Regionalt vrdprogram 2010

ADHD vuxna Regionalt vrdprogram ADHD vuxna 2010

1

Regionalt vrdprogram ADHD Innehll

Bakgrund .................................................................................................................................... 4 Inledning..................................................................................................................................... 4 Sammanfattning ......................................................................................................................... 5 Epidemiologi .............................................................................................................................. 6 Diagnosen ADHD ...................................................................................................................... 6 ADHD-kriterierna i ett vuxenperspektiv................................................................................ 6 DAMP .................................................................................................................................. 11 ADHD hos kvinnor .............................................................................................................. 11 Diagnostisk utredning .............................................................................................................. 13 Motiv fr genomfrande av en diagnostisk utredning ..................................................... 13 Frutsttningar fr utredningar av god kvalitet................................................................ 13 Funktionsfrmga/funktionsnedsttning .......................................................................... 13 Innehll i en utredning...................................................................................................... 13 Frhllningsstt ........................................................................................................................ 14 Behandlingsrekommendationer inkl rekommendationer om lkemedelsbehandling .............. 14 Uppfljning .............................................................................................................................. 24 Regionala indikatorer fr uppfljning.............................................................................. 25 Patientinformation, egenvrd ................................................................................................... 25 Organisatoriska aspekter regional vrdstruktur, vrdkedja, vrdniv................................... 25 verfring BUP - Vuxenpsykiatri ................................................................................... 26 Kompetenskrav......................................................................................................................... 27 Implementerings-, uppfljnings-, utvrderings-, revideringsansvar ........................................ 27 Hlsoekonomiska aspekter ....................................................................................................... 27 Berrda patientfreningar......................................................................................................... 28 vrigt ....................................................................................................................................... 28 Rekommendation fr sjukskrivning ..................................................................................... 28 Bilkrning............................................................................................................................. 28 Arbetsminnestrning ............................................................................................................ 29

Bilaga 1. Diagnosen ADHD................................................................................................. 30 Bilaga 2. Differentialdiagnostik och samsjuklighet ............................................................. 31 Bilaga 3. KBT vid behandling vid ADHD ........................................................................... 33 Bilaga 4. Rekommendation fr sjukskrivning...................................................................... 35 Bilaga 4. Riktlinjer fr neuropsykiatrisk bedmning och utredning.................................... 37 Bilaga 6. Prioritering ............................................................................................................ 40 Bilaga 7. Referenser ............................................................................................................. 42

Arbetsgrupp: Bo Sderpalm, Beroendekliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sig-Britt Jutblad, Psykiatriska kliniken Kunglvs sjukhus Kristina Svensson, Psykiatrin i Halland Eva Blixt, Omrde vuxenpsykiatri, NU-sjukvrden Referenspersoner: Anna-Karin Olsson, Psykiatriska ppenvrdskliniken, NU-sjukvrden Helena Sehlin, Vuxenpsykiatrisk klinik 1, Sdra lvsborgs Sjukhus Referenspersoner, Arbetsgruppen fr Regionalt Vrdprogram fr barn och unga med ADHD Bjrn Kadesj, Enheten fr barnneuropsykiatri, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Stephan Ehlers, Ordfrande i medicinska sektorsrdet fr barn- och ungdomspsykiatri

Bakgrund
Materialet till vrdprogrammet bygger p S hr kan man gra Vgledningsdokument ADHD hos vuxna (Socialstyrelsen 2007-08-09) Socialstyrelsens Kunskapsversikt ADHD hos barn och vuxna Information frn Lkemedelsverket 1:2009 HTA-protokoll Behandling av ADHD hos vuxna, med centralstimulerande medel (2008) SBU utvrderar Datorstdd trning fr barn med ADHD, samt kontakt med SBU. Bland bakgrundsdokument finns ocks bl a slutrapport frn arbetsgrupp inom SU: Subspecialiserad verksamhet med inriktning p patienter med autism och ADHD. Arbetsgruppens samlade erfarenhet och nyare forskning har vgts in i de delar dr kunskapsutvecklingen gtt vidare sedan tillkomsten av grundlggande dokument. Vrdprogrammet har utarbetats i dialog med arbetsgruppen fr Regionalt Vrdprogram ADHD, inom Barn- och ungdomspsykiatrin och en god verensstmmelse finns mellan vrdprogrammen. Vgledningsdokumentet r utarbetat fr att tjna som underlag fr vrdprogram. Det r publicerat av Socialstyrelsen 2007-08-09. Hela Vgledningsdokumentet finns att hmta p: http://www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa/nationellpsykiatrisamordning20052007/Documents/R9VagledningsdokumentADHDslutversion.pdf

Inledning
De mest framtrdande svrigheterna hos personer med ADHD r uppmrksamhetssvrigheter, koncentrationsproblem, intellektuell uttrttbarhet, rastlshet, bristande impulskontroll, och svrigheter att planera. De har ofta svrt att komma igng med, och sedan slutfra, vad de satt sig fre. ADHD medfr ofta en ptagligt frsmrad livskvalitet, med bristande framgng i studier och yrkesliv, familjerelationsproblem och psykisk ohlsa. Mnga personer med ADHD har ocks andra psykiatriska problem, ssom depression, ngesttillstnd eller missbruk/beroende och kan behva behandling fr detta. Fr somliga kan livet i stort fungera vl, men mnga har en stressknslighet eller srbarhet som gr att de lever p marginalen fr vad de orkar. ven om flertalet personer med ADHD har haft stora svrigheter under uppvxten har det inte alltid uppmrksammats d. Andra har haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin och senare med vuxenpsykiatrin utan att deras problem blivit adekvat identifierade. Diagnoserna fr dessa svrigheter stlls idag ofta efter utredning inom den allmnpsykiatriska ppenvrden, ibland inom ngon speciell utredningsverksamhet, men ibland ocks i samband med vistelser p behandlingshem, LVM-hem, eller inom kriminalvrden. En kad kunskap kring ADHD och bttre mjligheter till behandling har lett till en kad efterfrgan p utredning och behandling frn samhlle, patienter och anhriga. Riktlinjer fr neuropsykiatrisk bedmning och utredning i Vstra Gtalandsregionen (mars 2009) finns sedan tidigare. Innehllet i vrdprogrammet r drfr i huvudsak inriktat p att erbjuda patienter en effektiv behandling vid ADHD.

Sammanfattning
Insatser fr vuxna med ADHD br ha bde en behandlande och en habiliterande strategi. Utredning av ADHD skall baseras bde p aktuell symtombild och funktionsfrmga, uppgifter om tidig utveckling, debut av symtom och symtomutveckling under uppvxten. Anhrigas uppgifter r vsentliga fr beskrivning av barn- och ungdomsren. Diagnostisering krver utvecklingspsykologisk kunskap fr retrospektiv bedmning av tidiga symtom och differentialdiagnostisk kunskap fr bedmning av samsjuklighet. Neuropsykologisk utredning r inte en frutsttning fr att stlla diagnosen ADHD, men en kartlggning av patientens kognitiva frmga r av stort vrde, och ibland ndvndig, vid bedmning av patientens kliniska symtombild samt fr individanpassade habiliteringsinsatser. Ngon speciell underskning av hjrnan eller laboratorieprov fr att verifiera diagnosen ADHD, finns inte, utan grs p klinisk indikation. Den psykiatriska ppenvrden br, efter utredning, erbjuda: 1) terfring av utredning till patient och nrstende 2) Psykopedagogiska insatser, information och rdgivning till personen sjlv och nrstende. Barn och frldraskap uppmrksammas srskilt. 3) Evidensbaserad lkemedelsbehandling 4) Insatser fr samtidiga problem 5) Kognitiv- beteendeterapeutisk samtalsbehandling, specifikt inriktad p symtom vid ADHD 6) Arbetsterapeutisk funktions- och aktivitetsbedmning och insatser fr att ka aktivitetsfrmgan 7) Bedmning av behov och eventuell frskrivning av hjlpmedel 8) Insatser i samverkan med andra verksamheter De stdformer som vljs mste utg frn kunskap om individens frutsttningar och grundlggande problem. Kontrollerade lkemedelsstudier visar att vuxna med ADHD har god hjlp av farmakologisk behandling av sina ADHD-symtom. Det finns ocks forskning som pekar mot att kognitiv beteendeterapeutisk behandling ytterligare frbttrar funktionsfrmgan hos patienter med lkemedelsbehandling. Det finns ocks belagt att psykopedagogiska insatser till barn och deras frldrar har effekt och erfarenhet visar att detta gller ven vuxna.

Epidemiologi
Prevalensen ADHD bland svenska barn har uppskattats till 5 %, medan prevalensen vuxenADHD i Sverige r oknd. Nordamerikanska epidemiologiska studier indikerar en prevalens om 4,4%. Prospektiva studier indikerar att 60-70 % av dem som har ADHD i barnaren har kvar betydande koncentrationssvrigheter i vuxen lder. Teoretiskt sett borde allts prevalensen vuxen-ADHD i Sverige vara ungefr 3 %. Dremot r det, p grund av stora variationer i studiernas metodik, mer oskert hur stor andel i 20 25-rsldern som uppfyller kriterierna fr diagnosen ADHD. Hur det gr nnu hgre upp i ldrarna r inte metodiskt underskt. En frsk svensk underskning visar att minst 20 % av patienter inom specialiserad allmnpsykiatrisk ppenvrd har ADHD. Inom svensk kriminalvrd visar underskningar p att en fjrdedel av intagna har vuxen-ADHD och att ungefr hlften har haft ADHD i barndomen. En underskning inom kriminalvrden kring frekomst av ADHD hos fngelsedmda kvinnor visade att 29 % av de intagna hade ADHD. En stor europeisk underskning av ADHD-prevalens inom beroendevrd pgr. Preliminra resultat frn Norge indikerar en prevalens p 25-30 % i denna grupp.

Diagnosen ADHD
Fr diagnos ADHD enligt DSM-IV respektive ICD-10, avgrnsningar etc, se bilaga 1

ADHD-kriterierna i ett vuxenperspektiv

Nr kriterierna i DSM-IV en gng formulerades gjordes det utifrn vad som karakteriserar barn och egentligen vad som karakteriserar ADHD hos pojkar i skolldern. Drfr r det ndvndigt att beskriva hur kriterierna kan te sig hos en vuxen person. Fljande genomgng utgr frn hur kriterierna fr ADHD r formulerade i DSM-IV. Symtom p ouppmrksamhet a) r ofta ouppmrksam p detaljer eller gr slarvfel i skolarbete, yrkesliv eller andra aktiviteter En vuxen person med ADHD har ltt att frbise detaljer i den uppgift han/hon hller p med och missar eller blandar ihop information. Uppgifter som krver att man r noggrann upplevs ltt som stressande. Vissa kompenserar detta med att bli verdrivet noggranna och mste lgga ner orimligt lng tid p uppgifter, eftersom man r rdd att missa viktiga detaljer. Svrigheterna kan ocks komma till uttryck i sociala relationer genom att delar av samtalet gr dem frbi eller att de misstolkar sociala signaler. De ser inte en kommentar eller gest i sitt sammanhang och uppfattar drmed situationen annorlunda n vad andra avser. b) har ofta svrt att bibehlla uppmrksamheten infr uppgifter Mnga vuxna med ADHD har svrt att upprtthlla uppmrksamheten p en uppgift om den inte r ptagligt intressant. D man t.ex. skall lyssna p ett fredrag, flja en konversation, lsa en bok eller se en teaterfrestllning br tankarna ivg. Arbetsuppgifter blir kanske inte frdiga drfr att man pltsligt kommit p ngot annat och startar ngot nytt. Spnnande eller intressanta aktiviteter kan fungera bra, medan frmgan att hlla fast vid och slutfra mer trkiga uppgifter ofta r mycket svrt.
c) verkar ofta inte lyssna p direkt tilltal

Personer med ADHD fr ofta kommentarer frn sina nrmaste fr att de inte verkar lyssna eller fr att det r svrt att fnga deras uppmrksamhet. ven nr man tycks ha hrt har han/hon nd inte riktigt tagit in vad som sagts eller exakt vad som skall gras. Det r som att personen inte r riktigt nrvarande, inte p plats i rummet eller i situationen utan liksom avstngd frn omgivningen. Tankarna finns ngon annanstans. d) fljer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomfra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte p trots eller p att personen inte frstr instruktionerna) Fr en person med ADHD r det ofta svrt att uppfatta och minnas lngre instruktioner fr att sedan hlla fast vid och flja dem. P samma stt har mnga en ofrmga att fnga innehllet nr de lser en instruktion till exempel i en manual, utan de mste lsa texten gng p gng fr att prnta in den. Det kan vara frklaringen till att verenskommelser och frpliktelser i hemmet inte blir utfrda. Att inte klara att leva upp till omgivningens frvntningar leder ltt till en knsla av utanfrskap. Unga vuxna kan ta sin tillflykt till marginaliserade grupper med destruktivt beteende, vilket i frlngningen kan leda till missbruk och kriminalitet. e) har ofta svrt att organisera sina uppgifter och aktiviteter ADHD medfr ofta svrigheter att organisera arbetsuppgifter och skaffa verblick eller struktur i vardagen. Fljden blir inte sllan upprepade irritationsmoment genom att de kommer fr sent, missar verenskommelser, inte kan hlla tider, pbrjar utan att slutfra och ofta fr det rrigt omkring sig. En del lser detta genom att lmna ver ansvaret fr vardagens rutiner till ngon i omgivningen ssom make/maka dr hemma eller sekreteraren p jobbet. Andra kan upplevas som verdrivet noggranna eftersom ingenting gr automatiskt. Uppgifter tar tid och utfrandet blir omstndligt. Till exempel kan det vara mycket svrt att skriva en uppsats dr man ska organisera och sammanfatta mycket information. f) undviker ofta, ogillar eller r ovillig att utfra uppgifter som krver mental uthllighet (t.ex. skolarbete eller lxor) Saker blir inte utfrda utan man skjuter upp det man borde ta itu med. Det r som att man inte kan mobilisera den energi som krvs fr att utfra uppgifter som krver mycket koncentration, uppmrksamhet och uthllighet, ssom att svara p brev, fylla i deklarationsblanketten, betala rkningar, rja upp bland sina papper, stda eller tnka ut och genomfra matinkp. g) tappar ofta bort saker som r ndvndiga fr olika aktiviteter (t.ex. lxmaterial, pennor, bcker eller verktyg) Det r vanligt att personer med ADHD tappar bort saker, frlgger plnboken, tappar nycklar eller anteckningar frn jobbet, glmmer var de parkerade bilen och inte minns vilka verktyg de tog med sig till uppgiften. h) r ofta lttdistraherad av yttre stimuli En person med ADHD upplever sig ofta bli strd eller distraherad och beskriver hur det kan vara nstan omjligt att bortse frn strningsmoment som andra kanske inte ens mrker. Mnga behver till exempel ha det helt tyst omkring sig fr att kunna utfra uppgifter, framfr allt sdana som krver tankeanstrngning. i) r ofta glmsk i det dagliga livet verenskommelser, tider, var man har lagt sina saker allt sdant faller ltt ur minnet. Nr man kommer hem frn affren upptcker man att man har glmt hlften eller plockat p sig varor man inte behver. Man ska stta p en tvtt, har inget tvttmedel kvar, gr ner fr att

