UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA PROGRAMA DE ATENCIN DE ENFERMERA BSICA A LA MUJER,

NIO Y ADOLESCENTE

TRABAJO DE PARTOS

TEMA: MALFORMACIONES UTERINAS, EL PARTO Y PERODOS DE PARTO

DOCENTE: DOC. GASTN ZAMBRANO

ALUMNAS: MAYRA IPIALES JOHANNA JCOME VICTORIA TAPIA

SEMESTRE: QUINTO 1
QUITO-ECUADOR 2011-2012

MALFORMACIONES DEL TERO

ANATOMA DEL TERO El tero o matriz es una vscera muscular hueca, de paredes gruesas en forma de pera, destinado a la implantacin del huevo fecundado y a expulsarlo cuando ste ha alcanzado su desarrollo completo, as como a la descamacin mensual del endometrio (menstruacin). Esta situado en la excavacin plvica (pelvis menor) entre la vejiga por delante y el recto por detrs, por arriba de la vagina y por debajo de las asas intestinales. Esta aplanado de adelante a atrs de base superior y vrtice inferior, presentando en la unin de su tercio inferior con sus dos tercios superiores un estrechamiento llamado istmo, que lo divide en una porcin superior o cuerpo y una inferior o cuello. El tero es nico normalmente pero puede presentar alteraciones anatmicas (doble, bifurcado, hipoplsico o agensico). Dimensiones Su longitud es de 8 centmetros, de ancho alcanza 5 centmetros y de espesor 3 centmetros. Tiene un peso de 90 gramos. Direccin Se considera una direccin absoluta (aislado) y una direccin relativa (en relacin con las paredes plvicas). El eje de la matriz no es recto pues presenta en la unin del cuello con el cuerpo un ngulo de entre 140 y 170 grados. Cuando es demasiado cerrado (anteflexin) y cuando se haya invertido (retroflexin) si el ngulo se presenta en uno de sus lados (Iateroflexin). La posicin normal del tero se considera en anteversoflexin. Medio de Fijacin

Ligamento ancho del tero. Es una doble capa de peritoneo que se extiende desde los bordes laterales del tero hasta las paredes laterales y suelo de la pelvis. Ayuda a mantener el tero en su posicin. Hacia delante se relaciona con la vejiga y presenta en la parte ms alta un levantamiento producido por el ligamento redondo. La cara posterior se relaciona con el recto y lleva en su parte ms alta los repliegues que corresponden a los ligamentos propios del ovario y tuba ovrica. El borde interno corresponde al borde uterino y contiene

en su interior la arteria uterina y un plexo venoso. El borde externo corresponde a la pared lateral de la pelvis. El borde inferior corresponde al piso de la pelvis y el borde superior a la tuba uterino.

Ligamentos redondos. Se extienden desde los ngulos laterales del tero al conducto inguinal y al pubis, miden de 12 a 14 centmetros con un dimetro de 4 a 5 milmetros. Forman la aleta anterior del ligamento ancho. Los ligamentos tero sacros (sacrogenitales) pasan por encima y algo posteriores, extendindose de la cara posterior del cuello uterino, a la cara anterior del sacro. Se palpan durante el tacto rectal. Los ligamentos transversales del cuello uterino (cardinales) se extienden desde el cuello uterino y las porciones laterales del fornix vaginal hasta las paredes laterales de la pelvis.

El soporte dinmico del tero proviene del diafragma plvico, tambin contribuyen a la fijacin del tero la vagina que lo envuelve por su cpula. Configuracin exterior El fondo del tero es la parte redondeada del cuerpo situada por encima de los orificios de los tubos uterinos. El istmo relativamente estrecha (aprox. 1 centmetro) se encuentra situada encima del cuello del tero. La cavidad uterina muy estrecha, mide unos 6 centmetros de longitud desde el orificio externo del tero hasta la pared del fondo. El cuello del tero, porcin inferior cilndrica y estrecha que hace prominencia en la porcin ms alta de la vagina. Se le considera una porcin supravaginal que se relaciona con la vejiga por delante y con el recto por detrs y a los lados con los bordes del ligamento ancho, con la arteria uterina y el urter. La porcin vaginal que seala la insercin de la vagina en el cuello de una forma oblicua resultando la insercin posterior ms alta que la anterior. Una porcin intravaginal (Hocico de Tenca) que tiene forma cnica presentando un orificio externo que sirve de comunicacin a la cavidad cervical. El orificio del Hocico de Tenca vara segn la mujer primpara o multpara y limita los recesos anterior posterior y laterales.

