GUIA DE PRACTICA CLINICA DIAGNSTICO Y CONTROL EMBARAZO

Cdigos CIE 10: Z34 - Z34.9

DEFINICION:
Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolucin del embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se podr controlar el momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como es el perodo perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad materna. Los instrumentos que permiten realizarlo son las consultas prenatales, actividades educativas, exmenes complementarios y visitas domiciliarias. Los objetivos son: Vigilar el desarrollo y evolucin del embarazo normal. Identificar el riesgo obsttrico, para la derivacin oportuna. Prevencin, diagnstico y tratamiento de las complicaciones del embarazo. Preparacin fsica y mental para el parto Promocin de la lactancia materna y la crianza del recin nacido (RN). Prevencin del ttanos nenonatal (vacuna antitetnica), cncer del crvix uterino (Papanicolau) y prevencin de la patologa mamaria. Promocin de salud reproductiva y planificacin familiar. Promocin de la nutricin.

FRECUENCIA DE CONTROLES
1. El primer control debera empezar en el primer trimestre, con una frecuencia mensual hasta el sptimo mes (32 semanas), cada 2 semanas entre el sptimo y el octavo mes (33 a 36 semanas) y semanal del octavo al noveno mes (37 a 40 semanas, eventualmente hasta las 42). En aquellos casos en que la gestante llegue en el tercer trimestre antes del parto, se aconseja realizar una buena deteccin de riesgos obsttricos, con miras a reducir las complicaciones durante el parto y el puerperio. De acuerdo con el Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP) los controles los controles prenatales se realizan segn el siguiente calendario: 1ro: Antes de las 20 sem., 2do: Entre la 22 y 24 Sem., 3er : Entre la 27 y 29 Sem., 4to: Entre la 33 y 35 Sem., 5to: Entre la 38 y 40 sem. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Se efectuar tan pronto como es posible, ya que de esa forma: La evaluacin de la edad gestacional ser ms exacta. Ser posible una deteccin precoz de la patologa obsttrica o medica intercurrente. Comprende: Historia: 1. 2. Filiacin, Antecedentes familiares, Antecedentes del cnyuge. Antecedentes personales generales.

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Socioeconmicos Mdicos: Infecciones previas, diabetes, hipertensin, cardiopatas, etc. Ginecolgicos: Historia menstrual, leucorrea, etc. Quirrgicos: Operaciones y fecha Hbitos: Alcohol, tabaco, estimulantes, drogas, etc. Tratamientos habituales en el ltimo ao: anovulatorios, anticonvulsivantes. tranquilizantes, DIU, etc. Con la fecha en que se interrumpieron. Buscar factores de riesgo, informacin sobre si ha recibido la vacuna antitetnica, resultados de los exmenes auxiliares de rutina previos a la consulta. Antecedentes obsttricos Nmero de embarazos previos Paridad Detalle sobre embarazos previos Embarazo actual Fecha de ltima regla, Irregularidades menstruales previas Fecha de la primera prueba de embarazo positiva Sintomatologa referida por la paciente.

Examen Fsico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Examen general completo en la primera consulta, luego exmenes preferenciales de acuerdo a sntomas. Tallar a la gestante Controlar el peso. Tomar la presin arterial en posicin sentada. Examinar las mamas y pezones. Examen de abdomen: a) Medir la altura uterina y evaluar de acuerdo a curvas del CLAP. b) Realizar las Maniobras de Leopold para identificar mala presentacin. c) Evaluar los movimientos fetales espontneos o inducidos con Maniobras de Leopold (despus de las 20 semanas). d) Auscultar los latidos fetales a partir de las 28 semanas (si se dispone de un Doppler, hacerlo a partir de las 16 semanas). Examen plvico (slo en la primera consulta o si los sntomas lo ameritan); en caso de sangrado vaginal, evitar este procedimiento. a) Inspeccionar los genitales externos y la uretra y buscar ganglios inguinales. (Descartar patologa de la glndula de Bartholin, vulvitis, herpes, condilomas, etc.) b) El examen con espculo vaginal est indicado para tomar una muestra para PAP o identificar patologa. Examen de miembros inferiores para buscar edemas, vrices y reflejos osteotendinosos.

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Exmenes Auxiliares: 1. Se recomienda seguir el calendario que se muestra en la Tabla 1. Tabla 1. Exmenes auxiliares predefinidos para el control prenatal Examen \ Semana < 20 1ra consulta 22 a 24 27 a 29 33 a 35 38 a 40

GUIA DE PRACTICA CLINICA.................................................................1 DIAGNSTICO Y CONTROL EMBARAZO................................................1 GUIA DE PRACTICA CLINICA ATENCIN DEL PARTO..........................9 I: NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO.....................................................9 II.DEFINICIN...................................................................................9

III.REQUISITOS.................................................................................9 PROCEDIMIENTOS SEGN PERIODO DEL TRABAJO DEL PARTO.......10 2. Segundo periodo: Expulsivo.......................................................11 3. Periodo de alumbramiento.........................................................12 3. Periodo de alumbramiento.........................................................13 4. Puerperio inmediato...................................................................13 GUIA DE PRACTICA CLINICA ATENCION DEL OBITO INTRAUTERINO 14 1.CONCEPTO..................................................................................14 3.DIAGNSTICO CLINICO................................................................14 4.EXAMENES COMPLEMENTARIOS..................................................15 6. GESTACION MULTIPLE CON MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS 15 GUA DE PRCTICA CLNICA...........................................................25 SEPSIS EN OBSTETRICIA.................................................................25 I.NOMBRE Y CDIGO CIE 10...........................................................25 II.DEFINICIN.................................................................................25 1.Definiciones:...............................................................................25 2.Etiologa......................................................................................26 3.Fisiopatologia..............................................................................26 4.Aspectos epidemiolgicos:..........................................................26 III.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS............................................26 GUA DE PRCTICA CLNICA...........................................................26 IV.CUADRO CLINICO.......................................................................26 Criterios de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS): ......................................................................................................26 En shock sptico:...........................................................................26 V.DIAGNSTICO.............................................................................26 1.Criterios de diagnstico..............................................................26 2.Diagnstico diferencial................................................................27 VI.EXMENES AUXILIARES 1. De patologa clnica..........................27 2. De imgenes..............................................................................27 1.Medidas generales y teraputica................................................27 2.Signos de alarma:.......................................................................28 3.Criterios de alta:.........................................................................28 4. Pronostico:.................................................................................28 Vili. COMPLICACIONES....................................................................28 ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO...................................29 OBJETIVOS DE LA GUIA:.................................................................29 I.CDIGOS:........................................................................................29 II.DEFINICIN:....................................................................................29 FACTORES DE RIESGO PRE CONCEPCIONALES:..............................29 COMPLICACIONES MATERNAS........................................................30 COMPLICACIONES PERI NATALES...................................................30 ASOCIADOS AL EMBARAZO:...........................................................30 CRITERIOS PARA HIPERTENSIN ARTERIAL....................................30 PREDICCION DE PREECLAMPSIA.....................................................31 PREVENCION EN MUJERES DE BAJO RIESGO...................................31 III. CLASIFICACIN:............................................................................31

2.HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA.............................................31 3. HIPERTENSIN CRNICA CON HIE SOBREAADIDA....................31 IV. PREECLAMPSIA - ETAPAS EVOLUTIVAS:.........................................32 Etapa II: Hipertensin sin proteinuria. Su duracin es habitualmente de unos pocos das a semanas.......................................................32 Etapa III: Hipertensin con proteinuria. Manifestacin clnica de la enfermedad...................................................................................32 HIPERTENSIN GESTACIONAL............................................................32 CRITERIOS DIAGNSTICOS.............................................................32 CLASIFICACIN..............................................................................32 Hipertensin Gestacional Leve:......................................................32 MANEJO Y TRATAMIENTO...............................................................33 PREECLAMPSIA LEVE..........................................................................33 CRITERIOS DIAGNSTICOS:............................................................33 MANEJO Y TRATAMIENTO:..............................................................33 Cuando se presenten las siguientes condiciones:...........................33 Indicaciones usuales para pacientes ambulatorias:........................34 Evaluacin materno fetal (IIB)........................................................34 TRATAMIENTO ESPECFICO (Segn Edadgestacional).....................35 PRE ECLAMPSIA SEVERA....................................................................35 CRITERIOS DIAGNSTICOS.............................................................35 SI PA <160/110 PROTEINAS < 5 GR / L.......................................35 MANEJO Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES.............................36 TRATAMIENTO ESPECFICO.............................................................36 a.Gestante de 34 semanas ms:........................................................37 b.Gestante menor de 34 semanas: Manejo expectante.........................37 ATENCION DEL PARTO...................................................................37 TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO.......................................38 ECLAMPSIA........................................................................................39 MANEJO Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES.............................39 B.Verificar ventilacin adecuada....................................................39 TRATAMIENTO ESPECIFICO.............................................................39 MANEJO DEL STATUS CONVULSIVO:...............................................40 SNDROME HELLP CRITERIOS DIAGNSTICOS................................40 MANEJO Y TRATAMIENTO...............................................................40 MEDIDAS GENERALES....................................................................40 TRATAMIENTO ESPECFICO.............................................................40 HIPERTENSIN CRNICA....................................................................41 DIAGNSTICO................................................................................41 MANEJO..........................................................................................41 V. CRITERIOS DE ALTA.......................................................................41 ALTA HOSPITALARIA:......................................................................41 ALTA DEFINITIVA:...........................................................................42 VI. DESCANSO MEDICO:.....................................................................42 BIBLIOGRAFA....................................................................................42

* Si no hay anemia (ver Tabla 2), se puede diferir el inicio del suplemento de hierro hasta despus de las 20 semanas. ** La ecografa slo debe ser empleada cuando existan dudas en la edad gestacional o se presenten factores de riesgo durante el control prenatal. Debe contribuir para tomar decisiones de manejo. *** El examen odontolgico debe ser realizado desde la primera consulta, independientemente de la edad gestacional. t En gestantes con antecedentes familiares de diabetes o de fetos macrosmicos, solicitar glicemia post-prandial a las 27 a 29 semanas (un valor mayor de 135mg/dl una hora despus de ingesta de 50gm de glucosa o mayor de 140mg/dl luego de ingesta de 100gm de glucosa debe considerarse anormal).