handla, trffar en trevlig granne, kommer hem med diskmedel som ocks behvdes. Tvtten blir liggande till nsta dag. Nr mnga sdana hndelser staplas p varandra kan desperation och stress vxa sig hgt. Symtom p hyperaktivitet impulsivitet: a) har ofta svrt att vara stilla med hnder eller ftter eller kan inte sitta still Svrigheten att vara stilla kan hos vuxna med ADHD visa sig i att de stndigt pillar med smsaker, plockar med hnderna, fingrar p klderna, vickar p ett kn, tvinnar en hrslinga, tuggar tuggummi eller ndrar sittstllning. Srskilt tydligt blir det i situationer d det inte hnder ngot srskilt. b) lmnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer dr personen frvntas sitta kvar p sin plats en lngre stund Frustration och rastlshet r vanligt nr man inte r i rrelse eller hller p med ngon fysisk aktivitet. Det kan till exempel vara svrt att sitta kvar vid matbordet nr man tit frdigt, eller behlla samma stllning nr man samtalar, r p mten eller konferenser. Att sitta stilla och verkligen lyssna, srskilt om det r ngot svrtillgngligt, gr att det kryper i kroppen. Man lar sig i stolen och ndrar oupphrligt stllning. Som barn hade man kanske hoppat upp och ner ur stolen men som vuxen kan man i de flesta fall nd klara av att sitta kvar och lyssna. Men mnga har svrt att se en hel film utan att g upp och kasta ut snuset eller g p toaletten c) springer ofta omkring, klnger eller klttrar mer n vad som anses lmpligt fr situationen (hos ungdomar och vuxna kan det vara begrnsat till en subjektiv knsla av rastlshet) Mnga beskriver en stndig knsla av rastlshet eller att man r jagad, de har svrt att slappna av och vantrivs nr inget spnnande hnder. Knslan av otillfredsstllelse infinner sig snabbt nr de tvingas vnta p att andra i sllskapet ska bli frdiga eller mste st och vnta i en bussk eller vid kassan i affren. De vill stndigt ha ngonting p gng och knner sig uppt frst nr ngot hnder. d) har ofta svrt att utva fritidsaktiviteter lugnt och stilla En person med ADHD beskriver ofta otrivsel eller tycker direkt illa om att bara vara hemma och inte gra ngot srskilt. Att vara tvungen att gra ngot stillsamt ihop med familjen r inte roligt. Han/hon har behov av att alltid ha ngot i grningen, och inte sllan kallar man sig sjlv fr arbetsnarkoman. e) verkar ofta vara p sprng eller g p hgvarv Nrstende upplever ofta att en person med ADHD har ett s uppdrivet tempo eller gr uppgifter med sdan frenesi att andra inte hinner eller orkar med. Personen vntar sig samma tempo av omgivningen. Ledighet ger ingen vila. Det uppdrivna tempot bidrar till en stndig jakt efter nya upplevelser, grna i utkanten av det tilltna eller vluppfostrade. Risktagande och spnningsskande kan leda till missbruk och kriminalitet. f) pratar ofta verdrivet mycket Mnga pratar s mycket att andra tycker det r svrt att f till stnd en dialog med personen. Det kan av andra upplevas som pratande fr pratandets egen skull mer n att frmedla ngot som fr lyssnaren r viktigt. En stor och snabb associationsrikedom, skmtsamhet och slagfrdighet r fr mnga en tillgng, men kan ocks gra att andra tycker att personen alltfr mycket dominerar en samvaro.

g) kastar ofta ur sig svar p frgor innan frgestllaren pratat frdigt Mnga vuxna med ADHD har en tendens att sga det som dyker upp i huvudet utan att tnka p om det r lmpligt tillflle eller helt passande att sga det. De tycker ofta att andra mnniskor pratar lngsamt och omstndligt och blir otliga fr att andra inte blir frdiga. h) har ofta svrt vnta p sin tur De blir ltt otliga nr ngot krnglar eller hakar upp sig, rulltrappan eller kn till bankomaten. Fr de vnta lnge p restaurangen smakar maten inte och kvllen blir frstrd. En del upplever att man mste anstrnga sig fr att st ut med att vnta och ngra ser till att alltid ha med sig ngot att gra. i) avbryter eller inkrktar ofta p andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal eller lekar) Personer med ADHD kan upplevas som socialt oknsliga eller ptrngande genom att de agerar fr snabbt och drfr overtnkt. De har till exempel svrt att se ngon annan fumla med en uppgift (t.ex. lsa upp en drr) utan att sjlva rusa fram och ta ver uppgiften.

Andra vanliga symtom vid ADHD hos vuxna

Det finns en rad symtom eller svrigheter som inte utgr diagnostiska kriterier, men som r vanligt frekommande vid ADHD och som kan vara viktiga att uppmrksamma i en utredning eftersom de kan ha stor betydelse fr individens funktionsniv. Frhalande. Uppgifter blir inte gjorda frrn de absolut mste. I vuxenlivet kan det f allvarliga konsekvenser om inte rkningar blir betalda eller svar p myndighetsbrev uteblir. Det kan f konsekvenser fr hela familjen. Lg tolerans fr frustrationer eller knsloimpulsivitet. Man upplever sig ha kort stubin, och smsaker kan f dramatiska konsekvenser ifall de frlorar kontrollen ver sina reaktioner. Det hnder lika vl hemma som p jobbet och kan drigenom pverka frhllandet till andra mnniskor i arbetslivet och privat. ven om hett temperament r vanligt behver det inte betyda att det leder till vld. Stmningslabilitet. De har ofta snabba skiftningar i sinnesstmningen frn att vara nere, uttrkad och otillfredsstlld med vardagen till en nstan euforisk upptknsla av att kunna klara allt. Dessa pendlingar blir ofta pfrestande. Lgt sjlvfrtroende och en terkommande knsla av oskerhet med bristande tilltro till den egna frmgan. Det brjar ofta i barndomen och har en varaktig inverkan p sjlvfrtroende och ambitioner, till exempel i studier. Vuxna beskriver ofta att de under ren knt sig dumma eller annorlunda och ofrmgna att klara vad andra tycker r enkelt. ven till synes framgngsrika personer beskriver inte sllan att de br med sig en knsla av misslyckanden och en rdsla att avsljas. Svrt med relationer till andra. Det finns bland vuxna personer med ADHD de som har svrt att etablera nra och varaktiga relationer till andra. De br med sig en knsla av att vara annorlunda eftersom de hade svrt att f vnner under uppvxten. De kan ha haft svrt att hnga med i samtal nr det gtt fort eller varit stimmigt, och kanske har de vantolkat sociala signaler och missat dolda budskap. 9

Stressknslighet. Mnga personer med ADHD har stndigt en knsla av att inte hinna eller orka, och mycket i vardagen blir anstrngande drfr att det krver extra tankemda och planering. De har svrt att tla vardagens vanliga stressmoment och beskriver sig ofta som utarbetade. Sker stndigt stimuli. Mnga tl inte att ha trkigt. Vardagen upplevs som gr, inget spnnande hnder utan man mste hela tiden ska nya utmaningar och upplevelser (blir spnningsskande). Omgivningen kan tycka att de drfr r spnnande och initiativrika, men fr personerna sjlva kan det vara trist och pfrestande att s ltt bli uttrkad och hela tiden tvingas ska nya stimuli utan att kunna vila i att trivas, eller m bra med vad man hller p med fr stunden. Sviktande arbetsprestationer. De upplever ofta deras arbetsuppgifter krver s mycket koncentration och tar s mycket p krafterna att de tycker sig fungera p marginalen, nra utmattningens grns. Vardagsuppgifter blir inte gjorda. Sdant som att gra inkp, att handla, stda, hlla reda p sina klder och pengar krver mycket mer anstrngning n det gr fr andra. Saker gr sllan automatiskt. Det handlar inte om ngon total ofrmga, men medfr att vardagen blir komplicerad och anstrngande. Svrt att gra flera saker samtidigt, som man mste fr att kunna fungera ndamlsenligt och effektivt bde i hemarbete och i yrkesliv. Hos personer med ADHD r denna simultankapacitet ofta mycket begrnsad. Bristande tidsuppfattning. Mnga personer med ADHD har bristande tidsuppfattning med dlig knsla fr tidens gng. Det r en del av orsaken till att de stndigt kommer fr sent (eller i vissa fall fr tidigt), inte blir frdiga i tid, inte kan berkna hur lng tid det tar att utfra saker, och ofta inte kan frdela tiden rimligt p de olika uppgifter man har att gra. Det skapar frsts irritation och frustration i ett samhlle som r s tidsstrukturerat som vrt. Svrt med organisation och planering. Mnga har svrt att hlla allt de borde minnas i huvudet, vilket gr att de ofta styrs av det som r mest ptagligt fr stunden och saknar framfrhllning. De verraskas av att det inte finns ngon mat i kylskpet eller att rkningarna redan borde ha varit betalda. Man fr svrt att verblicka sin vardag. Grnslshet. Hos vissa personer finns ett slags grnslshet som kanske r en del i ens rastlshet eller bristande frmga till impulskontroll. De mrker kanske inte nr det r dags att avsluta ett samtal utan pratar p trots att personen de talar med gjort flera markeringar och brjar se lite trtt ut. Grnslsheten kan ocks ta sig uttryck i att de handlar impulsivt, ter och dricker fr mycket, surfar p ntet en hel natt eller spelar musik fr hgt s grannarna klagar. Det r som om de sprrar som fungerar fr andra mnniskor r frsvagade. Perceptionssvrigheter innebr svrigheter att snabbt tolka och frst vad olika intryck som ljud, berring, avstnd men ocks sociala signaler, betyder.

10

DAMP
I Sverige har benmningen DAMP anvnts parallellt med ADHD. Med DAMP avses betydelsefulla problem med uppmrksamhet och aktivitetskontroll samt motoriska och/eller perceptuella svrigheter (Dysfunction of Attention, Motor control and Perception). Benmningen DAMP skapades innan begreppet ADHD genom DSM-IV fick allmn spridning och acceptans i Sverige. I DSM-IV beskrivs motorikproblem under benmningen Developmental Coordination Disorder. Med en anpassning till definitionerna i DSM-IV definieras DAMP som ADHD + DCD, och DAMP r sledes en undergrupp till ADHD. Vuxna med DAMP beskriver hur de, frutom problemen till fljd av ADHD, ofta har haft en klumpig motorik under uppvxten och ett ointresse eller motvilja mot idrottsaktiviteter. Som vuxna har de flesta med DAMP en knsla av att vara klumpiga eller av att ha tummen mitt i handen. Om de deltar i motionsaktiviteter som till exempel Friskis och svettis har de svrt att hnga med i ledarens rrelser, och nrstende klagar ofta p att de r taffliga och klantar till det. Skrivarbete kan vara mdosamt. Begreppet DAMP har relevans, eftersom det vid uppfljningsstudier visar sig att personer med DAMP oftare har inlrningssvrigheter, framfr allt lsproblem, och mer sociala interaktionssvrigheter n de som bara har ADHD.

ADHD hos kvinnor

Grundproblemen hos kvinnor med ADHD r desamma som hos mn, men de mste frsts i ett knsperspektiv och i relation till vilka frvntningar en kvinna har p sig sjlv och frn omgivningen. Bland barn och ungdomar r det fler pojkar n flickor som har identifierats ha ADHD. En frklaring till det kan vara att ADHD inte r lika ltt att knna igen hos flickor som hos pojkar, men studier av flickor med ADHD visar att svrigheter fr lika allvarliga konsekvenser fr en flicka som fr en pojke. De har minst lika ofta knslomssiga problem, svrigheter att f vnner och svrt med motoriken. Som grupp har flickor med ADHD dremot mindre utagerande och trotsigt beteende n pojkar, vilket kan vara en frklaring till att deras problem mer sllan uppmrksammas. Flickor med ADHD frefaller dock behva lika mycket hjlp som pojkar med ADHD fr att klara sin tillvaro och utvecklas optimalt. Den amerikanske forskaren Kathleen Nadeau har i boken Understanding women with AD/HD beskrivit flickor med ADHD och delat in dem i tre olika typer som beskrivs som "Pojkflickorna, Dagdrmmarna, Snackarna och De begvade. Pojkflickorna r fysiskt aktiva och behver rra sig, kanske rider de eller simmar. De r ptagligt oorganiserade men pluggar i skolan utan att n upp till sin fulla potential. Gruppen som beskrivs som dagdrmmarna r frmst ouppmrksamma, glmska, oorganiserade, ngsliga, blir ltt verlastade och r lngsamma. De frsker ltsas som att de hnger med i skolarbete utan att gra det och uppfattas ha lg energiniv eller vara lata. Flickorna som definieras som snackarna r hetsiga, humoristiska, verknsliga, dramatiska och ofta strande i skolan. De r associationsrika, har svrt fr att hlla trden, och skiftar alltfr ltt mne i samtalet. I tonren riskerar de att bli versociala, brja rka, hamna i missbruk och ha oskyddat sex. Gruppen som definieras som de begvade klarar skolan i lgre klasser, men koncentrationssvrigheterna blir uppenbara nr ribban hjs. De har p hgstadiet svrt fr att organisera sitt arbete och blir inte frdiga med uppgifter p utsatt tid. P hemsidan (http://www.addvance.com/help/women) beskriver kvinnor med ADHD en ptaglig stressknslighet och en knsla av att stndigt vara utarbetad och verbelastad p grund av omgivningens krav. De skildrar hur humret karaktriseras av snabba svngningar, 11

irritabilitet och frustration och att de har ltt att bli distraherade. Mnga r besvikna eller bittra ver hur livet utvecklats. Flera knner sig annorlunda, beskriver sig sjlva som en bluff och upplever sin kompetens som skenbar. Mnga r glmska eller har en vimsighet som kar under belastning. Samtidigt beskriver mnga att de ocks r kreativa, phittiga och associationsrika.

Funktionshinder
ADHD r ett utvecklingsrelaterat funktionshinder, vilket innebr att en vuxen person med svrigheter har haft samma typ av problem sedan barndomen. Flertalet vuxna med ADHD kan upprtthlla uppmrksamheten under tminstone kortare perioder, om uppgiften vcker individens intresse och det r en lugn och strukturerad situation. Det r drfr risk att en sdan persons svrigheter inte blir tillrckligt tydliga eller uppmrksammas vid kortare kontakter, till exempel vid ett lkar- eller psykologbesk. Fr att diagnos ADHD ska kunna stllas mste ADHD-symtomen ge en funktionsnedsttning. Med kliniskt signifikant funktionsnedsttning avses att en individ i sin vardag inte nr upp till prestationer i niv med sina frutsttningar och vad som kan frvntas i ens sociala och kulturella sammanhang. Fr de flesta vuxna med ADHD r funktionsnedsttningen tydlig, medan det fr andra mer handlar om en inverkan p livskvalitet som fr individen kan vara mycket betydelsefull. Fr att bedma om en person har en funktionsnedsttning behvs en genomgng av hur olika moment i personens vardag fungerar. Ngra exempel p hur olika delar av vardagen kan vara pverkad d en person har ADHD: Familjelivet: En bristande frmga att planera och orka medfr konflikter, d man inte upplevs ta sin del av hemarbetet. Man fr frebrelser fr att man inte hinner inte med barnen som man borde, glmmer verenskommelser och verkar allmnt distr. Arbete: Framgngen i arbetslivet r inte i niv med ens intellektuella resurser eller utbildning. Personen kan klara viss typ av arbetsuppgifter men vid krav p att till exempel ta sig an nya uppgifter, eller d man sjlv nskar att utveckla sin arbetssituation, gr det inte. Kanske tar koncentrationskrvande uppgifter s mycket kraft att man hela tiden upplever sig fungera p marginalen. Fr andra har det varit komplicerat att efter utbildning klara det arbete man utbildat sig fr, man har ofta bytt jobb, haft svrt med auktoriteter eller svrt att hlla tider eller komma ihg instruktioner. Privata relationer: ADHD pverkar relationerna med andra mnniskor, man har ofta dligt sjlvfrtroende, blivit besviken under uppvxttiden och vet inte alltid hur man ska ta kontakt med andra. Vissa har svrt med intimitet. Man blir ensam eller vljer kanske ett ensamliv och accepterar det fr att slippa fler besvikelser och konflikter. Utbildning: Vissa personer nr inte den utbildningsniv som motsvarar deras intellektuella kapacitet. ADL: ven hgt fungerande individer med ADHD kan ha svrt att skta hemsysslor som att diska, stryka, stda, gra inkp, planera och genomfra matlagning, kostvanor, betala rkningar, hlla ordning p papper etc. Det handlar inte om vad individen kan gra utan vad de faktiskt fr gjort.

