POSIBILIDAD DE MEDICIN DE LA INGESTA DIETTICA CON BIOMARCADORES DE INTERS PRCTICO EN SALUT PBLICA / EPIDEMIOLOGIA

SALUT PBLICA 2 CTA UAB 2004 2005 Eva Gloria Barba Lourdes Lorenzo Merc Snchez

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NDICE

Pg. 1. INTRODUCCIN 2. INGESTA DIETTICA Y ESTADO NUTRICIONAL 3. UTILIDAD DE LOS INDICADORES BIOQUMICOS DE LA INGESTA DIETTICA EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS 4. FUENTES DE ERROR EN LA INTERPRETACIN DE LOS MARCADORES BIOQUMICOS DE LA INGESTA DIETTICA
4.1 CONTROL HOMEOSTTICO 4.2 BIODISPONIBILIDAD 4.3 INTEGRACIN EN EL TIEMPO 4.4 DETERMINANTES NO DIETTICOS DE LOS NIVELES BIOLGICOS DE LOS PARMETROS BIOQUMICOS

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5. TIPOS DE PROCEDIMIENTOS ANALTICOS 6. ASPECTOS BSICOS EN EL DISEO DEL ESTUDIO

6.1 FACTORES PREANALTICOS 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 Recogida de las muestras Procesamiento de las muestras Transporte de las muestras Almacenamiento de las muestras

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6.2 FACTORES ANALTICOS 7. VISIN GENERAL DE LAS TCNICAS DE ANLISIS

8. CONTROL DE CALIDAD

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8.1 RECOGIDA, TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 8.2 ANLISIS

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9. VALIDACIN DE LOS MARCADORES BIOQUMICOS COMO INDICADORES DE LA INGESTA DIETTICA 10. VALIDACIN DE LOS CUESTIONARIOS DE INGESTA DIETTICA MEDIANTE INDICADORES BIOQUMICOS 11. INDICADORES BIOQUMICOS DE LA INGESTA DIETTICA ESPECFICOS PARA NUTRIENTES DE INTERS EPIDEMIOLGICO ACTUAL 12. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LA POBLACIN CATALANA (1992-93) ANNEXO I. BIBLIOGRAFA

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1. INTRODUCCIN Este trabajo analizar la capacidad de los marcadores bioqumicos para estimar la ingesta diettica, teniendo en cuenta que el objetivo bsico en epidemiologa nutricional es el estudio de la dieta como determinante cuantificable de la ocurrencia de enfermedad, y dada la dificultad en obtener estimaciones fiables de la ingesta mediante cuestionarios se hace evidente el inters potencial de los biomarcadores en este estudio.

2. INGESTA DIETTICA Y ESTADO NUTRICIONAL Los indicadores bioqumicos tienen dos posibles usos: - como indicadores de ingesta diettica, - como indicadores del estado nutricional y predictores de enfermedad. La evaluacin del estado nutricional ha constituido el objetivo principal de la utilizacin de estos marcadores, por lo que constituyen un instrumento complementario de otros mtodos de evaluacin como los dietticos, clnicos y antropomtricos. El indicador bioqumico de un nutriente permite la deteccin de deficiencias subclnicas y la confirmacin de estados ms avanzados de deficiencia de este nutriente, cosa que no permiten las encuestas alimentaras. La ingesta de nutrientes tan slo constituye uno de los mltiples determinantes del estado nutricional, entendiendo ste como aquella condicin de salud de un individuo o grupo de individuos que est influida por la ingesta, metabolizacin y utilizacin de nutrientes. As, los niveles de un nutriente en tejidos o fluidos pueden estar afectados por factores genticos y del estilo de vida (tabaco, actividad fsica) o por la ingesta de otros nutrientes. La prediccin del riesgo de enfermedad mediante indicadores bioqumicos es independiente de si el nivel est determinado por la ingesta diettica o por otros factores. As el colesterol srico es un factor predictor del riesgo de enfermedad coronaria, mientras que la asociacin entre colesterol srico y colesterol dietario es dbil, debido a la influencia sobre el primero de factores genricos, del estilo de vida (obesidad, sedentarismo y tabaquismo) y del consumo de otros nutrientes (grasas saturadas y fibra diettica).

