin de la enfermedad que visita sus hogares, y de su signicado en el tipo de casos que nos ocupa: catastrco y denitivo y reacciona de las ms variadas maneras a travs de los diversos miembros que la integran y bajo la poderosa inuencia de los usos y costumbres de la cultura del pueblo, regin y pas a la que pertenecen y la de su modo familiar aprendido previamente luego de enfrentar circunstancias semejantes. Adems, dicha reaccin puede ser funcional o disfuncional dependiendo en mucho, a su vez, de las condiciones funcionales o no de la familia antes del diagnstico, de las condiciones socioeconmicas del grupo familiar, de la importancia e inuencia del rol que el enfermo juega en la familia, del impacto econmico y eventualmente social de la enfermedad hay enfermedades muy costosas, y otras que an ahora traen consigo cierto estigma social, como ocurre con el SIDA, de la necesidad prctica de cuidados y de tiempo que requerir el paciente y del nmero de miembros de la familia en posibilidad y disposicin de colaborar solidariamente. Como otro factor importante, inuir en el nimo y en la forma con que los familiares reaccionan ante la enfermedad, el tipo, calidad y grado de informacin, orientacin y apoyo que le presten al paciente y a su familia los mdicos y el equipo de salud, en lo particular, y el sistema de salud en lo general. Finalmente, el apoyo espiritual que puedan encontrar el paciente y su familia en su fe religiosa la oracin, los sacramentos, las visitas de su sacerdote, pastor o rabino, etc., la meditacin a la luz de

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la fe, la esperanza en un ms all venturoso donde ya no haya ms muerte ni dolor y donde algn da podrn reunirse todos felizmente como anuncia el cristianismo a sus feligreses, as como experiencias espirituales no-religiosas como la solidaridad humana, el perdn, la contemplacin de la belleza de un paisaje, la msica, etc., una charla serena, la risa, compartir ancdotas y an chistes o bromas con los seres ms queridos y cercanos; recibir la visita de un amigo o un familiar lejano al que se tena mucho sin ver; reconciliarse, el abrazo de los que se quieren bien, despedirse en paz y para siempre, etc., harn no slo ms humano y llevadero el trance de los ltimos meses, semanas, das u horas, sino que sellarn para siempre ese proceso nico, intransferible e irrepetible de la muerte de uno y acrecentarn el acervo familiar para enfrentar ms tarde o ms temprano, en un futuro cierto, esa insoportable levedad del ser con la que debemos lidiar todos los vivientes desde el da en que somos concebidos.

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6. La muerte anunciada y las instituciones de salud

En nuestro pas, la inmensa mayora de los hospitales del sector pblico, no cuentan con rutinas, sectores de internamiento, programas especcos y bien desarrollados, y menos an con personal mdicos, enfermeras, trabajadoras sociales, psiclogos, etc. dedicado especcamente a la atencin del paciente terminal y su familia. Por si fuera poco, con una frecuencia alarmante, nuestros hospitales estn saturados en su ocupacin de camas y lo mismo ocurre con las agendas de consulta externa, de tal manera que es fcil perder la dimensin de compromiso que debera tener todo el sistema de salud con este tipo de pacientes. Sorprende en cierta medida que la medicina privada adolezca de problemas semejantes. Ante esta realidad, hay cierta lgica en el sistema de salud actual una lgica que se traduce en la falta de humanismo

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del mismo sistema cuando observamos a lo largo y ancho de nuestro pas, con frecuencia variable, que a familiares de pacientes terminales se les dice: Seora, su esposo ya no tiene remedio, ya hicimos por l todo lo humanamente posible y ahora ya no hay nada que podamos ofrecerle. Por favor, surta esta receta, son analgsicos muy potentes para calmar su dolor. Tambin surta estas otras para sus dems medicamentos que acostumbra. Puede venir a reponer sus recetas subsecuentes con nosotros, pero, por favor, ya no nos traiga a su pariente; no tiene caso, no le podemos ayudar ms y slo lo va incomodar ms trayndolo y llevndolo a su casa de regreso. Lo sentimos mucho, pero ya no hay nada ms que podamos hacer. Agravando la ya de suyo trgica realidad de la escena anteriormente descrita, se encuentra el hecho de que los analgsicos potentes a los que se reere el mdico, en la medicina institucional Sector Salud usualmente son nalbuna o buprenorna, los cuales al comportarse con efecto techo, tarde o temprano dejarn de ser ecaces en el control del dolor intenso, que, sobre todo en pacientes con cncer, requerir de opiodes agonistas puros del tipo de la morna, la cual se encuentra fuera del catlogo de medicamentos que tienen autorizado prescribir la mayora de los hospitales del sector pblico en nuestro pas, a pesar de ser el analgsico opiode no slo ms barato de todos (en su presentacin oral de liberacin rpida), sino tambin el ms ecaz en el control del dolor asociado al cncer. Con todo, no se puede negar que en los ltimos aos ha habido notables avances en la legislacin y normatividad sanitarios, los cuales han modernizado y mejorado las condiciones de la prescripcin de opiodes en Mxico. La mayora de los Institutos Nacionales de Salud y de las Clnicas del Dolor institucionales, cuentan con morna oral de liberacin rpida y sta se encuentra tambin disponible en grado y oportunidad variables en el sector mdico privado mexicano, aunque an con serios problemas de distribucin ecaz. Por otra parte, ya cualquier mdico general o especialista puede obtener fcilmente su recetario

