MENINGITIS CONCEPTO La meningitis es la inflamacin de las meninges, sobre todo de leptomeninges (aracnoides y piamadre) y del LCR que contienen.

No suele haber meningitis puras sino que suelen llevar asociado un mayor o menor grado de encefalitis (meningoencefalitis o encefalomeningits). La inflamacion puede ser causada practicamente por cualquier microbio, y elpatogeno responsable depende de la edad, del estado inmunitario del huesped y de la epidemiologiadel agente causal, en general las infecciones virales del SNC son mucho mas frecuentes que las bacterianas, y estas a su vez, son mas frecuentes que las debidas a hongos y parasitos. CLASIFICACIN Meningitis bacterianas agudas

Tambien denominadas supuradas o piogenas

Cursa con aumento de PMN en LCR

o

Meningitis linfocitarias o asepticas

Son agudas

Producidas por virus, sustancias irritantes Cursa con aumento de linfocitos en LCR Evolucion espontanea benigna Meningitis TBC Es subaguda Cursa con aumento de linfocitos en LCR

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA Es una de las infecciones mas graves en los lactantes y nios debido a la alta incidencia de complicaciones y de riesgos de morbilidad cronica. Aunque la mortalidad ha disminuido con los antibioticos su frecuencia no lo ha hecho y la aparicion de resistencias bacterianas hace que el tratamiento sea mas complicado. Recien nacido

segun la edad recien nacidos

estreptococo listeria monocitoges VHS-1 otros:enterococo, pseudomona...

-hemolitico

1-3 meses

como en recien nacidos y mayores 3 meses

Mayor de 3 meses

meningococo haemofilus influenzae neumococo

3 meses- 5aos

meningococo haemofilus influenzae neumococo

Mayor 5 aos

meningococo neumococo

Infecciones asociadas:

vias respiratorias altas: virus,haemofilus influenzae ORL: neumococo,HI neumonia:neumococo, meningococo.

Traumatismo,neurocirugia:

fractura de craneo cerrada:neumococo, bacilo grmafractura de craneo abierta:estafilococo, gram-

Epidemiologia: Edad La meningitis es mas frecuente cuanto mas pequeo es el nio Sexo

Mas frecuente en el sexo masculino Raza En la raza negra es 5 veces mas frcuente la infeccion por neumococo Factor estacional

invuierno-primavera:meningococo, neumococo otoo- invierno:HI

Factor geografico

Europa meningococo B America meningococo C Africa meningococo A

Alteraciones de la respuesta inmunitaria (esplenectomia, drepanocitosis, inmunodeficiencias congenitas o adquiridadas...) Patogenia: 1. Va hematogena Sobre todo la meningitis bacteriana apartir de un foco distante. las bacterias pasan al LCR a traves del los plexos coroideos de los ventriculos laterales y meninges. Las bacterias comienzan a curcular por el LCR y espacio subaracnoideo, y se multiplican rapidamente por que las concentraciones de complemento y antucuerpos son insuficientes para impedir su proliferacion. Se prduce entonces una reaccion inflamatoria local debido a los factores quimiotacticos, y un aumento de la permeabilidad vascular, alteracines de la BHE y trombosis vascular. El paso de las bacterias al LCR est favorecido por la inmadurez de la barrera BHE en el recin nacido y por los traumatismos. 2. Mecanismo propagado desde el exterior al interior del organismo. Por ejemplo mielomeningocele, fractura de la base del crneo ... 3. Mecanismo propagado desde el interior al exterior. Absceso cerebral. 4. Mecanismo de contigidad:

Otitis media, infecciones de la rbita, mastoiditis ... Los antgenos capsulares son los que condicionan la capacidad de los grmenes de producir meningitis.
o

Anatoma Patolgica:

Inflamacin de leptomeninges. Hidrocefalia.

Vasculitis. Derrames subdurales.

Manifestaciones clnicas: El ataque de meningitis aguda adopta dos formas predominantes. La de comienzo brusco, con manifestaciones rpidamente progresivas de shock, prpura, CID, y deterioro del nivel de consciencia, es una forma espectacular y frecuentemente mortal de la sepsis meningoccica asociada a meningitis (puede provocar la muerte en 24 horas). Ms a menudo, las meningitis por HI de tipo B o neumococo y algunos casos ms de meningitis meningoccica, van precedidos por unos das de sntomas gastrointestinales o de vas respiratorias altas. Las manifestaciones clnicas de la meningitis varan segn la edad del nio, por lo que podemos dividirlas en tres grupos: Manifestaciones clinicas en el recien nacido:

fiebre: con frecuenciano tiene, y si es prematuro, casi nunca la tiene e imcluso puede haber hipotermia rechazo de la toma aplanamiento de la curva pondoestatural vomitos y/o diarrea polipnea letargo, torpeza en las reacciones a estimulos o incluso no responde fases de agitacion alternadas cin fases de somnolencia disminucion del nivel de consciencia puede haber convulsiones, paralisis de parescraneales y otros signos neurologicos alteracion de los reflejos arcaicos cianosis acra la meningitis en el recien nacido es mas grave debido a la dificultad diagnostica, aunque normalmente hay antecedentes como maniobras de reaminacion, partos dificiles, infeccion materna...