3. UTILIDAD DE LOS INDICADORES BIOQUMICOS DE LA INGESTA DIETTICA EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS La estimacin de la ingesta de un nutriente mediante cuestionarios dietticos est sujeta a fallos de memoria y a otras fuentes de error, tanto aleatorias como sistemticas. Por ello parece deseable utilizar medidas de ingesta ms objetivas, como puede ser la determinacin bioqumica de los niveles del

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nutriente. En el campo de la epidemiologa nutricional, el objetivo bsico consiste en el estudio de la ingesta de alimentos y nutrientes como agentes determinantes de enfermedades. La determinacin de indicadores bioqumicos conjuntamente con la valoracin de la ingesta de alimentos y nutrientes permite estudiar la relacin existente entre ambos. A lo largo de las dos ltimas dcadas, se ha producido un importante desarrollo, perfeccionamiento y automatizacin de las tcnicas de laboratorio para la deteccin de nutrientes. Esto ha abierto nuevas posibilidades en la utilizacin de dichas determinaciones como estimadores de los niveles de ingesta en los estudios epidemiolgicos. As el desarrollo de la cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC) con horno de grafito ha supuesto un gran paso hacia delante en la deteccin y caracterizacin de vitaminas (A, E y caroteno) y de trazas de metales (selenio, manganeso, cromo, cobalto, nquel). Otro campo en el que se ha avanzado mucho en los ltimos aos es en el desarrollo de pruebas enzimticas funcionales para la determinacin de vitaminas (B1, B2, B6) y de minerales (selenio, cinc, cobre). En resumen, los nuevos mtodos analticos han permitido disminuir el error de medida aleatorio, aumentando la precisin de los parmetros estimados. Esto se ha traducido en una mejor clasificacin de los sujetos respecto de los niveles de un nutriente, facilitando la deteccin de diferencias relevantes para los epidemilogos. Tambin ha aumentado la sensibilidad y especificidad de las tcnicas mejorando, adems, su eficiencia. Los indicadores bioqumicos de la ingesta de alimentos y nutrientes poseen dos utilidades fundamentales en los estudios epidemiolgicos: 1. La aplicacin ms comn consiste en la determinacin de la ingesta diettica actual en estudios de ocurrencia de enfermedad. Para nutrientes cuya concentracin vara mucho en alimentos individuales y para los que las tablas de composicin de alimentos son poco precisas, los indicadores bioqumicos puedes constituir la nica forma de estimar la ingesta. La variacin en los niveles de un nutriente en un alimento dado puede deberse a prdidas o modificaciones durante el almacenamiento, procesado, o preparacin del alimento, o bien a diferencias geogrficas en el contenido de nutrientes del suelo, siendo ste el caso del selenio. 2. Otra aplicacin consiste en la validacin de cuestionarios dietticos. As en el caso de que un indicador bioqumico proporcione un buen ndice de la ingesta real, ste podra utilizarse como estndar para comparar otras tcnicas y determinar el grado en que stas estiman la verdadera ingesta.

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4. FUENTES DE ERROR EN LA INTERPRETACIN DE LOS MARCADORES BIOQUMICOS DE LA INGESTA DIETTICA Los ndices bioqumicos son medidas objetivas e imparciales de los niveles de nutrientes, sin embargo, al igual que los cuestionarios dietticos, estn sometidos a problemas de clasificacin errnea y sesgo. Si bien es cierto que los niveles de un biomarcador estn determinados en parte por la dieta, no se puede asumir que exista una relacin estrecha o simple entre cantidad en la dieta y los valores cuantitativos de laboratorio, dado que existen factores no relacionados con la ingesta que complican dicha relacin, hasta el punto de que sta raramente es lineal. 4.1 CONTROL HOMEOSTTICO. El organismo dispone de mecanismos que controlan la concentracin de muchos nutrientes en tejidos y fluidos biolgicos a distintos niveles: saturacin de la absorcin (hierro), excrecin renal del exceso (cido ascrbico) o complejos mecanismos hormonales (calcio). Estos mecanismos de control causan una fase de atenuacin o meseta en la curva de los niveles biolgicos de un nutriente. La relacin entre marcador e ingesta depender del intervalo de ingesta que ha de ser investigado, de forma que, si ste cae dentro de la fase de meseta o curva plana, no existir correlacin entre ambos parmetros. Por ejemplo, la concentracin srica de vitamina C raramente sobrepasa un cierto umbral de concentracin a pesar del consumo de grandes dosis, debido al aclaramiento renal de dicha vitamina a partir de una ingesta superior a 100 mg/da. Por ello, no ser posible utilizar los niveles sricos de cido ascrbico como marcadores del consumo de vitamina C para ingesta superior al mencionado valor (figura 4.1.1). Fig. 4.1.1. Relacin entre los valores medios de cido ascrbico en plasma y los niveles de ingesta de vitamina C.

cido ascrbico en plasma

Ingesta de vitamina C

En el caso de la vitamina A (retinol) no se observa correlacin entre la ingesta de la misma y los niveles sricos, excepto en condiciones de gran deplecin o gran saturacin hstica. Esto se debe a que el 90% del

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pool total de la vitamina A se almacena en el hgado, el cual tampona los niveles sricos en un intervalo amplio de ingesta de dicha vitamina (figuras 4.1.2 y 4.1.3). Fig. 4.1.2. Relacin entre los valores medios de retinol en plasma y los niveles de
ingesta de retinol.
Retinol en plasma

Ingesta de retinol

Fig. 4.1.3. Relacin entre los valores medios de retinol en plasma y las
concentraciones de retinol en el hgado.