12

Quality of life: Vardagsuppgifter krver s mycket anstrngning att man stndigt upplever sig som utarbetad och inte har energi ver till vardagens gldjemnen.

Diagnostisk utredning Motiv fr genomfrande av en diagnostisk utredning

Motivet fr att utfra en diagnostisk utredning r att hjlpa en person att frst de problem han/hon upplever i sin vardag, identifiera eventuella behov av anpassning, std och hjlp och ge underlag fr att utforma behandlingsinsatser i samverkan med andra vrdgivare eller verksamheter.

Frutsttningar fr utredningar av god kvalitet

Frutsttningen fr en diagnostisk utredning r att personen sjlv nskar en sdan, eftersom man upplever sig ha problem som man vill f frklarade och hjlp med och som man nskar f ett namn, en diagnos, fr. Fr att genomfra en utredning av god kvalitet krvs utredare med erfarenhet av vuxenpsykiatri, kunskap om hur ADHD kommer till uttryck hos vuxna och om utredningsmetodik.

Funktionsfrmga/funktionsnedsttning
En central del i en utredning av ADHD r att analysera hur personen fungerar i sin vardag i arbete, studier, familjeliv, relationer etc och p vad stt denne r pverkad av sina symtom dvs personens funktionsfrmga. Det r denna som avgr inriktning och omfattning av std och behandling. Kunskap fr att bedma denna fr utredaren i frsta hand frn personens egen beskrivning av hur han/hon fungerar i vardagen. Men det kan ocks krvas kompletterande information frn nrstende, psykologisk testning och observationer av personen i vardagliga aktiviteter eller i samband med olika underskningsmoment.

Innehll i en utredning
Problembild och problemens komplexitet varierar mycket hos dem som sker eller remitteras fr utredning. Det innebr att utredningen mste anpassas till situationen fr den person som utreds, och fr olika omfattning och innehll fr olika individer. Fljande moment ingr vanligtvis i en utredning fr diagnostik och behovsbedmning: analys av individens aktuella och tidigare problem fr att faststlla om han/hon har symtom frenliga med vedertagna kriterier fr diagnosen ADHD differentialdiagnostiska vervganden, dvs. om det finns annan diagnos/annat tillstnd som bttre frklarar symtomen eller om det finns en samsjuklighet som mste beaktas i behandlingen. Samsjuklighet r snarare regel n undantag, kartlggning av om det finns andra betydelsefulla problem som krver specifik behandling eller annan frstelse och hjlp bedmning av individens funktionsfrmga inom olika omrden, dvs. av hur individen faktiskt fungerar i olika vardagliga aktiviteter (aktivitetsfrmga)

13

bedmning av individens kognitiva eller intellektuella frutsttningar fr frstelse av svrigheterna och fr planering av std. underskning av om det finns bakomliggande medicinska orsaksfaktorer underskning av risk- och skyddsfaktorer av betydelse fr utformning av std och bedmning av prognos presentation, frklaring och dokumentation av utredningsresultat och eventuell diagnos fr att ge personen och dennes nrstende frstelse fr bakgrunden till upplevda svrigheter och underlag fr att planera std.

Mlgrupp och riktlinjer fr utredning av ADHD finns i Riktlinjer fr neuropsykiatrisk bedmning och utredning i Vstra Gtalandsregionen. Medicinska sektorsrdet i psykiatri Den 20 mars 2009

Frhllningsstt
Mtet med en person med ADHD br ha en problemlsande approach och behandlaren mste vara aktiv och ge struktur till samtalet. Det kan glla att ge ramar med tider och att i frvg prioritera vad som skall tas upp. D personer med ADHD ofta fr mnga tankar och associationer, kan sessionerna ltt bli kaotiska om samtalet utgr frn vad klienten i stunden kommer att tnka p. I mnga typer av samtal anvnder en terapeut subtila signaler med gester, kroppssprk och tonfall fr att t.ex. uppmuntra och bekrfta. D mnga personer med ADHD har svrt att uppfatta sdana mste terapeuten vara tydligare och med ord ppeka sdant som personen kanske aldrig tnkt p. Fr andra med mer passiv form av ADHD (ADD) kan det istllet vara svrt att komma p vad man vill prata om, och det man funderat p hemma r avlgset nr man sitter i samtal. Ocks fr en sdan person blir kontakten mer meningsfull om man i frvg definierar vad samtalet ska berra.

Behandlingsrekommendationer inkl rekommendationer om lkemedelsbehandling

Multimodal behandling r ett samlingsbegrepp som betonar att olika vrdinsatser kompletterar och frstrker effekten av varandra. Det finns en rad studier som visar p dessa frstrkta effekter. Erfarenhetsmssigt kan man se att en insats ofta kan vara en frutsttning fr en annan. En strukturerad uppfljning kan t ex vara en frutsttning fr medicinering, medan medicinering kan vara en frutsttning fr att kunna genomfra och f god effekt av en kognitiv behandling eller effektiva tgrder inom samverkan. Behandling och uppfljning behver alltid anpassas till individen och den kognitiva funktionsnedsttningen. Behandlingens olika delar: 1) 2) 3) 4) terfrande av utredning och diagnos till patient och anhriga Psykopedagogiska insatser, information och rdgivning individuellt eller i grupp Lkemedelsbehandling och uppfljning med samtalsstd Insatser fr samtidiga problem

14

5) Kognitiv- beteendeterapeutisk samtalsbehandling, specifikt inriktad p symtom vid ADHD 6) Arbetsterapeutisk funktions- och aktivitetsbedmning och insatser fr att ka aktivitetsfrmgan 7) Miljanpassning/hjlpmedel 8) Insatser i samverkan mellan olika verksamheter

1) terfrande av utredning och diagnos till patient och anhriga

En viktig del av behandlingen r att presentera utredningsresultaten fr patienten och dennes nrstende. Presentationen skall frklara den diagnostiska bedmningen samt motivera och ge en grund fr tgrdsplanering. En bra presentation stller krav p att utredarna kan knyta an till hur personen sjlv upplever sina problem, och att de kan konkretisera utredningsresultaten s att de frklarar dessa svrigheter. terfrandet skall innehlla: 1) muntlig information om utredningsresultat inklusive diagnos samt en beskrivning av personens resurser och behov fr att frklara rekommendationer om std och andra insatser 2) skriftligt utltande som personen kan anvnda i kontakter med t ex myndigheter 3) relevant informationsmaterial som litteraturfrslag, broschyrer, internetlnkar, information om intressefreningar Efter en utredning behver mnga personer tid fr att prata igenom sin diagnos och dess konsekvenser. Det r ofta otillrckligt med presentation av utredningsresultaten vid endast ett tillflle. Det r angelget att ocks nrstende, speciellt om de deltagit i utredningen, fr ta del av utredningsresultatet liksom att behandlarna, om de inte r identiska med utredarna, r involverade. Ett skriftligt utltande efter utredning ska benmna funktionshindret och beskriva dess konsekvenser fr individen samt ge basala rekommendationer om vilket std och andra insatser som r motiverade. Fr detta kan behvas en bedmning av en arbetsterapeut vars insatser ocks kan vara viktiga fr att kunna skriva adekvata intyg (LUH etc). Hur utltanden utformas kan ha stor betydelse d olika verksamheters bedmning av vilka rttigheter och behov personen har mnga gnger baseras p dessa. De br vara skrivna s att de kan frsts av personen sjlv liksom av personer som inte arbetar inom sjukvrden.

2) Psykopedagogik, information och rdgivning (individuellt eller i grupp)

Man kan se psykopedagogik som ett frhllningsstt hos all personal, som br finnas med redan innan utredningen startar. Att hela tiden informera om nsta steg, vilka mjligheter och alternativ som finns eller vilka svar som r mjliga att ge r ndvndigt fr att patienten ska ha mjlighet att uppleva delaktighet. Psykopedagogik utgr frn att ju bttre kunskap patient och anhriga har om ADHD desto strre mjligheter har patienten att f en god livskvalitet. Mlet fr de psykopedagogiska 15

insatserna r att patienten bttre ska frst och kunna hantera problemen kopplade till ADHD. Genom att patientens egna resurser och hanteringsstrategier strks, kar patientens frmga att sjlv ocks lngsiktigt pverka sin hlsa. Psykopedagogiska insatser kan vnda sig till patient och till anhriga. Man fokuserar p inlrning av kunskap relaterad till ADHD och p sociala frdigheter, t ex hur man bst lser problem som r relaterade till patientens psykiska tillstnd. Ett viktigt syfte kan vara att frbttra familjens kommunikations- och problemlsningsfrmga. Psykopedagogik br vara en vl identifierad del av behandlingsinnehllet dr patienten och anhriga fr information om diagnosen ADHD, bde generellt och fr den enskilda patienten. Vissa delar br ske enskilt medan mer generell kunskap med frdel frmedlas till patienter eller anhriga i grupp. Inom ramen fr det psykopedagogiska arbetet br patienten f hjlp med att frst vad diagnosen innebr, g igenom och ven ha mjlighet att terkomma till frgor kring utredningen. Han/hon br ocks f hjlp med att hitta och utveckla strategier som underlttar vardagen Beroende p patientens funktion kan det psykopedagogiska arbetet behva fortg under olika lng tid. En del kan ha stora och komplexa behov och kan behva kontaktperson eller Case Manager som under lng tid fortstter de psykopedagogiska insatserna.

3) Lkemedelsbehandling och uppfljning med samtalsstd Evidens

Det finns ett gott vetenskapligt std frn randomiserade kontrollerade studier fr signifikanta och kliniskt relevanta effekter vid korttidsbehandling av vuxen-ADHD (utan samtidigt drogberoende/missbruk) med centralstimulantia och med atomoxetin, medan lngtidsstudier nnu saknas. Det finns ven en vxande positiv klinisk erfarenhet av bde kort- och lngtidsbehandling av vuxen-ADHD med dessa medel, bde i Sverige och internationellt. Olika studier anger att 50 - 75 % av vuxna med ADHD har god effekt av medicinering. Effektstorleken r hg jmfrt med effektstorleken vid lkemedelsbehandling av mnga andra vanliga medicinska tillstnd, t ex depression eller hypertoni, vilket verensstmmer med de tydligt positiva effekter mnga patienter och behandlare kan vittna om. Biverkningarna r milda och leder sllan till avbrytande av behandlingen och kontraindikationerna r f. Fr korttidsbehandling av vuxen-ADHD med samtidigt drogmissbruk/beroende saknas nnu otvetydigt std i kontrollerade studier. De studier som finns r f och har en design som frsvrar en separation mellan placebo- och lkemedelseffekt p ADHD symtomen. Dels drfr att den placebobehandlade patientgruppen r i aktivt missbruk och drmed sjlvmedicinerar under studien, och dels drfr att doserna man studerat r lgre n de som erfarenhetsmssigt behvs fr denna grupp. Ingen av studierna visar p ett kat missbruk under behandling med centralstimulerande medel, medan en studie visar en minskning av missbruket, srskilt hos de patienter som erhller en god symtomreduktion. Det sistnmnda verensstmmer med svensk och internationell klinisk erfarenhet av inte sllan dramatiska frbttringar bde avseende ADHD- symtomen och missbruket. Missbruket avtar ofta successivt och blir efter varierande tidsrymder sporadiskt eller upphr helt. Den kliniska erfarenheten stmmer ven verens med etablerad kunskap om beroendesjukdomar patienter med beroendetillstnd och psykiatrisk samsjuklighet skall behandlas fr bda tillstnden samtidigt.

16

Centralstimulantia och atomoxetin kar inflytandet av framfr allt dopamin och noradrenalin i hjrnan. Teoretiskt std fr att erbjuda lkemedelsbehandling som strker hjrnans dopaminsystem har nyligen erhllits i hjrnavbildningsstudier, som visar en nedsatt kapacitet i dessa system i flera olika hjrnregioner hos ADHD patienter jmfrt med friska kontroller. Varje patient med vuxen-ADHD br i likhet med patienter med andra psykiatriska och medicinska tillstnd informeras om den evidensbaserade lkemedelsbehandling som finns och erbjudas densamma jmte andra behandlingsalternativ snarast mjligt efter utredning och diagnos. Patienten har i regel redan lidit i mnga r bde av sin funktionsnedsttning och av de ofta mycket besvrande emotionella symtomen. ADHD, i synnerhet i samband med missbruk och marginalisering, r dessutom frenat med en tydlig verddlighet. Vinsterna fr svl patienterna som samhllet kan bli mycket stora.

Utredning fre lkemedelsbehandling med centralstimulerande lkemedel och atomoxetin

Efter att diagnos har stllts och innan lkemedelsbehandling inleds br: frutsttningarna fr god fljsamhet till behandlingen bedmas, och behovet av std eller hjlpmedel i detta avseende underskas. patient, anhriga och andra viktiga nrstende informeras och utbildas om lkemedelsbehandlingen. ett sjlvskattningsformulr ver symtomens svrighetsgrad fyllas i, t ex WRASS, som ger mjlighet till pongsttning inom flera dimensioner. Pongsummorna noteras i journalen fr framtida uppfljning.

Anamnes och status betrffande fljande br ocks noteras innan lkemedelsbehandling inleds: (a) (b) (c) (d) tidigare psykosepisoder, ngest, mani/hypomani, depression och suicidalitet. narkotika- och alkoholmissbruk. kramper/epilepsi. kardiovaskulr och cerebrovaskulr sjuklighet, inkluderande bl a blodtrycks- och pulsmtning samt slkthistoria (pltslig dd/ventrikulr arytmi). (e) vikt (f) tics.

Vid positiva fynd under (a) (f) br man ta stllning till behov av ytterligare utredning och former fr genomfrande av behandlingen. Ibland br behandlingen genomfras i samrd med experter inom andra omrden ssom till exempel neurologi, kardiologi och missbruksvrd. Fr bedmning av interaktionsrisk vid annan samtidig lkemedelsbehandling, se FASS.

Mlsttning med lkemedelsbehandling och mottagningsrutiner

Individuellt anpassade behandlingsml br beskrivas innan lkemedelsbehandlingen pbrjas. I regel r mlsttningen att uppn maximal effekt av lkemedlet med s f biverkningar som mjligt. Fr att medicinering ska fungera fr personer med ADHD krvs en stabil behandlingsallians mellan patient och behandlare och att behandlaren har god knnedom om patienten och hennes/hans livssituation. Ibland r det personer som r vl motiverade fr att inleda 17

behandlingen men som kan ha svrt att upprtthlla behandling lng tid. Man frvntas ta sin medicin varje dag med krav p viss regelbundenhet i livsfringen (t ex tid p dagen d medicinen ska tas) och mste ofta, i varje fall i starten, st ut med vissa biverkningar, vilket sammantaget inte alltid r s ltt fr en person med ADHD. Patienten behver ha tt kontakt med den mottagning som ansvarar fr medicineringen fr uppfljning av behandlingsresultat och fr stllningstagande till eventuella biverkningar. Fr att skapa kontinuitet i dessa kontakter visar erfarenheter att det r en stor frdel om det r en sjukskterska som r ltt att n som ansvarar fr dessa. Hanteringen av lkemedlen som r aktuella r relativt enkel jmfrt med mnga andra psykofarmaka. Men fr att utnyttja deras effekt optimalt och balansera eventuella biverkningar krvs att ansvarig lkare skaffar sig stor erfarenhet av de lkemedel som kommer ifrga. En svrighet med de centralstimulerande medlen r deras narkotikaklassning, som ej tillter iterering av recepten. En praktisk lsning r att ordinera lkemedlen via e-dos, som ocks innebr frdelar vid behandling av riskgrupper (missbrukare/beroendesjuka, se nedan).