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de narcticos con cdigo de barras para la prescripcin de opiodes sujetos a estricto control sanitario, materia importante fuera de los alcances y objetivos propios de este artculo.

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7. La muerte en el hospital; la muerte en casa. El hospice

Durante siglos y siglos, la muerte de los seres humanos ocurri preferencialmente en la casa del enfermo, luego de una agona en su habitacin, en su cama; rodeado de las personas, de las cosas y de los recuerdos ms familiares de toda su existencia. Durante el siglo XX y de manera ms clara durante su segunda mitad, la sociedad encontr, en su modernidad, un nuevo sitial para la muerte: lejos de los ojos inocentes de los nios, y cerca de los aparatos que la certican sin lugar a dudas; lejos de nuestra comodidad hogarea, diseada para el disfrute de los sentidos, para el merecido descanso y para guarecernos de las amenazas del mundo en que vivimos (muerte incluida), y cerca de esos extraos pero tan necesarios profesionales de la salud y de la enfermedad que habitan en esos lugares tan higinicamente apropiados para alojar tambin al dolor y al sufrimiento humanos y, por supuesto, que tambin a esa extraa indeseable: la muerte preferentemente la muerte ajena. Como bien dice Marcos Gmez-Sancho, medicalizamos la muerte. Es decir, la hospitalizamos y la desterramos en lo posible de nuestro hogar (Gmez-Sancho). Sin embargo, y sobre todo en los ltimos veinticinco aos, gradualmente ha ido ganando aceptacin el deseo de los pacientes de morir en su casa, a la vez que ha nacido y se ha ido abriendo paso un revolucionario re-enfoque de la medicina de nuestros das, con una orientacin centrada en el cuidado integral, activo y continuado del paciente y su familia por un equipo multidisciplinario, cuando la expectativa mdica ya no

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es la curacin de la enfermedad, y al que se ha denominado cuidados paliativos. Este nuevo modelo de hacer medicina en nuestros das constituye un viento refrescante y humanizador del ejercicio de la misma y una esperanza de cambio en el manejo de los pacientes en fase terminal y sus familias. En su relativamente corta existencia, el movimiento de los Cuidados Paliativos ha generado un nfasis formal y especializado en el control de sntomas y ha creado nuevos modelos de atencin mdica, entre los que destaca el concepto del hospice, como una alternativa intermedia entre la casa y el hospital para que ah tengan lugar los cuidados y la muerte del paciente, en un modelo de atencin en el que la autonoma del paciente y la calidad de vida de ste y de su familia se constituyen en piedras cardinales, pudiendo el enfermo, dependiendo de las circunstancias clnicas y de sus preferencias personales y familiares, optar libremente entre la casa, el hospital y el hospice, sin que las puertas de ninguna de estas tres opciones le queden cerradas nunca.

8. Eutanasia activa
Con el n de lograr llegar a puntos concretos y con el afn de aclarar algunas dudas y de resolver algunos malos entendidos, es necesario precisar con claridad qu signican los conceptos eutanasia activa y eutanasia pasiva, dos trminos que usualmente tienden a entenderse, de forma equvoca, como sinnimos. De acuerdo con el Consejo sobre asuntos ticos y judiciales de la American Medical Association, la eutanasia activa es la administracin mdica de un agente letal a un paciente con el propsito de aliviarlo liberarlo de un sufrimiento intolerable e incurable. Otros trminos relacionados con el tema son los siguientes:

