APENDICITIS

Introduccion
Embriologicamente el apndice es una continuacin del ciego originndose en la 8 semana de desarrollo, durante el desarrollo posnatal el ritmo del crecimiento del ciego excede al del apndice desplazando a este a la lnea media en direccin de la valvula ileocecal. El apndice puede variar de longitud de menos de 1 cm amas de 30 cm, teniendo todos un promedio de 9 cm. La relacin de la base con el apndice del ciego permanece constante, en tanto que la punta puede cambiar en posicin retrocecal, postileal preileal, plvica, subcecal o paracecal.

Las capas del apndice estn constituidas por la mucosa, la submucosa y la muscular. La mucosa es una continuacin del epitelio colico, mientras que la submucosa contiene abundantes folculos linfoides; la porcin muscular comprende una capa interna y una externa. La capa interna circular es la continuacin de la capa muscular del ciego; la capa externa longitudinal est formada por coalescencia de las tres tenias del colon. Siendo de ayuda para identificar el apndice, ya que su origen se encuentra donde finaliza la tenia anterior del colon. El apndice es un rgano inmunitario que participa en la formacin activa en la secrecin de IgA, pero su funcin no es esencial y la apendicetoma no se acompaa de ninguna predisposicin a sepsis o cualquier otra manifestacin de alteracin inmunitaria.

APENDICITIS AGUDA
Definicin:
Es la inflamacin aguda del apndice cecal, cuyo reconocimiento como entidad clnica y anatomopatolgica se debe a Reginald Fitz (1886). Hasta entonces la inflamacin localizada del cuadrante inferior derecho del abdomen era considerada una enfermedad del ciego.

Epidemiologa:
La apendicitis aguda es una de las causas ms comunes de ciruga abdominal urgente. Se estima que ocurren 1,33 caso de apendicitis aguda cada 1000 habitantes en el hombre y 0,99 caso cada 1000 habitantes en la mujer. La etapa de la vida donde se registra la ms alta incidencia es entre los 10 y

20 aos, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 aos y mayores de 60. Es ms comn en personas de raza blanca y en los que tienen una alimentacin con poco contenido de celulosa. En los ltimos aos, se ha informado una reduccin en la tasa de incidencia de apendicitis aguda. La causa de este fenmeno no es bien conocida, pero podra deberse al cambio en la alimentacin y al uso masivo de antibiticos. La incorporacin cada vez ms frecuente de alimentos ricos en fibras reducira el riesgo de apendicitis al disminuir la formacin de fecalitos. Por otro lado, la utilizacin indiscriminada de los antibiticos, en enfermedades que cursan con dolor abdominal, permitira el tratamiento efectivo en algunos pacientes con apendicitis aguda insospechada.

Etiopatogenia:
La obstruccin luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis aguda. Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores luminales, parietales o extraparietales. Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parsitos, los cuerpos extraos y el bario espeso. La apendicitis aguda secundaria a un fecalito predomina en la poblacin adulta y estara favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en hidratos de carbono. Su formacin comienza con el atrapamiento de una fibra vegetal en la luz del apndice, lo cual estimula la secrecin y el depsito de mucus rico en calcio sobre la fibra vegetal. El fecalito puede alcanzar dimetros de hasta 1 cm. La obstruccin luminal por parsitos es el resultado de una infestacin intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis o por Ascaris lumbricoides. Los factores parietales patognicos de la apendicitis aguda son la hiperplasia de los folculos linfoideos y los tumores del apndice cecal. La hipepIasia de los folculos linfoideos es el factor ms comn y es ms frecuente en personas jvenes, en quienes, como ya se ha descripto, la cantidad del tejido linfoideo submucoso es mayor. Esta hiperplasia puede ser congnita o secundaria a una enfermedad sistmica (sarampin, mononucleosis, infeccin viral respiratoria, etc.) o una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia,Campylobacter). Aproximadamente en el 1 % de las apendicitis agudas el mecanismo desencadenante son los tumores del ciego o del apndice. La compresin luminal extrnseca por tumores o metstasis es una causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta etiologa debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de 60 aos. Recientemente se han descripto causas no obstructivas de apendicitis aguda. El ejemplo ms claro es la apendicitis en enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En estos casos la infeccin oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy comn y afecta todo el tracto gastrointestinal.