Tabla 2. Definicin de anemia segn los valores de hemoglobina y hematocrito Altitud s.n.m. (metros) Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) < 1000 11 33.0 1000 11.2 33.5 1500 11.5 34.5 2000 11.8 35.5 2500 12.3 37.0 3000 12.9 39.0 3500 13.7 41.5 4000 14.5 44.0 4500 15.5 47.0
Adaptado de: Anemia durante el Embarazo, Ministerio de Salud, Noviembre 1995. (Fuentes: OMS Informe Tcnico 316. 1968 y CDC Criteria for anaemia in children and childbearing age women, MMWR, 38.400-404, 1989.)

Diagnstico Diferencial: Amenorrea secundaria, que se descarta con un dosaje de subunidad (3 de hormona corinica gonadotrfica (HCG), en los primeros tres meses, o ecografa si tiene ms de tres meses sin menstruacin. Tratamiento: General: 1. Promover que se realicen actividades educativas: Importante en el CPN pero no necesariamente forma parte de la consulta, suele programarse paralelamente a la atencin obsttrica para: a) Educar sobre los signos de alarma (sangrado, prdida de lquido, contracciones uterinas, ausencia de movimientos fetales, fiebre, cefalea, dolor en la boca del estmago). b) Educar sobre las medidas higinicas y nutricionales. c) Preparacin psicoprofilctica. d) Informacin sobre planificacin familiar y salud reproductiva. Motivar a la gestante para el seguimiento del CPN y psicoprofilaxis. Manejo de las molestias propias de la gestacin (ver Tabla 3)

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Tabla 3. Manejo de las molestias propias de la gestacin

Molestias Nuseas y vmitos

Explicacin

Manejo

Tendencia al sueo y fatiga fcil Deseos frecuentes de orinar Manchas en la cara

En las primeras 16 semanas est en relacin con los cambios hormonales propios de la gestacin; influyen en su intensidad el estado de nimo de la gestante y la forma como toma el embarazo Aumento de peso e inadecuado estado nutricional El crecimiento uterino comprime la vejiga y disminuye su capacidad Por los cambios hormonales propios del embarazo

Recomendar dieta fraccionada; evitar el uso de antiemticos; de haber vmitos intensos o signos de deshidratacin, considerar hiperemesis gravdica y referir a la gestante Evitar esfuerzo excesivo; indicar descanso ms frecuente; dar consejera nutricional Descartar infeccin urinaria Informar que generalmente mejoran despus del parto; evitar exposicin al sol; puede usar sombreros o bloqueadores solares Tranquilizar e informar que disminuyen luego del parto y que la severidad de las mismas depende de cada piel Recomendar descanso con las piernas ligeramente levantadas; si persiste, dar suplemento de calcio Descartar procesos infecciosos o problemas preexistentes del sistema locomotor o pared abdominal; descartar trabajo de parto pretrmino; de no existir, recomendar reposo Incrementar la ingesta de verduras, frutas, cereales con cscara y lquidos; no indicar laxantes

Estras Manchas rojizas o blanquecinas en el vientre, debido a ruptura de los tejidos elsticos de la piel del abdomen por el aumento de volumen del vientre Puede ser por deficiencia de circulacin venosa y de algunos minerales, como el calcio Generalmente es por el esfuerzo que hacen los msculos de la columna y del abdomen Las hormonas del embarazo hacen que la motilidad intestinal se vuelva ms lenta

Calambres en las piernas

Dolor en el hipogastrio y regin lumbar

Estreimiento

Secrecin vaginal

Durante el embarazo aumentan las Descartar procesos infecciosos; secreciones vaginales; debe evaluarse la recomenJr meddas de h iene causa si las a secreciones provocan perineal, no usar duchas vaginales molestias o aumentan demasiado Farmacolgico: 1. Acido flico: Los requerimientos mnimos son de 500|j.g diarios. 2. Hierro: Se debe administrar en forma profilctica a partir de las 20 semanas, 60mg de hierro elemental; si hay anemia administrar el doble de la dosis profilctica, controlar el nivel de hemoglobina a los dos meses de tratamiento y referir si no mejora. Nota: 100mg de sulfato ferroso contienen 20mg de hierro elemental; 200mg de fumarato ferroso contienen 65mg de hierro elemental: 300mg de gluconato ferroso contienen 35mg de hierro elemental; 200mg de succinato ferroso contienen 35mg de hierro elemental.

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Calcio: 500mg diarios; es importante descartar antecedentes de litiasis renal; en este caso,

es necesario incrementar el volumen de ingesta de lquidos. 4. Vacunacin antitetnica: Para las gestantes que no estn previamente vacunadas; tener en cuenta lo siguiente: i. Se considera gestante protegida: a. Por cinco aos, si ha recibido tres dosis. b. Por diez aos, si ha recibido cuatro dosis. c. De por vida, si ha recibido cinco dosis. ii. Si la gestante sobrepasa el perodo de proteccin segn las dosis previamente recibidas deber recibir una dosis de refuerzo en este embarazo. iii. Si la gestante ha recibido dos dosis en el ltimo ao deber recibir una tercera dosis de refuerzo antes del cuarto mes de gestacin y, como mnimo, un mes antes de la fecha prevista del parto. iv. De tener una sola dosis es mejor considerarla como no vacunada e iniciar vacunacin inmediatamente; administrar una dosis entre las 20 a 24 semanas y la segunda seis semanas despus (luego deber completar el esquema de manejo de vacunaciones de la mujer en edad frtil). OBJETIVOS DEL CONTROL PRE NATAL 1. 2. 3. 4. Deteccin de factores de riesgo. Deteccin de patologa obsttrica: Pre-eclampsia, hemorragia, mal& presentacin. Requerimiento de evaluacin odontolgica o psicoprofilaxis Deteccin de enfermedad intercurrente: a) Anemia que no mejora con dos meses de tratamiento regular con hierro. b) Altura uterina menor a la que corresponde a la edad gestacional. c) Medida de altura uterina por debajo del 10 percentil para edad gestacional. d) Medida de altura uterina por encima del 90 percentil para edad gestacional. e) Ganancia de peso entre controles menores de 500 gramos al mes. f) Ganancia de peso mayor a los 500 gramos por semana. g) Ausencia de latidos fetales despus de las 28 semanas (16 semanas con Doppler). h) Ausencia de movimientos fetales despus de las 24 semanas por ms de seis horas, referido por la gestante o por observacin. i) Disminucin de los movimientos fetales despus de las 30 semanas, j) Hipertona uterina. k) Cefalea intensa I) Dinmica uterina. m) Dinmica uterina: Ms de dos contracciones uterinas por hora, antes de las 37 semanas. n) Dolor abdominal sugerente de abdomen agudo, o) Dolor epigstrico. p) Incremento persistente de la presin arterial mayor de 140/90. q) Edema de manos o cara o por encima de las rodillas. r) Fiebre de origen no determinado o persistente por ms de 48 horas de tratamiento, s) Indice de peso/masa corporal menor de 19 o peso menor de 45 kilos, t) Sospecha o evidencia de prdida de lquido amnitico, por anamnesis o examen clnico. u) Sangrado vaginal de cualquier volumen o caracterstica. v) Tener alguno de los casilleros de alerta de la historia clnica perinatal base.

Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Trabajo de parto. Aborto en curso o incompleto. Sospecha de embarazo ectpico. Hemorragia del tercer trimestre. Diabticas descompensadas. Rotura prematura de membranas. Fiebre mayor de 38C por ms de dos das o con compromiso del estado general. Pielonefritis. Preeclampsia severa o eclampsia. Sufrimiento fetal.

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Amenaza de trabajo de parto prematuro. Convulsiones. Abdomen agudo. Enfermedades intercurrentes. Hiperemesis gravdica con deshidratacin o con vmitos sanguinolentos.

Referencias Bibliogrficas: 1. 2. 3. 4. 5. Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar del Ministerio de Salud del Per, http://www.minsa.gob.pe/dpspf/pe-cpn.htm. Hobel CJ. Prenatal care; Essentials of Obstetrics ang Gynecology. Hacker/Moore (eds.); WB Saunder Co. 1992. Centro Latinoamericano de Perinatologa. Tecnologas perinatales. Publicacin cientfica del CLAP OPS-OMS. Montevideo Uruguay, 1990. Ministerio de Salud Guas Nacionales de Atencin a la Salud reproductiva. 1997. Fandez A: Control Prenatal. En: Obstetricia. Prez Snchez, A., Donoso Sia, E. Eds. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. Captulo 12 - Segunda Edicin, pgina 156-167, 1992. Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Dexeus. J.M.Carrera Maci y Cois.1994. Alto Riesgo Obsttrico Dr. Enrique Oyarzn Ebensperger http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/lndice Guas para el Tratamiento Ambulatorio SEPS. 1998

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GUIA DE PRACTICA CLINICA ATENCIN DEL PARTO I: NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO Atencin del parto. II. DEFINICIN La atencin del parto es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado madres y recin nacidos en buenas condiciones. PARTO: Expulsin del producto de la concepcin mayor de 22 semanas y sus anexos. PARTO EUTCICO: Proceso de inicio y evolucin espontnea, con una duracin adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactan de forma normal, culminando con la expulsin por va vaginal del producto de la concepcin nico, en presentacin ceflica de vertex, con sus anexos completos. PARTO DISTCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada interaccin de los factores que intervienen en l y que culmina por va vaginal y/o abdominal. III. REQUISITOS 1. Establecimiento con capacidad resolutiva (personal capacitado, insumos, infraestructura) y sistema de referencia organizado. 2. Consentimiento informado de la gestante y familiar. 3. Historia clnica con partograma, en donde se registrarn todos los datos de la gestante y la evolucin del parto. 4. Sala de partos con los equipos e instrumental necesarios: Camilla ginecolgica y materiales para atencin de parto con adecuacin cultural. Incubadora fija y de transporte.

Detector de latidos fetales Doppler. Equipo de reanimacin neonatal. Aspirador de secreciones. Fuente de calor para el recin nacido Oxigeno y accesorios. Equipo de atencin de parto: 3 pinzas kocher, 1 tijera de mayo recta, 1 tijera de episiotoma, pinza de diseccin, porta aguja. Estetoscopio Pinard. Tensimetro. Estetoscopio biauricular. Ropa para atencin de parto (mandiln de plstico, mandiln de tela, gorras, mascarillas, botas, 2 toallas, tres en uno, campo estril). Cinta del CLAP. Termmetro. Reloj.