Rutiner kring insttande/uppfljning

Sjukskterskekontakt en vecka efter varje dosjustering infr stllningstagande till ndrad dos. Mottagningsbesk med kontroll av blodtryck, puls och ev. vikt efter en vecka och efter 3 veckor. Kontroller drefter r beroende p initial effekt p nmnda parametrar. terbesk hos lkare efter sex veckor och sedan var tredje mnad. Vid stabil och okomplicerad behandling av patient som r noggrann med att skta medicineringen kontroll (ev hos sjukskterska) ungefr var sjtte mnad. D ska ocks kontroll av blodtryck och puls och bedmning av biverkningar gras. Den kliniska nyttan av behandlingen skall utvrderas med Global funktionsskattningsskala (GAF), vilket krver att svl utgngslget som det fortsatta sjukdomsfrloppet dokumenteras. Vid utebliven klinisk effekt, trots optimal dosering, skall det farmakologiska behandlingsfrsket avslutas. Senast efter tv rs medicinering grs en samlad bedmning av behandlingseffekten och ett stllningstagande till behov av fortsatt medicinering.

Aktuella lkemedel
De lkemedel som i Sverige r godknda fr behandling av ADHD hos barn och ungdomar r metylfenidat (Concerta, Ritalin, Medikinet, Equazym) och atomoxetin (Strattera). Inget av dessa lkemedel r idag godknt av Lkemedelsverket fr vuxenbehandling. Bde Concerta och Strattera har emellertid vuxenindikation i USA, och bde metylfenidat och atomoxetin anvnds i praktiken p denna indikation ven i Sverige. ven om specialister i psykiatri, och ven en del andra lkare, har mjlighet frskriva dessa lkemedel till en vuxen person fr avsaknaden av godknnande fr behandling av vuxna konsekvenser fr det praktiska arbetet. Lkemedelsfretagen informerar inte lkare om ett lkemedel som inte r godknt fr en viss behandling. Fass-texten handlar i huvudsak om barnbehandling och fabrikanten framstller inte informationsmaterial om en behandling som de inte har godknnande fr. Det finns nd omfattande erfarenhet av behandling med lkemedlen bde frn vetenskapliga studier och frn de lnder dr de r godknda fr vuxenbehandling. I Information frn Lkemedelsverket 1:2009 ges rekommendationer fr farmakologisk behandling trots att godknt lkemedel saknas fr behandling av vuxna med ADHD

18

Korttidsbehandling
Fr behandling av okomplicerad ADHD finns mest erfarenhet av metylfenidat, som fr betraktas som frstahandspreparat. Atomoxetin kan vervgas som frstahandspreparat under vissa omstndigheter, ssom vid missbruk/risk fr missbruk eller annan felaktig anvndning i familjen alternativt i nrmiljn, svra tics, allvarlig smnstrning eller samtidig psykossjukdom. En del patienter svarar vare sig p metylfenidat eller atomoxetin. Det kan d vara id att anska om licens fr frskrivning av d-amfetamin (Metamina) eller dl-amfetamin (Amfetaminsulfat), som har en ngot annorlunda verkningsmekanism n metylfenidat (se nedan), och som ibland hjlper patienterna.

Lngtidsbehandling
Endast en mindre del av patienterna fullfljer behandlingen i lngtidsstudier. Effekt- och skerhetsdata r drfr mindre vertygande.

Doser och beredningsformer, erfarenheter

Doseringen av metylfenidat r individuell och det r ibland ganska svrt att finna optimal dos. Doseringen kan variera mer n femfaldigt mellan olika patienter. Dels finns det en farmakokinetisk variation, dels visar hjrnavbildningsstudier att effekten p de extracellulra dopaminhalterna av fix dos metylfenidat varierar stort bde efter per oral och intravens administrering. Till detta kommer att tminstone en av de funktioner man vill pverka, arbetsminnet, beskriver ett omvnt U-format samband med extracellulra dopaminniver. Av dessa skl br man brja med en lg dos och sedan hja i relativt sm steg, s att man inte missar maxeffekten p arbetsminnet eller frsmrar det. DT Concerta r det metylfenidatlkemedel som har det lngsammaste anslaget och den lngsta durationen, fljt av olika slow-release beredningar lagda i kapslar, t ex C Ritalin, och slutligen T. Ritalin, som har det snabbaste anslaget och den kortaste durationen. Rent allmnt r ett medel med ett lngsamt anslag och en lng duration att fredra ur tre viktiga synvinklar sdana medel ger ingen kick-effekt och har drfr minst beroendepotential, de medfr ocks en mindre risk fr utsttningssymtom d koncentrationen sjunker lngsamt, och de r bekvma och befrmjar drmed fljsamheten. Av ovanstende skl kan det vara bra att frst prova med DT Concerta 18 mg, som efter ngra dagar till ngon vecka hjs till 36 mg. Dosen justeras ca varannan vecka alltefter behandlingssvar. Ibland rcker det med ett en-dos frfarande, dvs man hjer morgondosen successivt, men ibland r det bttre att lgga till ytterligare en dos p eftermiddagen, som d ofta blir ngot lgre n morgondosen. Tidpunkten fr den andra dosen fr anpassas s att inte smnen strs; i vissa fall ger metylfenidat dock en paradoxal frbttring av smnen. Ges metylfenidat sen eftermiddag eller tidig kvll r det oftast en frdel med mer kortverkande preparat. I FASS rekommenderas inte hgre dos n 72 mg (barn), men behandlingen av vuxen-ADHD kan krva hgre doser (dosspann: ca 36 108 mg) och den av vuxen-ADHD med missbruk/beroende ofta nnu hgre (dosspann: ca 36 mg 240 mg). Sklet till det sistnmnda r sannolikt att dopaminsystemens basalaktivitet r nnu lgre hos patienter med samtidigt eller i tiden relativt nraliggande missbruk, eftersom dessa system nedregleras av det kroniska missbruket som sdant.

19

Om patienten inte svarar p DT Concerta eller svarar i ngon mn (bttre koncentration, uppmrksamhet etc) men inte mr riktigt bra p tabletten (ngest, avtnd, sickness-knsla, lg mm) r det indicerat att prva ett medel med ngot snabbare anslag, t ex C Ritalin, vilket oftast leder till en uppklarning. D kommer i regel tv-dos eller tre-dos frfarande att behvas. Det r rimligt att brja med C Ritalin 20 mg kl 8 och 20 mg ca kl 14. Dygnsdosen justeras varannan vecka till fullgott behandlingssvar fr den enskilde patienten (dosspann: 40 mg 360 mg). I enstaka fall fr man ingen effekt av C Ritalin heller. D kan T. Ritalin provas, vilket ibland hjlper, men d fr tabletterna i regel ges minst 4 ggr/dag i doser som ovan. Anledningen till varfr mer snabbverkande mediciner ibland krvs r oklar men en rimlig frklaring r att samma adaptiva processer som motverkar kick-effekterna vid lngsam tillfrsel (sannolikt receptorfosforylering, -internalisering etc) kan motverka ven de effekter man efterstvar. Man nr d aldrig riktigt fram. Vid en snabbare tillfrsel fr man dremot effekt.

4) Insatser fr samtidiga problem, differentialdiagnostik och samsjuklighet

De flesta som fr sin ADHD-diagnos som vuxna uppfattar det bde som en lttnad och en bekrftelse. Trots detta r det inte helt ovanligt att man efter ett tag ocks reagerar med ledsnad och nedstmdhet nr man tnker p alla misslyckanden man upplevt och hur ADHDsymtomen inneburit ett hinder bde under uppvxten och i vuxen lder. Det r d viktigt att snabbt f psykoterapeutisk hjlp fr att frhindra att denna reaktion utvecklas till en kad nedstmdhet. Man behv hjlp, bde att srja och fr att f ett framtidshopp genom den nya mjlighet den kade frstelsen innebr. Vuxna med ADHD har mycket ofta andra problem n de som inryms i diagnosen ADHD. Det r omvnt inte ovanligt att personer som sker hjlp fr sociala eller psykiatriska problem har ADHD. Samsjuklighet hos vuxna med ADHD r sledes snarare regel n undantag och innebr ocks att det sannolikt r mnga patienter inom psykiatrin som har ADHD utan att det uppmrksammats i tidigare kontakter. En frsk svensk underskning visar att minst 20 % av patienter inom specialiserad allmnpsykiatrisk ppenvrd har ADHD. ngestsyndrom, depression, bipolr sjukdom (manodepressivitet), personlighetsstrningar (frmst borderlinestrning och antisocial personlighetsstrning), Tourettes syndrom, autismspektrumtillstnd, och missbruksproblem r vanligare hos individer med ADHD n i normalbefolkningen. Det r ocks vanligare med olika typer av inlrningsproblem, t.ex. dyslexi, vid ADHD. Att samsjuklighet r s vanligt frekommande och innefattar s mnga olika typer av tillstnd fr med sig att problembilden vid ADHD r mycket varierande. Det stller krav p att utredaren har god allmnpsykiatrisk kunskap frutom knnedom om vad som karakteriserar ADHD hos vuxna. Det r ocks viktigt att behandlande personal har god allmnpsykiatrisk kunskap fr att under behandlingens gng uppmrksamma tecken p samsjuklighet. Frekomsten av sdan blir ibland tydlig frst nr patienten brjar f effekt av medicineringen mot ADHD-symtomen, och omvnt, ibland kan en till synes bristande effekt av ADHD-medicinering tillskrivas en obehandlad samsjuklighet. Fr differentialdiagnostik etc, se bilaga 2.

20

Farmakologisk behandling och strategi vid samtidiga problem. Missbruk/beroende

Patienter med beroendetillstnd och psykiatrisk samsjuklighet skall behandlas fr bda/alla tillstnden samtidigt, detta innefattar ven ADHD. Farmakologisk behandling av patienter med vuxen-ADHD och missbruk/beroende stller krav p struktur och organisation och br ske p enheter/mottagningar med god vana att behandla bda tillstnden. Innan insttningen efterstrvas drogfrihet, inte minst fr att f en sann baslinjeniv att kunna jmfra uppndda effekter emot. Hur lng den drogfria perioden skall vara fr bedmas frn fall till fall. Lgger man ribban fr hgt riskerar man att patienten aldrig kommer i tnjutande av en behandling som i vissa fall kan vara en frutsttning fr drogfrihet. Majoriteten av patienterna kan stllas in p medicineringen polikliniskt men ibland krvs inneliggande instllning fr att kunna garantera drogfrihet. Instllning p distans i samband med en vistelse p behandlingshem eller LVM-hem r en annan mjlighet. Vid behandling av ADHD med samtidigt missbruk erbjuder atomoxetin (Strattera) det ur missbrukssynvinkel skraste alternativet, fljt av DT Concerta, C Ritalin (eller Medikinet Equazym) och T Ritalin, i den ordningen (se ovan, angende tillslag och missbruksrisk). Erfarenhetsmssigt fungerar emellertid DT Concerta och C Ritalin bst, medan Strattera ofta inte behandlar hela bilden, sannolikt eftersom medlet enbart pverkar noradrenalin och inte dopamin, mer n indirekt i pannloberna. Nyare forskning visar att bde ADHD patienter och substansberoende patienter har en nedsatt dopaminaktivitet ven i hjrnans djupare limbiska delar, vilka d allts inte stttas med atomoxetin men dremot med metylfenidat, som kar bde dopaminerg och noradrenerg transmission generellt i hjrnan. Vid behandling av missbrukare med ADHD skall patienten redan frn brjan noggrant informeras om att medicinen skall tas s som den ordinerats, dvs rtt dos vid rtt tidpunkt i rtt mun, och att frlorad medicin som regel inte kommer att ersttas. Det r klokt och praktiskt att lgga medicinen i e-dos och att i brjan av behandlingen dela medicinen frn den ppenvrdsmottagning till vilken patienten knutits. En lmplig frekvens kan initialt vara tre gnger/vecka fr att senare, alltefter fljsamhet, glesas ut. Smningom kan patienten ofta hmta sin e-dos var fjortonde dag p mottagningen eller direkt frn apoteket, beroende p resultat. En stor frdel med e-dos fr denna grupp patienter r att man ltt kan se nr eventuell sidofrskrivning av centralstimulantia eller andra beroendeframkallande medel (ff a bensodiazepiner och opiatanalgetika) sker frn andra lkare. Patienten skall ofrberett och oregelbundet lmna prov fr narkotikatest av urin fr att spra sidomissbruk. Vid upptckt av sdan skall anstrngningarna intensifieras fr att f patienten drogfri och det kan d vara bra att strama upp medicindelningen, inte minst fr att f mjlighet att trffa patienten oftare. Dremot r enstaka terfall i missbruk inte skl att avbryta behandlingen med centralstimulerande medel, om man bedmer att patienten har god nytta av medicinen mot sina ADHD symtom. Ett terfall kan emellertid indikera att dosen behver justeras, uppt eller nedt. Anledning att avbryta behandling med centralstimulerande medel, om det har god effekt p patienten, r om man har belgg fr att det frskrivna medlet missbrukas, vid upprepade terfall i annat missbruk eller om det uppstr allvarliga biverkningar.

21

Depression/ngestsyndrom/ngest
Det r vanligt att ADHD-patienter med samsjuklighet i depression eller i olika ngestsyndrom redan tidigare prvat flera olika antidepressiva lkemedel utan att f symtomlindring. Patienterna r drfr ofta negativa till att prva dessa mediciner igen. Erfarenhetsmssigt kan det dock vara vrt att ter prva ett SSRI preparat nr patienten vl erhllit adekvat farmakologisk behandling mot sina ADHD-symtom. I denna nya situation ger SSRIpreparaten ofta den frvntade effekten. Omvnt, om en patient redan medicinerar med ett SSRI eller SNRI preparat kan det vara lockande att stta ut detta nr patienten blivit instlld p ADHD medicin. Detta br i s fall gras med stor frsiktighet, eftersom det inte sllan visar sig att patienten trots allt hade haft god effekt av medlet p en samtidig depression eller ett samtidigt ngestsyndrom, ven om effekten inte kunde uppskattas fullt ut s lnge ADHD-tillstndet var obehandlat. Mnga har erhllit bensodiazepiner mot den inre oro/ngest som prglar ADHD-patienten och en del har sedan mnga r utvecklat ett beroende till dessa medel. Dessa medel kan ibland trappas ut utan problem nr patienten erhllit adekvat ADHD-behandling och effekten av det centralstimulerande medlet kommer d att frstrkas (bensodiazepiner motverkar centralstimulerande medel). Ofta har dock bensodiazepinbehandlingen pgtt i decennier och det kan d bli mycket svrt att stta ut medlet, vilket heller inte alltid r ndvndigt, svida inte patienten missbrukar medlet eller har negativa biverkningar av det. Eftersom e-dos tillmpas fr svl det centralstimulerande medlet som fr bensodiazepinen blir det enkelt att upptcka eventuell sidofrskrivning, som ett tecken p missbruk.