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La eutanasia voluntaria es aquella que es suministrada a una persona competente mental y legalmente en respuesta a una solicitud informada de dicho individuo. La eutanasia no voluntaria es aquella realizada en una persona incompetente mental y/o legalmente de acuerdo con una decisin subrogada por el paciente a un tercero habitualmente un familiar. La eutanasia involuntaria ha de ser entendida como la eutanasia aplicada sin el consentimiento de alguna persona competente el paciente o algn familiar. Otra terminologa de uso ampliamente extendido es aquella que distingue entre eutanasia activa y pasiva; sta ltima, la denir en el siguiente apartado. La eutanasia activa implica una intervencin directa, habitualmente farmacolgica, que apresura la muerte del enfermo. En los ltimos aos un trmino ms se ha agregado al acervo conceptual asociado al tema de la eutanasia activa: el suicidio asistido. ste consiste en que el mdico le proporciona a su paciente los medios una receta, medicamentos o un dispositivo farmacolgicos para que se suicide, en respuesta a una solicitud expresa del enfermo y con conocimiento de qu uso dar a dichos medicamentos. Algunos argumentos que emplean quienes promueven la legalizacin del suicidio asistido y de la eutanasia activa son: Respeto al principio de autonoma del paciente. Compasin por los pacientes que sufren en el curso de una enfermedad terminal. El derecho de los pacientes, en fase terminal, a una muerte digna.

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Por su parte, quienes estn en contra del suicidio asistido y la eutanasia activa, presentan los siguientes argumentos: El valor sagrado de la vida. El dolor sufrimiento casi siempre puede ser aliviado a niveles tolerables. Las solicitudes para el suicidio asistido y la eutanasia activa pueden no ser realmente libres e informadas a causa de la insuciente retroalimentacin entre el paciente y su(s) mdico(s); la sensacin o miedo del paciente de ser o de llegar a ser una carga para los dems. Depresin del paciente. Finalmente, la idea de que los mdicos no deben matar. Pero, al nal, en los casos concretos a los cuales se enfrentan los mdicos, los pacientes y los familiares de los pacientes, qu responder a una solicitud de suicidio asistido o de eutanasia activa? Algunas recomendaciones generales para el mdico en estos casos son las siguientes: Evitar prejuicios respecto a dicha solicitud. Evitar IMPONER nuestros valores o creencias al paciente. Indagar sobre las motivaciones del paciente para dicha solicitud. Tratar de disminuir el dolor-sufrimiento del paciente; revalorar lo pertinente del esquema teraputico actual y preguntarse a s mismo si se puede ofrecer algo ms para aminorar el dolorsufrimiento. Idealmente, si el dolor u otros sntomas son muy intensos y de difcil control, enviarlo a un mdico o Servicio especializado en Medicina del Dolor o Cuidados Paliativos.

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Investigar si existe un fondo de depresin y en razn necesaria conseguir que el paciente reciba apoyo psicolgico. Discutir con el paciente entre varias opciones cules son sus preferencias respecto a su tratamiento. Si el paciente persiste en su solicitud, consultar con otro mdico calificado, de confianza y prudente acerca de la mejor manera de proceder en el caso. En todo caso, debe recordarse que en nuestro pas el suicidio asistido y la eutanasia activa no estn legalmente permitidos, y en el caso de que algn da, en nuestro medio, llegaran a legalizarse, ningn mdico puede ni debe ser obligado a participar en estas acciones en contra de su conciencia o creencias religiosas. Por otra parte, no debe olvidarse que en la mayora de los casos dicha solicitud por un paciente traduce un grito por ayuda, una manera de responder a un cuadro de dolorsufrimiento no aliviado, miedo a ser abandonado a su suerte o a convertirse en una carga para su familia y/o amigos, etc., y que la mayora de las veces el paciente no persistir en dicha solicitud si se atienden cuidadosa y humanitariamente estos signicados. No debe soslayarse nunca el papel potencial en la solicitud del paciente de un cuadro de depresin asociado y no diagnosticado, o bien subestimado en su importancia.

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9. Eutanasia pasiva
Se reere generalmente al retiro de medidas teraputicas, medicamentos, soluciones parenterales, ventilacin mecnica, apoyo nutricional, etc., que, se considera, sostienen la vida de un paciente en fase terminal. As mismo, la decisin de no iniciar medidas teraputicas a un paciente en dichas circunstancias clnicas, se aplica tambin al concepto de eutanasia pasiva.