5. Medicamentos Oxitocina. Catgut crmico o cido poligliclico 2/0 con aguja mr 35. Xilocaina o Lidocana al 2% AD 20 cc. Konakion. Gentamicina oftlmica. Cloruro de sodio 9%o 1000 cc. 6. Materiales e insumos 4 pares de guantes estriles. 8 Gasas 20 x 15 cm. Solucin con yodo povidona. 2 Jeringas de 10 cm. Clamp. Jeringa de tuberculina. Alcohol y algodn. Sonda para evacuar vejiga. Equipo de venoclisis. Abocath N 18 x 1.5. Esparadrapo, de preferencia antialrgico.

PROCEDIMIENTOS SEGN PERIODO DEL TRABAJO DEL PARTO 1.- Primer periodo: Dilatacin Permitir la ingesta de alimentos, mates o lquidos azucarados, toda vez que lo desee.

Ropa adecuada segn costumbre de la zona. Permitir la deambulacin. Acompaamiento de su pareja o familiar. La gestante adoptar la posicin que le es ms cmoda. Brindar apoyo psicolgico y recordarle la tcnica de relajacin y respiracin. Control de la evolucin del trabajo de parto: control de dinmica uterina cada hora durante 10 minutos (frecuencia, intensidad y duracin de la contraccin uterina).

Elaboracin del partograma de la OMS a partir de los 4 cm de dilatacin. Control de descenso de la cabeza fetal (tcnica de los quintos). Tacto vaginal cada 4 horas, siempre cuando la progresin del parto sea normal (procurar no hacer ms de 4 tactos). Auscultacin fetal con estetoscopio o Doppler cada 30 minutos. Si se detecta alteracin de los LF, realizarlo cada 10 minutos. Control horario de presin arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria. No realizar ruptura artificial de membrana cuando la evolucin del parto es normal. Pasa a sala de expulsin cuando: o Primpara: Dilatado 10 y altura de presentacin ms 2 o Multpara: Dilatado 10 y altura de presentacin 0 ms deseos de pujar. o Gran multpara: Dilatado 8.

Si se detecta algn signo de alarma del trabajo de parto, realizar el tratamiento segn patologa. 2. Segundo periodo: Expulsivo Cuando la dilatacin ha completado y sienta deseos de pujar. Permita el acompaamiento por un familiar si la gestante lo desea. El profesional debe respetar estrictamente las reglas de bioseguridad: lavarse las manos, utilizar ropa y guantes estriles Miccin espontnea, o evacuacin vesical con sonda descartable antes del ingreso a sala de expulsivo. Posicin a eleccin de la parturienta. Preparacin de la mesa con el instrumental adecuado. Higiene vulvo perineal segn tcnica. Colocacin de campo estril. Controlar latidos fetales. Descartar presencia de lquido meconial. Pdale a la mujer que jadee o de pequeos pujos, acompaando las contracciones a medida que se expulse la cabeza del beb. Proteger el perin durante el expulsivo, episiotoma si fuera necesario Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de la mano contra la cabeza del beb para mantenerla flexionadas.

Una vez que ya expuls la cabeza del beb, pdale a la mujer que deje de pujar. Verificar si hay presencia de cordn alrededor del cuello. En caso de encontrarse cordn suelto, deslcelo por encima de la cabeza. Si est ajustado, pincelo con dos pinzas y crtelo. Aspirar boca y nariz en caso de lquido meconial. Permita que la cabeza del beb rote espontneamente. Parto del hombro, coloque las palmas de la mano a cada lado de la cabeza del beb (zona de los parietales del beb). Dgale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin para extraer el hombro anterior y luego el posterior. Sostenga el resto del cuerpo del beb, con una mano, mientras ste, se deslice hacia afuera. Coloque al recin nacido sobre la mesa de atencin en un campo de felpa precalentada, clampar el cordn umbilical y cortar. Colocar el nio sobre el trax de la madre hasta por treinta minutos para estimular el pezn, lo que ayuda a mejorar la relacin madre-nio y el inicio precoz de la lactancia materna en recin nacido sin signos de alarma.

3. Periodo de alumbramiento Alumbramiento espontneo o fisiolgico: Este periodo no debe durar ms de 30 minutos. Signo de desprendimiento de la placenta. Signo de Kusner. Presin por encima de la snfisis del pubis para desplazar el fondo uterino hacia arriba. Si el cordn asciende, la placenta no se ha desprendido. Signo de Alfed. Descenso del cordn umbilical ms o menos de 8 a 10 cm, reanudacin de contracciones uterinas, sangrado vaginal, elevacin del fondo uterino, descenso del cordn umbilical. Cuando los signos de desprendimiento placentario sean evidentes, realizar la expulsin de la placenta mediante un suave masaje en el fondo uterino y una traccin firme pero cuidadosa del cordn umbilical. Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin. Comprobar la integridad de la placenta y las membranas De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas, realizar los procedimientos correspondientes. Alumbramiento dirigido: Preparar una jeringa con 10 Ul de oxitocina. A la salida del nico o ltimo feto aplicar 10 Ul de oxitocina va intramuscular. Proceda a la atencin inmediata del recin nacido, secado y clampaje del cordn umbilical. Al trmino verifiqu los signos de desprendimiento de la placenta. Realizar la maniobra de Brandt Andrews, que consta de una traccin controlada del cordn umbilical con la mano diestra mientras con la otra mano se realiza la contraccin para evitar la inversin uterina. Aspirar boca y nariz en caso de lquido meconial. Permita que la cabeza del beb rote espontneamente.

Parto del hombro, coloque las palmas de la mano a cada lado de la cabeza del beb (zona de los parietales del beb). Dgale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin para extraer el hombro anterior y luego el posterior. Sostenga el resto del cuerpo del beb, con una mano, mientras ste, se deslice hacia afuera. Coloque al recin nacido sobre la mesa de atencin en un campo de felpa precalentada, clampar el cordn umbilical y cortar. Colocar el nio sobre el trax de la madre hasta por treinta minutos para estimular el pezn, lo que ayuda a mejorar la relacin madre-nio y el inicio precoz de la lactancia materna en recin nacido sin signos de alarma.

3. Periodo de alumbramiento Alumbramiento espontneo o fisiolgico: Este periodo no debe durar ms de 30 minutos. Signo de desprendimiento de la placenta. Signo de Kusner. Presin por encima de la snfisis del pubis para desplazar el fondo uterino hacia arriba. Si el cordn asciende, la placenta no se ha desprendido. Signo de Alfed. Descenso del cordn umbilical ms o menos de 8 a 10 cm, reanudacin de contracciones uterinas, sangrado vaginal, elevacin del fondo uterino, descenso del cordn umbilical. Cuando los signos de desprendimiento placentario sean evidentes, realizar la expulsin de la placenta mediante un suave masaje en el fondo uterino y una traccin firme pero cuidadosa del cordn umbilical. Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin. Comprobar la integridad de la placenta y las membranas De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas, realizar los procedimientos correspondientes. Alumbramiento dirigido: Preparar una jeringa con 10 Ul de oxitocina. A la salida del nico o ltimo feto aplicar 10 Ul de oxitocina va intramuscular. Proceda a la atencin inmediata del recin nacido, secado y clampaje del cordn umbilical. Al trmino verifiqu los signos de desprendimiento de la placenta. Realizar la maniobra de Brandt Andrews, que consta de una traccin controlada del cordn umbilical con la mano diestra mientras con la otra mano se realiza la contraccin para evitar la inversin uterina. Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin. Comprobar la integridad de la placenta y las membranas. De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas, realizar lo procedimientos correspondientes.

4. Puerperio inmediato Control de la purpera en sala de partos o puerperio inmediato:

Las 2 primeras horas: cada 15 minutos. Hasta las 24 horas: cada hora. Luego cada 6 horas.

Se controla: Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. Vigilar rigurosamente la contraccin uterina y el sangrado vaginal. Masaje uterino.

De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteracin en los signos vitales, verificar contraccin uterina (atona uterina), revisin de canal del parto (presencia de desgarro, etc). GUIA DE PRACTICA CLINICA ATENCION DEL OBITO INTRAUTERINO 1. CONCEPTO Desde el punto de vista prctico, es aquel bito fetal que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin. 2. ETIOLOGIA Se estima que hasta ms del 50% de los bitos son inexplicables. Entre las causas maternas conocidas asociadas se encuentran: sndromes hipertensivos, las hemorragias del 3er trimestre, diabetes. Las causas fetales ms frecuentes son: infecciones, isoimunizacin por grupo Rh, anomalas congnitas, patologa funicular (son responsables del 5% de los bitos intrauterinos).

3. DIAGNSTICO CLINICO 3.1. ANAMNESIS Ausencia de movimientos fetales Desaparicin de sntomas propios de la gestacin. Disminucin de peso materno, involucin de las mamas.

3.2. EXAMEN FSICO OBSTTRICO Ausencia de latidos cardiacos fetales; Disminucin del volumen uterino; Ausencia de percepcin de movimientos fetales, que no vara despus de estimulacin; La consistencia del tero es variable. Al Tacto vaginal, cuando existe permeabilidad del cuello uterino, se aprecia crepitacin de los huesos de la bveda craneana;

Lquido amnitico verdoso o achocolatado, cuando las membranas estn rotas.

4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS 4.1. ULTRA-SONOGRAFIA - Ausencia de latidos cardiacos fetales; - Prdida de la claridad del contorno corporal fetal; - Irregularidad del contorno del crneo fetal, despus de 5 a 10 das del bito; 5. CONDUCTA A) Conducta resolutiva inmediata con hospitalizacin de la paciente para induccin del parto segn criterio del mdico. En el parto vaginal observar los siguientes cuidados: - Uso liberal de analgsicos y sedantes; - Si las membranas estn intactas realizar la amniocentesis luego de una dilatacin de superior a 5 cm. Para disminuir la posibilidad de infeccin. - Evitar siempre que sea posible el frceps. B) Las operaciones mutiladoras del feto, constituyen indicaciones excepcionales actualmente. C) La va abdominal puede estar indicada en las siguientes eventualidades: Dos o ms cesreas anteriores; Cesrea corporal o ruptura uterina previa; Desprendimiento Prematuro de placenta con paro o choque; Placenta Previa con sangrado intenso; Desproporcin cfalo plvica.

D) En el 75% de los casos de bito fetal, el trabajo de parto se instala espontneamente en la primera semana del bito, por lo que en algunos casos puede estar indicado una conducta expectante hasta las 4 semanas en algunos casos, salvo la presencia de contraindicaciones como: Desprendimiento prematuro de placenta, por el aumento de incidencia de coagulopata; Placenta previa; Presentacin corporal; Presencia de cualquier patologa que en presencia de embarazo ponga en riesgo el bienestar materno.