Manifstaciones del lactante:

comienzo agudo, inespecifico alteracines neurologicas: convulsiones, paralisis, hemiplejia vomitos, diarrea fiebre purpura y/o exantema petequial (muy orientativo de sepsis artritis

transtornos del comportamiento: rechaza el contacto con los mayores, no le gusta que le toquen, esta especialmente irritable alteracion gradual del nivel de consciencia: esta despierto en horas de sueo o dormido en horas de vigilia...sopor progesivo hasta el coma

Exploracin: Inspeccin:

grito meningeo fontanela hipretensa e incluso llega a abombarse ( hay que tener en cuenta que cuando el nio llora, la fontanela tiene mas tension). Aunque puede estar un poco deshidratado por los vomitos y tener la fontanela normotensa transtornos motores: paralisis de pares craneales...

Signos meningeos:
o o o

rigided de nuca: es dificil saber si le duele o es que se resioste a la exploracion signos de brudzinski y kernig no tienen valor, por que el lactante tiene flexion fisiologica de las piernas signos de Fanconi o de la nuca flacida:caida de la cabeza hacia atras cuando se intenta incorporar al nio. Este es un signo de gran valor

Manifestaciones clinicas en nio mayor de 2 aos:

o o o o o o

comienzo brusco fiebre alta (39-40) MAG cefalea intensa con hiperestesia vomitos en escopetazo, sin prodromos debido a la HIC estreimiento (es mas tardio)

Exploracin: Inspeccin:
o o o o o

sensacin de enfermedad grave rechazo del contacto con los demas posturas antialgicas: posicion en gatillo

Signos meningeos:

rigided de nuca signo de bruzinski signo de kernigsigno del tripode signo del beso en la rodilla

Formas clnicas segun el germen: 1- meningococo En ocasiones se presenta sin meningococemia asociada, evolucionandosin presentar un estado general alarmante si se realiza un tratamiento oportuno. En los casos de sepsis meningoccica con meningitis los signos menngeos se desarrollan durante la sepsis, presentndose con frecuencia un exantema petequial, que puede tener aspecto urticarial o francamente hemorrgico. La sepsis meningoccica con shock es una forma extremadamente grave. Junto a ella puede existir una CID que origina un sndrome hemorrgico. 2- HI Mxima incidencia entre 2-24 meses. Son frecuentes las convulsiones que se acompaan de rash petequial que no suele evolucionar a hemorragias extensas. Existe riesgo de que se produzca hemorragia subdural. 3- Neumococo Frecuente entre 6 meses y 3 aos. La mayora de los casos se acompaan de sepsis. El neumococo est implicado en la meningitis recidivante en casos de defectos anatmicos congnitos o adquiridos. Tambin a partir de focos supurativos extramenngeos y situaciones de inmunodeficiencia o esplenectoma. Diagnstico: El diagnstico de la meningitis bacteriana aguda se confirma mediante el anlisis del LCR obtenido mediante PL. En las primeras fases, el LCR es claro, pero luego se enturbia (con ms de 500 clulas ya es turbio). Las caractersticas del LCR nos orientan hacia la etiologa y por lo tanto nos permite orientar el tratamiento. Caractersticas del LCR: Hipercelularidad a expensas de PMN: en la fase inicial puede haber predominio linfocitario, si ocurre sto repetimos la PL a las 2 3 horas y el predominio ser ya de PMN (menor de 300 clulas/mm3 se considera normal). Hiperproteinorraquia: por aumento de la permeabilidad vascular se produce la salida de albmina y de Ig. En el recin nacido se consideran normales 40-60 mg/dl y en las dems edades hasta 20 mg/dl. Hipoglucorraquia: en condiciones normales la glucorraquia es la mitad de la glucemia. Al aumentar el metabolismo del SNC aumenta el consumo de glucosa y por tanto disminuye en el LCR. Esta disminucin es tanto mayor cuanto ms avanza la enfermedad, por lo que tiene un gran valor pronstico. Contraindicaciones de la PL:

HIC (Paralisis 3-4 par craneal, deterioro de la conciecia, HTA, bradicardia) Compromiso cardiorespiratorio grave.

Infeccin cutnea en zona de PL.

Deteccin de bacterias en LCR: Tincin de GRAM. Cultivos: si es positivo habr que hacer antibiograma, si es negativo hay que tener en cuenta la toma de antibiticos o que el neumococo muere rpidamente y puede dar falsos negativos. Pruebas de deteccin de antgenos bacterianos. Diagnstico diferencial segn caractersticas del LCR: MENINGITIS MENINGITIS MENINGITIS LCR NORMAL BACTERIANA VRICA AGUDA ASPECTO PRESIN CEL/mL PREDOMINIO MN CELULAR Pruebas complementarias: PCR. Hemograma: leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda. En casos de mal pronstico puede haber leucopenia. Gasometria en caso de sepsis ( la acidosis metabolica es un signo de mal pronostico) Rx torax antes de PL

MENINGIT

PARCIALM TUBERCULOSA CLARO OPALINO ! 50-500 MN CLARO NORMAL / <1000 PMN/MN

TRATADA CLARO NORMAL 50-1000 MN

CLARO 9-12 cc H2O <10

TURBIO ! 200-incontables PMN

A veces una neumonia de LS puede producir meningismo

Cultivos.

Frotis farngeo: orienta pero no indica. Frotis nasal: orienta pero no indica. Hemocultivo: a veces se asla la bacteria en sangre y no en LCR.