Fisiopatologa:
Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis aguda son la hipertensin endoluminal por aumento de la secrecin de moco, la falta de elasticidad de las paredes del apndice y la exaltacin de la virulencia de los grmenes habituales en su luz. A partir de la obstruccin luminal, la secrecin continua de la mucosa del apndice produce acumulacin de mucus en su luz. Esto, junto con la falta de elasticidad de las paredes del apndice, eleva la presin intraluminal con el consiguiente bloqueo del drenaje linftico. La acumulacin de moco y la estasis del contenido apendicular favorecen el

desarrollo bacteriano. En esta etapa, el apndice presenta lceras mucosas e importante edema parietal (apendicitis congestiva). Si el proceso contina, la presin intraluminal alcanza valores suficientes para bloquear el drenaje venoso, lo cual produce mayor edema parietal e isquemia del apndice. Por otro lado, la invasin bacteriana se expande a travs de todas las capas (apendicitis aguda supurativa). La progresin inflamatoria lleva a la trombosis venosa y luego al compromiso de la irrigacin arterial. En el borde antimesentrico del apndice, que es el rea de menor irrigacin, se producen infartos elipsoidales (apendicitis gangrenosa). Finalmente, la secrecin permanente de las porciones viables de la mucosa apendicular produce un aumento mayor de la presin intraluminal, lo cual provoca la perforacin de las zonas infartadas (apendicitis perforativa). En esta etapa, el contenido apendicular e intestinal pasa libremente a la cavidad abdominal.

Diagnstico:
An hoy, el diagnstico de la apendicitis aguda se basa principalmente en el examen clnico. Los signos y sntomas tpicos de apendicitis aguda estn presentes aproximadamente en el 70 al 80 % de los pacientes, y bastan para establecer el diagnstico.

Presentacin clnica.
Los sntomas ms frecuentes y caractersticos de la apendicitis aguda son dolor abdominal, naseas y vmitos. Al comienzo, el enfermo experimenta en forma brusca dolor abdominal difuso, ms pronunciado en el epigastrio o alrededor del ombligo. Habitualmente se presenta como dolor clico o continuo pero de moderada intensidad. Este dolor es causado por la distensin del apndice y se transmite a travs del plexo solar como un dolor visceral genuino. A menudo este cuadro doloroso inicial se acompaa de un estado nauseoso y puede, aunque no siempre, llegar al vomito. Despus de 3 a 4 horas el dolor se traslada a la fosa ilaca derecha como un dolor intenso, originado por la irritacin del peritoneo parietal posterior. Esta irritacin es producida por el contacto de la serosa inflamada del apndice con el peritoneo parietal anterior, y se transmite por las astas posteriores de la rndula como un dolor somtico. Esta secuencia de dolor periumbilical o epigstrico (dolor visceral), nuseas o vmitos, y dolor focalizado en la fosa ilaca derecha (dolor somtico) es conocida como cronologa de Murphy y se la encuentra en el 55 % de los casos.

Las nuseas estn presenten en 9 de cada 10 enfermos con apendicitis aguda, mientras que los vmitos ocurren en el 60 % de los casos. Estos no son intensos ni prolongados y habitualmente se producen uno o dos episodios despus del dolor visceral inicial. Los signos tpicos de apendicitis aguda son el dolor a la palpacin y descompresin y defensa muscular sobre la fosa ilaca derecha. Estos signos se presentan cuando el apndice inflamado se ubica en posicin anterior e indican irritacin peritoneal. A la palpacin, el punto mximo de dolor se percibe a 3,5-5 cm de la espina ilaca anterosuperior, sobre una lnea imaginaria que la une con el ombligo (signo de McBurney). El dolor a la descompresin se provoca al retirar en forma brusca la mano, despus de una palpacin profunda y sostenida en el punto de McBurney (signo de Blumberg).La defensa muscular o resistencia muscular a la palpacin sobre la fosa ilaca derecha es proporcional a la severidad del proceso inflamatiorio, particularmente en personas jvenes. En las primeras etapas de la enfermedad, la defensa muscular consiste principalmente en rigidez voluntaria. Cuando el proceso de irritacin peritoneal progresa, aumenta el espasmo muscular y en gran parte se vuelve involuntario. El signo del psoas est presente cuando el apndice se halla en contacto con el msculo psoas, y es positivo cuando el paciente experimenta dolor frente a la contraccin del msculo. Se lo provoca mediante resistencia a una flexin activa o la extensin pasiva del miembro inferior. El signo del obturador se produce cuando el apndice esta en contacto con el msculo obturador interno en la pelvis. Es positivo si el paciente refiere dolor en el hipogastrio durante el estiramiento del msculo obturador interno. Se lo provoca mediante la rotacin interna y pasiva del muslo derecho flexionado mientras el paciente est en posicin supina. Por ltimo, el signo de Rovsing consiste en el dolor en el flanco derecho y fosa ilaca derecha provocado por la palpacin profunda en el flanco izquierdo y fosa ilaca izquierda, y se produce el desplazamiento de gas desde el lado izquierdo hacia el derecho con la consiguiente distensin del apndice inflamado. Los signos vitales prcticamente no se modifican en la apendicitis aguda no complicada.