E) Si se adopta la conducta expectante, la paciente debe ser evaluada semanalmente, buscando signos de coagulopata, con el dopaje de Tiempo de Protrombina, tambin la maduracin del cuello uterino, que favorece a induccin del parto.

6. GESTACION MULTIPLE CON MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS Raramente conlleva trastornos de coagulacin;

La conducta a seguir depender de la edad gestacional y las pruebas de bienestar fetal; La gestacin con bienestar fetal comprometido: Promover la maduracin pulmonar fetal y el parto; La gestacin pre-trmino con vitalidad fetal conservada: acompaar Copn pruebas biofsicas, buscar coagulopata y maduracin fetal. GUIA DE PRCTICA CLINICA EVACUACIN ENDOUTERINA.

Definicin: La evacuacin endouterina es la extraccin del contenido uterino. Existen varias tcnicas para conseguir este proposito: 1. Por Aspiracin. (AMEU) 2. Instrumental. 3. Farmacolgica. Segn la patologa subyacente se cataloga como Obsttrica o Ginecolgica, y de acuerdo a su propsito ltimo, se considerar Teraputica o Diagnstica. Cuando para conseguir la evacuacin del contenido uterino, se dilata el crvix y se extrae su contenido utilizando instrumental quirrgico, el procedimiento se denomina Dilatacin y Legrado Instrumental. Legrado o Curetaje: Es la Intervencin quirrgica que consiste en raspar la superficie de la mucosa uterina con los siguientes objetivos:

Teraputico: Indicado para detener una hemorragia uterina de origen obsttrica o ginecolgica, para facilitar la curacin y la cicatrizacin eliminando los tejidos afectados que causan la enfermedad, o bien que impidan o retarden la recuperacin de la normalidad del rgano. Diagnstico: Indicado para obtener una muestra que al estudio histopatolgico permita confirmar o descartar un diagnstico.

Para la realizacin de este procedimiento se toma en cuenta los siguientes criterios: El estado clnico de la paciente. La Patologa de base. La edad gestacional. La altura uterina.

1. LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI) Procedimiento por el cual a travs del crvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del tero bajo anestesia general. 1.1. Legrado Uterino Instrumental (LUI) Ginecolgico. Puede ser diagnostico o teraputico. 1.1. A. Indicaciones del LUI Ginecolgico Diagnstico:

hemorragia uterina posmenopusica. Hemorragia Uterina Anormal que no cede a manejo mdico. A cualquier edad si existe sospecha de patologa endometrial.

 A cualquier edad si existe sospecha de lesion intracavitary. En posmenopusicas y perimenopusicas que van a ser sometidas a ciruga vaginal con
conservacin del tero. 1.1. B. Contraindicaciones del LUI ginecolgico Diagnstico: Infeccin genital activa aguda, a cualquier nivel. Desconocimiento de la tcnica operatoria. Falta ae destreza para la realizacin del procedimiento. Infecciones plvicas sin tratamiento antibitico previo. 1.1. C. Requisitos para realizar el LUI: Propias a todo procedimiento quirrgico: Asepsia y antisepsia. Uso de una sala de Ciruga. Adecuada anestesia y analgesia. Operador cmodo. Conocimiento del paciente y de la indicacin del procedimiento. Conocimiento del tamao y orientacin del tero (por clnica o por ecografa) Debe ser fraccionado, esto es, se toman por separado muestras del canal endocervical y del cuerpo uterino. Consentimiento informado totalmente diligenciado. Ayuno de 6 a 8 horas de acuerdo a condicin clnica de la usuaria. El rasurado del vello pbico es opcional, pero no estrictamente necesario. Solicitar a la paciente que evace la vejiga, inmediatamente antes de su traslado a quirfano. 1.1. E. Instrumental para realizar un LUI. Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujas de Hegar) de 6 a 15 mm. Un espculo. Pinza de cuello. Histermetro. 1.1. F. Descripcin de la tcnica. En posicin ginecolgica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirrgicos, se realiza la antisepsia del cervix y de la vagina. Se inicia el procedimiento con el examen bimanual para identificar, situacin, tamao y orientacin del tero. Se coloca el espculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical lateralmente al especulo pinzando el labio anterior o posterior del crvix para estabilizar el cuello, y se fracciona la pinza para corregir el ngulo crvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se realiza la histerometra. Se dilata el crvix con las bujas de Hegar, tomando el dilatador de menor tamao por la parte media (como si se tomara un lpiz) y orientando su eje curvo en el mismo sentido a la orientacin del cuerpo uterino, se introduce inicialmente el de menor calibre, segn la percepcin del cirujano, seguidamente se introduce el lado opuesto del mismo dilatador. Se procede de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un nmero de dilatador mayor que el dimetro de la legra que va a utilizar.

Elegido el tamao de la cureta a utilizar, se introduce suavemente la misma a travs del cuello hasta tocar el fondo del tero. Se extrae el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrs hacia delante dentro de la

cavidad uterina, raspando las paredes del tero con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensacin spera cuando la legra se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Posteriormente se legran el fondo y los cuernos. Se verifica que la evacuacin haya sido completa. Las seales de haber completado el procedimiento de LUI son la salida de "sangre espumosa" roja o rosada y la percepcin de una sensacin spera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Se retira la cureta muy suavemente. Se verifica que no exista sangrado a travs del cuello. Se retira la pinza de cuello. Se verifica la ausencia de sangrado en los puntos de agarre de la pinza. En caso de sangrado se presiona con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia. Se inspecciona el tejido cerciorndose de haber extrado una muestra representativa, y no solamente cogulos. Se enva el tejido extrado para estudio anatomopatolgico.
1.1. G. Recuperacin Post LUI

Vigilancia por el anestesilogo hasta la recuperacin de la conciencia. Tomar los signos vitales mientras la paciente an est en la mesa quirrgica. Pasarla a sala de recuperacin. Permitirle que descanse cmodamente donde pueda vigilarse su recuperacin. Control de sangrado genital. Evaluacin de dolor y/o distensin abdominoplvica.

1.1. H. Criterios de alta

Recuperacin anestsica total. Estabilidad hemodinmica. Pueda caminar sin ayuda. Ausencia de sangrado genital. Que reciba y comprenda los cuidados durante su seguimiento y recuperacin, informacin general, signos de alarma, cita de control y referencia a otro servicio en caso necesario. Durante la consulta de control se informar sobre el estudio de histopatologa y los procedimientos siguientes en caso necesario. Perforacin Uterina. Hemorragia. Infeccin. Laceracin cervical. Legrado parcial Reacciones alrgicas Complicaciones de la anestesia: Hiopoventilacin, paro cardio respiratorio.

1.1.1. Complicaciones ms frecuentes.

2. LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL OBSTETRICO (LUI OBSTETRICO).

Generalmente es exclusivamente teraputico.

2.1. A. Indicaciones del LUI Obsttrico:

 Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina Retencin parcial de restos placentarios pos parto. Tratamiento del aborto infectado y del aborto sptico despus de iniciado el manejo con antibiticos.
2.2. B. Contraindicaciones del LUI Obsttrico:

Aborto sptico o infectado sin antibioticoterapia previa. Embarazos menores de 12 semanas de gestacin. tero con contenido fetal vivo. Crvix cerrado. Desconocimiento de la tcnica operatoria

Sospecha inicial de perforacin uterina por maniobras abortivas previas 2.2. C.

Requisitos para realizar el LUI Obsttrico: Propias a todo procedimiento quirrgico:

Asepsia y antisepsia. Habilitacin de la sala de operaciones Adecuada anestesia y analgesia. Operador cmodo. Conocimiento y dominio de la tcnica operatoria.

Propias del Procedimiento.

Conocimiento del paciente y de la indicacin del procedimiento. Conocimiento del contenido, tamao y orientacin del tero (por clnica y/o por ecog rafia)
2.2. D. Evaluacin pre procedimiento:

Valoracin pre-anestsica. Si lo permite el cuadro clnico: Ecografa plvica, Hemoglobina y VIH previos. Conocimiento del grupo sanguneo de la paciente. Estabilidad hemodinmica mnima de acuerdo al estado de la paciente. Ayuno de 4 a 6 horas de acuerdo a condicin clnica. Consentimiento informado. Opcional: Rasurado del vello pbico.

2.2. E. Instrumental para realizar un LUI Obsttrico:

2.2. F. Descripcin de la tcnica.

Sala de Operaciones Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujas de Hegar) Un espculo. Pinza de cuello. Pinzas de Foster

En posicin ginecolgica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia del crvix y de la vagina, se realiza el examen bimanual para identificar, situacin, tamao y orientacin del tero y dilatacin cervical.

Colocacin del espculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical o una pinza de Foster, lateralmente al espculo pinzando el labio anterior del crvix para estabilizar el cuello, se tracciona la pinza para corregir el ngulo crvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Confirmada y verificada la dilatacin cervical, se introduce una pinza de Foster con la que se retira la mxima cantidad de restos posible de la cavidad uterina. Se elige el tamao de cureta a utilizar, introducindola suavemente a travs del cuello hasta tocar el fondo del tero. Procedindose a extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrs hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del tero en sentido de las manecillas del reloj con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensacin spera, cuando la legra se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Posteriormente legrar el fondo y los cuernos. Se verifica que la evacuacin ha sido completa. Las seales de haber completado el procedimiento de LUI son la observacin de la salida de "sangre espumosa" roja o rosada, se percibe una sensacin spera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del tero evacuado, en caso de infeccin no se presenta, y la sensacin spera es reemplazada por la de una "alfombra mojada". Se retira la cureta muy suavemente. Se verifica la ausencia de sangrado a travs del cuello. Se retira la pinza de cuello. Se verifica la ausencia de sangrado en los puntos de agarre de la pinza. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia. Se inspecciona el tejido cerciorndose de haber extrado una muestra representativa, para tener una impresin de sus caractersticas macroscpicas. Se enva el tejido para estudio anatomopatolgico. En caso de gestante con incompatibilidad a Rh se procede al manejo preventivo. Manejo subsiguiente depender de la patologa de base.

2.2. G. Recuperacin Pos LUI

Vigilancia por el anestesilogo hasta la recuperacin de la conciencia. Tomar los signos vitales mientras la usuaria an est en la mesa quirrgica. Mantener infusin oxitcica. Pasarla a sala de recuperacin. Permitirle que descanse cmodamente donde pueda vigilarse su recuperacin. Vigilancia sangrado genital. Evaluacin de dolor y/o distensin abdominal o plvica.