Ag en LCR y orina ( no en sangre por que puede dar falsos positivos )

Fondo de ojo: hay que explorarlo antes de hacer PL. EEG: puede estar alterada en la fase aguda. Ecografa craneal: de gran valor si la fontanela an est abierta. TAC/RMN: si se sospechan otro tipo de alteraciones (tumores, anomalas congnitas, traumatismos ...) PEES auditivos: son tiles en el seguimiento. Score Boyer (No vlido para <3 meses, ni meningitis parcialmente tratadas) A veces el diagnstico diferencial entre las meningitis bacterianas y vricas es dificil, en tal caso, podemos usar este score. Puntuan positivamente datos clnicos y analticos de la meningitis bacteriana. 0 FIEBRE PURPURA SX. NEUROLGICOS LCR (cel/mm3) PMN EN LCR <2 AOS <60 PROTENAS (mg/dL) GLUCOSA (mg/dL) LEUCOCITOS (mg/dL) <90 >35 <15.000 90-140 20-35 "15.000 >60 >140 <20 <395 NO NO <1000 >2 AOS <60 1 "395 SI 1000-1400 >60 2 SI >4000 -

0-1-2 puntos: no dar antibiticos. Vigilar. Posiblemnte vrica. 3-4 puntos: valorar evolucin. Dar Antibiticos? "5 puntos: tratamiento antibitico de inmediato. La vacunacion contra HI puede dar falsos positivos en sagre y orina pero no en LCR. Alteraciones evolutivas: a) recada Reagudizacin de un proceso en fase de curacin, puede ser debido a dos causas: terapetica insuficiente. desarrollo de resistencias bacterianas. b) recidiva El enfermo padece episodios sucesivos de meningitis. En este caso hay que descartar:

defecto anatmico. defecto inmunolgico congnito o adquirido (SIDA). Secuelas:

Hidrocefalia. Parlisis de pares craneales. Dficit sensorial: sordera (la ms frecuente), prdida de visin ... Epilepsia (casi siempre aparece como complicacin tarda). Disminucin del coeficiente intelectual?. Encefalopata posmeninge.

Tratamiento:

Tratamiento urgente, sin esperar el antibiograma. El tratamiento tiene que cubrir las bacterias ms frecuentes. El antibitico tiene que pasar bien la BHE, aunque como est inflamada pasan bien casi todos. Administracin a dosis altas iv (excepto sulfamidas y cloranfenicol, que casi no se usan) y en bolus, mejor que en infusin continua. Segn las edades y si conocemos o no el grmen as ser el tratamiento. Medicamento ampicilina +netilmicina (sepsis) cefotaxima (meningitis) ceftriaxona ceftrixona+ampicilina ampicilina o penicilina G sdica cefotaxima cloxacilina

Grmen desconocido menor de 2 meses 2 meses-6aos mayor de 6 aos Grmen conocido meningococo, neumococo, estreptococo HI estafilococo

Media hora antes de la primera dosis de antibiotico administrar Dexamatasona 0.6mg/kg/12h durante 2dias El tratamiento debe mantenerse hasta 5 das despus de que el enfermo est afebril. Se recomiendan duraciones mnimas de 10 das en las formas meningoccicas y 15 das en neumoccicas y HI. Generalmente no es preciso repetir la PL si la evolucin clnica es favorable hasta que se proponga suprimir el tratamiento antibitico. Sin embargo, cuando no se obtiene una buena respuesta clnica en las primeras 24-48 horas, se realizar una nueva PL. Se recomienda repetir la PL a las 36-48 horas de iniciado el tratamiento antibitico, cuando la etiologa es neumoccica, dadas las resistencias de ste grmen al tratamiento. Previamente a la retirada del

antibitica se realizar una nueva PL, suspendiendo la medicacin cuando CEL menor de 30/mm3 en LCR, con ausencia de PMN y niveles normales de glucosa y protenas en LCR. Medidas generales: En caso de letargia SNG y aspiracion
o o

En caso de SIADH se limitara la ingesta de liquidos a 50-60ml/kg/dia, monitorizando la natremia. Otra razon para limitar la ingesta de liquidos es la de eviar el edema cerebral que acompaa a la mayoria de las meningitis

o o o o o

En caso de edema cerebral: Manitol iv

Si hay covulsiones:

Vigilar la permeabilidad de las vias aeraeas Fenobarbital. Si persisten administrar fenilhidantoina. En caso de convulsiones importantes se puede utilizar Dizepam

En caso de shock septico debe aportarse liquido suficiente para mantener la Tas de 80mmg y una diuresis superior a 500ml/m2/24h, controlando PVC y evitando la sobrecarga de liquido. La dopamina y el Isoprotenerol pueden ayudar a mejorar la perfusion periferica.
o o o o o o o

Si CID ( Disminucion de plaquetas y fibrinogeno, aumento TP, aumento de TTP, aumento de productos de degradacion del fibrinogeno):

plaquetas plasma fresco congelado en recien nacido puede utilizarse exangineo transfusion con sangre fresca

Tratamiento dietetico:

Al principio , el paciente no debe tomar nada por via oral. Si la volemia es normal, y la presion arterial tambien, hay que restringir la administracion de liquidos por iv a la mitad o dos tercios de la cantidad habitual de mantenimiento, u 800-1000ml/m2/24h, hasta que pueda demostrarse que no existen HIC ni SIADH. La cantidad de liquido debe normalizarsecuando la natremia sea normal. La restriccion de liquidos no es adecuada si hay hipotension arterial. Si el tratamientova bien, se puede reiniciar la alimentacion a las 12 horas. Profilaxis: 1. Activa

HI: Vacuna a partir de los 2 meses Meningococo: Vacunas para el serotipo A y C, pero son eficaces a partir de los 2 aos y una que se pierde la inmunidad hay que volver a vacunar Neumococo: Vacuna a partir de los 2 aos