Bipolra syndrom/Schizofreni
ADHD-patienter lper kad risk att drabbas av bipolr sjukdom och schizofreni, jmfrt med normalbefolkningen. Bda dessa sjukdomar, liksom ADHD, gr med kognitiva symtom som pminner om varandra och som tminstone delvis tycks kunna tillskrivas en nedsatt dopaminfunktion frontoparietalt. Behandling med ADHD-medicin, som hjer dopaminfunktionen frontalt, r drfr ur denna synpunkt adekvat. Problemet r att de positiva/produktiva symtomen vid schizofreni, och sannolikt ven vid mani, inbegriper en kad dopamintransmission i de djupare hjrnregionerna, och dessa kommer drfr att frvrras vid behandling med centralstimulerande medel. Ett bttre alternativ kan vara atomoxetin, som hjer bde dopamin- och noradrenalinniverna frontalt, men bara noradrenalinniverna i de djupare hjrnregionerna. Under alla hndelser mste ett samtidigt frekommande bipolrt syndrom adekvat stabiliseras och en samtidig schizofreni adekvat neuroleptikabehandlas innan farmakologisk behandling av ADHD prvas.

5) Psykoterapi vid behandling av ADHD

Vuxna med ADHD har hela livet frskt skrpa sig och bli mer organiserade. Den lga uthlligheten har gjort att de, ven om de lyckas med detta initialt, tappar motivation efter ett tag. KBT innebr hr en frnyad mjlighet fr patienten att sjlv, tillsammans med terapeuten, f en kad frstelse fr de mekanismer som orsakar problemen och att utveckla mer effektiva strategier samt att trna tills dessa blir en rutin som br i det dagliga livet.

22

Denna typ av behandling innebr ett aktivt frhllningsstt som ger patienten en kad knsla av kontroll i livet och p sikt ocks kan leda till en bttre sjlvknsla. Under de senaste ren har det tagits fram olika psykologiska behandlingsmodeller vid ADHD. Det finns flera olika forskare och forskningsgrupper som publicerat artiklar kring dessa metoder och som ocks bedriver forskning p omrdet. Behandlingsmetoder som visat goda resultat har en kognitiv beteendeterapeutisk inriktning dr vissa inriktar sig mer p den kognitiva delen och andra r mer beteendeterapeutiska. En del bygger p individuell behandling och en del p gruppbehandling. Studierna r ofta upplagda s att patienter fr bde lkemedel och KBT-behandling. Gemensamt fr modellerna r att de visar lovande resultat. Flertalet r genomfrda utan kontrollgrupper men det finns ocks randomiserade kontrollerade studier. Vrldsledande forskare och specialister har uttalat att, trots begrnsningar i vissa av de studier som gjorts, har man preliminr evidens fr att KBT tillsammans med lkemedel ger frbttringar p symptom och funktion som r bttre n resultat fr bara lkemedel Inom specialistpsykiatrin br man efterstrva att anvnda sig av psykoterapeutiska behandlingsmetoder som r speciellt framtagna och utprvade fr personer med ADHD och som har forskningsmssigt std. Ett exempel p en sdan, manualbaserad, behandling framtagen fr ADHD r den av Steven A Safren. Behandlingen grundar sig p kognitiv beteendeterapi som anpassats fr att rikta in sig p de specifika svrigheterna hos personer med ADHD. Modellen har fyra huvudomrden; organisation och planering, att reducera distraherbarheten, adaptivt tnkande samt hantering av problemet med att skjuta upp handlingar. Tyvrr finns materialet nnu inte officiellt versatt till Svenska och en utveckling p detta omrde r angelgen. Se bilaga 5 Om tillgngen p KBT-utbildad personal r begrnsad br, i avvaktan p uppbyggnad av KBT-kompetens, frhllningssttet vara problemlsande, aktivt och strukturerat oberoende av terapiinriktning.

6) Arbetsterapeutisk funktionsbedmning och insatser fr att ka aktivitets/funktionsfrmgan

De arbetsterapeutiska funktionsbedmningarna avser att bedma i huvudsak patienternas frmga att utfra vardagliga aktiviteter ssom personlig vrd, arbete, sysselsttning. Detta kan ske i samband med den neuropsykiatriska utredningen eller efter att diagnos r stlld. Arbetsterapeuten har en rad instrument fr funktionsbedmning. Instrumenten kan t ex utg frn observation, intervju eller sjlvskattning. Exempel r observationsinstrument som mter kvalitn p personens frmga att utfra vardagliga aktiviteter. I ett av dessa bedms kvalitn p 16 motoriska frdighetsmoment och 20 processfrdighetsmoment. Resultatet kan anvndas fr att besvara varfr personen upplever svrigheter i sin vardag, vilka aktiviteter personen klarar av, vilka interventioner som behvs fr att personen ska fungera i sin vardag och som utvrdering ver tid. Behandlingsfokus br vara p utfrande- planerings- och frdighetstrning, Ett adaptivt perspektiv br finnas med, att hitta strategier fr att minska aktivitetsproblem.

23

7) Miljanpassning/hjlpmedel
P grund av kognitiva svrigheter har personer med ADHD ofta svrt att hantera vardagslivets krav och omgivningens frvntningar. Det finns idag hjlpmedel som kan underltta vardagen, som exempelvis gr det lttare att planera och organisera uppgifter och att minnas och vara uppmrksam p det som r viktigt i stunden. Vissa hjlpmedel finns redan i personens vardag och de behver d std i att hantera och anvnda dem p ett mer optimalt stt. Det kan ocks handla om frndringar i miljn eller inlrning av nya strategier. Fr de svrigheter som behver kompenseras med mer std n det som finns tillgngligt p ppna markanden kan personliga hjlpmedel frskrivas. Tekniska hjlpmedel (exempelvis systematiskt anvndande av filofax, mobil/handdator, whiteboard, nyckellarm, spisvakt) syftar till att ka patientens sjlvstndighet i vardagen genom att minska konsekvenserna av funktionsnedsttningen. Effekten av individanpassade kognitiva hjlpmedel har visat sig god (Hjlpmedelsinstitutet/kognitek) och kan drmed utgra en viktig insats vid multimodal behandling. Frskrivning av hjlpmedel till personer med ADHD sker enligt regelverk fr frskrivning av personliga hjlpmedel i Vstra Gtaland. I Handbok fr frskrivning av personliga hjlpmedel finns bl a riktlinjer produktanvisningar. Handboken finns endast i digital form. http://www.vgregion.se/sv/Ovriga-sidor/Handbok-for-forskrivning-av-personligahjalpmedel/). Kostnadsansvaret fr hjlpmedel i Vstra Gtaland r frdelat mellan regionen och kommunerna enligt "Avtal som reglerar hlso- och sjukvrdsansvaret mellan Vstra Gtalandsregionen och kommunerna i Vstra Gtaland". P varje produktanvisning framgr det om kommunen och/eller regionen har kostnadsansvaret.

8) Insatser i samverkan mellan olika verksamheter

Hos patienter med ADHD finns stor variation i behov av samverkansinsatser, allt ifrn inga insatser alls till samverkan med flera samverkansparter. Utifrn att samverkan sker med alla kommuner finns inom regionen en mngd samverkansforum, rutiner och kontaktnt. De viktigaste samverkansparterna r Frskringskassa, Arbetsfrmedling och olika delar av kommunal verksamhet. Fr ytterligare beskrivning av insatser frn samverkansparter hnvisas till respektive organisations hemsida och till Vgledningsdokumentet.

Uppfljning
Fr den enskilda patienten sker uppfljning och utvrdering kontinuerligt i frhllande till de behandlingsml som utformas i samarbete mellan patienten och de personer som r involverade i behandlingen. Behandlingsmlen finns beskrivna i patientens vrdplan och revideras vid behov. Det r ofta vrdefullt att anvnda samma skattningsskalor vid utvrdering som man anvnt infr behandlingsstart. Detta kan ocks bli en del i det psykopedagogiska arbetet d det kan hjlpa patienten att se frndring och utveckling. Vid lkemedelsbehandling finns srskilda krav p uppfljning, se avsnitt Rutiner kring insttande/uppfljning ovan. I den kliniska vardagen anvnds DSM-IV, (American Psychiatric Association, 1994) som stdverktyg vid psykiatrisk diagnostik

24

Global funktionsniv, GAF (Global assessment of functioning scale) r en del av den mulitaxiala bedmningen i DSM-IV och mter psykologisk, social och arbetsmssig funktionsniv i ett hypotetiskt kontinuum av psykisk hlsasjuklighet. Inom Vstra Gtalandsregionen grs GAF-skattningar av alla behandlare i psykiatrisk ppenvrd och vid in- och utskrivning i slutenvrd. I Barn- och ungdomspsykiatrin r den en del av den regionala Kvalitetsstjrnan. GAF-skattningar ingr ocks i de kvalitetsstjrnor som utvecklas fr specifika diagnosgrupper i regionen. Detta innebr att alla medarbetare r vl frtrogna med instrumentet. Kontinuerlig GAF-skattning r drfr en naturlig del av uppfljningen.

Regionala indikatorer fr uppfljning

Alla patienter med lkemedelsbehandling som r inledd inom specialistpsykiatrin ska vara utredda enl Riktlinjer fr neuropsykiatrisk bedmning och utredning i Vstra Gtalandsregionen, ngon av niverna 1-3 Alla patienter gr sjlvskattning, t ex WRASS, fre lkemedelsbehandling samt vid uppfljning. Alla patienter har vrdplan dr utvrdering sker gentemot uppsatta ml Alla patienter fljs med GAF under behandling.

Patientinformation, egenvrd
Personer med ADH har funktionsnedsttningar som kan pverka mnga livsomrden; hlsa, sociala relationer, familjesituation, arbete, utbildning, ekonomi, fritid, men problemens art och omfattning varierar mycket mellan individer med samma diagnos. De olika delarna i den multimodala behandlingen syftar till att ge patienten en hgre grad av autonomi och minska effekterna av funktionshindret och genom detta kas utrymmet fr egenvrd. Inom ramen fr de psykopedagogiska insatserna arbetar patient och behandlare tillsammans fr att hitta strategier fr att hantera och lsa praktiska vardagsproblem. Detta kan sedan ligga till grund fr egenvrd.

Organisatoriska aspekter regional vrdstruktur, vrdkedja, vrdniv

Enligt frtydligande av vertikal prioritering inom vuxenpsykiatrins ansvarsomrde 2005-0927 (rev okt 2006) har vuxenpsykiatrin, tillsammans med primrvrden ett ansvar kring diagnostik. Det medicinska basansvaret vilar p primrvrden, men de (patienter) med allvarliga symptom och allvarlig funktionsnedsttning skall vid behov av medicinsk vrd sktas inom den specialiserade psykiatrin. Kompetensen kring ADHD-diagnostik finns, fr vuxna, idag inom vuxenpsykiatrin och utredning av ADHD krver specialiserad kunskap hos flera yrkesgrupper. Det krver inte heller mindre specialiserad kunskap fr att utreda mer vlfungerande individer. Det r drfr av vikt fr patientgruppen att utredningsuppdraget fr hela gruppen i nulget ligger inom vuxenpsykiatrin och att resurser frdelas drefter. 25

Eftersom patientgruppen r stor och samsjukligheten med andra psykiatriska tillstnd vanlig r det viktigt att kompetens kring utredning och behandling byggs upp brett inom den allmnpsykiatriska ppenvrden. Kompetensutvecklingen kring utredning har kommit lngre n den kring behandlingsinnehll vilket ocks hnger samman med evidensutvecklingen. Ett fortsatt kunskapsbyggande br ske framfr allt inom behandlingsomrdet och hr r ett nra samband till utredningsresursen av stort vrde. D tillstndet tidigt begrnsar patientens frmga att utveckla viktiga frdigheter kan dessa vara kraftigt nedsatta jmfrt med en person utan funktionsnedsttning. Drfr r det mer aktuellt med habiliterande n med rehabiliterande insatser. En fljd av detta r att regionens Habiliteringsverksamhet blir en naturlig del i vrdkedjan fr patienter med ADHD som uppvisar omfattande besvr och funktionsnedsttning. Frskrivningsrtten fr lkemedel fr ADHD omfattar lkare med specialistkompetens, inom samtliga psykiatriska specialiteter (samt inom barn- och ungdomsneurologi med habilitering). Merparten av dessa lkare terfinns inom specialistpsykiatrin vilket gr att eventuell lkemedelsbehandling och uppfljning mste ske dr.

Slutsatser organisatoriska aspekter

Kortsiktigt br ansvaret fr specifik behandling fr ADHD ligga inom den psykiatriska ppenvrden, dels utifrn nuvarande kompetenslge, dels utifrn att specifika lkemedel i dagslget endast kan frskrivas av psykiater. Remittering br ske i enlighet med dokumentet Riktlinjer fr neuropsykiatrisk bedmning och utredning i Vstra Gtalandsregionen (bilaga). Primrvrden br arbeta mot en kad kompetens inom ADHD-omrdet och utveckla effektiva metoder fr att identifiera vilka patienter med misstnkt ADHD som kan behva utredning och eventuell behandling. Patienter som ftt adekvata insatser enligt vrdprogrammet och som har mindre omfattande psykiatrisk problematik br f sina vrdbehov tillgodosedda inom Primrvrden parallellt med att uppfljning av medicinering ligger kvar inom specialistpsykiatrin. Lngsiktigt frvntas en utveckling mot att patientgruppen, utifrn frndrade nationella riktlinjer, fr mer uppmrksamhet och i hgre utstrckning utreds ven i lindrigare fall fr att man ska kunna rikta std och insatser. Det krver en metod , t ex ett screeninginstrument, fr att kunna rikta mer avancerade utredningar och behandlingar till specialistpsykiatrin och och samtidigt ta fram en enklare utredningsrutin fr de lindrigare fallen. ven metoder att behandla/sttta lindrigare ADHD patienter behver arbetas fram, vilket d kanske i en framtid kan gras i primrvrden. Denna utveckling br helst ske i samrd mellan specialiteterna.

verfring BUP - Vuxenpsykiatri

Lokalt utvecklat samarbete och upparbetade rutiner fr verfring av patienter mellan Barnoch ungdomspsykiatri och Vuxenpsykiatri r olika lngt utvecklade i regionen. Mten fr vrdplanering r inte regel verallt. I samband med ett infrande av vrdprogram fr ADHD r det viktigt att rutiner ses ver och att man mellan enheter och kliniker r verens om vilken information som ska fras ver och hur detta gr till. Eftersom vergngen till vuxenpsykiatrin sker i en lder d mnga patienter med ADHD, som andra ungdomar, har en nskan om kad autonomi r det srskilt viktigt att gra vergngen s smidig som mjligt. Patienten ska s lite som mjligt uppleva de organisatoriska grnserna. Det kommer an p BUP att frbereda patienten fr frndringen och p vuxenpsykiatrin att 26

underltta och ta emot p ett vlkomnande stt. Det r vanligt att patienter r ambivalenta till en fortsttning inom vuxenpsykiatrin och passar p att ta en paus i kontakterna. Det kan d vara en frdel att nd gra en verfring med ett gemensamt samtal eftersom det kan underltta fr patienten att terkomma till rtt vrdgivare vid behov lngre fram.

Kompetenskrav
Fr att utveckla multimodal behandling med de insatser som beskrivs i vrdprogrammet behvs den samlade kompetensen frn lkare, sjukskterska, psykolog och arbetsterapeut. Utver grundkompetens krvs kompetens inom kognitiv- beteendeterapeutisk behandling. Detta ligger i linje med pgende kompetensutveckling inom psykiatrin i regionen men denna kan behva frstrkas med ytterligare satsningar. Utveckling av kompetens fr att bedriva specifik KBT-behandling fr patienter med ADHD behvs. Fr bedmning och beskrivning av funktionshindret gentemot FK och AF r det viktigt att alla enheter som behandlar patienter med ADHD har tillgng till arbetsterapeut. Fr att patienter med ADHD ska f tillgng till lkemedelsbehandling krvs att det finns lkare som r specialist inom psykiatri. Fr att i takt med evidensutvecklingen utveckla skra behandlingsformer ven fr patienter med ADHD och samtidigt missbruk behvs bde lkare och vrig personal med specialkunskap inom bda dessa omrden.