2.3. H. Criterios de alta

Recuperacin anestsica total. Estabilidad hemodinmica. Deambulacin sin ayuda.

 Ausencia de sangrado genital. Que se le haya entregado las recomendaciones a seguir para su recuperacin, informacin
general, signos de alarma, visita de control otro servicio en caso necesario. La informacin sobre el estudio de histopatologia y los procedimientos acuerdo con los resultados podrn brindarse en las citas de control. 2.4. I. Complicaciones ms frecuentes. INMEDIATAS. Perforacin Uterina. Laceracin cervical. Hemorragia. Shock sptico. Shock Hipovolmico. Insuficiencia renal aguda. Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). Complicaciones de la anestesia: Hipoventilacin, paro cardio-respiratorio. Alergias inmediatas. MEDIATAS. Evacuacin incompleta de los restos ovulares. Hemorragia. Infecciones tero - anexiales. Absceso plvico. Tromboflebitis plvica sptica. TARDAS. Sndrome de Sheehan (parcial o total) Sensibilidad a Rh. Signos y Sntomas ms frecuentes

Escalofros. Fiebre mayor a 38,5 C. Sudoracin. Palidez y taquicardia. Flujo vaginal ftido. Dolor abdominal. Dolor a la movilizacin uterina. Signo de dolor por rebote. Abdomen distendido. Hipotensin. Sangrado persistente

Tratamiento Inicial

Iniciar antibiticos segn esquema. Controles frecuentes de Signos Vitales. Control y registro de diuresis. Asegurar que la va respiratoria est permeable.

 Mantener una vena canalizada.

seguimiento y y referencia a que siguen de

 Lquidos Intra Venosos de acuerdo a necesidad. Mantener oxitcicos segn esquema. Si es necesario, aplique vacuna antitetnica / toxoide tetnico si no hay esquema previo de
vacunacin completo documentado. Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos en caso necesario GUIA DE ATENCION DE LA PERFORACION UTERINA

1. Signos y Sntomas ms frecuentes

Antecedentes de manipulacin previa. Dolor abdominal. Taquicardia e hipotensin. Sangrado excesivo. La legra penetra ms all de lo esperado. Sangrado excesivo durante el procedimiento Presencia de tejidos u rganos abdominales en los restos obtenidos, (grasa, epipln, etc.).

Tratamiento:

Valorar si existe lesin intra abdominal. Evaluar la necesiaad de realizar laparotoma. Iniciar antibioticoterapia segn esquema. Control y registro de diuresis. Asegrese que la va respiratoria est permeable. Mantener una vena canalizada. Indicacin de fluidos Intravenosos de acuerdo con el cuadro clnico. Oxitcicos segn esquema. Si es necesario, aplique vacuna antitetnica / toxoide tetnico. Si las condiciones clnicas se estabilizan, concluir la evacuacin uterina. En caso de no conseguir la estabilizacin realizar laparotoma exploratoria inmediata. Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos, si el caso lo amerita. 2. Manejo de las Complicaciones Complicacin: Lesin intra-abdominal Dolor y distensin abdominal. Taquicardia e hipotensin. Dolor en el hombro (omalgia) Nauseas y vmitos. Parlisis intestinal (leo). Abdomen Agudo. Tratamiento:

Asegurar que la va respiratoria est permeable. Administrar oxigeno.

Sonda vesical para control de lquidos. Administrar antibiticos segn esquema. Administrar soluciones EV. Realizar laparotoma exploradora.

Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos.

Complicacin: Shock Hipovolmico.

Signos frecuentes: Taquicardia e hipotensin, Palidez, Taqupnea. Tratamiento

Manejo conjunto con Intensivistas. Manejo segn Protocolo de Shock Hipovolmico. Determinar la causa del shock. o Estado mental de inquietud, confusin o inconsciencia, o Hemorragia genital, o Masa plvica, o Abdomen agudo.

3. Descripcin Operatoria. Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia ms colocacin de campos quirrgicos, ya en posicin de litotoma, se realiza tacto bimanual evaluar las caractersticas del tero, posicin, situacin, contornos y consistencia. Antisepsia de vagina y cerviz, se coloca un espculo visualizando y pinzando labio anterior de crvix. Se verifica dilatacin de cuello con bujas Hegar y con pinza Foster (o pinza de aro) se extraen restos libres de ia cavidad, luego con cureta cortante se legra la cavidad en sentido horario extrayendo tejido del cuerpo, fondo y cuernos hasta comprobar limpieza. 4. CUIDADOS POSOPERATORIOS. 4.1. Legrado Uterino Instrumental Ginecolgico Diagnstico. 1. Antibiticos Segn criterio mdico. 2. Analgesia potente para calmar el dolor. 3. De alta al recuperarse de Anestesia, previa evaluacin mdica.

Al alta hospitalaria se siguen las siguientes recomendaciones:

Analgsicos segn indicacin mdica. Reposo relativo durante 5 a 10 das. Evitar relaciones sexuales durante 15 das despus del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales, hasta indicacin contraria. Cita mdica entre 5 a 15 dias, segn el cuadro clnico.

4.2. Legrado Uterino Instrumental Obsttrico - No infectado. 1. 2. 3. 4. 6. 7. Antibiticos segn indicacin mdica. Analgsicos. Vigilar sangrado por genitales externos. Control de signos vitales. De alta al recuperarse de anestesia, previa evaluacin mdica. Anotar y avisar cambios.

4.3. Legrado Uterino Instrumental Obsttrico - Infectado. La atencin se realiza con la paciente hospitalizada. 1. Fluidos de acuerdo al estado hemodinmico. 2. Oxitocina 20 Ul en primera solucin.

3. 5. 6. 7. 8. 9.

Antibiticos de acuerdo a criterio clnico. Analgsicos. Vigilar sangrado por genitales externos. Control de signos vitales. Dieta liquida, y si la tolera pasar a dieta completa. Interconsultas de acuerdo a criterio mdico.

BIBLIOGRAFA.

May Win, Glmezoglu A Metin, Ba-Thike Katherine. Antibiotics for incomplete abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD001779. DOI: 10.1002/14651858.CD001779.pub4. Winnikof B and Sullivan M. Assesing the role of family planning in reducing maternal mortality. Studies in Family Planning 18:128-143.1987 Safe Motherhood Initiative, 2004,

http://www.unfpa.org/mothers/contraceptive.htm).
UNFPA (httpwwwunfpa.org/mothers/contraceptive.htm) OMS. Manejo de las complicaciones del embarazo y parto: Gua para obsttricas y mdicos (IMPAC). OMS, 2002 Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetricia, normalidad y complicaciones en el embarazo. Madrid, Marbn, 2000 Ministerio de Salud y Deportes, Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud, Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Bolivia. Manual de normas, reglas, protocolos y procedimientos tcnicos para el manejo de las hemorragias de la primera mitad del embarazo. La Paz, Ministerio de Salud y Deportes, 2004 Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, Paraguay. Guia de procedimientos en anticoncepcin post evento obsttrico y aspiracin manual endouterina (AMEU). Asuncin, Ministerio de Salud y Bienestar Social, 2003 Direccin Nacional de Salud Materno Infantil. Guia para el uso de mtodos anticonceptivos. Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nacin, 2002. OMS. Planificacin Familiar postaborto: Gua prctica para administradores de programas, Cap.3. OMS,1997.

GUA DE PRCTICA CLNICA SEPSIS EN OBSTETRICIA

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10 Sepsis: 5.3 Shock sptico: 085.5 II. DEFINICIN 1. Definiciones: Sepsis: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociado a foco infeccioso conocido o sospechado. Sepsis severa: Insuficiencia circulatoria sistemtica con manifestaciones de hipo perfusin en rganos vitales: acidosis lctica, oliguria, alteracin de conciencia. Shock sptico: estado de choque asociado a una sepsis. Con fines prcticos presin arterial sistlica menor de 90 mmHg en una paciente sptica a pesar de la administracin a goteo rpido de 2,000 mi de solucin salina o de 1,000 mi de coloide.

2. Etiologa Infeccin bacteriana es la causa ms frecuente. Los bacilos Gram negativos son los principales causantes de este sndrome. En los ltimos aos se ha incrementado la infeccin por Gram positivo. 3. Fisiopatologia Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica. 4. Aspectos epidemiolgicos: La mortalidad materna relacionada a sepsis es menor al 3% y en los casos de shock sptico llega al 28%. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Manipulacin de la va genitourinaria para procedimientos teraputicos o maniobras abortivas. GUA DE PRCTICA CLNICA Endometritis puerperal. Pielonefritis. Corioamnionitis. Cesrea en condiciones de riesgo. Parto no institucional. RPM prolongado. Extraccin manual de placenta. Anemia y estado nutricional deficitario. IV. CUADRO CLINICO Criterios de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS): - Temperatura: Mayor de 38 o menor de 36 C. - Taquicardia materna: FC mayor de 90 x min. - Taqupnea: FR mayor de 20 x min. - Frmula leucocitaria: mayor de 12,000 o menor de 4,000 desviacin izquierda (abastonados mayor de 10%). En shock sptico: - Pulso rpido y dbil. - Presin arterial baja: sistlica menor de 90 mmHg. - Palidez. - Sudoracin o piel fra y hmeda. - Ansiedad, confusin o inconciencia. - Oliguria (orina menor de 0,5 mi x kg de peso x hora). V. DIAGNSTICO 1. Criterios de diagnstico Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados. Examen fsico: Signos y sntomas. Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.

2. Diagnstico diferencial Aborto sptico. Endometrite puerperal. Peritonitis. Infecciones anexiales. Flemn en parametrios. Absceso plvico. Tromboflebitis plvica sptica. Fasceitis necrotizante. Pielonefritis. VI. EXMENES AUXILIARES 1. De patologa clnica Hemograma. Perfil de coagulacin: TP, TPTa, fibringeno, plaquetas. Grupo sanguneo y factor Rh. Glucosa, urea, creatinina. TGO, TGP, bilirubina total y fraccionadas. Protenas totales y fraccionadas. Hemocultivo (2 muestras de inicio). Cultivo de secrecin cervical o endouterina. Urocultivo. Examen de orina. 2. De imgenes Ecografia abdmino-plvica. 3. Pruebas especiales: Dosaje gases arteriales a criterio mdico. VII MANEJO 1. Medidas generales y teraputica a. Hospitalizacin. b. Deteccin de signos de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) y factores asociados. c. Colocar va endovenosa segura. d. Fluido Terapia: Administra 2,000cc de cloruro de sodio 9%o a goteo rpido, seguido de 500 mi de coloide. Manejo de fluidos adicionales de acuerdo a respuesta clnica y hemodinmica, especialmente si: - Diuresis menor 0,5 mi x kg de peso x hora. - Saturacin de oxgeno > de 95%. - Soporte con inotrpicos: Slo si PVC > 10 cm y FC menor 120, Frecuencia cardiaca > 120 por minuto, no sed. no frialdad de manos. e. Tratamiento mdico quirrgico de acuerdo con el caso. f. Oxgenoterapia a travs de cnula nasal a 3 litros por minuto. g. Colocar sonda Foley N 14 con bolsa colectora. h. Monitorear diuresis. i. Iniciar tratamiento antibitico: Ampicilina 1 gr EV, Gentamicina 80 mg EV, si la paciente no manifiesta alergia medicamentosa. Alternativas de antibiticos: - Clindamicina 600 mg EV diluida cada 8 hrs ms. - Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV/24 horas.

Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas. Amikacina 1gr EV cada 24 horas. Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas. Otros, segn critrio clnico.

2. Signos de alarma: Fiebre o hipotermia. Hipotensin arterial. Taquicardia. Oliguria. 3. Criterios de alta: Paciente afebril, con funciones vitales estables sin evidencias de infeccin. 4. Pronostico: De acuerdo al germen y compromiso sistmico. Vili. COMPLICACIONES Shock sptico. Falla multiorgnica. Coagulacin Intravascular Diseminada.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

La preeclampsia es una enfermedad multisistmica que afecta tanto a la madre como al feto y cuyos elementos patognicos mejor definidos son: Mala adaptacin circulatoria materna frente al trofoblasto debido a un fracaso de la tolerancia inmunolgica de los tejidos maternos al mismo. Lesin del endotelio vascular por perxidos lipideos originados por lesin del trofoblasto. La lesin endotelial ocasiona alteracin de la permeabilidad vascular y disminucin de las prostaglandinas Pgte (prostaciclina) e incremento relativo del tromboxano dando origen al vaso espasmo generalizado con incremento de la sensibilidad a la angiotensina II, agregacin plaquetaria y activacin de la cascada de la coagulacin.

OBJETIVOS DE LA GUIA: Detectar en forma precoz y oportuna la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (EHE) Evitar progresin a las formas severas mediante tratamiento ptimo y oportuno. Lograr un recin nacido en las mejores condiciones posibles.

I. CDIGOS:
Preeclampsia: Eclampsia: Hipertensin transitoria de la gestacin: Hipertensin crnica: Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre agregada

014.9 015.9 013

II. DEFINICIN:

016 011

Conjunto heterogneo de entidades patolgicas, cuyo comn aenominaaor es un incremento de la presin arterial durante el embarazo, parto o puerperio. FACTORES DE RIESGO PRE CONCEPCIONALES: 1. Nuliparidad (RR: 2) / primipaternidad / multpara con cambio de pareja. 2. Exposicin limitada al esperma: gestantes adolescentes, inseminacin con donador. 3. Varn que tuvo pareja anterior con HIE. 4. Embarazo previo con HIE (RR:7) 5. Gestante aosa muy joven (RR: 2) / intergensico prolongado. 6. Historia familiar de hipertensin. (RR: 3) 7. Gestacin con donacin de oocitos. 8. Hipertensin crnica y/o enfermedad renal. (RR: 3) 9. Obesidad / resistencia a la insulina / bajo peso de la madre al nacer (RR: 2). 10. Diabetes gestacional / Diabetes Mellitus. (RR: 4) 11. Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos. (RR: 10)

12. Desventaja socio econmica (nutricin inadecuada, pobreza, deficiente educacin, exceso de trabajo fsico, stress laboral, familiar, etc.) 13. Raza negra (RR: 2) COMPLICACIONES MATERNAS

Neurolgicas: Eclampsia Hemorragia cerebral Edema cerebral Cardiopulmonares: Edema pulmonar Derrame pleural Derrame pericrdico Colapso cardiovascular Renales: Glomeruloendoteliosis Necrosis cortical Insuficiencia renal aguda Sndrome nefrtico

Hipovolemia Trombocitopenia [plaquetopenia] Hemolisis micro-angioptica Coagulopata intravascular diseminada [CID] Hepticas: Transtornos funcionales Hemorragia subcapsular Rotura de hematoma heptico Oculares: Desprendimiento de retina Placentrias: Desprendimiento prematuro de placenta [DPP] Envejecimiento placentario precoz

Hematolgicas: COMPLICACIONES PERI NATALES Retardo del crecimiento intra-uterino [RCIU] Prematuridad Sufrimiento fetal Mortalidad fetal, especialmente tarda Morbilidad neonatal (hipoglucemia. hipocalcemia, ictericia, etc.) Muerte neonatal Dificultad para crecer Dificultades del aprendizaje. ASOCIADOS AL EMBARAZO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Embarazo mltiple. (Riesgo relativo: 3) Infeccin del tracto urinario. Periodontales. Anomalas congnitas estructurales. Polihidramnios. Hidropsfetalis. Anomalas cromosmicas (trisoma 13, triploida) Mola hdatiforme.

CRITERIOS PARA HIPERTENSIN ARTERIAL Para determinar que existe hipertensin arterial se debe cumplir: -PA mayor o igual a 140/90 en dos tomas con 6 horas de diferencia y mismo brazo. -PA sistlica mayor de 30 mmHg. sobre la basal (*).

-PA diastlica mayor de 15 mmHg. sobre la basal (*). -PA diastlica igual mayor de 110 en una toma aislada (*) -PA media (PAM) mayor o igual a 106 (*) PAM = PAD + (PAS-PAD/3)
(*) Existen controversias.

La hipertensin severa se define como una PA sistlica de >=160 mm Hg o una diastlica de >=110 mm Hg. Para la hipertensin no severa, una serie de medidas de PA debe ser registrada antes de que un diagnstico de hipertensin arterial sea hecho. PREDICCION DE PREECLAMPSIA 1 .-En control prenatal seleccionar pacientes con riesgo aumentado (Ver anexo). 2.-Doppler de arterias uterinas en I trimestre. IA PREVENCION EN MUJERES DE BAJO RIESGO. 1. Suplementacin de calcio (de al menos 1 g/d, oralmente) para mujeres con INGESTA baja de calcio (<600 mg/d). 2. El ejercicio moderado puede ser til

III. CLASIFICACIN:
1. HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE) -Hipertensin Gestacional: Hipertensin arterial sin proteinuria. -Pre-eclampsia: Hipertensin gestacional, proteinuria y edema (*) presentes despus de las 20 semanas de gestacin. Leve: PA 140/90 o PAM 106-126 mm Hg (*). Severa: PA 160/110 o PAM mayor de 126 (*). Preeclampsia severa debe ser definida tambin como preeclampsia con el inicio antes de las 34 semanas, con proteinuria alta o con una o varias condiciones adversas (Ver criterios para Pre-eclampsia Severa). -Eclampsia: Hipertensin inducida por el embarazo ms convulsiones y/o coma. -Sndrome HELLP: Hemolisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetopenia. 2. HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA Hipertensin arterial detectada antes del embarazo, o antes de las 20 semanas del mismo. Puede ser: Primaria (esencial). Secundaria (renal, suprarrenal, etc.) 3. HIPERTENSIN CRNICA CON HIE SOBREAADIDA Hipertensin crnica que, en la segunda mitad de embarazo se complica con proteinuria y edema.

En mujeres con hipertensin preexistente, preeclampsia debe ser definida como la hipertensin resistente, proteinuria nueva o que empeora, o la presencia de una o varias de otras condiciones adversas.

IV. PREECLAMPSIA - ETAPAS EVOLUTIVAS:

Etapa I: Asintomtica. Solo detectable con marcadores: Biofsicos: Presencia de notch en la onda de flujo de la arteria uterina a las 20 semanas y que persiste a las 24 semanas. Incremento de Indice de Pulsatilidad promedio en arterias uterinas 1 1 1 4 semanas. Bioqumicos: Fibronectina, microalbuminuria, relacin calcio/ creatinina y niveles de cido rico. (*) Etapa II: Hipertensin sin proteinuria. Su duracin es habitualmente de unos pocos das a semanas. Etapa III: Hipertensin con proteinuria. Manifestacin clnica de la enfermedad Etapa IV: Etapa de las complicaciones: Convulsiones (eclampsia), sndrome HELLP, rotura heptica, edema pulmonar, etc. (*) Existen Controversias.

HIPERTENSIN GESTACIONAL
CRITERIOS DIAGNSTICOS Presencia de PA 140/90 a ms, despus de las 20 semanas de embarazo. Ausencia de proteinuria. Pueden existir otros sntomas como cefalea, dolor epigstrico, trombocitopenia, RCIU, etc. Remite antes de las 12 semanas post parto. CLASIFICACIN Hipertensin Gestacional Leve: PA >140/90 y < 160/110 en gestante con > 20 semanas PAM >106 y < 126 elevacin de 30 mmHg 15 mmHg sobre los registros basales de presiones sistlica y diastlica respectivamente (*), en gestante con ms de 20 semanas. Hipertensin Gestacional Severa: PA > 160/110 en gestante con ms de 20 semanas . PAM >126 PAD > 110 mm Hg Incremento en 60 30 mmHg de PA sistlica diastlica respectivamente (*) en gestante con ms de 20 semanas.
(*) Existen controversias.

MANEJO Y TRATAMIENTO Tanto las medidas generales como el tratamiento especfico, son iguales a las de la preeclampsia leve o severa, segn corresponda. Las mujeres que desarrollan hipertensin gestacional sin proteinuria, y sin condiciones adversas antes de 34 semanas deben ser seguidas estrechamente por alto riesgo de complicaciones maternas y perinatales. Para mujeres con hipertensin gestacional (sin preeclampsia), algn reposo de cama en el hospital (comparado con la actividad sin restriccin en casa) puede ser til. Para todas otras mujeres con EHE, las pruebas son insuficientes para hacer una recomendacin sobre la utilidad de reposo de cama, que puede sin embargo, ser aconsejado basado en consideraciones clnicas especficas y prcticas aplicables a cada caso.