2. Pasiva

Quimioprofilaxis para erradicar el estado de portador y/o prevenir la infeccion HI: Tener en cuenta que tiene mucho riesgo los nios menores de 5 aos y tambien las personas en contacto con esos nios porque pueden haberse hecho portadores La profilaxis pasiva tiene efecto fugaz y no total, pero puede hacerse Si aparece un caso secundario, hay que hacer profilaxis de todo el aula, y si aparece un tercer caso, todo el aula

Farmacos:

Rifampicina (advertir que la orina sera roja. Inhibe la accion de los anticonceptivos orales) HI 3 dias Ceftriaxona Minociclina ( produce alteraciones en los dientes)

MENINGITIS ASEPTICA Concepto Es un sindrome meningeo de etiologia variada, caracterizado por presentar LCR claro con pleiocitosis de predominio linfocitario, aumentomoderado de proteinas y cultivo bacteriano negativo; su evolucion en la mayoria de los casos es benigna y cura sin dejar secuelas Etiloga Virus ( enterovirus) Germenes no virales (excepcionales )
o

o o o o

Parasitos ( excepcinales)

Causas no infecciosas:

circulatorias ( tromboflebitis, hemorragia subdural...) neoplasias inflamaciones idiopaticas (sarcoidosis, esclerosis en placas...) Colagenosis Toxi cos (plomo, arsenico, mercurio...) Medicamentos (vacuna tosferina) Fisicos ( PL, neuroencefalografia, traumatismos...)

Manifestaciones clinicas Pueden limitarse a irritacion meningea o asociar sintomas derivadosde la afectacion de otros organos dando un sindrome mas complejo. El cuadro meningeo puede iniciarse bruscamente o de forma gradual. A veces va precedida de un episodio febril acompaado de sintomas como faringitis, diarrea, estreimiento o exantema; en otras ocasiones el cuadro meningeo es la primera manifestacion de la enfermedad Sintomas especificos:

Cefalea vomitos Fotofobia rigidez exaltacion de reflejos osteotendinosos signo de Bruzinski, Kernig, Lassegue

El cuadro clinico es mas discreto que en las meningitis supuradas o TBC por termino medio la curacion se consigue en 7-10 dias aunque puede ser mas prolongado Formas clinicas: sobreaguda: con convulsiones u otros sintomas encefaliticos aguda habitual subaguda o prolongada

subclinica o abortiva: mas frecuentes en parotiditis e infecciones virales exantematicas Diagnostico a) PL

pleocitosis linfocitaria proteinarraquia normal o ligeramente elevada glucorraquia normal o ligeramente elevada cultivos convencionales negativos

b) Pruebas complementarias

hemograma: valores normales de leucocitos o leucopenia con predominio linfocitaria el fondo de ojo no suele estar alterado EEG: Normal o evidencia de un trazadode discreto sufrimiento cerebral difuso sin focalidad Aislamiento del germen (virus ): LCR, frotis faringeo, secreccion nasal, heces , orina.

c) Titulo de Ac: Multiplicacin por 4 del titulo de Ac sericos. Las determinaciones se hacen al comienzo de la enfermedad y en la convalecencia. Diagnostico diferencial:

meningitis TBC en fases iniciales meningitis bacterianas insuficientemente tratadas encefalitis

Tratamiento

analgsicos antitrmicos sedantes: Lumial solo o asociado a Clorpromazina, sulfato magnsico o metoclopramida para la agitacin y los vmitos correccin de la deshidratacin y posibles alteraciones del equilibrio cido-base corticoides:solo cuando el cuadro sea sobreagudo y ponga en peligro la vida del nio

Evolucin y pronostico En general, no hay complicaciones,. El pronostico es favorable, en el espacio de unos das, desaparecen los signos menngeos y en 2-4 semanas se normaliza el LCR MENIGITIS TUBERCULOSA

Es la forma mas importante de TBC extrapulmonar. La mayora de los casos se dan en la infancia. Se suele hablar de meningoencefalitis TBC por que la afectacin inicial de las meninges puede extenderse al cerebro, produciendo una encefalopata TBC. Factores predisponentes: edad mxima incidencia en el primer ao de vida y disminuye a los 5 aos alteraciones neurolgicas infecciones predominantemente en invierno y primavera Patogenia El bacilo de Koch alcanza las meninges por va hematgena, generalmente en el transcurso de una primoinfeccin TBC Anatoma patolgica

se distinguen tres estadios anatomopatologicos leptomeninges de localizacin basilar con afectacin enceflica funcional malasia de la sustancia nerviosa por lesin vascular y bloqueo de LCR con afectacin enceflica orgnica encefalopata TBC residual con lesiones variables que se manifiestan como alteraciones psquicas, neurolgicas, sensoriales o endocrina en la primera fase la curacin puede ser total, en las fases 2-3 las secuelas son seguras

Manifestaciones clnicas Los sntomas iniciales suelen ser insidiosos o inespecficos. Puede haber un periodo de varios das o semanas con decaimiento, apata, cefalea, cambios de personalidad y signos leves de irritacin meninges, acompaados de fiebre. Mas tarde, la fiebre es mas elevada y aparecen signos menngeos, cefalea intensa, vmitos explosivos, alteraciones sensoriales o convulsiones. A continuacin, aparecen parlisis de pares craneales y un estado confusional progresivo, con graves alteraciones de la conciencia, delirio, estupor, coma, muerte Diagnostico 1- Caractersticas del LCR:

pleocitosis linfocitaria hiperproteinorraquia hipoglucorraquia

2- Determinacin del bacilo de Koch

LCR cultivo: Suele ser positivo en muchos casos, pero el problema es que el estudio tarda mucho tiempo en dar los resultados