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El retiro de los cuidados intensivos en pacientes en estado crtico en fase terminal se realiza en pacientes con un ndice pronstico muy pobre que han recibido todo el apoyo teraputico pertinente por das o semanas y cuyo curso clnico, lejos de signicarse en mejora, se traduce en un deterioro progresivo multiorgnico falla orgnica mltiple y/o mantenimiento dentro de esta situacin clnica adversa; ante estas circunstancias, la pregunta de si debe continuarse o no con el apoyo vital y de cuidados intensivos suele ser inevitable, sobre todo en el marco de una Unidad de Terapia Intensiva UTI ocupada al 100% y con otros candidatos a ingresar a ella y con mejor puntaje pronstico. Esta situacin no es inusual e implica necesariamente una problemtica y una toma de decisiones que rebasa con frecuencia el plano tcnico-mdico para involucrar el mbito de lo tico. Dentro o fuera de la UTI puede ocurrir que pacientes con estados avanzados o nales de enfermedad presenten secuelas orgnicas consideradas razonablemente como irreversibles p. ej., estado neurolgico vegetativo persistente, en los que el apoyo vital que se les presta, como la ventilacin mecnica o el apoyo nutricional, puede ser considerado nalmente como ftil. La pregunta de si en dichas circunstancias debe continuarse o retirarse dicho apoyo vital puede verse fortalecida en la necesidad de su formulacin, si el paciente solicita dicho retiro situacin poco frecuente, o bien, si se encuentra en un estado tal que lo incapacita mental y/o legalmente, y su familia o, ms recientemente en los E.U., su apoderado de salud o, en ingls, health proxy, nombrado por el paciente previamente a su condicin incapacitante, lo pide a nombre de aqul. El retiro de dicho apoyo vital en estas circunstancias de gravedad e irrecuperabilidad que no implican, sin embargo, muerte cerebral, puede generar graves conictos ticos y judiciales a los mdicos e instituciones de salud involucrados en uno u otro sentido a favor o en contra de dicho retiro y

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obviamente tambin a los familiares del paciente en cuestin. De aqu que el mdico deba conocer no slo los aspectos cientcos y tcnico-mdicos del caso, sino tambin el entorno biotico y legal de la situacin particular que enfrenta. Ilustrar con dos ejemplos lo anterior: a) En 1982, en el Estado de California, E.U., los Dres. Barber y Nejdl fueron demandados por asesinato al haber retirado la ventilacin mecnica y las soluciones parenterales a un paciente con prdida de la conciencia por falta de oxgeno cerebral luego de un paro cardio-respiratorio. El fallo de la corte que atendi el caso, fue absolutorio en todos los cargos, a pesar de que qued probado que la accin de los mdicos fue intencional y con conocimiento de que el paciente morira. La corte estableci, as mismo, que la suspensin del apoyo vital no equivale a eutanasia activa y que los mdicos no estn obligados a continuar con una intervencin de apoyo mdico una vez que ste ha probado ser ineciente en cuanto a la recuperacin del paciente. b) El caso de Nancy Cruzan, mujer de 33 aos con estado vegetativo persistente luego de un accidente automovilstico, ilustra la situacin de problemas judiciales para mdicos y un hospital que se rehusaron a suspender la alimentacin enteral por gastrostoma tal y como lo solicitaron los familiares de la paciente en 1986 y a casi 3 aos del accidente y de la persistencia de su grave dcit neurolgico. El caso lleg hasta la Suprema Corte de los E.U. en 1990, la cual, luego de documentar evidencia clara y convincente de que la paciente haba comentado incidentalmente a diversas personas y en fechas previas a su accidente de que si, en alguna ocasin, llegara a estar como un vegetal, ella no deseara ser mantenida articialmente con vida mediante alimentacin articial o apoyo con mquinas; autoriz el retiro de la alimentacin enteral. La paciente falleci 12 das