Retinol en plasma

Retinol en hgado

4.2 BIODISPONIBILIDAD La biodisponibilidad de un nutriente viene determinada por la proporcin del mismo presente en los alimentos que puede ser absorbida y utilizada. Esta biodisponibilidad puede verse modificada por la interaccin entre el nutriente de inters y otros nutrientes, ya sea a nivel de los alimentos (fitatos-hierro) o en la luz intestinal (hierro-cinc). Tambin puede verse afectada por interacciones entre nutrientes y frmacos (diurticos, laxantes e inductores de enzimas oxidativas microsomales), entre otras. El hecho de que los indicadores bioqumicos sean independientes de las variaciones en la absorcin constituye una desventaja si queremos conocer la ingesta total del nutriente, incluyendo los posibles efectos biolgicos del mismo en la luz intestinal. Pero dado que ms frecuentemente nos interesan los efectos biolgicos tras la absorcin, los 6

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indicadores bioqumicos son, en estos casos, ms apropiados que las estimaciones de la ingesta basadas en tablas de composicin.

4.3 INTEGRACIN EN EL TIEMPO. Las patologas crnicas, como las enfermedades cardiovasculares y el cncer, poseen perodos de induccin de varios aos o incluso de dcadas. Los factores dietticos relacionados con dichas patologas, causantes de la mayor parte de muertes en las sociedades desarrolladas, actan a largo plazo. En estos casos, es deseable que el indicador bioqumico refleje el efecto acumulado de la dieta a lo largo de un extenso perodo de tiempo, es decir, que sea sensible a la ingesta a largo plazo (meses o aos) ms que a corto plazo (horas, das o semanas). Los especimenes biolgicos que poseen un turn over ms lento son los que mejor reflejan la ingesta a largo plazo. stos nos permiten obtener, en una nica medicin, una respuesta integrada de la ingesta a lo largo de un perodo de tiempo, sin verse afectada por tomas de alimentos o ingesta de suplementos en un momento determinado. As los eritrocitos informan de la ingesta a lo largo de 3 meses, el tejido adiposo de ms de un ao, el cabello de varios meses o un ao y las uas de 3 o ms aos. Los niveles en tejidos (por ejemplo el retinol en el hgado), podran ser los mejores ndices de la ingesta a largo plazo, pero su carcter invasivo los hace impracticables en estudios de poblacin. La orina, el suero y el plasma, aunque por una parte presentan la ventaja de ser los especimenes biolgicos ms accesibles y fciles de obtener, nicamente reflejan la ingesta previa de horas o das en el caso de la orina, y de das o semanas en el caso del suero o plasma. 4.4 DETERMINANTES NO DIETTICOS DE LOS BIOLGICOS DE LOS PARMETROS BIOQUMICOS. NIVELES

Existen factores individuales no relacionados con la dieta que condicionan la concentracin de los nutrientes en la mayor parte de muestras biolgicas. Dichos factores pueden clasificarse en intrnsecos (edad, sexo, gentica, metabolismo, ciclos diurnos y menstruales), seculares (estilo de vida: tabaco, actividad fsica, niveles hsticos de otros nutrientes) y clnicos (estado hormonal: embarazo y lactancia; estados patolgicos, medicaciones). As, por ejemplo, los niveles plasmticos de retinol estn determinados, adems de por la ingesta, por el sexo, edad, consumo de tabaco, IMC (ndice de masa corporal), uso de suplementos vitamnicos, consumo de carotenoides, ingesta de protenas, ingesta de grasas, ingesta energtica total, y utilizacin de anticonceptivos orales. Si todos estos factores no se tienen en cuenta en el estudio de la relacin nivel biolgico de un nutriente-enfermedad, puede producirse

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una clasificacin errnea de los sujetos con respecto a la ingesta del nutriente en cuestin. Si un determinado factor no est asociado con la enfermedad, contribuir a una clasificacin al azar de los sujetos, atenuando la asociacin real entre el indicador bioqumico y la enfermedad. Si, por el contrario, dicho factor est asociado con la enfermedad, actuar como un factor de confusin, modificando en cualquier sentido (positivo o negativo) la relacin de inters. Al igual que en otros campos de la epidemiologa, los potenciales factores de confusin deben ser controlados, ya sea en el diseo del estudio o en el anlisis de los datos. Por ejemplo, los niveles sricos de vitamina E estn sumamente correlacionados con la concentracin de colesterol en sangre. El ajuste por los niveles de colesterol nos permitir, adems de mejorar la correlacin entre ambos, hacer comparaciones entre los grupos con distintos perfiles lipdicos, por ejemplo, entre distintos pases o entre distintas edades.