3- Pruebas complementarias a) Fondo de ojo Tubrculos coroideos, edema de papila (es ms frecuente y ms temprano que en el resto de las meningitis). xtasis de vasos retinianos y cicatrices en formas crnicas b) Rx de trax (Tambin en familiares que conviven con el nio) c) Rx de crneo d) TAC/RMN e) VSG aumentada segn el grado de actividad f) Hemograma (poco especifico) g) La prueba de la tuberculina si es negativa carece de validez e) EEG (es un factor pronstico) Tiene 4 fases: 1. Trazado normal o alguna onda lenta. 2. Ondas lentas en accesos. 3. Desaparece ritmo de fondo. Grandes ondas lentas. 4. Grandes ondas lentas irregulares, asincrnicas y desorganizadas Tratamiento

Isoniazida Rifampicina Piracinamida Etionamida ( al principio para evitar las resistencias ignoradas. Una vez se dispone de los informes de sensibilidad bacteriana se puede interrumpir la administracin de este frmaco. Los otros tres farmacos se administran diariamente durante 6-9 semanas

Evolucin y pronostico Si no se trata es siempre mortal. cuanto menor es el nio mas mortalidad y mas morbilidad. La mortalidad global es del 5 %

SEPSIS Concepto Es una respuesta generalizada y grave ante una infeccin. Si no se diagnostica y se trata precozmente, la sepsis puede agravarse y producir el SRIG, seguido de shock sptico y posiblemente la muerte. Patogenia Se piensa que el SRIG causado por la sepsis se debe a la lesin tisular que aparece en el husped en respuesta a ciertos productos bacterianos, como la endotoxinas de gram- y el complejo de cido lipoteicoico-peptidoglicanos de las gram+. Fases del shock sptico: a)Fase precoz o caliente Resistencias vasculares perifricas muy disminuidas (vasodilatacin precoz ) b)Fase tarda o fra Las resistencias vasculares perifricas estn muy aumentadas (vasoconstriccin tarda ) Sndrome de Whaterhause-Friederichen: Es una sepsis meningoccica hiperaguda que afecta sobre todo a lactantes y a nios de corta edad y que produce un shock endotxico Manifestaciones clnicas:

comienzo hiperagudo mareos, vmitos convulsiones obnubilacin fiebre taquicardia hipotensin oliguria extremidades fras y plidas signos de mal perfusin perifrica CID

Diagnostico

En los pacientes sospechosos de padecer sepsis o shock sptico deben tomarse muestras de sangre, orina, y LCR para realizar cultivos. Tambin hay que hacer cultivos de exudados, abscesos y lesiones cutneas 1- Exmenes complementarios a) Hemograma completo, TP, TTP, concentracin de fibringeno b) Gasometra arterial c) Rx trax d) Bioqumica e) Elemental y sedimento de orina 2- Cultivos a) Hemocultivo b) Urocultivo c) Cultivo de LCR Tratamiento 1- Medidas generales

ingreso en la UCI ventilacin asistida si es preciso corregir la acidosis corregir la hipovolemia

2- Tratamiento farmacolgico a) Antibiticos amplio espectro Su combinacin depende de los factores de riesgo 1-3 meses 3 meses - 5 aos >5 aos ampicilina + cefotaxima cefotaxima cefotaxima

En caso de sospecha de foco infeccioso abdominal aadir metronidazol o clindamicina b) Inotrpicos (para corregir la hipovolemia si no se recupera con plasma y albumina al 5 %)

Tolbutamina dopamina

epinefrina o norepinefrina con o sin nitroprusiato sdico para reducir la postcarga

c) Heparina Cuando exista trombosis o gangrena perifrica d) Corticoides Pueden ser beneficiosos en pacientes con hemorragia suprarrenal ( Sd. W-F ) e) Transfusin Si la CID no se resuelve con tratamiento etiolgico de sepsis se administra plasma fresco, crioprecipitados y plaquetas

Fisiopatologia El trmino meningitis designa una serie de enfermedades infecciosas, de las cuales la ms conocida, la denominada cerebroespinal, constituye una de las afecciones ms graves en la poblacin infantil, tanto por lo brusco de su comienzo y las manifestaciones que acompaan su evolucin como por el carcter epidmico que presenta. La meningitis es la infeccin e inflamacin de las meninges -piamadre, aracnoides y duramadre-, membranas que rodean y protegen el encfalo y la mdula espinal, por la accin de diferentes microorganismos, que pueden ser bacterias, como los meningococos, neumococos o estreptococos, o diferentes tipos de virus.

El cuadro clnico ms conocido es la meningitis cerebroespinal epidmica, que afecta sobre todo a nios e individuos jvenes y es producida por meningococos de la especie Neisseria meningitidis. stos circulan, en primer lugar, por el torrente circulatorio y pasan despus a las meninges, donde producen intensa cefalea (dolor de cabeza), vmitos, excitabilidad, convulsiones, rigidez de nuca, delirio, etc. Antes de que se hiciera habitual la utilizacin de sueros, la afeccin era mortal en la mayor parte de los casos. Posteriormente, la introduccin de los antibiticos, tanto por va parenteral (no digestiva) como intrarraqudea, redujeron la mortalidad por debajo del diez por ciento.