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despus. Este caso se considera como la primera decisin de la Suprema Corte de los E.U. acerca del derecho a morir. La indicacin mdica de no-reanimacin-cardiopulmonar o no medidas hericas Do not-resuscitate, o DNR, por sus siglas en ingls, es una indicacin no poco frecuente en los hospitales de los E.U., tanto en las unidades de terapia intensiva, como fuera de ellas. En nuestro pas, este tipo de indicaciones no suele ponerse por escrito, lo que no signica que no suceda en nuestra realidad. Al igual que las otras prcticas mdicas consideradas en esta seccin, cuando se practican las medidas no heroicas, habitualmente es en pacientes con estados avanzados y nales de enfermedad. Subgrupos de pacientes en los que se suele aplicar esta medida en los pases donde esta prctica est debidamente documentada, incluyen a pacientes con falla orgnica, con insuciencia respiratoria prolongada, con cncer metastsico, con infeccin no controlada con sndrome o choque sptico prolongado, y casos similares. No se pretende con este listado, en forma alguna, que esta indicacin se aplique automticamente a pacientes con estos problemas; las situaciones relacionadas con esta prctica se hacen ms complejas si se considera que no debe ser idealmente una decisin unilateral, sino ponerse a consideracin de la familia, o bien, de otro mdico para una segunda opinin o de un comit de tica, si ste existe en el hospital y la situacin tica o legal es muy conictiva. Igualmente, algunos pacientes o sus familias, o apoderados de salud, llegan a solicitar a los mdicos esta medida. Obviamente en esta seccin del artculo no estamos considerando como parte de esta indicacin las decisiones mdicas de suspender o, bien, de no iniciar las maniobras de reanimacin cardiopulmonar en el momento de atender a un paciente que est ya en paro cardiorrespiratorio.

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En nuestro pas ya existe una legislacin que aborda el tema del retiro del apoyo vital en pacientes con muerte cerebral como una prctica legal y ticamente aceptada, sobre todo en el mbito de pacientes que en esa circunstancia clnica renen los criterios para ser donadores de rganos Ley General de Salud, expedida en 1983 por el Congreso de la Unin y reformada en 1987 y en 1991. Sin embargo, no existe una normatividad o reglamentacin hospitalaria en las instituciones del Sector Salud en Mxico que dena, oriente, indique o contraindique especcamente las prcticas asociadas al concepto de eutanasia pasiva que hemos revisado y que implica a pacientes terminales y/o irrecuperables, pero an sin muerte cerebral. Lo mismo ocurre en el terreno legal, en cuanto a que no existe una legislacin especca y con captulos detallados a dicho respecto. Concluyo esta seccin insistiendo en la necesidad de incluir estos temas y un mdulo o asignatura de biotica en los programas de enseanza para estudiantes de medicina y en los cursos de las residencias mdicas y quirrgicas en nuestro pas, as como la de crear comits de tica, inicialmente, por lo menos, en los hospitales de tercer nivel y la promocin de una legislacin especca ya mencionada desde las Academias Nacionales de Medicina y Ciruga y los diversos consejos y asociaciones mdicas del pas y de la Comisin Nacional de Biotica Consejo de Salubridad General, Sistema Nacional de Salud. Respecto a estos asuntos, cito la posicin de la Iglesia Catlica al respecto de la suspensin del apoyo vital en pacientes terminales: Si resulta que el intento de resucitacin signica una carga tal para la familia que en toda conciencia no se le puede imponer, sta puede lcitamente exigirle al mdico que abandone el intento, y es lcito que el mdico acceda. Por lo tanto, por ejemplo, el mdico puede quitar el aparato de respiracin articial antes de que la circulacin de sangre se haya detenido por completo (Po XII).

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Finalmente, debo agregar que dos jvenes especialidades: la Medicina del Dolor y la Medicina Paliativa, representan un renovado impulso de la medicina moderna en aras de una mayor calidad de vida para los enfermos, que les permita encontrar, en medio de su dolor y sufrimiento, alivio hasta el mximo posible en cada caso y un sentido de valor y dignidad para su vida y para su muerte. La eutanasia activa es una puerta rpida y hasta algo cmoda para un mundo que no quiere saber nada de la muerte y sus conjuntos. Los cuidados paliativos representan la respuesta profesional, humanitaria y responsable con aquel semejante que se encuentra en el proceso del morir. Un proceso por el que tarde o temprano todos vamos a pasar. Bien vale humanizar el trance.

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BIBLIOGRAFA
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NDICE
1. La muerte en perspectiva 2. Una perspectiva de la muerte desde las races culturales mexicanas 3. La muerte y el mdico 4. La muerte sbita 5. La muerte anunciada 6. La muerte anunciada y las instituciones de salud 7. La muerte en el hospital; la muerte en casa. El hospice 8. Eutanasia activa 9. Eutanasia pasiva 3 4 7 10 11 13 15 16 19

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PRXIMOS TTULOS DE ESTA COLECCIN:

Lic. Benjamn Cordero Medios de comunicacin, poltica y valores cristianos Fr. Fernando Garca Fernndez, O.P. Neoliberalismo, espritu burgus y cristianismo

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