5. TIPOS DE PROCEDIMIENTOS ANALTICOS Bsicamente existen dos tipos de procedimientos analticos para la determinacin bioqumica de un nutriente: directos e indirectos. Los procedimientos directos consisten en la determinacin en tejidos o fluidos biolgicos de la concentracin de un nutriente, de sus precursores o de sus metabolitos. Los procedimientos indirectos pueden, a su vez, clasificarse en pruebas funcionales y pruebas de tolerancia. Las pruebas funcionales consisten en la medicin de funciones enzimticas o metablicas que dependen especficamente de la biodisponibilidad de un nutriente. Como por ejemplo podemos citar las pruebas eritrocitarias de activacin enzimtica, de gran utilidad para estimar la ingesta de ciertas vitaminas que actan como cofactores de enzimas especficas. En estas pruebas, la actividad enzimtica de una muestra se compara antes y despus de la adicin de una cantidad saturante del cofactor vitamnico. El incremento de la actividad enzimtica hasta la saturacin se conoce como coeficiente de activacin (CA). Los valores elevados del CA indicarn dficit de la vitamina en cuestin. Las pruebas de tolerancia, se basan en la recogida de dos muestras de sangre o de orina, una antes y otra algn tiempo despus de la administracin de una dosis de prueba de sustrato de inters. Los individuos con niveles deplecionados de nutrientes retendrn mayores proporciones de la dosis suministrada que los bien nutridos, que excretarn la mayor parte de la dosis. Las demandas logsticas de este tipo de pruebas limitan su utilidad en la mayor parte de los estudios epidemiolgicos.

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6. ASPECTOS BSICOS EN EL DISEO DEL ESTUDIO La concentracin de cualquier indicador bioqumico de la ingesta determinada en el laboratorio debe ser, en la medida de lo posible, la misma que "in vivo". La validez de las mediciones bioqumicas depende tanto de factores preanalticos (recogida, procesamiento, transporte y almacenamiento de las muestras) como de factores analticos propiamente dichos. Por ello, es muy importante poseer un buen conocimiento de los mismos y tenerlos en cuenta a la hora de disear un estudio. 6.1 FACTORES PREANALTICOS Con el fin de minimizar las posibles fuentes de error en la estimacin de los niveles biolgicos de un nutriente, es indispensable una estandarizacin y control riguroso de todos los pasos implicados en la fase previa a la determinacin analtica. 6.1.1 Recogida de muestras Las principales fuentes de variacin que se han de controlar son: 1) Hora de recoleccin: debido a las oscilaciones diurnas en la concentracin de un nutriente sensible a la ingesta (cinc, hierro). las extracciones de sangre deben de realizarse por la maana o en ayunas. En cuanto a la recoleccin de orina, es preferible la de 24 horas frente a la toma de una muestra puntual. 2) Posicin durante la extraccin: a fin de evitar variaciones debidas a fenmenos de redistribucin de volmenes y hemoconcentracin. 3) poca del ao: con objeto de controlar las oscilaciones estacionales en los niveles de ciertos nutrientes. 6.1.2 Procesamiento de las muestras Se deben controlar todos aquellos factores que puedan alterar o degradar el nutriente a estudiar: 1) Temperatura: las vitaminas B1, cido flico, C y carotenos, son sensibles al calor. 2) Luz: los rayos ultravioleta degradan las vitaminas B, cido flico, C y -carotenos. 3) Contacto con el aire: los -carotenos, cido flico y vitamina C son sensibles a la oxidacin. 4) Hemlisis: la liberacin del contenido de los hemates modifica los niveles de colesterol, fsforo, magnesio, potasio y vitamina C, entre otros. 5) Contaminacin externa: aire, papel, madera, vidrio, tapones de goma, metales, ciertos anticoagulantes, champs, tintes y otros factores contaminan las muestras con trazas de metales.

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6) Centrifugacin: debe controlarse la velocidad, tiempo y temperatura de centrifugacin. 6.1.3 Transportes de las muestras El transporte de stas debe realizarse en las condiciones adecuadas de temperatura y luz. 6.1.4 Almacenamiento de las muestras Los efectos del almacenamiento (tiempo y temperatura) son muy variables en funcin del tipo de nutriente. As, mientras que los minerales y las vitaminas E y B6 son estables al almacenamiento, las vitaminas A y C se degradan fcilmente. Para muchos nutrientes la informacin acerca de la estabilidad es escasa. En general se requieren temperaturas de almacenamiento inferiores a -70 C a fin de minimizar las prdidas. 6.2 FACTORES ANLITICOS Todas las tcnicas analticas pueden estar sujetas a errores de medida, tanto aleatoria como sistemtica. Estos errores deben ser evitados, en la medida de lo posible, escogiendo tcnicas estandarizadas y validadas, y utilizando personal de laboratorio especializado y entrenado.