La meningitis tuberculosa, que afecta la base del encfalo determinando parlisis facial y de los nervios craneales, adems de otras alteraciones, no tiene, a diferencia de la anterior, un inicio brusco y evoluciona con episodios febriles menos intensos. Hasta la primera mitad del siglo XX, el pronstico de la enfermedad era letal en la prctica totalidad de los casos, pero dej de serlo gracias al uso de antibiticos, como la estreptomicina, y quimioterpicos, como la isoniazida. Entre los procesos meningticos se diferencian otros muchos cuadros especficos, como la modalidad virsica, generada por virus; la leptomeningitis, que afecta a la piamadre y a la aracnoides, pero no a la meninge ms externa, la duramadre; y la meningitis simptica, originada por inflamacin del lquido cefalorraqudeo en proximidad de las membranas cerebrales

Etiologa
Principalmente la causa de la meningitis es debido a una infeccin. Sin embargo, son muchsimos los grmenes existentes en el medio capaces de llegar a las meninges y producir dao en mayor o menor medida. Los principales responsables de ella son los virus o bacterias, aunque en raras ocasiones es por otros organismos.2

Patogenia

Exudado inflamatorio purulento en la base del cerebro por una meningitis.

Algunos casos de meningitis ocurren por microorganismos que ganan acceso al sistema nervioso central (SNC) por la sangre, mientras que otros lo hacen por un foco de vecindad, como en una otitis media o por las fosas nasales. Otros casos ganan acceso al SNC directamente como consecuencia de un traumatismo abierto o por neurociruga.32 En el recin nacido la enfermedad se transmite de manera vertical, es decir, de los microorganismos que colonizan el tracto intestinal o genital, o bien de manera horizontal por contacto del personal de salud o de aquellos a cargo del neonato despus del parto. La virulencia del microorganismo, en el caso de meningitis infecciosas y las caractersticas inmunes del hospedador son algunos de los factores que afectan el desarrollo de la meningitis. Una vez en el SNC, la escasez de anticuerpos, elementos del complemento y de glbulos blancos permite que los microorganismos puedan florecer. Incluso en meningits no infecciosas, la inflamacin es el elemento caracterstico de la enfermedad e incrementa la permeabilidad de la barrera hematoenceflica causando edema. En la meningitis bacteriana, la pared celular y los lipopolisacridos son los elementos que estimulan los mediadores de la inflamacin.33 Esta fenomenal cascada inflamatoria no es producto directo de la infeccin bacteriana, sino que es el mismo sistema nervioso reaccionando a la presencia del microorganismo invasor. Cuando los componentes del sistema inmune en el SNC, como los astrocitos y microgla, reconocen los componentes celulares bacterianos, responden con la liberacin de citoquinas, como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1, que son mediadores muy similares a las hormonas que reclutan a otras clulas inmunes y estimulan a otros tejidos a participar en la reaccin inflamatoria. El aumento en la permeabilidad de la membrana hematoenceflica causa un edema vasognico, el lquido cefalorraqudeo se llena de neutrfilos causando inflamacin de las meninges y edema intersticial lo cual, con el pasar de las horas conlleva a un tercer tipo de edema, el edema citotxico: el ms grave.34 El exudado infeccioso e inflamatorio se extiende por todo el SNC, en especial en la cisterna de la fosa de Silvio, el espacio entre la aracnoides y la fosa lateral del cerebro, daando los pares craneales como el VIII par, trayendo como resultado prdida de la audicin. Este componente inflamatorio es capaz de obliterar los pasajes del sistema nervioso central causando hidrocefalia obstructiva, as como vasculitis y tromboflebitis, produciendo isquemia cerebral localizada.35 El edema citotxico se caracteriza por un aumento del agua dentro de las clulas del cerebro, principalmente por deficiencia en las bombas de transporte de iones sobre las membranas celulares. El edema vasognico tiende a ocurrir por paso de lquido desde el espacio intracelular al extravascular. Ambos casos suceden como respuesta a los efectos inflamatorios.36 El edema causa aumento de la presin intracraneal, haciendo que sea ms difcil para la sangre llegar a las neuronas cerebrales, disminuyendo as el aporte de oxgeno lo que conlleva a la muerte celular o apoptosis, causa de las secuelas de la meningitis. En muchos casos de meningitis puede aparecer el sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica y producir una disiminucin en la concentracin de sodio en el cuerpo, llamada hiponatremia. Este trastorno puede causar disfuncin del sistema nervioso por s solo, as como empeorar el edema cerebral.37 La fisiopatologa de los patgenos no bacterianos an no se entiende bien, aunque se piensa que la meningitis por hongos procede de manera muy similar a la bacteriana.