Implementerings-, uppfljnings-, utvrderings-, revideringsansvar

Ansvar fr implementering ligger hos de psykiatriska klinikerna i Vstra Gtlandsregionen. Uppfljning, utvrdering och revidering av vrdprogrammet sker inom ramen fr sektorsrdet i psykiatris verksamhet. Det r av stor vikt att flja upp framfrallt lkemedels och psykoterapiinsatser framt, det finns en stor oskerhet om hur stor patientgruppen kommer att bli.

Hlsoekonomiska aspekter
Vi har under arbetet med vrdprogrammet (med allmnt tillgngliga medel) skt hlsoekonomiska berkningar fr ADHD hos vuxna utan att finna ngra sdana. Man vet att patienter med obehandlad ADHD lper kad risk fr beroende av alkohol, beroende av narkotika, kriminalitet, trafikolyckor, andra psykiatriska tillstnd som depression, bulimi, m fl Den erfarenhet som finns idag pekar starkt mot att medicinering kan vara en avgrande faktor fr personer med ADHD nr det gller att kunna avhlla sig frn missbruk och kriminalitet. Det kan ocks vara avgrande nr det gller individens frmga att f och behlla ett arbete. Inom Kriminalvrden pgr tv studier dr man behandlar intagna med metylfenidat och fljer upp kriminalitet och missbruk efter utskrivning. I framtiden borde dessa studier kunna bli en del i hlsoekonomiska sammanstllningar. Man kan anta att en mer effektiv vrd fr patienter med ADHD medfr lgre kostnader fr gruppen inom olika delar av samhllet som kriminalvrd, FK, AF, Socialtjnst, privata frskringssystem mm. Minskad kriminalitet och aggressivitet kan ocks leda till minskat lidande och minskade kostnader inom traumavrden. 27

En effektiv behandling av ADHD kan ocks leda till bttre behandlingsresultat fr patienter som vrdas fr andra, samtidiga, psykiatriska tillstnd utan fullgod effekt av tidigare behandling. Det finns studier som visar att lkemedelsbehandling med metylfenidat frbttrar krfrmgan hos personer med ADHD. Inte minst viktigt r erfarenheter kring frldrarollen och barns uppvxtmilj, dr effektiv behandling fr frldern kan innebra en betydligt kad omsorgsfrmga.

Berrda patientfreningar
Riksfrbundet Attention
Information frn frbundets hemsida: Riksfrbundet Attention r en intresseorganisation fr mnniskor med neuropsykiatriska funktionsnedsttningar ssom ADHD, Aspergers syndrom,Tourettes syndrom och OCD. Under utarbetandet av vrdprogrammet har avstmning skett med Attention via ordfranden fr Attention i Gteborg.

vrigt
Rekommendation fr sjukskrivning
Som en del av Frskringsmedicinskt beslutsstd har Socialstyrelsen 2009 publicerat rekommendationer om bedmning av arbetsfrmga vid ADHD; Utifrn enbart diagnosen ADHD br heltidssjukskrivning undvikas. Hos vissa innebr funktionsnedsttningen att belastningen under perioder i livet kan bli s stor att en tids deltidssjukskrivning kan behvas, tills man har utrett vad som orsakar belastningen och vilken eventuell behandling och vilka stdtgrder som behvs. Vid grav ADHD-problematik kan funktionsnedsttningen innebra permanent nedsatt arbetsfrmga. Samsjuklighet med andra psykiatriska tillstnd kan pverka arbetsfrmgan. Hr rekommenderas att arbetsfrmgan inte bedms enbart utifrn ADHD, utan ven utifrn rekommendation fr aktuellt tillstnd. Resten av beslutsstdet ses i Bilaga 6 eller Ls mer p Socialstyrelsens hemsida http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/adhd

Bilkrning
Det finns flera internationella vetenskapliga studier som visar att unga vuxna med ADHD oftare n andra rkar ut fr olyckor vid bil- och motorcykelkrning (2-4 gnger vanligare). Enligt Lkemedelsverket har det i flera smskaliga studier visats att behandling av ADHDpatienter med metylfenidat leder till frbttrad frmga till bilkrning. Det finns mnga vuxna med ADHD som har krkort och klarar bilkrning bra och som ven framgngsrikt arbetar som yrkeschauffrer. De personer som rkar ut fr olyckor i trafik liksom i andra sammanhang r de som genomgende r mycket impulsiva, splittrade, otliga och som ltt blir stressade i kritiska situationer och d handlar mycket overlagt.

28

Vid ADHD krvs intyg utfrdat av lkare med specialistkompetens i barn- och ungdomsmedicin, i barn- och ungdomspsykiatri, i psykiatri eller annan specialistkompetent lkare med god kunskap inom omrdet.

VVFS 2008:158
Enligt Vgverkets freskrifter om ndring i freskrifterna (VVFS 2008:158) om medicinska krav fr innehav av krkort m.m. beslutade den 7 april 2008 gller enligt 15 kap. vilken gller bl.a. ADHD, att symtomen ska prvas frn trafikskerhetssynpunkt. Om dessa bedms innebra en trafikskerhetsrisk freligger hinder fr innehav. Vid bedmning ska, enligt 4 , strningar av impulskontroll, koncentrationsfrmga, uppmrksamhet och omdme samt tvngsmssig fixering beaktas.
5 Bedmningen enligt 3 och 4 ska gras mot bakgrund av

1. funktionsnedsttningens konsekvenser fr det dagliga livet, 2. frekomst av beroende, missbruk eller verkonsumtion av alkohol, narkotika eller annan substans som pverkar frmgan att kra motordrivet fordon, 3. Frmgan att flja regler och frst andras beteende i trafiken, samt 4. kriminalitet Enligt 6 ska vid lkemedelsbehandling fr dessa tillstnd behandlingseffekt och behandlingsfljsamhet srskilt beaktas. Exempel p sdana lkemedel r Concerta, Ritalin och Strattera. Enligt 8 ska behovet av villkor om lkarintyg bedmas mot bakgrund av frhllandena i det enskilda fallet. Som Allmnt rd gller att vid behandling med lkemedel som Concerta, Ritalin och Strattera br villkor om lkarintyg freskrivas och prvning av frgan om fortsatt innehav gras s lnge behandling pgr och drefter vid minst ytterligare ett tillflle.
Sveriges neuropsykologer (www.neuropsykologi.org) har gett ut en skrift Kognitiva bedmningar vid krkortsmedicinsk utredning som ger mer information http://www.hogrefe.se/Litteratur1/Kognitiva-bedomningar-vid-korkortsmedicinsk-utredning/

Mer information finns p Transportstyrelsens hemsida (VVFS 2008:158) (http://www.transportstyrelsen.se/Global/Publikationer/Vag/VVFS/2008nr166.pdf?epslangua ge=sv)

Arbetsminnestrning
SBU har under 2009 gjort en versyn av aktuell forskning utifrn frgestllningen: r datorbaserade metoder effektiva fr att frbttra arbetsminnet hos personer med ADHD? Man har funnit att det finns alltfr begrnsad forskning fr att kunna rekommendera detta som behandling fr barn och ungdomar. Nr det gller vuxna har SBU inte funnit ngot forskningsunderlag som gjort det mjligt att bedma eventuella effekter av arbetsminnestrning. Man rekommenderar att metoden endast anvnds inom ramen fr ytterligare forskning. Arbetsminnestrning finns drfr inte som metod i detta vrdprogram.

29

Bilaga 1. Diagnosen ADHD

ADHD definieras i DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, dess fjrde upplaga frn 1994), r en manual utformad av den amerikanska psykiatriska freningen (American Psychiatric Association), fr att definiera eller kategoriserar psykiska strningar och utvecklingsavvikelser. Den svenska versttningen av ADHD r Hyperaktivitetssyndrom med uppmrksamhetsstrning, men frkortningen ADHD har blivit vedertagen ocks i Sverige. DSM-IV delar in ADHD i tre undergrupper, vilket frklarar att det riktiga skrivsttet av frkortningen r AD/HD: ADHD av kombinerad typ, d personen har svl stora uppmrksamhetsproblem som veraktivitet och impulsivitet. ADHD med huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet vilket r ovanligt hos vuxna men ofta finns hos yngre barn med en genomgende hg aktivitetsniv men som nd klarar att vara uppmrksamma p viktiga saker omkring sig. ADHD med huvudsakligen bristande uppmrksamhet beskriver hur en person har stora uppmrksamhets- och koncentrationssvrigheter men inte r veraktiv utan fr omgivningen snarare ter sig passiv. Det kan tyckas motsgelsefullt att ven individer som inte alls r veraktiva nd benmns med en diagnosterm dr ordet hyperaktiv ingr. Drfr fredrar mnga att anvnda frkortningen ADD, Attention Deficit Disorder, fr denna grupp. I WHOs internationella klassifikationssystemet ICD-10 (International Classification of Diseases, tionde upplagan frn 1993) motsvaras ADHD av benmningen Hyperkinetic Disorder, (HKD), Hyperaktivitetssyndrom. HKD har en snvare definition n ADHD och verensstmmer till stora delar med ADHD av kombinerad typ. Diagnosen HKD anvnds sllan i vetenskapliga arbeten om vuxna. Dremot r de flesta kliniker inom sjukvrden hnvisade till att registrera patientbesk enligt ICD-10. De flesta vljer att i den kliniska verksamheten definiera ADHD utifrn kriterierna i DSM-IV och sedan ngot oegentligt registrera med benmning HKD. DSM-IV anger samma diagnostiska kriterier fr ADHD oavsett lder, vilket har varit freml fr diskussion. ven om definitionen av ADHD r den samma fr vuxna som fr barn prglas frsts yttringarna och konsekvenserna av ADHD hos den vuxne bde av erfarenheterna under uppvxten och av de aktuella livsomstndigheterna. Den kliniska bilden vid ADHD hos en vuxen blir drmed nnu mer varierande n hos barn. Man har uppskattat att minst hlften av dem som har ADHD i skolldern har kvar betydande problem ocks som vuxna. Nu finns det ngra vetenskapliga studier som underskt frekomst av ADHD-problem i stora befolkningsgrupper i USA och funnit att 2-4 % uppfyller de uppstllda kriterierna fr diagnosen ADHD i vuxen lder. Orsakerna till ADHD r, liksom nr det gller flertalet psykiatriska diagnoser, inte fullt klarlagda men man vet att genetiska faktorer har stor betydelse. ADHD medfr funktionsnedsttningar som kan vara mer eller mindre funktionshindrande bland annat beroende p tillstndets svrighetsgrad, personens resurser i vrigt, till exempel begvningsniv, vilka krav som stlls i miljn och vilka hjlpmedel personen har tillgng till.

30

Bilaga 2. Differentialdiagnostik och samsjuklighet

Affektiva tillstnd Det r mycket vanligt att vuxna personer med ADHD har en ptaglig affektlabilitet med snabba svngningar mellan att vara deppig, nere, uttrkad och knslor av att vara uppt, euforisk eller exalterad. Mnga har ett hftigt humr med emotionell knslighet, snabba humrsvngningar och ibland en knsla av att tappa kontrollen som kan vara skrmmande och stller till problem i relation till personer i omgivningen. Mer uttalade affektiva tillstnd frekommer hos vuxna med ADHD. Det gller bde depressiva och bipolra strningar. Depression Anpassningssvrigheterna, relationsproblemen och motgngarna som ADHD kan fra med sig pverkar stmningslget. Mnga knner uppgivenhet infr svrigheter i vardagen som tycks overvinneliga, och vissa r belastade av traumatiska minnen. Nedstmdhet av mer djupgende karaktr som inte kan frklaras som en reaktion p livsomstndigheterna r betydligt vanligare hos personer med ADHD n hos andra. Depressionerna r ofta terkommande och atypiska. En klinisk erfarenhet r att deprimerade personer med oupptckt ADHD blir ofullstndigt hjlpta om inte ADHD uppmrksammas. De kan terfinnas bland patienter som uppfattas som terapiresistenta av sin behandlare. Bipolra syndrom Bipolrt syndrom och ADHD br vervgas bde som samsjuklighet och som differentialdiagnoser. Symtombilderna verlappar varandra i viss mn ven om de i de flesta fall r mjliga att srskilja. Frhjt stmningslge, grandios sjlvbild, stegrat associationsflde och forcerad handlingsberedskap knnetecknar den maniska fasen vid bipolrt syndrom, men inte ADHD. Bland dem som tidigt insjuknat i bipolrt syndrom har en stor andel ADHD. Bipolrt syndrom har visats vara srskilt vanligt hos ungdomar med ADHD och uppfrandestrning. Sannolikt frekommer denna kombination ocks hos vuxna. ngestsyndrom Flera studier har visat att det r vanligt att personer med ADHD har ett eller flera ngestsyndrom, Det gller svl generaliserad ngest som paniksyndrom, social ngest och tvngssyndrom. Allvarliga sociala problem; kriminalitet, antisocial personlighetsstrning Utvecklingen mot antisocial personlighetsstrning gr i de flesta fall att spra tillbaka till barnaren. Redan i frskoleldern har dessa personer frutom ADHD visat en stark konfliktbengenhet, trots och aggressivitet. Under ungdomsren har de med sin impulsivitet svrt att planera och inse konsekvenser av sina handlingar. Efterhand har de ett mnster av lttvckt irritation, aggressivt prglat handlande i konfliktsituationer, de hamnar ofta i slagsml, krnker andras rttigheter, nonchalerar svl egen som andras skerhet och visar inte sllan brist p ngerknslor. Det r dock viktigt att ppeka att den stora huvuddelen av vuxna med ADHD varken r antisociala eller kriminella. Personlighetsstrningar Det r vanligt att personer med ADHD uppfyller kriterier fr en eller flera personlighetsstrningar framfr allt emotionellt instabil personlighetsstrning hos kvinnorna, vilka kan frklaras och frsts utifrn ADHD-diagnosen.