La pared del cuerpo del tero se compone de tres capas:

1. El perimetrio, la cubierta seroso consta de peritoneo que se refleja

para cubrir la vejiga formando la bolsa vsicouterina, cubre tambin la cara posterior y desciende hasta cubrir la pared posterior de la vagina, luego se refleja para cubrir las caras anterolaterales del recto formando la bolsa rectovaginal. El mismo peritoneo se condesa en los bordes laterales para formar el ligamento ancho.
2. La capa muscular (miometrio) que est constituida por fibras

musculares lisas que se clasifican en tres capas. Una externa de fibras longitudinales y transversales, una capa media (plexiforme) y una capa interna constituida por fibras longitudinales y transversales que se condensan a nivel del istmo y del orificio de los tubos uterinos.
3. Una capa interna mucosa o endometrio que reviste la cavidad

uterina y cuya estructura es diferente en el cuello y en el cuerpo. En el cuello la mucosa es de epitelio cilndrico ciliado transformndose en la parte inferior en epitelio epidrmico o epitelio pavimentoso estratificado, transformacin que se verifica al nivel del orificio vaginal del cuello. Este epitelio descansa sobre un corium de tejido conjuntivo y contiene glndulas, unas en forma de criptas, otras en tubo y algunas glndulas en racimo. Cuando accidentalmente se obstruye el conducto estertor de estas glndulas se forman quistes que reciben el nombre de Quistes o huevos de Noboth. La mucosa del cuerpo es lisa y de coloracin rosada y est constituida por epitelio ciliado que aparece despus de la pubertad y desaparece despus de la menopausia.

MALFORMACIONES DEL TERO

Aproximadamente entre el 0.1 y el 3.2% de las mujeres tienen una malformacin en el tero. Muchas mujeres no se dan cuenta de que la tienen, porque no afecta su fertilidad o su capacidad de dar a luz. RESEA EMBRIOLOGICA: Los conductos mllerianos son los precursores del desarrollo del tero, de las trompas de Falopio y de los dos tercios superiores de la vagina. Embriolgicamente se desarrollan dos pares de conductos genitales en el feto: por un lado los conductos mesonfricos, que dan lugar al epiddimo, los conductos eyaculatorios y otros componentes del aparato genital masculino, por otro, los conductos mllerianos o paramesonfricos. El mesonefros es el precursor del desarrollo de los riones. El tercio inferior de la vagina se desarrolla a partir del tubrculo urogenital y se une en la lnea media con los conductos mllerianos. Puede ocurrir que el desarrollo de la regin vaginal externa (tercio inferior) sea normal sin que exista relacin con la gravedad de alteraciones del desarrollo interno, como agenesia, hipoplasias u otro tipo de anomalas. Los ovarios se desarrollan separadamente de los conductos de mllerianos ETIOLOGA: Prxima a la octava semana de embarazo, los conductos de Mller, se fusionan y forman lo que luego ser, el tracto reproductor femenino. Si este proceso no ocurre normalmente se generan las malformaciones uterinas. A veces una malformacin uterina puede ser adquirida, como con el uso de dietilestilbestrol (DES) durante embarazo que frecuentemente ha tenido este efecto, o por ejemplo, el sndrome de Asherman que puede ser el resultado de un excesivo raspado durante un legrado. CLASIFICACIN DE LAS MALFORMACIONES UTERINAS SEGN LA SOCIEDAD AMERICANA DE FERTILIDAD (AFS) I. Agenesias o hipoplasias uterinas parciales a. Ausencia de vagina con tero normal b. Ausencia de cuello con tero y vagina normales c. teros rudimentarios con trompa y vagina normales d. Ausencia exclusiva de trompas e. Combinaciones de las anteriores

II. tero unicorne a. Con cuerno uterino rudimentario canalizado y comunicaciones con el hemitero b. Con cuerno uterino rudimentario canalizado pero comunicacin con el hemitero c. Con cuerno uterino rudimentario sin cavidad endometrial d. Sin cuello uterino rudimentario
III. tero didelfo

en sin

IV. tero bicorne a. Completo b. Parcial V. tero septo a. Completo (hasta el crvix) b. Parcial o subsepto VI. tero acuarto VII. Malformaciones producidas por el dietilestilbestrol CLASE I: Agenesia hipoplasia Mlleriana: el tero puede ser normal presentar una serie de malformaciones. Embriolgicamente, esta clase se debe a una alteracin en la canalizacin de los conductos de Mller alrededor de la sptima u octava semana de desarrollo con una frecuencia del 2,17%.
a. Agenesia vaginal: es un desorden congnito (presente desde el

nacimiento) del tracto reproductivo femenino. Ocurre cuando el sistema reproductivo no termina su desarrollo. Cuando esto ocurre, la vagina puede ser ms corta de lo usual o incluso no estar presente. El tero puede estar ausente o ser ms pequeo de lo usual. Los ovarios (rganos que hacen las hormonas) no se ven afectados.