Cuadro clnico
Los sntomas clsicos de la meningitis se desarrollan entre varias horas o puede tomar entre 1 2 das. Entre ellos estn:

Fiebre: La meningitis viral puede producir fiebre en grado variable; desde casos con escasa (es lo habitual) o nula fiebre, a otros en los que la temperatura puede superar los 39 C. Las meningitis bacterianas producen, normalmente, fiebres elevadas. Dolor de cabeza: La zona posterior de la cabeza es donde se centra el dolor, aunque a veces es generalizada. Sin embargo, existen muchas otras causas de dolor de cabeza: una migraa (jaquecas), un proceso gripal, etc. Rigidez de nuca

Cada uno de los signos y sntomas de esta trada clnica clsica ocurre en ms de 90% de los pacientes mayores de 18 meses con meningitis. Cuando se presenta alguno de los tres, se debe estar alerta ante su presencia y consultar al mdico cuanto antes. Es importante saber que, puesto que habitualmente el cuadro evoluciona progresivamente, los tres sntomas pueden no estar presentes hasta pasado un tiempo y, as, el diagnstico se retrase inevitablemente.2 22 Estos sntomas no son los nicos que se pueden presentar, cerca del 75% de los pacientes presentan alteracin del estado mental, que puede oscilar desde el letargo hasta el coma. Otros sntomas pueden ser:

Sarpullido de color rojo o prpura Cianosis (coloracin azulada de la piel) Nusea y vmitos Sensibilidad a los colores brillantes (fotofobia) Somnolencia Confusin mental Convulsiones, presentes entre un 20 y 30% de los casos

Los sntomas anteriores son principalmente para adultos, aunque tambin se presentan en nios. Sin embargo, en los recin nacidos y nios, los sntomas clsicos son difciles de detectar. Esto se debe a que muchos sntomas en los nios y en los recin nacidos son poco fiables, por ejemplo, los nios de menos de tres meses de edad que presentan fiebre, normalmente son diagnosticados con meningitis.[cita requerida] Los sntomas incluyen:

Inactividad Fiebre alta inexplicable o cualquier forma de inestabilidad en la temperatura, incluyendo la baja temperatura corporal Irritabilidad Vmito Ictericia (color amarillento de la piel) Comer poco o negarse a hacerlo Tensin o protuberancias suaves entre los huesos del crneo Dificultad para despertar

A medida que la meningitis bacteriana avanza, los pacientes de todas las edades pueden experimentar ataques de apopleja.22

Diagnstico

Puncin lumbar, la prueba diagnstica de una meningitis infecciosa.

La meningitis bacteriana puede conllevar a la muerte en cuestin de horas, debido a esto, el tratamiento y el diagnstico oportuno son vitales. Es por eso que cuando se realiza el diagnstico inicial los doctores se basan en los sntomas y en el examen fsico, que hace nfasis en el sistema nervioso.22 Se plantea la sospecha de meningitis en toda persona que tenga un cambio sbito del estado mental, que tenga un episodio convulsivo debutante, la aparicin repentina de un trastorno del sistema nervioso central o petequias.25 Aunque el examen fsico y paraclnicos como pruebas de laboratorio y radiologa son importantes para el diagnstico de la meningitis, la prueba ms importante para diagnosticar o descartar una meningitis es la puncin lumbar por un profesional de la medicina.38
Exmenes fsicos

Tres signos caracterizan a la meningitis, descubiertas por pruebas durante el examen fsico. La rigidez de nuca se presenta entre un 60 a 80% de los casos manifestndose la irritacin menngea tambin por los signos de Brudzinski y Kerning.39 A pesar que estos signos atenan con el tratamiento, stos persisten por largo tiempo.40 La ausencia de estos signos no descarta una meningitis.

Rigidez de nuca, realizada por el mdico llevando el mentn en direccin al tronco del sujeto. Cuando se hace imposible doblarlo el paciente tiene rigidez de nuca, por lo que ser necesario realizar pruebas para confirmar la enfermedad. Signo de Brudzinski, consiste en tumbar al paciente y flexionarle hacia arriba la cabeza. La rigidez del cuello har que no se pueda doblar ste o que flexione involuntariamente las piernas. Signo de Kernig, es la respuesta rgida de la nuca cuando se intenta la flexin de la cadera, es decir, al aproximar el tronco hacia las rodillas

Existen otras formas de explorar rigidez de nuca. Una de ellas de explorarla en casa se hace con un papel, se le pide al nio (bien sea de pie o sentado) que sea capaz de sostenerlo, sin que se le caiga, entre el mentn y el trax (la boca ha de permanecer cerrada). Por supuesto, esto no necesariamente indica meningitis, ya que pueden ser otras causas ms comunes.2 En nios menores de 1 ao, no suele presentarse esta rigidez por lo que el pediatra en este caso tambin palpa la fontanela anterior para determinar su abombamiento. Si se encuentra abombada ha de descartar meningitis aunque existen otras causas de abombamiento de fontanela.
Otras pruebas
Caractersticas del LCR 41 en distintas formas de meningitis Enfermedad Glucosa Meningitis baja bacteriana Protena elevada Clulas elevadas, > 300/mm

Meningitis viral

normal

normal o alta

mononucleares, < 300/mm pleocitosis, mixta < 300/mm < 300/mm generalmente mononuclear

Meningitis baja tuberculosa Meningitis baja por hongos Meningitis maligna baja

elevada

elevada

elevada

Se pueden realizar otras pruebas para la deteccin de la meningitis. stas pueden ser:

Puncin lumbar (puncin raqudea): Es la prueba fundamental. El objetivo es recoger lquido cefalorraqudeo (LCR) para analizarlo y buscar virus y bacterias. Este procedimiento suele hacerse con el paciente sentado y encorvado hacia delante; a veces acostado de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al trax. El variar la posicin o no mantenerla conlleva riesgo de dao a la mdula espinal.42 El mdico anestesia la piel e introduce una aguja entre las vrtebras lumbares bajas para recoger unas cuantas gotas de LCR, un procedimiento que dura aproximadamente 30 minutos. La aguja produce una sensacin de presin fuerte que puede acompaarse de dolor leve y momentneo cuando se atraviesa el tejido que rodea la mdula espinal.42 La puncin lumbar est contraindicada en personas con masas cerebrales o con una presin intracraneal elevada por traumatismo u otras causas, debido a la posibilidad de una hernia cerebral. Otros cultivos:Se realizan muestras de orina, sangre, mucosas o pus debido a infecciones en la piel. Aunque el cultivo de lquido cefalorraqudeo es crucial para determinar el agente causante, en ocasiones el cultivo de la sangre puede determinar la etiologa. Una analtica de sangre puede ser necesaria para orientar la causa y objetivar el grado de infeccin, aunque no es definitiva. MRI (Imagen de resonancia magntica) o Tomografa Computarizada: Con ella se asegura de que la inflamacin no se debe a otra causa (como un tumor).22