7. VISIN GENERAL DE LAS TCNICAS DE ANLISIS Las pruebas de laboratorio difieren respecto a la validez, precisin, especificidad, sensibilidad y valor predictivo: La validez implica que los datos obtenidos son ciertos, es decir, medidas no sesgadas de la variable. La precisin (reproducibilidad) implica fiabilidad y expresa la variabilidad de los resultados obtenidos cuando una muestra simple es medida varias veces. La medida habitual de la precisin es el coeficiente de variacin (CV %), y representa la suma de todos los factores de laboratorio que pueden influir en los resultados. La sensibilidad representa el resultado individual ms pequeo que puede distinguirse de cero, de modo que, a menor lmite de deteccin de un nutriente, mejor sensibilidad. La especificidad analtica consiste en la habilidad de un mtodo para medir slo la sustancia de inters.

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El valor predictivo consiste en la habilidad de una prueba para predecir correctamente la presencia o ausencia de una deficiencia cuando ste es usado como un ndice.

En los estudios epidemiolgicos, la seleccin de una determinada tcnica analtica entre todas las tericamente disponibles debe tener en cuenta, adems de todos estos factores, la factibilidad (dificultad en obtener las muestras, procesamiento, transporte y almacenamiento), el coste y eficiencia de la tcnica. Asimismo en la eleccin del marcador bioqumico de un nutriente debe considerarse su relacin temporal con la ingesta diettica del mismo. Los compartimentos orgnicos que mejor reflejan la ingesta de un nutriente a largo plazo son los tejidos de almacenamiento (hgado y mdula sea foja para el hierro, tejido adiposo para la vitamina E y huesoso para el calcio). Sin embargo su obtencin en estudios de poblacin presenta limitaciones, dado su carcter invasivo. El anlisis de cidos grasos en muestras de tejido subcutneo mediante aspiracin es muy prometedor y refleja la ingesta de grasas durante los 2-3 ltimos aos. El cabello y las uas son tejidos queratinizados de crecimiento lento, son ndices, por tanto, de la ingesta a largo plazo. Adems resultan fciles de obtener y son estables durante el transporte y almacenamiento. Por todo ello, puede ser muy tiles en la determinacin de elementos traza, aunque todava se requiere mejorar la instrumentacin y tcnicas de anlisis. La mayor limitacin que presentan es la contaminacin externa (aire, agua, sudor, champs, jabones, tintes), por lo que se requiere un lavado previo de la muestra. El anlisis en sangre permite un muestreo rpido y no cruento, y requiere una mnima participacin activa del individuo. Los compartimentos sanguneos ms habituales utilizados son el suero y el plasma, que son ndices de la ingesta a corto plazo. Los eritrocitos, en cambio, responden a fluctuaciones de la dieta a medio plazo, siendo de creciente utilidad en la evaluacin bioqumica de la ingesta de ciertas vitaminas del grupo B. Los leucocitos tambin son ndices a medio plazo, pero se requieren grandes cantidades de plasma y todava se han de perfeccionar los mtodos de purificacin celular. En cuanto a la orina, es un buen indicador de la ingesta reciente para ciertos nutrientes, pero presenta problemas en la recogida de la muestra, dado que frecuentemente se requiere la orina de 24 horas, y un inmediata acidificacin y refrigeracin de las misma.

8. CONTROL DE CALIDAD El conjunto de fuentes de variacin en la determinacin de un nutriente, tanto preanalticas como analticas, influir en la amplitud del intervalo de valores

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obtenidos en la poblacin estudiada. Esta varianza global puede desglosarse en dos componentes: 1. Varianza intra sujeto: es una medida de la variabilidad o dispersin en torno a la medida que resulta de realizar mediciones repetidas en un mismo sujeto a lo largo de un perodo de tiempo. Nos informa del grado de error aleatorio de la prueba. 2. Varianza inter sujeto: describe la variabilidad o dispersin de los valores medios individuales en torno a la media de la poblacin, informndonos de la habilidad de la prueba para discrimar entre individuos. En investigacin epidemiolgica, constituye un objeto bsico la reduccin del error de medida, tanto el referente a la exposicin como a la enfermedad. Dado que no es posible eliminar totalmente dicho error, reviste crucial importancia determinar su magnitud, a fin de poder interpretar adecuadamente nuestros hallazgos. En consecuencia, los procedimientos de control de calidad son esenciales, tanto durante la recogida y almacenamiento como durante el anlisis qumico de las muestras. 8.1 RECOGIDA, TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO El control de calidad durante esta fase implica una validacin del protocolo con respecto a la proteccin frente a posibles contaminaciones, as como el estudio de la estabilidad del nutriente durante el almacenamiento. 8.2 ANLISIS La medicin de la validez nos permitir estimar el error sistemtico (sesgo), mientras que la precisin facilitar informacin del error aleatorio (debido al azar). A fin de optimizar la validez y la precisin de las tcnicas analticas, debe implantarse un control de calidad adecuado. Durante los ltimos aos, se han creado iniciativas para mejorar la calidad de las determinaciones lipdicas y de algunas vitaminas. As el US National Cholesterol Education Program (NCEP) y el US National Institute of Standads and Technology (NIST), formalmente conocido como National Bureau of Standads, ofrecen programas de control de calidad con el fin ltimo de ayudar a los laboratorios a cumplir unos criterios preestablecidos de validez y precisin. El NECP basa su programa en la utilizacin de un mtodo de referencia que permite estandarizar y monitorizar las diversas metodologas de los distintos laboratorios. Otro procedimiento para validar un mtodo consiste en la utilizacin de materiales de referencia o estndares en los que las concentraciones de sus componentes son conocidas por haber sido previamente analizados mediante un mtodo de referencia. Dichos materiales pueden ser internos, es decir, preparados por el propio laboratorio o materiales certificados de referencia, como los preparados por el NIST, para el