PREECLAMPSIA LEVE
CRITERIOS DIAGNSTICOS: 1. Elevacin de la PA 140/90 en gestante con ms de 20 semanas. PAM > 106 y < 126, elevacin de 30 mmHg 15 mmHg sobre los registros basales de presiones sistlica y diastlica respectivamente (*) 2. Proteinuria > 300 mg y < 5 g/l en orina de 24 horas 3. Albmina cualitativa 1+ en orina 4 Edemas persistentes de extremidades o cara despus de 12 horas de reposo en cama, acompaada de aumento de peso de 2 Kg. ms por mes, 500 gr. ms por semana. MANEJO Y TRATAMIENTO: MANEJO AMBULATORIO: Cuando se presenten las siguientes condiciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Edad gestacional menor de 37 semanas. Presin arterial sistlica 140-150 mmHg y diastlica 90 -100 mmHg o menos. Proteinuria estable, menor a 1 gr. en 24 horas, o igual o menos de 2+ en cintilla. Pruebas de funcin heptica y renal normales y estables. Ausencia de sntomas de compromiso de rgano blanco Crecimiento fetal adecuado y lquido amnitico normal, observado con ecografa. Pruebas de bienestar fetal normales Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restriccin de actividad fsica y vigilancia de sntomas de compromiso de rgano blanco. 9. Paciente cuenta con medio de trasporte adecuado que garantice acceso fcil y rpido al centro asistencial.

Indicaciones usuales para pacientes ambulatorias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Reposo en decbito lateral izquierdo semisentada con piernas ligeramente elevadas. Dieta hiperproteica y normo sdica. Control de movimientos fetales diario Control de presin arterial diario. Control de peso diario, en ayunas de ser posible. Ensear los signos de alarma correspondientes. (Cefalea, nuseas y vmitos, escotomas, tinnitus, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, contracciones uterinas frecuentes, sangrado vaginal, disminucin de movimientos fetales, incremento de la presin arterial, aumento del edema, aumento de peso, disminucin del volumen urinario). 7. Explicarle a la paciente y a algn otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. 8. Reevaluar dentro de las 72 horas siguientes. Evaluacin materno fetal (IIB) 1. 2. 3. 4. Ecografa: Perfil Biofsico Eco-grfico [PBF], Flujometra Doppler Monitoreo fetal: Pueba no estresante [NST] Exmenes de laboratorio: i. Hematocrito. ii. Perfil de coagulacin, Plaquetas. iii. Perfil renal (Urea, creatinina y cido rico). iv. Protenas en orina de 24 horas tira reactiva. v. Perfil heptico (Bilirrubinas total y fraccionada, TGO, TGP, LDH, protenas totales fraccionadas). vi. Examen completo de orina.

Su frecuencia en el tiempo depender de la clnica y los resultados iniciales. Doppler de la arteria uterina. Util entre mujeres hipertensas embarazadas para apoyar un origen placentario para la hipertensin, proteinuria, y/o condiciones adversas. Doppler de la arteria umbilical: Util para apoyar un origen placentario para la restriccin de crecimiento intrauterino fetal. La vigilancia prenatal fetal debe incluir la arteria umbilical Doppler velocimetra. Se Recomienda la vigilancia seriada de bienestar materno, tanto en el periodo prenatal como post parto. La frecuencia de vigilancia materna debe ser al menos una vez por semana prenatalmente, y al menos una vez en los tres primeros das post parto. Se Recomienda la vigilancia sucesiva de bienestar fetal, segn el grado de compromiso. Si la paciente permanece estacionaria o empeora considerar la hospitalizacin para iniciar el siguiente tratamiento: 1. Abrir va endovenosa (catter N 18) con NaCI 9%o[0.9%]

2. Fluido terapia con CINa 9%>[0.9%] 250 mi en 1 hora y continuar de acuerdo a diuresis. No ms de 80 cc / hora. 3. Dieta hiperproteica, normosdica, normocalrica. Lquidos a libre demanda. 4. Balance hdrico diario. 5. Abrir hoja de monitoreo de presin arterial, peso, diuresis, edemas, signos premonitorios, balance hdrico. 6. Reposo relativo en decbito lateral izquierdo. Para mujeres con preeclampsia que son hospitalizadas, no se recomienda el reposo de cama estricto. 7. No dar sedantes, ni tranquilizantes. 8. No dar tratamiento antihipertensivo. 9. De ser necesario consultar a cardiologa, oftalmologa, nefrologa u otra especialidad 10. Solicitar anlisis. (Ver manejo ambulatorio). TRATAMIENTO ESPECFICO (Segn Edadgestacional) 1. En menores de 37 semanas si hay mejora, continuar el embarazo. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro, hospitalizar para estudio y reevaluacin: - Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. - Si empeora proceder como preeclampsia severa. 2. En mayores de 37 semanas se indica terminar la gestacin Si las condiciones obsttricas son adecuadas con ndice de bishop mayor de 6 inducir el parto, si el bishop es menor de 6 madurar cuello uterino con misoprostol. La va del parto de eleccin es la vaginal (espontneo inducido), salvo las contraindicaciones obsttricas habituales.

PRE ECLAMPSIA SEVERA

CRITERIOS DIAGNSTICOS 1. PA igual mayor de 160/110, en gestantes con ms de 20 semanas, PAM > 126 PAD > 110 mm Hg. incremento en 60 30 mm Hg de PA sistlica diastlica respectivamente. 2. Proteinuria mayor de 5 gr/litro en orina de 24 horas, o albmina 3+ en un examen aislado de orina. SI PA <160/110 PROTEINAS < 5 GR / L 3. Edema en zonas no declives, generalizado o anasarca.8 Por si solo no debe determinar conducta E IV 4. Oliguria: igual o menor de 500 mi en 24 horas. 5. Creatinina aumentada (1.2 mg/dl ms). 6. - Plaquetas < a 100,000/ml. 7. Sntomas que pueden indicar inminencia de convulsiones (eclampsia): a. Cefalea frontal u occipital intensa y persistente. b. Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho abdominal. c. Visin borrosa, escotomas, prdida parcial total de la visin. d. Acfenos.

e. Hiperreflexia osteotendinosa [ROT aumentados], Clonus. f. Nuseas y vmitos. g. Estado de estupor sin llegar a la inconciencia. 8 - Retardo del crecimiento Intrauterino - Oligohidramnios. 9.- Doppler fetal: Distole ausente reversa en arteria umbilical. MANEJO Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES 1. Hospitalizacin para monitorizacin contina y estabilizar a la paciente. 2. Abrir va EV (catter N 16 18) con CINa 9%o (0.9%). No exceder 80 mi / hora. 3. Evaluacin clnica del estado materno y fetal. 4. Colocar sonda Foley con bolsa colectora. Control de diuresis. 5. Balance Hidroelectroltico 7. Perfil biofsico ecogrfico 8. Prueba fetales electrnicas: no estresante [NST) 9. Flujometria Doppler. 10. Fondo de ojo. 11. Ecografa heptica 12. Rayos X trax, si fuera necesario. 13 EKG 14. Exmenes de laboratorio: a. Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo, factor Rh. b. Plaquetas. c. Perfil de coagulacin si plaquetas < a 100,000/ml. d. Perfil heptico (TGO, TGP, BT, BD, Bl, DHL). e. Glucosa. f. Perfil renal (Urea, creatinina, cido rico). g. Examen de orina: sedimento y protenas en tira reactiva. h. Protenas en orina 24 horas. TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Sulfato de Magnesio l-A (20 % 10 ml): EV diluido 4 gr en 100 mi CINa 0.9 % (Volutrol) pasar en 20 minutos. Luego 1 a 2 gr cada hora, ajustando la dosis en funcin de los controles, mantener hasta 24 horas post parto. Dosis mxima: 30 gr. en 24 horas. 2. MgS04 puede ser considerado para mujeres con preeclampsia no severa. 3. Iniciar hipotensores si despus de 30' de tratamiento con sulfato de magnesio persiste la PAS >=160 y/o PAD >=110. El objetivo es mantener la PA sistlica entre 140 y 155 mmHg y la PA diastlica entre 90 y 105 mmHg, para mantener una adecuada perfusin placentaria y fetal. 4 La restriccin de fluidos se asocia con mejor evolucin que con expansin de fluidos, emplear CINa 0.9 %, 250 ml por hora y continuar de acuerdo a estado de hidratacin, diuresis. No ms de 80 cc / hora 5. Nifedipino 10 mg va oral. Repetir a los 30 min si la presin no baja, repetir hasta un mximo de 50mg en 24 horas, tratando de mantener la presin diastlica entre 90 a 100 mmHg. 6. Furosemida: 20-40 mg EV: solo en casos excepcionales como edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiaca, oligoanuria refractaria a hidratacin.

Considerar la finalizacin inmediata de la gestacin independientemente de la edad gestacional si: No se controla la hipertensin arterial (mayor o igual de 160/110), con por lo menos dos agentes antihipertensivos a dosis mximas, metildopa (2gr/da), Nifedipino (120 mgr/dia). Persisten signos y/o sntomas premonitorios de eclampsia. Plaquetas < 100,000. Transminasas elevadas el doble del basai asociado a dolor de hipocondrio derecho o epigastralgia. Edema pulmonar. Compromiso de la funcin renal / oliguria no responde a reposicin de volmenes. Desprendimiento prematuro de placenta. Alteraciones del monitoreo fetal electrnico. Desaceleraciones espontneas. Perfil biofisico fetal igual o menor de 6. j. Oligoamnios severo. k. Retardo de crecimiento intrauterino, en pacientes con menos de 34 semanas valorar riesgos maternos frente a riesgos fetales. I. Flujometra Doppler alterada. Arteria umbilical sin distole no necesariamente indica finalizacin del embarazo si es de menos de 34 semanas. El flujo diastlico reverso es una indicacin de trmino de la gestacin. m. Existen signos de sufrimiento fetal agudo [SFA], 6. Si se logra controlar la presin arterial y no ocurren las consideraciones previas, la conducta recomendada depender de la edad gestacional.

a. Gestante de 34 semanas ms:

Se Debe finalizar la gestacin despus de estabilizar a paciente

b. Gestante menor de 34 semanas: Manejo expectante

Prolongar el embarazo salvo urgencia materna o fetal. Mejor resultado perinatal evaluando el beneficio fetal V/S el riesgo materno. Administrar Betametasona 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis), como segunda opcin Dexametasona 6 mg IM cada 6 horas (4 dosis) y programar el parto 48 horas despus de iniciada la maduracin pulmonar, actuar antes si hubiera urgencia materna o fetal. En el manejo expectante evaluar peridicamente la condicin clnica del feto con perfil biofsico y doppler de arteria umbilical para determinar el momento ptimo de terminacin de la gestacin. ATENCION DEL PARTO 1. La va de eleccin es vaginal espontneo inducido, salvo las contraindicaciones obsttricas. Puede acortarse el periodo expulsivo mediante parto instrumentado. 2. La labor de parto debe tener monitoreo electrnico continuo