Otros estudios que se pueden realizar entre los pacientes en los que se sospeche que tengan meningitis son estudios bioqumicos, tincin de Gram (para detectar si es posible la presencia de grmenes y orientar el diagnstico) y, si fuera posible, debe hacerse tras una TAC (imprescindible nicamente si se duda de la presencia de absceso). Debe comenzarse rpidamente el tratamiento emprico con antibiticos y tratamiento antiedema cerebral. Si no se puede realizar una puncin lumbar debido al edema cerebral o a un posible abceso cerebral concomitante, se debe comenzar el tratamiento con un antibitico de amplio espectro en todo caso y, posteriormente, puede ser sustituido por un antibitico ms especfico, dependiendo de los resultados de los estudios de cultivos sanguneos. Las convulsiones aparecen frecuentemente durante el curso de la meningitis y son tratadas con medicacin anti-espasmdica, como la fenitona. Existe un tipo de meningitis bacteriana llamada "decapitada". Para este tipo de meningitis es difcil saber si es una infeccin bacteriana o vrica. Dicha dificultad se debe a que el nio ha tomado, das antes, antibiticos que enmascaran la causa real de la misma (bacteriana).2

Tratamiento

Microbiloga de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos departamento de meningitis, preparando tipaje de microorganismo, importante para el tratamiento especfico de la meningitis.

El tratamiento depende en su totalidad cuando se objeta si la meningitis es vrica o bacteriana. Habr que esperar unos das, mientras va creciendo la bacteria en un medio de cultivo, para poder confirmar el real causante de la meningitis.2 Mayormente es realizado un tratamiento hospitalario.26 Cuando se provee de tratamiento inmediatamente, ms del 90% de las personas que padecen meningitis bacteriana sobrevive.26 Las medidas ms frecuentes abordadas en el tratamiento de la meningitis incluyen:

Antibiticos, fundamentalmente para las meningitis bacterianas, por terapia intravenosa; Medidas para reducir la presin intracraneal, como medicamentos corticosteroides tal como la dexametasona, tanto para nios como adultos.Anlisis de estudios previos han comprobado que el beneficio de los corticosteroides no son tan significativos como previamente se crea43 Antipirticos para reducir la fiebre, de haberla, tales como el acetaminofen, abundantes lquidos y buena ventilacin; Medidas para prevenir convulsiones incluyendo medicamentos como el fenobarbital o la fenitona, debido a que las convulsiones aumentan la presin intracraneal (lorazepam 0.1 mg/kg IV con fenitona 15 mg/kg o fenobarbital 5-10 mg/kg); Oxigenoterapia, en casos de dificultad respiratoria, bien sea por una mascarilla, una cnula nasal o por intubacin; Monitoreo de los fluidos corporales as como los componentes qumicos del plasma sanguneo.

Exmenes de laboratorio

1. Hematolgicos: El hemograma puede mostrar leucocitosis o leucopenia, con recuento elevado de formas inmaduras y trombocitopenia, alteraciones que en algunos estudios se ha asociado a mal pronstico (4,5,13,14,15). 2. Hemocultivos: Deben ser tomados antes del uso de antibiticos, as, su rendimiento es de un 70 a 80%. Ocasionalmente es positivo cuando el cultivo de LCR no muestra microorganismos. 3. Anlisis citoqumico y bacteriolgico del LCR: El estudio del LCR es caracterstico aunque no patognomnico. Las alteraciones clsicas de la MB son: aumento de la presin de salida del LCR, en rango de 200 a 500 cm. de H20. LCR turbio debido al aumento de clulas o protenas. Pleocitosis en rango de 100-10.000 cel/mm3, con predominio de polimorfonucleares entre un 80 a 95%. Hipoglucorraquia menor a 40 mg/dl, en un 60% de los casos y la relacin entre glucosa LCR / plasma menor a 0.5. Aumento de las protenas en rango de 100 a 500 mg/dl. La sensibilidad y especificidad de estos hallazgos en conjunto es de un 80 y 98% respectivamente (3,4,5). La tincin de Gram identifica rpidamente la presencia de microorganismos en un 60% a 90% de los casos, con una especificidad mayor a 97%. La sensibilidad disminuye a menos de un 20% despus del uso de antibiticos (1). La prueba de Ltex para la deteccin de antgenos bacterianos tiene una sensibilidad baja y una especificidad de un 96 a 100%. Es importante considerar que este examen puede ser til a pesar del uso previo de antibiticos y que su negatividad no descarta el diagnstico. En presencia de lesiones cutneas, se puede realizar una biopsia, con Gram y cultivo de la lesin (4). 4. Las neuroimgenes no ayudan al diagnstico directo de una MB. Su utilidad radica en descartar, previo a la puncin lumbar (PL), un proceso expansivo intracraneano que pueda provocar una hernia enceflica durante la PL.