Vol. 12 Nm.

3 Marzo 2002 MEDIFAM, 2002; 3: 226-228

NOTA CLNICA

Hepatitis sifiltica: una patologa poco frecuente

A. DE MIGUEL GMEZ, J.R. B ENEDICTO SNCHEZ Mdicos de Familia Centro de Salud San Antn. Cartagena. Murcia.

Syphilitic hepatitis: a non-frecuent pathology

RESUMEN

ABSTRACT

La Atencin Primaria (AP) tiene un importante papel en diversas patologas, que por su baja inci dencia no tenemos presente y una vez diagnosticadas, derivamos a Atencin Especializada, en ocasiones por no tener claro su manejo. Se presenta el caso de un varn de 57 aos, homosexual, con mltiples con tactos de riesgo, que debuta con una balanitis segui da de un cuadro de malestar general, febrcula, icte ricia, coluria y hepatomegalia. El estudio realizado nos confirma un cuadro de hepatitis aguda de causa incierta, toda vez descartada etiologa viral y txica. En el desarrollo del caso clnico veremos cmo se lle ga al diagnstico de hepatitis sifiltica y su curacin completa. El manejo siempre se ha realizado desde AP, manteniendo la atencin integral al individuo y gracias al trabajo en equipo multidisciplinario. Palabras clave: Hepatitis sifiltica. Atencin Primaria.

Primary Care has an important role dealing with several pathologies. However, due to its little effect and sometimes an unknown control of them we resort to Specialized Care once they are diagnosed. A 57 year old man, homosexual, involved in many risky sexual intercourse, appears with a balanitis followed by general discomfort, fever, jaundice, coluria and hepatomegaly. The study confirms us an Acute He patitis of unknown reason, ruling out viral etio logy and toxic. In the development of this clinic case we see how it develops to Syphilitic Hepatitis and its complete cure. The managemente of the pathology has always been made from Primary Care maintai ning a total attention to the patient and thanks to a multidisciplinary group. Key words: Syphilitic Hepatitis. Primary Health Care.

INTRODUCCIN

No es infrecuente encontrarnos en la consulta con cuadros de astenia, febrcula y dolor en hipocondrio derecho, entre otros sntomas, diagnosticando hepatitis aguda. La mayora de las ocasiones son de causa viral. Cuando esta posibilidad se descarta por serologa solemos derivar al paciente a Atencin Especializada para estudio. En nuestro caso, tras una valoracin exhaustiva de la anamneAceptacin: 27-11-01

sis, de la exploracin fsica, y sobre todo los antecedentes personales, llegamos al diagnstico de sospecha, descartando siempre otras causas. La remisin completa nos di el diagnstico de certeza.
OBSERVACIN CLNICA

Varn de 57 aos que no refiere ingesta de medicamentos hepatotxicos. Consumo de alcohol moderado (<20 g/da). Mltiples contactos sexuales no

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protegidos, con distintas parejas. Consulta por probable balanitis, con bordes del prepucio engrosados que impiden valorar glande, prescribindose un antimictico tpico. Dos semanas despus, comienza con un cuadro de malestar general, astenia y febrcula. A los 3 das del inicio de esta sintomatologa, presenta fiebre elevada durante 2 das y comienza con ictericia y coluria. A la exploracin fsica destaca hepatomegalia indolora de 2-3 cm que se confirma por pruebas de imagen (ecogenicidad aumentada pero homognea, sin otras lesiones valorables). El hemograma muestra Hb 11,6 g/dl, Hto 35%, leucocitos 5.890/ l con frmula normal. Coagulacin normal. La bioqumica mostr GOT 187 UI/L, GPT 231 UI/L, Gamma-GT 849 UI/L, FA 1132 UI/L, es decir, un patrn colestsico. El resto de los parmetros dentro de los lmites normales. Se solicitan marcadores de hepatitis vrica siendo negativos. Una semana ms tarde, vuelve a consulta por aparicin de lesiones eritematosas en ambas palmas y antebrazos, pruriginosas, de 3 das de evolucin. Ante la sospecha clnica y las prcticas de riesgo se solicita serologa de sfilis que confirma el dignstico de LUES con ttulos de RPR 1/256, TPHA 1/1280 y FTA-ABS ++++. VIH-. Se pauta tratamiento con Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI y la mejora clnica es espectacular, as como la normalizacin de las transaminasas, cuyos valores a los 15 das de instaurado el tratamiento eran GOT 21 UI/L, GPT 31 UI/L. La FA tambin era normal (159 UI/L), aunque an persista Gamma GT 75 UI/L (trabaja en un bar y dudamos de consumo de alcohol). La ecografa abdominal demostr desaparicin de la hepatomegalia. El RPR haba descendido hasta ttulos de 1/128, lo que indicaba evolucin a la curacin. Por ltimo, se solicit nueva serologa viral a los 3 meses de inciciado el cuadro, para descartar periodo ventana. Ante la mejora clnica, analtica y ecogrfica de la hepatitis, sin causa viral, medicamentosa o txica que justifique el cuadro y evolucionando hacia la curacin tras tratamiento con Penicilina G Benzatina, se confirma el diagnstico de hepatitis sifiltica.
DISCUSIN