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control de calidad en determinaciones sricas de las vitaminas A, C, E y -carotenos. El US Center for Diseases Control, la International Atomic Energy Agency y el Wolfson Research Laboratoy (Gran Bretaa) tambin disponen de materiales estndares para la determinacin de vitaminas A y C, para trazas de metales, y para vitaminas B1, B2 y B6, respectivamente.

9. VALIDACIN DE LOS MARCADORES INDICADORES DE LA INGESTA DIETTICA

BIOQUMICOS

COMO

Antes de que un indicador bioqumico pueda ser utilizado como medida de exposicin diettica, debe ser evaluado con respecto a su sensibilidad a la ingesta. Un procedimiento de validacin debe estudiar los otros posibles determinantes de la concentracin del indicador. Adems si el indicador debe usarse como ndice de ingesta habitual o usual, los epidemilogos deben asegurar que la exposicin medida es una representacin vlida de la ingesta a largo plazo. Hay varias estrategias disponibles para definir la relacin entre ingesta diettica a largo plazo y los niveles biolgicos de un nutriente; estudios en animales, correlacin geogrfica de la ingesta con marcadores biolgicos, correlacin entre los niveles bioqumicos y la ingesta individual, manipulacin diettica en seres humanos, y repeticin de los anlisis durante un perodo de tiempo.

10. VALIDACIN DE LOS CUESTIONARIOS DE INGESTA DIETTICA MEDIANTE INDICADORES BIOQUMICOS Existen dos mtodos de validacin de un cuestionario de evaluacin de la ingesta diettica. Por una parte, el nuevo mtodo puede compararse con otro mtodo diettico o cuestionario, diseado para medir el mismo tipo de datos; por otra parte, puede ser validado frente a un criterio externo, como puede ser un marcador bioqumico. Los indicadores bioqumicos de la ingesta diettica parecen ser el mejor estndar para validad un cuestionario diettico. La principal ventaja al usar indicadores bioqumicos es que los errores de medida asociados a stos no correlacionan con los errores del cuestionario. Por tanto, la observacin de una correlacin entre estos dos mtodos independientes de evaluacin de la ingesta suministra informacin cualitativa de validez. A pesar de que los indicadores bioqumicos son muy atractivos como estndar para estudios de validez, tambin estn sometidos a muchas fuentes de error, cuyo efecto neto consiste en una disminucin de las correlaciones entre

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cuestionario y el indicador bioqumico. Dichas fuentes de error deben ser controladas, a fin de mejorar las correlaciones observadas. Las razones principales de usar biomarcadores alimenticios son proporcionar las medidas del estado alimenticio que tienen menos error que los datos dietticos, estado nutriente para los alimentos con datos dietticos inadecuados, para obtener uno ms prximo y del gravamen integrado del estado nutriente que incorpora metabolismo, de determinar el cambio y la conformidad dietticos en estudios de la intervencin, y la ingestin diettica para la validacin de cuestionarios dietticos. Hay tres razones principales de usar marcadores alimenticios: - Primer, los marcadores bioqumicos del estado nutriente pueden tener menos error que el gravamen diettico del estado nutriente (es decir, errores en la terminacin de las tablas del instrumento y de la alimento-composicin) - En segundo lugar, para algunos alimentos, los datos dietticos son inadecuados debido a limitaciones en datos de la alimento-composicin, mientras que los biomarcadores del estado alimenticio relacionados con estos alimentos estn disponibles. -Tercero, los biomarcadores proporcionan una medida ms prxima de estado nutriente que los datos de la ingestin diettica para los resultados de la enfermedad y las medidas alimenticias del estado de la poblacin. Las consideraciones metodolgicas que se deben tener en cuenta al elegir un biomarcador alimenticio apropiado: 1) validez (el biomarcador se mide en lo referente a su valor verdadero); 2) precisin (cmo es repetible es la medida) 3) sensibilidad (el biomarcador identifica a individuos con la condicin); 4) especificidad (el biomarcador identifica a individuos sin la condicin) Los primeros dos aspectos determinan cmo la medida puede ser hecha y los ltimos dos explican cmo el resultado puede ser interpretado.

11. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LA POBLACIN CATALANA (1992-93) Los hbitos alimentarios de una poblacin constituyen un determinante muy importante de su estado de salud. En Catalua, como en el resto de pases mediterrneos, hemos disfrutado de una dieta saludable pero siendo consciente de algunos cambios en los patrones de consumo alimentario los cuales podran tener grabes repercusiones para la salud, en 1985 se iniciaron un conjunto de actividades crendose el Programa de Alimentacin y Nutricin. Los hbitos inadecuados (por exceso, por defecto o ambos), se relacionan con numerosas enfermedades de elevada prevalencia y mortalidad en el mundo occidental, como son las enfermedades cardiovasculares, algunos cnceres, la obesidad, la osteoporosis, la anemia y las caries dentales.

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De entre todos los indicadores analticos disponibles para determinar el estado nutricional de la poblacin catalana se eligieron los siguientes: Parmetros lipdicos: colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL (frmula de Friedewald), triglicridos. Parmetros hematolgicos: recuento de hemates, hemoglobina, hemotocritos, volumen corpuscular mediano, concentracin de hemoglobina corpuscular mediana, concentracin mediana de hemoglobina y ferritina. Vitaminas: B1( tiamina), B2 (riboflavina), B6 (piridoxina), B12 (cianocobalamina), cido flico, vitamina A (retinol), vitamina C (cido ascrbico), vitamina E (-tocoferol) y -caroteno. Minerales: calcio, fsforo, magnesio, hierro, zinc, cobre, selenio y manganeso. Protenas: albmina, protena trasportadora del retinol (PTR), insulina. Otros: glucosa, transaminasas.

Todos los parmetros bioqumicos se determinaron en muestras de sangre mediante la tcnica de extraccin al vaco. Las muestras se recogieron entre las 8 y las 10 de la maana, despus de que los participantes hubiesen estado en ayuno durante 12 horas. Tambin se determinaron minerales en muestras de cabello y uas. Respecto a las tcnicas de anlisis se escogieron aquellas que reflejaban mejor el estado nutricional del individuo. Estas son (cuadro 11.1):

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Cuadro 11.1. Tcnicas de anlisis utilizadas para los diferentes parmetros bioqumicos. Parmetro
Colesterol total. Triglicridos. Albmina. ALT (alaninaaminotransferrasaI). AST (asparatataminotransferrasa). GGT (gammaglutamiltranspepitasa). Glucosa. cido rico. Colesterol HDL Hemograma Ferritina Vitamina B1

Tcnica utilizada

Colorimetra enzimtica con autoanalizador.

Colorimetra enzimtica con autoanalizador. Precipitacin y lectura espectrofotomtrica. Contador electrnico. Inmunofluorescencia. Actividad de la glutacin reductasas eritrocitaria con deteccin espectrofotomtrica. Actividad de la glutacin reductasas eritrocitaria con deteccin espectreofotomtrica. Actividad de la aspartataminotransferrasa eritrocitaria con deteccin espectrofotomtrica. Radioinmunoanalisis (RIA) (inmunodifusin radial simple) Colorimetra (mtodo del 2,4 diinitrofenilhidracina). Espectrofotometra Cromatografa lquida de alta resolucin con deteccin ultraviolada.

Vitamina B2

Vitamina B6 Vitamina B12. cido flico. PTR (protena trasportadora de retinol). Vitamina C caroteno caroteno. Retinol. tocoferol. Ca. P. Mg. Fe. Zn. Cu (suero, cabello y uas). Se. Mn (sangre total). Se. Mn (suero).

Espectrofotometra plasma de induccin.

Espectrofotometria de absorcin atmica (AAS) horno de grafito.

Y los resultados de los parmetros bioqumicos analizados los encontramos en el siguiente cuadro (cuadro 11.2.).