3. La tercera etapa de trabajo de parto debe ser manejada activamente con oxitocina 5 unidades IV o 10 unidades IM, en particular en la presencia de thrombocitopenia o coagulopata. 4. Una cuenta de plaqueta debe ser realizada en todas las mujeres con HIE en la admisin a la sala de partos, no se recomiendan a las pruebas de funcin de plaquetas. 5. La analgesia del parto y la anestesia en caso de cesrea, ser la peridural. La anestesia general ser utilizada a criterio del anestesilogo, o por indicacin obsttrica especfica (ej. DPP, SFA, plaquetopenia, etc.). 6. La analgesia regional y/o la anestesia son apropiadas en mujeres con una cuenta de plaqueta > 75 x 109/L, a no ser que haya una coagulopata, o la administracin de anticoagulantes como heparina. 7. La anestesia regional es una opcin apropiada para las mujeres que toman la dosis baja de ASA en ausencia de coagulopata y en presencia de una cuenta de plaqueta adecuada. 8. La anestesia regional es una opcin apropiada para mujeres con heparina de bajo peso molecular 12 horas despus de una dosis profilctica o 24 horas despus de una dosis teraputica, previa evaluacin clnica. 9. Recordar que el 44 % de los casos de eclampsia ocurren en el postparto, por lo tanto se deben vigilar la aparicin de signos y sntomas premonitorios. El manejo conservador se asocia con serias complicaciones maternas y se debe considerar la terminacin del embarazo. TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO La toxicidad por sulfato de magnesio, es dosis dependiente. La dosis mxima de sulfato de magnesio es de 30 gr en 24 horas, la toxicidad es mayor ante dao renal, por ser la va de excrecin. Los signos de alarma de toxicidad por Sulfato de Magnesio son: 1. Disminucin o abolicin del reflejo osteotendinoso 2. Frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto y/o paro cardiorrespiratorio. 3. Se debe mantener la diuresis por encima de 30 ml/hora (0.5 ml/kg/h), para evitar su acumulacin en sangre. De acuerdo a la magnesemia podemos encontrar los siguientes sntomas: 1. Dosis teraputica 4 - 8 mEq/L. Causa hipotensin leve, calor, rubor. 2. Dosis mayores de 8 - 1 0 mEq/L causa hipotona, hiporreflexia, paro respiratorio. 3. Dosis altas de 15 - 20 mEq/L produce inhibicin de la conduccin cardiaca, paro cardiaco. 4. Efecto en el feto: hipotona, somnolencia, depresin al nacer. ANTDOTO: Gluconato de Calcio (ampolla al 10% 10 mi = 1gr): EV 1gr. (1 ampolla) en 5 minutos. Puede repetirse cada hora, dosis mxima 16 gr/24 horas. Ante la disminucin de ROT, suspender S04 Mg. Si se presenta depresin respiratoria, administrar gluconato de calcio.

ECLAMPSIA
Eclampsia: complicacin aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones generalizadas. MANEJO Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES 1. Similar al de pre eclampsia severa. 2. Si la paciente convulsiona, est inconsciente. Manejarla en una UCI. 3. Durante la convulsin, colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo, para reducir el riesgo de aspiracin de secreciones, vmito y sangre. 4. ABC: A. Va area permeable. 1. Esperar que termine convulsin. 2. Levantamiento del mentn. 3. Desplazamiento de la mandbula hacia delante. 4. Extraccin de cuerpos extraos. 5. Aspiracin de secreciones. 6. Colocar tubo de Mayo de ser necesario. B. Verificar ventilacin adecuada. 1. Oxgeno a razn de 4 - 5 litros por minuto. C. Circulacin 1. Colocar va con CINa 9 %o (0.9%) pasar 250 mi en una hora y continuar segn estado de hidratacin y diuresis. PARTO: INMEDIATAMENTE QUE LA PACIENTE ESTA ESTABILIZADA, en ausencia de compromiso fetal agudo. TRATAMIENTO ESPECIFICO 1. Sulfato de Mg 20% [S04Mg]: EV 6 gr (3 amp) en 70 mi de CINa 9%o (0.9%) (volutrol) en 20 min. Mantenimiento 2 a 3 gr/hora EV. Mantener hasta 24 horas post parto 24 horas despus de la ultima convulsin. 2. Evaluacin de la respuesta en 5 minutos: si convulsiona administrar 2 gramos en 5 a 10 minutos, hasta por 2 veces consecutivas. 3. Continuar con 2 gramos por hora por hasta un mximo de 30 gramos en 24 horas. 4. Monitoreo clnico, reevaluar cada 4 horas, aumentando o disminuyendo la dosis segn evolucin. 5. Continuar con sulfato de Mg hasta por 24 horas despus del parto 6. El parto es el tratamiento definitivo dentro de las primeras 12 horas de efectuado el diagnstico; siendo la va vaginal la electiva (espontneo o inducido), a menos que existan contraindicaciones obsttricas. Si se opta por cesrea se puede administrar anestesia peridural o general. Tratar a todas las gestantes con convulsiones como si tuvieran eclampsia hasta que no se confirme otro diagnstico, independientemente de la presencia de signos premonitorios e hipertensin.

MANEJO DEL STATUS CONVULSIVO: 1. Fenitoina (amp 1 mi, 250 mg). EV 10-15 mg/kg (Dosis mxima inicial 600 mg) como anticonvulsivante profilctico alternativo y 100 mg cada 8 horas. Se administra en infusin EV diluida en 100 mi de CINa 9%0 (0.9%), y la velocidad no debe exceder de 50 mg por minuto. 2. Fenobarbital 200 mg EV. 3. Diazepam (*). EV lento 1 0 - 2 0 mg. Puede producir apnea y facilitar la aspiracin en la gestante; adems pasa al feto produciendo depresin respiratoria.
(*) Existen controversias.

SNDROME HELLP CRITERIOS DIAGNSTICOS

Es una forma atpica de la preeclampsia severa. 1. Hemolisis: Frots en sangre perifrica anormal: Esquistocitosis y Esferocitosis. 2. Enzimas hepticas elevadas: TGO, TGP, DHL 3. Plaquetopenia: Valores menores de 150,000/ml sangre Este sndrome puede presentarse en forma completa o incompleta. Se clasifica en tres clases: Clase I: plaquetas < de 50,000 Clase II: plaquetas > 50,000 y menos de 100,000 Clase III: plaquetas >100,000 y menos de 150,000 MANEJO Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Manejo en la U. C. I. Valoracin materno fetal similar a pre eclampsia severa Tratamiento inicial similar a pre eclampsia severa TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Plaquetas menos de 100,000: Dexametasona 12 mg EV cada 12 horas y continuar post parto por dos dosis, luego 6 mg EV cada 12 horas por dos dosis para evitar efecto de rebote. 2. Concentrado de plaquetas: En caso de recuento inferior a 40,000 (HELLP clase I), elevar a ms de 50,000 (HELLP clase II). transfundiendo 1 paquete de plaquetas por cada diez kilos de peso de la paciente. Recordar que un paquete de concentrado plaquetario eleva aproximadamente 10,000 plaquetas en la paciente. 3. La transfusin de plaquetas debe ser considerada fuertemente antes del parto por va vaginal cuando cuenta de plaqueta <20,000. 4. Si el hematocrito baja a niveles inferiores a 24% (< de 8 gr. de Hb), debe transfundirse paquete de glbulos rojos.

5. Fluido-terapia segn valores de PVC para mantener diuresis adecuada. 6. Si est en trabajo de parto puede culminar por va vaginal 7. Cesrea con incisin mediana. Anestesia general independientemente del tiempo de gestacin y del estado fetal. Peridural solo si plaquetas ms de 100,000 8. Si hay sangrado en capa no peritonizar tero 9. Colocar drenes en cavidad peritoneal y subaponeurtico de ser necesario

HIPERTENSIN CRNICA
DIAGNSTICO 1. Presin arterial mayor de 140/90 antes de las 20 semanas de gestacin. 2. Persiste hasta despus de las 12 semanas post parto. MANEJO Si la gestante reciba tratamiento antes del embarazo y la enfermedad est controlada, contine la misma medicacin si sta es aceptable en el embarazo. 1. Si la presin arterial es igual o mayor a 160/110, trate con medicamentos antihipertensivos. 2. Metildopa 250 - 500 mg VO cada 8 horas (dosis diaria mxima 2 gramos). La dosis no debe ser modificada a intervalos inferiores a 24 horas. 3. Si hay proteinuria o estn presentes otros signos y sntomas considere una preeclampsia asociada [sobreagregada] y manjela segn corresponda leve o severa. 4. Monitorear crecimiento y estado fetal [PF, marcadores de RCIU y PBF], 5. Control prenatal con enfoque de riesgo.

V. CRITERIOS DE ALTA
ALTA HOSPITALARIA: -A las 72 horas post parto si la paciente se encuentra asintomtica o hasta revertir sntomas y signos, con PA < 160/110 mnimo durante 24 horas, y normalizacin de parmetros de laboratorio comprometidos. .-La hipertensin de postparto severa debe ser tratada con terapia antihipertensiva para mantener una PAS <160 mmHg y diastlica <110mmHg. -Agentes antihipertensivos aceptables para el empleo en el mantenimiento incluyen: nifedipino, atenolol, metildopa, captopril y enalapril. -Las mujeres deben ser informadas que intervalos entre los embarazos de <2 o>= 10 aos son ambos asociados con preeclampsia recurrente.

-Recomendar a las mujeres con sobrepeso a lograr un ndice de masa corporal adecuado para disminuir el riesgo en futuros embarazos y para mejorar su salud a largo plazo. ALTA DEFINITIVA: Las purperas ectmpticas deben ser controladas mensualmente hasta 6 meses despus del parto. Las mujeres con una historia de preeclampsia severa (en particular las que tuvieron parto antes de las 34 semanas) deben ser investigadas para detectar trombofilias e hipertensin crnica.

VI. DESCANSO MEDICO:

HIE: desde que se establece el diagnstico, culmina con descanso mdico de Maternidad. HTA crnica: solo en casos de descompensacin. DE EXISTIR DUDAS DIAGNOSTICAS: - Hipertensin Leve vs Normotensa: Manejarla como Hipertensin Leve. - Hipertensin Severa vs. Hipertensin Leve: Manejarla como Hipertensin Severa.

BIBLIOGRAFA
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