patitis aguda de causa incierta, pues la sfilis podra ser considerada como posible causa, siempre en ausencia de otros signos y hallazgos analticos que 2 orienten a otras etiologas . Algunos autores consideran imprescindible para el diagnstico de hepatitis sifiltica los hallazgos 3 microscpicos en la biopsia heptica , adems de las caractersticas clnicas, psicolgicas y analticas; sin embargo, encontramos apoyo en la literatura, pues diversos estudios han demostrado que no siempre es posible la visualizacin de treponemas en el hgado. Su presencia es criterio4 diagnstico, pero la no visualizacin no lo excluye . El patrn colestsico en la hepatitis sifiltica es raro, siendo ms importante el grado de colestasis 5 que el de histolisis (sta suele ser moderada) . Las manifestaciones hepticas agudas en la sfilis son ms frecuentes en personas con prcticas homose6 xuales , adems de facilitarse la transmisin de la infeccin por VHB pudiendo enmascarar la verdadera etiologa de la hepatitis y atribuirla a causa vi7 ral, en nuestro caso descartada por serologa . La hepatitis por txicos (metales pesados, paracetamol, citostticos,...) en principio queda descartada por el patrn colestsico, ya que en estos casos suele ser de citolisis intensa,8 adems de que algunos alteran la funcin renal , siempre normal en nuestro caso. No es infrecuente la asociacin de hepatitis agu9 da sifiltica con sndrome nefrtico , aunque en ningn momento se present en este paciente. Tambin se puede asociar a artritis, intolerancia a 10 los hidratos de carbono,... . En nuestro repaso por la literatura publicada al respecto en los ltimos 20 aos, hemos comprobado un punto comn como criterio diagnstico: la remisin de la clnica, normalizacin de las transaminasas y negativizacin de la serologa tras el tratamiento con Penicilina G Benzatina 2,4 millones 11 UI , como ocurri en nuestro caso. Especialmente importante se concluye de lo expuesto el inters de su diagnstico, pues se trata de una patologa subsidiaria de curacin con tratamiento adecuado. Queremos hacer hincapi en que todo el proceso evolutivo puede ser llevado desde Atencin Primaria, como as ha sido en nuestra experiencia.
AGRADECIMIENTOS

La importancia de este caso reside en la baja incidencia del mismo, pues no son frecuentes las manifestaciones hepticas en la sfilis, menos an como sntomas iniciales y excepcionales las que cursan con un patrn de colestasis. La hepatitis sifiltica se distingue por fosfatasa alcalina srica elevada, histologa inespecfica distinta a la de la hepatitis viral y que consiste en inflamacin moderada por linfocitos y leucocitos PMN, discreta lesin hepatocelular y 1 ausencia de colestasis . Consideramos necesario un cierto grado de sospecha clnica en los casos de he109
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Quisieramos expresar nuestro agradecimiento a Da. Marisa Pardo Pastoris y a Da. Susana Martnez Otn por su colaboracin en este artculo.

CORRESPONDENCIA: Jos Ramn Benedicto Snchez C/ Pintor Balaca, 31, 8 B. Edf. Alejandra. 30203 Cartagena. Murcia Telf.: 617 77 32 49 e-mail: josebenedicto@eresmas.com

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