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Cuadro 11.2. Evaluacin de los diferentes parmetros bioqumicos Porcentaje (%)

51,2 19,0 22,3 1,4 4,2 1,3 10,4 0,8 0,5 3,3 1 5,4 17,1 o 0 5,3 1,8 0,8 2,4 0 3,9 6,2 1,0 14,7 6,2 21,0 4,0 8,0

Parmetro
Colesterol Total Colesterol LDL Volumen corpuscular medio Hemoglobina Ferritina Anemia ferropnica Tocoferol Retinol caroteno Vitamina C Vitamina B12 cido flico Vitamina B1 (ETK) Vitamina B2 (EGR) Vitamina B6 (EAST) Calcio srico Magnesio srico Zinc srico Cobre srico Hierro srico

Valor de referencia
200 mg/dl 240 mg/dl 160 mg/dl < 77 FL < 13 g/dl (hombres) < 12 g/dl (mujeres) < 12 g/dl (hombres) (mujeres) (hombres) (mujeres) < 23,2 mol/l (en pases con alto riesgo de CV) 0,7 1,04 mol/l (marginal) < 0,7 mol/l (deficiencia) < 20 g/l < 4 mg/ml < 200 pg/ml < 3 ng/ml 1,16 1,25 (marginal) > 1,25 (deficiencia) > 1,8 (deficiencia) 2,12 2,54 > 2,54 < 9 mg/dl < 17 g/ml < 0,7 g/ml <0,7 g/ml (hombres) <0,8 g/ml (mujeres) < 0,9 g/ml (hombres) < 0,7 g/ml (mujeres)

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Selenio srico Manganeso srico

< 40 ng/ml < 0,5 ng/ml

3,4 0

12. INDICADORES BIOQUMICOS DE LA INGESTA DIETTICA ESPECFICOS PARA NUTRIENTES DE INTERS EPIDEMIOLGICO ACTUAL Los indicadores bioqumicos de mayor inters en salud pblica y que ms contribuyen al estudio de la relacin entre dieta y enfermedades crnicas en los pases desarrollados son: -caroteno, -tocoferol y cido ascrbico, cuyo estudio contribuye una de las reas de mayor inters en la investigacin etiolgica del cncer, dada su funcin como antioxidantes celulares. Vitamina D y calcio, cuyo inters reside en la investigacin de las asociaciones entre calcio e hipertensin y entre calcio y cncer clonrectal, y dado su implicacin en la etiopatogenia de la osteoporosis. Hierro, ya que constituye uno de los micro nutrientes con mayor prevalencia de dficit, tanto en los pases desarrollados como en desarrollo. cido flico, por su implicacin en la aparicin de defectos del tubo neural durante el perodo periconcepcional. Sodio y potasio, por su sospechada asociacin con la hipertensin arterial y con accidentes vasculares cerebrales. Fibra, cuyo dficit se ha relacionado con el incremento del riesgo en la aparicin de ciertos cnceres (colon). Lpidos, por su vinculacin con la aparicin de enfermedades cardiovasculares y ciertos cnceres (mama y colon).

El inters por el estudio de los indicadores bioqumicos como marcadores de la ingesta diettica es relativamente reciente, y todava se requiere una intensa labor investigadora al respecto. Adems la progresiva optimizacin y estandarizacin de las metodologas de evaluacin bioqumica y la identificacin de nuevos biomarcadores a largo plazo para validar los cuestionarios dietticos, permitirn mejorar la efectividad de los estudios epidemiolgicos, a fin de evaluar correctamente los problemas nutricionales de las poblaciones.

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Esto no implica, sin embargo, que los biomarcadores puedan reemplazar a los cuestionarios dietticos, puesto que, adems de que no siempre miden lo mismo, no hay que olvidar que las recomendaciones nutricionales en el rea de la salud pblica se realizan en trminos de ingesta de alimentos. Por otra parte, el uso de marcadores biolgicos introduce nuevas dimensiones a los problemas de validacin de cuestionarios, debiendo ser considerados factores tales como interacciones entre nutrientes o variaciones biolgicas entre individuos. En conclusin, los marcadores bioqumicos de la ingesta diettica constituyen una nueva dimensin abierta a la investigacin en el campo de la epidemiologa nutricional, siendo incuestionable su contribucin, presente y futura, al conocimiento de las relaciones entre la dieta y las enfermedades que ms inciden en la salud de las sociedades desarrolladas.

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ANNEXO I. BIBLIOGRAFA. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Avaluaci de l'estat nutricional de la poblaci Catalana (1992-93). Primera edici, Barcelona, mar de 1996. Coordinacin editorial Secci de Publicacions. 252 pginas. Nutricin y salud pblica.Mtodos, bases cientficas y aplicaciones. Ll.Serra Majem, J. Aranceta Bartrina y J. Mataix verd. Editorial Masson.S.A (1995). www.Biological and methodologic issues for nutritional biomarkers.Nancy Potischman 133 (3) 875.Journal of nutrition htm www.Laboratory issues: use of nutritional biomarkers.H.M. Blank et al. 133 (3) 888.Journal of nutrition htm. www.Use of biological markers to validate self-reported dietary intake in a random sample of the European Prospective Investigation into Cancer United Kingdom Norfolk cohort.Mc Keown et al. 74 (2) 188 American Journal of Clinical Nutrition

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