Formas clnicas especiales:

Los sntomas y signos descriptos anteriormente corresponden a una presentacin clnica tpica de apendicitis aguda no complicada. Sin embargo, muchos casos de apendicitis tienen presentacin atpica, ya sea por la edad del paciente o por la presencia de trastornos asociados. En estos casos la sospecha diagnstica es baja y, por lo tanto, se eleva la frecuencia de complicaciones evolutivas de la apendicitis aguda. Apendicitis durante el embarazo. La apendicitis aguda es la patologa abdominal aguda que con mayor frecuencia requiere tratamiento quirrgico durante el embarazo (1:1500). El diagnstico no ofrece dificultad en los dos primeros trimestres del embarazo, ya que la presentacin clnica es similar a la mencionada en la poblacin general. Por el contrario, en el ltimo trimestre el cuadro clnico es atpico y, adems, una serie de sntomas propios del embarazo pueden simular una apendicitis. El progresivo agrandamiento del tero hace que el ciego se desplace en sentido lateral y, por consiguiente, la punta del apndice sufre una rotacin en sentido antihorario. Esto explica las variaciones en la localizacin del dolor segn progrese el embarazo. En el primero y segundo trimestre el dolor se localiza en la fosa ilaca derecha, mientras que en el ltimo trimestre puede ubicarse en el flanco o el hipocondrio derecho. Los sntomas asociados a irritacin peritoneal estn disminuidos o ausentes, debido a que la laxitud de los msculos abdominales y el agrandamiento del tero alejan el apndice de la pared abdominal anterior. Adems, las nuseas, los vmitos, el malestar abdominal o los sntomas de infeccin urinaria son trastornos frecuentes en el embarazo normal y pueden confundir o enmascarar los sntomas de apendicitis aguda.

Exmenes complementarios:
Laboratorio. Las determinaciones de laboratorio ms utilizadas en el diagnstico de apendicitis aguda son el recuento de glbulos blancos y su frmula. Aproximadamente 70 % de los pacientes con apendicitis presentan leucocitosis superior a 10.000/mm3 y una derivacin a la izquierda de su frmula. Sin embargo, el recuento leucocitario es normal en un nmero importante de pacientes con apendicitis aguda (30 %), an en presencia de apendicitis perforada; adems, la leucocitosis est presente en 25-75 % de pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilaca derecha. En conclusin, a pesar de su elevada sensibilidad, su utilidad en la prctica diaria es limitada a causa de su escasa especificidad. Cuando existe una discordancia entre el recuento de glbulos blancos y los hallazgos clnicos, son stos los que deben ser tenidos en cuenta en el diagnstico de apendicitis aguda.

Es frecuente la determinacin de anlisis de orina en pacientes con sospecha de apendicitis. No obstante, la identificacin de un nmero significativo de microorganismos en el sedimento urinario, aunque indica la presencia de infeccin urinaria, no descarta un diagnstico de apendicitis aguda.

Radiografa convencional. Si bien no hay ningn signo radiolgico patognomnico de apendicitis aguda, la radiografa simple de abdomen ha sido uno de los exmenes ms utilizados en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Varios signos radiolgicos han sido descriptos: gas o fecalito en el apndice; nivel lquido o dilatacin del leon terminal, ciego o colon ascendente; deformidad, edema u obliteracin del ciego; borramiento de la sombra del psoas; gas en el retroperitoneo o libre intraabdominal, y escoliosis de la columna dorsal. Ninguno de estos signos son especficos de apendicitis aguda y pueden ser encontrados en pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilaca derecha y en sujetos normales. Por estas razones, en pacientes con diagnstico clnico presuntivo de apendicitis aguda no complicada, no es aconsejable el uso sistemtico de la radiografa simple de abdomen.

Colon por enema. El uso del colon por enema en la apendicitis aguda se basa en el hecho de que un apndice normal puede ser rellenado con bario, mientras que un apndice obstruido como consecuencia del proceso inflamatorio no permite el pasaje de la sustancia de contraste. Sin embargo, ambas premisas son cuestionables. En primer lugar, aproximadamente 10 a 20 % de los apndices normales no se rellenan con bario. En segundo lugar, el proceso inflamatorio puede estar localizado en un sector del apndice y, por lo tanto, puede haber relleno parcial o total con bario en un apndice inflamado. Se han descripto tambin signos indirectos de apendicitis en el colon por enema, como defecto extrnseco en la pared del ciego y su irritabilidad. Aunque se publicaron altos ndices de sensibilidad y especificidad del colon por enema en el diagnstico de apendicitis aguda, los problemas tcnicos (incomodidad, consumo de tiempo, exposicin a radiaciones) limitan su uso a casos seleccionados.