31

Autismspektrumtillstnd Ibland kan en person med ADHD misstnkas ha ett autismspektrumtillstnd till fljd av sin bristande uppmrksamhet och impulskontroll som gr att personen tycks oknslig fr andras sociala signaler. Andra personer med ADHD som blir verdrivet noggranna och omstndliga i sin ambition att kontrollera sin bristande uppmrksamhetsfrmga kan av sdana skl uppfattas ha autismrelaterade svrigheter. Samtidigt r det inte ovanligt att personer med svra ADHD-problem ocks har mer eller mindre tydliga problem inom autismspektrum. Till exempel har barn och ungdomar med svr ADHD ofta vissa symtom som man kan knna igen som autistiska drag, i form av sociala interaktionssvrigheter, motoriska stereotypier, tendens att fastna fr speciella intresseomrden eller avvikelser i sprkanvndning. Nr de kommer upp i unga vuxenr r det mnga gnger dessa symtom som har strst betydelse fr individens stt att fungera. Personer med ett autismspektrumtillstnd har ofta stora koncentrationssvrigheter. De r inte delaktiga i det som sker runt omkring dem och de frstr inte det sociala skeende som pgr. De fastnar fr ovsentliga detaljer eller har svrt att bli motiverad fr uppgifter som andra uppskattar och uppfattas drfr ha svrt att koncentrera sig. I dessa fall frklaras uppmrksamhetsproblemen av personens autism och r d av en annan natur n hos en person med ADHD. I andra fall r det klart att en person med ett autismspektrumtillstnd kan ha stora uppmrksamhets- eller veraktivitetsproblem och att dessa inte enbart kan frklaras av deras autismassocierade svrigheter. D r det rimligt att anvnda tv diagnoser, till exempel Aspergers syndrom och ADHD, fr att ringa in att personen behver hjlp fr bda problemomrdena. Utvecklingsstrning Stora koncentrationssvrigheter som ger misstanke om ADHD kan ibland frklaras av att personen inte frstr och drfr inte kan vara delaktig i det som sker omkring honom/henne p grund av en utvecklingsstrning. Det r angelget att utvecklingsstrning som frklaring till stora koncentrationssvrigheter utesluts i utredning av en person som har haft stora skolsvrigheter under uppvxten. Inlrningssvrigheter som ls- och skrivsvrigheter, dyslexi Personer med ADHD nstan alltid presterat smre i skolan n vad de har intellektuella frutsttningar fr och nr en lgre utbildningsniv n man kan frvnta. De har haft behov av mycket extra hjlp, gtt i specialklass, slutat skolan utan att g frdigt sin utbildning etc. Mnga har haft srskilt svrt med att lra sig lsa och stava och tycker fortfarande som vuxna att lsning r jobbigt och man undviker att lsa om man inte mste. Lsproblem och koncentrationssvrigheter fortstter att pverka varandra msesidigt p ett negativt sett fortsatt i vuxen lder. Tourettes syndrom Det r mycket vanligt att personer med Tourettes syndrom ocks har ADHD. Tourettes syndrom definieras av frekomst av olika former av besvrande tics, dvs. ofrivilliga rrelser eller ljud. Missbruk Riskerna fr att utveckla missbruk eller beroende av alkohol och droger r frhjda hos personer med ADHD och gller frmst dem som tidigt visat uttalade sociala anpassningssvrigheter. Kombinationen ADHD och olika former av antisociala problem kar risken fr tidig debut och intensivt och mer svrbehandlat missbruk. Sambandet mellan ADHD och missbruk har dokumenterats bde i studier av populationer som definierats utifrn ett manifest drogproblem och i prospektiva underskningar av individer med diagnostiserad ADHD i barndomen. Under pgende missbruk r det mycket svrt att srskilja om symtom som koncentrationssvrigheter frklaras av ADHD eller r fljder av missbruket.

32

Bilaga 3. KBT vid behandling vid ADHD

Under de sista ren har det tagits fram olika psykologiska behandlingsmodeller vid ADHD. Det finns flera olika forskare och forskningsgrupper som publicerat artiklar kring dessa metoder och som ocks bedriver forskning p omrdet. Exempel r Bernd Hesslingers grupp vid Albert-Ludwigs-Universitt Freiburg i Tyskland (2002), Steven Safren, Carol Perlman, Susan Sprich och Michel Otto vid Harvard Medical School (2005), Russel Ramsay och Anthony Rostain vid University of Pennsylvania School of Medicine i USA (2006) och Jessica Braham vid University College Dublin p Irland (2009). Samtliga dessa behandlingsmetoder har en kognitiv beteende terapeutisk inriktning dr vissa inriktar sig mer p den kognitiva delen och andra r mer beteendeterapeutiska. En del bygger p individuell behandling och en del p gruppbehandling. Hesslingers grupp (Hesslinger et al., 2002) beskrev att de utvecklade sin behandlingsmetod p grund av den efterfrgan som patienterna hade p annan behandling n mediciner. Deras metod har stark inriktning p frdighetstrning och utgr, i modifierad form, frn Marsha Linehans DBT-modell fr behandling av borderlinetillstnd. Rubriker fr innehllet i de olika delarna var neurobiologi vid ADHD, mindfulness, kaos och kontroll, beteendeanalys, knslomssig reglering, depression, medicinering vid ADHD, impulskontroll, stresshantering, alkohol/drogberoende, ADHD i relationer samt sjlvrespekt. I en ppen studiedesign (2002) valdes patienter polikliniskt genom att de fyllde i sjlvskattningsskalor fr ADHD och depression innan gruppbehandlingen pbrjades. Resultatet visade p en frbttring i samtliga valda sjlvskattningsskalor vid behandlingens avslutande. r 2007 genomfrde de en pilotstudie (Philipsen., et al 2007) i multicenterformat p samma behandlingsmetod med 72 deltagare uppdelade p fyra olika mottagningar. De fick tretton sessioner omfattande tv timmar varje vecka. Behandlingen uppfattades som positiv av deltagarna och man sg signifikanta frbttringar avseende ADHD symtom, depressiva symtom och personlig hlsa. Det fanns inga skillnader i resultat mellan de olika mottagningarna och resultatet pverkades inte heller av medicinering. Slutsatsen blev att behandlingen var terapeutoberoende och specifikt behandlade ADHD-problematiken samt att ytterligare kontrollerade studier krvs. Safren (Safren et. al 2005) har tagit fram en manualbaserad behandlingsmetod. Behandlingen grundar sig p kognitiv beteendeterapi och har sedan anpassats fr att rikta in sig specifikt p de svrigheter personer med ADHD har och en specifik KBT-modell fr personer med ADHD har utvecklats. Behandlingen innehller tre moduler samt en tillggsmodul. Dessa riktar in sig p omrdena organisation och planering, att reducera distraherbarheten, adaptivt tnkande samt hantering av problemet med att skjuta upp handlingar. De har gjort tv forskningsstudier p behandlingsmodellen, en som frdigstlldes 2005 (Safren, Sprich, Perlman, & Otto, 2005) och en pgende. Studien 2005 var en randomiserad studie omfattande 31 personer. Dessa hade en fungerande medicinering och delades in i tv grupper. Den ena gruppen fick frutom medicinsk behandling ven delta i KBTbehandlingsprogrammet. Den andra gruppen fortsatte enbart med sin medicinering. Man kartlade frutom ADHD-symtomen grad av depressiva symtom och grad av ngestsymtom. Bedmningarna gjordes med hjlp av sjlvskattning och av en oberoende skattare. Resultatet frn denna studie visade att de som deltagit i KBT-behandlingen hade signifikant lgre grad av ADHD-symtom, samt mindre allvarliga symtom, skattade av oberoende bedmare. Vidare uppvisade de ocks signifikant lgre grad av depressions- och ngestsymtom. Det visade sig ocks att det fanns fler i KBT-gruppen med god medicinsk behandlingsrespons. Frfattarnas slutsats utifrn denna studie (Safren, S. A., Sprich S., Perlman, C. A., & Otto M., W. 2005) 33

var att KBT-behandling enligt denna modell visade sig verlgsen ver enbart fortsatt medicinering. Vidare fick hypotesen att KBT-behandling fr vuxna med restsymtom r en acceptabel och effektiv behandlingsinriktning std. De menade att vidare forskning skulle vara vrdefull. Den andra pgende studien av Safren et al kommer att strcka sig ver fem r och r en randomiserad studie med jmfrelse mellan en grupp som fr KBT-behandlingen och en grupp som fr tillmpad avspnning som behandling. Rostain och Ramsey (2006) genomfrde en studie p en kombinations- behandling av medicinering och kognitiv beteendeterapi vid ADHD. Den innefattade fyrtiotre deltagare som fick behandling under en sexmnaders period. Slutsatserna grundade sig p jmfrelse av ADHD symtom, symtom p samsjuklighet och skattning av allmn funktionsniv fre och efter avslutad behandling. Deras slutsats blev att kombinationsbehandling vid ADHD ledde till signifikanta frbttringar i alla de kliniska mtten. De tog ocks upp begrnsningar i metoder och grunden fr vidare forskning. Jessica Brahams (2009) metod grundar sig p en kognitiv beteendeterapeutisk metod ver kort tid. Metoden inriktas p behandling av samsjuklighet s som depression och ngest samt lg sjlvknsla hos personer med ADHD. Brahams hypotes var att om patienterna med ADHD fick mer kunskap om sitt tillstnd skulle det leda till en reducering av ADHDsymtomen. Vidare menade hon att deltagandet i en grupp i sig skulle vara frmjande. I den studie hon genomfrde (2005) delades patienterna in i en grupp som fick behandling och en grupp som stod p vntelista utan andra insatser. Gruppdeltagarna fick behandling vid sex tillfllen i form av workshops. Man utvrderade sedan deltagarnas kunskapsniv om ADHD, grad av psykologiska symtom samt upplevelse av vilket std man upplevt att gruppbehandlingen bidragit med. Resultaten visade p att behandlingsgruppen hade signifikant bttre kunskap om ADHD, frmga att styra sitt beteende samt bttre sjlvfrtroende n kontrollgruppen. Gruppdeltagarna uppfattade ocks att mjligheten att f dela personliga upplevelser med andra i gruppen var en viktig aspekt av behandlingen. Safren et al (2005) samt Stevenson et al (2002) som nmns, r randomiserade kontrollerade studier med kontrollgrupper. I en sammanstllning av Barkley (2004) finns en genomgng av d aktuella behandlingsmetoder utifrn ett brett perspektiv.

34

Bilaga 4. Rekommendation fr sjukskrivning Rekommendationer om bedmning av arbetsfrmga

Utifrn enbart diagnosen ADHD br heltidssjukskrivning undvikas. Hos vissa innebr funktionsnedsttningen att belastningen under perioder i livet kan bli s stor att en tids deltidssjukskrivning kan behvas, tills man har utrett vad som orsakar belastningen och vilken eventuell behandling och vilka stdtgrder som behvs. Vid grav ADHD-problematik kan funktionsnedsttningen innebra permanent nedsatt arbetsfrmga. Samsjuklighet med andra psykiatriska tillstnd kan pverka arbetsfrmgan. Hr rekommenderas att arbetsfrmgan inte bedms enbart utifrn ADHD, utan ven utifrn rekommendation fr aktuellt tillstnd.

Symtom, prognos och behandling

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) kommer till uttryck tidigt i livet, med ptaglig pverkan p beteende och funktionsfrmga. ADHD i vuxen lder innebr nedsatt koncentrationsfrmga och uthllighet, svrigheter att pbrja och avsluta aktiviteter, samt ptagliga brister nr det gller att planera och organisera vardagsaktiviteter. Bristande impulskontroll leder till ogenomtnkta beslut samt en kad risk fr konflikter och relationsproblem. Vanliga symtom r kad stressknslighet, smnsvrigheter, tstrningar, pendlande energitillgng och humrsvngningar. Samsjuklighet med annan psykisk sjukdom/ohlsa (ex. ngest) r vanlig. Begrnsningarna pverkar individernas anpassningsfrmga i olika miljer (p fritiden, i hemmet, p arbetsplatsen, studier) vilket kan ge ett livslngt behov av terkommande std i vardagsliv och arbete. Fr mnga kan behandling med lkemedel lindra symtomen. En utveckling av olika psykoterapeutiska och psykopedagogiska behandlingsmetoder pgr.

Frvntad konsekvens fr funktionstillstnd

I vuxen lder leder symtomen till begrnsningar att hantera stress, planera, passa tider, ta till sig information, arbeta uthlligt och mlmedvetet. Symtomen leder bl.a. till nedsatt frmga att tillgna sig och fullflja teoretiska studier. Mnga vuxna med ADHD har ytterligare ett eller flera psykiatriska tillstnd, som leder till frhjd risk fr utveckling av missbruk av svl alkohol som andra droger, samt bidrar till ett socialt utanfrskap. Vid neuropsykiatrisk utredning pongteras noggrann kartlggning av symtom och funktionsbegrnsningar fr faststllande av diagnosen ADHD och eventuella tillggsdiagnoser, samt behov av rehabiliteringsinsatser.

Bedmd tid fr tervunnen funktion och normal lkning

ADHD anses i de allra flesta fall vara rftligt betingad och diagnosen kan ofta stllas i barndomen. Hos ca 50 procent av ADHD patienterna frbttras tillstndet i vuxen lder, ven om mnga har en kvarstende funktionsnedsttning. Ett antal personer fr inte diagnos frrn i vuxen lder. De med kvarstende begrnsningar kan betraktas ha ett lngsiktigt eller livslngt funktionshinder med mycket varierande konsekvenser vad gller funktion, beroende

35

p symtomens svrighetsgrad, svar p behandling, kompenserande individuella resurser, levnadsomstndigheter och samhllsstruktur.

Behov av tidiga insatser. Srskilda vervganden och tgrder

Genom tidig identifiering av ADHD-problem, information, tidiga anpassade std- och behandlingsinsatser frn barndomen upp i vuxen lder kan frsmring, socialt utanfrskap och kanske ytterligare psykisk ohlsa, frebyggas. Samtidiga problem som t ex. lg begvning, inlrningssvrigheter, psykiatriska tillstnd, personlighetsstrningar br beaktas. I takt med stigande lder kan funktionsnedsttningen fluktuera beroende p frmga till kompensation, yttre frndringar och kande krav frn omgivningen. Det r drfr av vikt att vervganden fr anpassningstgrder och medicinska bedmningar sker fortlpande. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/adhd - anchor_0

36

Bilaga 4. Riktlinjer fr neuropsykiatrisk bedmning och utredning i Vstra Gtalandsregionen

Nedanstende riktlinjer gller frfarandet vid bedmning och utredning av misstnkt neuropsykiatriskt funktionshinder inom Vstra Gtalandsregionen. Riktlinjerna avser bde vad som omfattas av vrdgarantin och vad som innehllsmssigt rekommenderas fr varje niv i patientprocessen. Syftet med riktlinjerna r att skra ett likvrdigt omhndertagande i regionen dr bedmning och utredning kan ske med god tillgnglighet och kvalitet. Riktlinjerna skall ocks mjliggra en rttvis frdelning av resurser enligt Vstra Gtalandsregionens vertikala prioriteringar fr specialiserad psykiatri. 1. Indikation fr neuropsykiatrisk bedmning och utredning Fr att en bedmning och utredning skall bli aktuell krvs en vlgrundad misstanke om ngon eller ngra av diagnoserna ADHD, autismspektrumtillstnd eller Tourettes syndrom. Med vlgrundad misstanke menas flera symptom/beteenden som r typiska fr den aktuella diagnosen, att de inte uppsttt i vuxen lder och att det skall finnas en kliniskt signifikant funktionsnedsttning till fljd av de problem som patienten sker fr. 2. Differentiering av bedmning- och utredningsinsatser beroende p patientens problematik Niv 1, bedmning (KV-kod AV059) syftar till: Att antingen avskriva misstanke om diagnoserna ADHD, autismspektrumtillstnd, Tourettes syndrom eller att besluta om utredning enligt niv 2 eller 3. Niv 2, mindre utredning (KV-kod AA039) syftar till: Att frdigutreda misstnkt okomplicerad ADHD och/eller Tourettes syndrom eller att besluta om fortsatt utredning enligt niv 3. Niv 3, utvidgad utredning (KV-kod AA039) syftar till: Att frdigutreda autismspektrumtillstnd med kvarstende misstanke om diagnos efter bedmning under niv 1. Att utreda misstnkt ADHD med misstanke om samsjuklighet och/eller omfattande problem med ADL-funktioner. Med samsjuklighet avses allmnpsykiatrisk problematik och annan neuropsykiatrisk problematik inkluderande utvecklingsstrning/begvningshandikapp. 3. Moment som br ing under de olika niverna Niv 1: Genomgng av tillgngliga journaler 1 tim. Genomgng av sjlv- och anhrigskattningsformulren ASRS v1.1, WURS 25 item, EQ, AQ, AUDIT, DUDIT, dyslexiscreeening, vid behov ASSQ, 1 tim. Kliniskt bedmningssamtal inkluderande ASDASQ, screening fr autismspektrumstrning samt allmnpsykiatrisk differentialdiagnostik av lkare och/eller psykolog 3 tim. Teamkonferens med beslut om fortsatt handlggning tim. Slutdokumentation 1 tim. Totalt 7 tim.