Ecografa. El apndice aparece como una estructura intestinal en saco ciego, que se origina en la porcin inferior del ciego. En el plano transversal la submucosa se identifica como un anillo ecognico, rodeado de una capa externa hipoecognica, que representa la tnica muscular. Adems de identificar el apndice, se debe investigar la integridad de la lnea ecognica de la submucosa y la presencia de fecalitos y de colecciones periapendiculares.

Tomografa axial computada (TAC). Los signos tomogrficos de apendicitis aguda son la presencia de un apndice engrosado (mayor a 6 mm), con signos inflamatorios periapendiculares. y/o la deteccin de flemn o absceso pericecal asociado a un fecalito calcificado. Su uso es imprescindible para diferenciar entre flemn o absceso en pacientes que se presentan inicialmente con masa palpable en la fosa ilaca derecha.

Laparoscopia. EL criterio diagnstico es la identificacin de un apndice inflamado o la presencia de signos de inflamacin en la fosa ilaca derecha sin patologa intraabdominal concomitante. La apendicitis aguda se excluye cuando se identifica un apndice normal o se ve otra patologa abdominal que justifique el cuadro clnico. Son contraindicaciones relativas de laparoscopia la presencia de incisiones previas, la obesidad y la distensin abdominal. Otra ventaja de la laparoscopia en manos experimentadas es la posibilidad de extraer el apndice por esta va despus de efectuar el diagnstico. La principal desventaja de la laparoscopia es su invasividad, la necesidad de anestesia general y sus eventuales complicaciones.

Diagnstico diferencial.
Apndice o Tumores o Mucocele Colon o Cncer o Diverticulitis o Enfermedad de Crohn o Obstruccin intestinal o Tiflitis (leucmica, amebiana) Aparato biliar o Colecistitis Intestino delgado o Adenitis o Ulcera duodenal aguda o Ulcera duodenal perforada o Gastroenteritis o Obstruccin intestinal o Tuberculosis o Invaginacin intestinal o Enfermedad de Crohn Tracto urinario o Clico renal o Pielonefritis Utero-ovario o Enfermedad inflamatoria o plvica o Embarazo ectpico o Ruptura de quiste ovrico, o folculo o cuerpo lteo o Salpingitis o Abscesos tuboovricos Otros o Epididimitis aguda o Infeccin por CMV

o o o o o o

Cetoacidosis diabtica Pancreatitis Infeccin parasitaria Neumona basal Pleuritis Absceso del psoas

Tratamiento.
El tratamiento es quirrgico inmediato.

Apendicectoma
En la actualidad, la reseccin del apndice se puede hacer por va abierta (o convencional) o por va laparoscpica. Cualquiera que sea la va utilizada, los pasos de la apendicectoma son similares y consisten en: 1) ligadura y seccin del mesoapndice, que incluye la arteria apendicular; 2) seccin del apndice e invaginacin del mun apendicular. En determinadas situaciones, ya sea por condiciones locales o por dificultades tcnicas de la va laparoscpica, es imposible realizar la jareta invaginante y, por lo tanto, el mun ligado queda libre en la cavidad peritoneal, lo cual no determina mayores consecuencias, En los casos en que se identifica la base del apndice, pero la punta est adherida y no es posible aislarla con facilidad, se puede hacer una apendicectoma retrgrada. Con esta tcnica se secciona primero la base del apndice y luego se liga el mesoapndice avanzando desde la base hacia la punta. Una vez finalizada la apendicectoma, si la inflamacin est limitada al apndice, no es necesario drenar la cavidad abdominal.

Pronostico.
La mayora de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad despus del tratamiento quirrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperacin depende de la edad y condicin de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperacin despus de una apendectoma tarda entre 10 y 28 das y en nios alrededor de los 10 aos, puede tardar hasta 3 semanas.

La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluacin rpida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clsica responde rpidamente a una apendectoma, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontaneamente. An permanece en debate si hay ventajas en una apendectoma electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atpica, es decir, aquella asociada a un apndice supurativo o purulento, es ms difcil de diagnosticar y es la que con ms frecuencia causa complicaciones, an si la operacin quirrgica ocurre con rapidez. La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaa con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectoma ocurre cuando queda tejido remanente inflamado despus de una apendectoma incompleta.