37

Niv 2: Anhrig- och/eller nrstendeintervju 1 tim. Psykologutredning inkluderande bedmning av allmnbegvning, t ex WAIS-III, samt beteendeobservationer 3-5 tim. Kompletterande klinisk bedmning av lkare och/eller i srskilda fall psykolog 2-3 tim.Teamkonferens med beslut om fortsatt handlggning 1 tim. terfring till patient och anhrig/nrstende 1 tim. Slutdokumentation 2 tim. Totalt 10-13 tim. Niv 3: Anhrig- och/eller nrstendeintervju 2 tim. Genomgng av tidigare journaler frn nutid och barndom 2 tim. Psykologutredning 10-15 tim. Ev. arbetsterapeutisk funktionsbedmning 2-6 tim. Lkarbedmning inkluderande frdjupad somatisk underskning 6-10 tim. Teamkonferens 1 tim. terfring till patient och anhrig/nrstende 1 tim. Ev. terfring till berrda samverkansparter 2 tim. Slutdokumentation 2 tim. Totalt 29-42 tim. Frslag p test- och skattningsmetoder fr att fullgra innehllet i de moment som ingr i utredning enligt niv 2 och 3 finns exemplifierade i bilaga 1-3. I srskilda fall kan moment under niv 2 ersttas genom strukturerad genomgng av ICD 10/DSM IV-kriterier. I mycket komplicerade fall kan utredningsinnehllet i niv 3 behva utvidgas ytterligare och drmed ta mer tid i ansprk. 4. Bedmning och utredning i enlighet med vrdgaranti och KV Aktualisering fr neuropsykiatrisk bedmning kan ske genom: remiss frn primrvrd remiss frn kriminalvrd, skolhlsovrd, socialtjnst, arbetsfrmedling, frskringskassa m fl. remiss frn privata verksamheter, med vilka Vstra Gtalandsregionen har avtal remiss frn privata verksamheter, med vilka Vstra Gtalandsregionen inte har avtal internremiss, d v s nr misstanke uppstr inom specialistpsykiatrin egenremiss Fortsatt fldesschema: Remissen skall granskas inom 3 dagar. Nr indikation fr neuropsykiatrisk bedmning och utredning r uppfylld fattas beslut om niv 1 och erbjudande om vrdkontakt skickas inom 7 dagar frn remissdatum. Besksgarantin r uppfylld nr 1:a vrdkontakt under niv 1 genomfrts (inom 90 dagar frn beslut om vrdkontakt). Alla besk under niv 1 markeras med KV-kod AV059 (Annan specificerad klinisk underskning). Neuropsykiatrisk utredningsgaranti r uppfylld nr 1:a vrdkontakt under niv 2 eller 3 genomfrts (inom 90 dagar efter beslut om utredning). Alla besk under niv 2 och 3 markeras med KV-kod AA039 (Klinisk underskning av nervsystemet).

38

Utredning fr att faststlla ADHD diagnos. (NPU) Nedan redovisade moment i ADHD-utredning kan helt eller delvis utfras p VM-niv beroende p vilken kompetens som finns dr. Ibland krvs ven samverkan helt eller delvis med specialiserad neuropsykiatrisk utredningsenhet. Screening med tidigare beskrivna instrument frutstts redan vara avklarad varfr nedanstende instrument blir komplettering till screening-instrumenten p NPU-niv Genomgng av journaler frn barndom och nutid. Riktad patientintervju av ADHD-symtom nutid och barndom utgende frn DSM-IV kriterier. Klinisk patientintervju med allmn utvecklingsanamnes och allmnpsykiatrisk differentialdiagnostik, ev. med hjlp av strukturerade formulr t ex MINI alt SCID, SCID-II-screen, DIP-Q, HAD, MADRS, BAI, Y-BOCS, Touretteskala, social fobi-skala, ASDI, AAA m fl (aktuella instrument hmtas lokalt) Autismspektrumscreening: Intervjuinstrument ASDI Dyslexi-Dyskalkuli-screening med hjlp av enkelt frgeformulr. Anhrigskattningsskalor Anhrigskattning 5-15 WRASS Anhrigintervju av ADHD-symtom under uppvxt och nutid utgende frn DSM IV kriterier och svar p skattningsformulr. Genomgng av milstolpar och avvikelser i utvecklingen med std av mall frn Kunglvsprmen. Psykologutredning inklusive begvningsniv (i frsta hand WAIS III med anvndande av NI-metodik) samt riktade test fr symtom inom ADHD-omrdet (t.ex. CPT-II/IVA+, FAS, TMT, Rey CFT/BQSS). Testning av arbetsminne (t ex Blockrepetition, Duvan Arbetsminne, Consonant Trigrams m.fl), verbalt och visuellt minne (t ex Rey AVLT/ Claesson Dahl, Benton VRT, WMS Logiskt minne, Visuell Repproduktion m.fl), psykomotoriska funktioner (t ex Fingertapping, D-KEFS Trial Makingbetingelse 5, WAIS-III Symboler-Kopiering, reaktionstidsmtning m.fl), uppmrksamhetsfunktioner (utver CPT-II/IVA+, FAS, TMT, PASAT), exekutiva funktioner (Rey BQSS, D-KEFS, alt Tower of London, Stroop, mnsterflde). Ev. om misstanke finns, en vidgad utredning av dyslexi/dyskalkuli. Personlighetsbedmning (t.ex. MMPI-2, SSP, TCI, NEO-PI m.fl.) Checklista, kvalitativa observationer av ADHD-relaterade beteenden i testsituationen enl srskild mall, samt utdrag ur Nationella vgledningsdokumentet ADHD. Beteende-observation under testning Somatisk underskning inklusive neurologstatus. Rutinlab inkl CDT och toxprover. Stllningstagande till ev. ytterligare medicinsk utredning ex. CT, MR, EEG, SPECT Ev. arbetsterapeutisk funktionsbedmning. Sammanstllning av utredningsresultat och diagnostisk bedmning i teamkonferens. terfringsssamtal med patient och anhrig, ev behandlare, enligt patientens val. Diskussion kring behandlingstgrder, information om funktionshindret, mjligheter till habiliteringsinsatser m.m. Skriftligt remissvar till inremitterande, ev vidareremittering fr std eller behandling.

39

Bilaga 6. Prioritering
ADHD - Diagnoskod F90.0B GAF < 50

AA085 AU002 AU006 AU007 AU008 AU009 AV018 XV006 GD003 AV059 AA039 XS001 XS005 XS006 XS007 XS008 GB009 GB010 DT019 DT026 XV007 XV012

Underskning med neuropsykologiska/psykometriska instrument Klinisk bedmning av psykologiska funktioner Standardiserad intervju fr psykiatrisk symtomdiagnostik Personlighetsbedmning Underskning med personlighetsdiagnostiskt instrument Klinisk underskning av psykiskt tillstnd Standardiserad us av praktiska aktiviteter och funktioner Srskild omfattande frberedelser eller efterarbete Intyg, omfattande Avser Niv1-bedmning, enl VGR Avser Niv 2-3-bedmning, enl VGR Anhrigsamtal Extern kontakt Insats annan frvaltning Konferens med patient Konferens om patient Information och undervisning riktad till patient Information och undervisning riktad till nrstende Lkemedelstillfrsel, peroral Ordination av lkemedel Uppfljning och kontroll av insatt behandling Lkemedelsgenomgng

Utredning och diagnosik

Familje- och ntverksarbete Psykoedukativ

Lkemedel

Patientnytta/effekt tgrd: Mttlig = 3 - Sjukligheten pverkas i mttlig utstrckning Evidens fr patientnytta/ effekt tgrd: Mycket gott = 1 Evidensstyrka 1 Starkt vetenskapligt underlag. En slutsats stds av minst tv studier med hgt bevisvrde. Om det finns studier som talat emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lgre. Rangordning 2 (1-10)

40

ADHD - Diagnoskod F90.0B

GAF > 50

AA085 AU002 AU006 AU007 AU008 AU009 AV018 XV006 GD003 AV059 AA039 XS001 XS005 XS006 XS007 XS008 GB009 GB010 DT019 DT026 XV007 XV012

Underskning med neuropsykologiska/psykometriska instrument Klinisk bedmning av psykologiska funktioner Standardiserad intervju fr psykiatrisk symtomdiagnostik Personlighetsbedmning Underskning med personlighetsdiagnostiskt instrument Klinisk underskning av psykiskt tillstnd Standardiserad us av praktiska aktiviteter och funktioner Srskild omfattande frberedelser eller efterarbete Intyg, omfattande Avser Niv1-bedmning, enl VGR Avser Niv 2-3-bedmning, enl VGR Anhrigsamtal Extern kontakt Insats annan frvaltning Konferens med patient Konferens om patient Information och undervisning riktad till patient Information och undervisning riktad till nrstende Lkemedelstillfrsel, peroral Ordination av lkemedel Uppfljning och kontroll av insatt behandling Lkemedelsgenomgng

Utredning och diagnostik

Familje- och ntverksarbete Psykoedukativ

Lkemedel

Patientnytta/effekt tgrd: Stor/God = 2 Sjukligheten pverkas mycket, verlevnaden frlngs Evidens fr patientnytta/ effekt tgrd: Mycket gott = 1 Evidensstyrka 1 Starkt vetenskapligt underlag. En slutsats stds av minst tv studier med hgt bevisvrde. Om det finns studier som talat emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lgre. Rangordning 5 (1-10)

41

Bilaga 7. Referenser
Lkemedel Fr referenser kring lkemedelsbehandling hnvisas till Lkemedelsverket Effekt av farmakologisk behandling av ADHD hos vuxna http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/ADHD-bakgrund_webb.pdf, samt HTA-protokoll, Behandling av ADHD hos vuxna, med centralstimulerande medel. Referenser avseende psykoterapi och multimodal behandling
Barkley, R. A. (2004). Adolescents with ADHD: An overview of empirically based treatments. Journal of Psychiatric Practice, 10, 39-56. Barkley, R.A., Murphy, K.R., & Fischer, M. (2008). Adult ADHD: What the science says. New York: Guilford. Braham, J. (2009). Evaluation of group cognitive behavioural therapy for adults with ADHD. Journal of Attention Disorders, 12, 434-441. Brooks, R.B. (2002). Changing the mindset of adults with ADHD: Strategies for fostering hope, optimism, and resilience. In S. Goldstein & A. T. Ellison (Eds.), Clinician's guide to adult ADHD: Assessment and intervention (pp. 127-146). San Diego, CA: Academic Press. Goodman, D.,W. (2007) The consequences of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. Journal of Psychiatric Practice. 13(5), 318. Goldstein, S. (2005). Coaching as a treatment for ADHD. Journal of Attention Disorders, 9, 379-381. Hallowell, E.M., & Ratey, J.J. (1994). Driven to distraction. New York: Touchstone. 37 Hesslinger, B., van Elst, L.T., Nyberg, E., Dykierek, P., Richter, H., Berner, M., et al. (2002). Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults: A pilot study using a structured skills training program. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 252, 177-184. Kessler, R.C., Adler, L.A., Ames, M., Barkley, R.A., Birnbaum, H., Greenberg, P., et al. (2005). The prevalence and effects of adult attention deficit/hyperactivity disorder on work performance in a nationally representative sample of workers. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 47, 565-572 Kessler, R.C., Adler, L.A., Barkley, R.A., Biederman, J., Conners, C.K., Demler, O., et al. (2006). The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: Results from the national comorbidity survey replication. American Journal of Psychiatry, 163, 716-723. Monastra, V.J. (2008). Unlocking the potential of patients with ADHD: A model for clinical practice. Washington, DC: American Psychological Association. Murphy, K (2005) Psychosocial treatments for ADHD in teens and adults: A practice-friendly review. Journal of Clinical Psychology, 61, 607 - 619 Philipsen A, Richter H, Peters J, Alm B, Sobanski E, Colla M, Mnzebrock M, Scheel C, Jacob C, Perlov E, Tebartz van Elst L, Hesslinger B. (2007) Structured group psychotherapy in adults with attention deficit hyperactivity disorder: results of an open multicentre study. The Journal of nervous and mental disease 195, 1013-9.

42

Ramsay, J.R. (2007). Current status of cognitive behavioral therapy as a psychosocial treatment for adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Current Psychiatry Reports, 9, 427-433. Ramsay, J.R., & Rostain, A.L. (2006). Issues in ADHD in adults. The ADHD Report, 14(6), 5-8. Ramsay, J.R., & Rostain, A.L. (2007). Psychosocial treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: Current evidence and future directions. Professional Psychology: Research and Practice, 38, 338-346. Ratey JJ, Hallowell E, Miller A.( 1997) Psychosocial issues and psychotherapy in adults with attention deficit disorder. Psychiatric Annals.27:582-7. Rostain, A.L., Ramsay, J. R. (2006). A combined treatment approach for adults whit ADHD result of an open study of 43 patients. Journal of Attention Disorder, 10, 150-9. 38 Safren, S. A. Sprich, S. E. Cooper-Vince, C. Knouse, L. E. Lerner. J. A. (2010) Life Impairments in Adults With Medication-Treated ADHD. J Atten Disord, 13(5): 524 - 531. Safren, S. A., Sprich, S., Perlman, C. A., & Otto, M., W. Mastering your adult ADHD a cognitive-behavioral treatment program. Client workbook. (2005). Oxford: University Press. Safren, S. A., Sprich S., Perlman, C. A., & Otto M., W. Mastering your adult ADHD a cognitive-behavioral treatment program. Therapist guide. (2005). Oxford: University Press. Safren, S. A., Otto, M. W., Sprich, S., Winett, C. L., Wilens, T. E., & Biederman, J. (2005). Cognitivebehavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behaviour research and therapy, 43, 831-42. Safren, S.A. (2006). Cognitive-behavioral approacheis to ADHD treatment in adulthood. Journal of Clinical Psychiatry, 67(Suppl. 8), 46-50. Salakari, A, Virta, M. Gronroos, N. Chydenius, E. Partinen, M. Vataja, R. Kaski, M., Iivanainen, M. (2010) Cognitive-Behaviorally-Oriented Group Rehabilitation of Adults With ADHD: Results of a 6Month Follow-Up. J Atten Disord, 13(5): 516 - 523. Solanto, M.V., Marks, D.J., Mitchell, K.J., Wasserstein, J., & Kofman, M.D. (2008). Development of a new psychosocial treatment for adult ADHD. Journal of Attention Disorders, 11(6), 728-736. Stevenson et al., 2002 A cognitive remediation programme for adults with ADHD. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry Vol. 36, No. 5, Pages 610-616 (RCT) Virta et al (2008) Adults With ADHD Benefit From CognitiveBehaviorally Oriented Group Rehabilitation. Journal of Attention disorders. Vol. 12, No. 3, 218-226 Wiggins D, Singh K, Getz HG, Hutchins DE. (1999) Effects of brief group interventions for adults with attention deficit/hyperactivity disorder. Journal of Mental Health Counseling. 21:82-92. Wilens et al (1999) Cognitive therapy in the treatment of adults with adhd. Journal of cognitive psychotherapy, 13, 3, 1999 , pp. 215-226 Zylowska, L., Ackerman, D.L., Yang, M.H., Futrell, J.L., Horton, N.I., Hale, S., et al. (2008). Mindfulness meditation training in adults and adolescents with ADHD: A feasibility study. Journal of Attention Disorders, 11(6), 737-746.

43