b. Agenesia cervical: patologa de muy baja incidencia, se encuentra

en estudio en este tipo de malformacin la posibilidad de embarazo con restauracin de la menstruacin tras la realizacin de fstula endometrial.

c. Agenesia del cuerpo uterino: debido a que no hay tratamiento

posible, muy rara vez ha sido mencionado en la literatura mundial.

d. Agenesia bilateral de trompas. La agenesia septal tubrica debe

alertar al mdico sobre el alto riesgo de embarazo ectpico e infeccin tubrica.

e. Agenesias vaginal, y del cuerpo y cuello uterinos: Es la ms

frecuente de las malformaciones de la clase I, su nico tratamiento consiste en la creacin de una vagina artificial terapia de dilatacin de Frank.

CLASE II: tero unicorne (un tero con un cuerno): Se han llamado tambin "hemiteros". Esta es una condicin muy rara. Es el resultado de la falta de descenso de uno de los conductos mllerianos o cuando solamente tiene un desarrollo incompleto antes de alcanzar el seno urogenital, entonces solamente el conducto opuesto completa su desarrollo, observndose una sola trompa, ligamento redondo y un solo crvix, pero la vagina ser normal. Se asocia frecuentemente a aborto espontneo nacimientos prematuros. La mujer tiene slo una trompa de Falopio, pero tiene dos ovarios. Un tero unicorne tiene la mitad del tamao de un tero normal. Segn la clasificacin de la AFS se lo subdivide en: a. Comunicante. b. No comunicante. c. Sin cavidad. d. Sin cuerno uterino. CLASE III: tero didelfo o tero doble: Puede presentarse con tabique vaginal completo o con tabique del tercio posterior de la vagina. Es un tero con dos cavidades internas. Cada cavidad puede llevar a su propio cuello uterino y a su propia vagina, as la mujer tiene dos cuellos uterinos y dos vaginas. Parece deberse a una falta de fusin de la zona inferior de los conductos paramesonfricos (Moore & Persaud). Es probable el aborto espontneo o nacimiento prematuro. Se sugiere en estas pacientes el cerclaje o la metroplastia.

CLASE IV: tero bicorne (o un tero con dos cuernos): Es el ms comn. En vez de tener forma de pera, el tero tiene forma de corazn. Tiene su cavidad dividida en dos partes por un septo tabique, el cual puede ser completo llegando al crvix solamente alcanzar dos tercios, la mitad o un tercio de la longitud de la cavidad uterina. Si el tabique llega al crvix se le llama tero bicorne bicollis. Si no llega el tabique al crvix se le llama tero bicorne unicollis con septo. Esto significa que el beb tiene menos espacio para crecer que en un tero con una forma normal. Segn el tamao del tabique, as sern los posibles problemas que pueda presentar en relacin a una gestacin. Las posibilidades de aborto, de parto prematuro que puede presentar cualquier mujer con tero normal, se ven aumentadas por la presencia de este septo. Se asocia frecuentemente a agenesia renal. El mtodo diagnstico de eleccin es la laparoscopia ya que da una idea ms acertada de la anatoma uterina. Segn la clasificacin de la AFS se lo subdivide en: a. Completo. b. Parcial. CLASE V: tero septado: Es la malformacin uterina ms frecuente, debido a una falla en la resorcin del septo intermedio pudiendo originar duplicacin completa o parcial de las cavidades uterinas sin duplicacin de los cuernos uterinos. Se lo diferencia del tero bicorne observando el contorno externo del tero. Posiblemente debido a la pobre irrigacin del septo uterino se asocia a un alto ndice de abortos. Segn la clasificacin de la AFS se lo subdivide en: a. Completo. b. Parcial. CLASE VI: tero arcuato: Representa un fallo en la fusin de los conductos de Mller de forma leve, originando una impronta parcial del fundus uterino, cuyo endometrio relativamente es normal. Se ha incluido frecuentemente en la clase IV (bicorne) debido a similitudes de tipo morfolgico y sus

implicaciones en la reproduccin, aunque puede considerarse una variante de la normalidad. El tero arcuato generalmente no est relacionado con problemas de fertilidad ni presenta riesgo aumentado durante el embarazo. CLASE VII: Son alteraciones uterinas como consecuencias de la exposicin in tero al dietilestilbestrol, este administrado durante el primer trimestre del embarazo atraviesa la placenta ejerciendo un efecto directo sobre el sistema mlleriano del feto. Presentan disminucin de la luz uterina en forma de "T", y se clasifica segn el grado de estrechamiento de dicha luz. El tratamiento de estas patologas es nicamente quirrgico y con pobres resultados, principalmente est encaminado a permitir la gestacin y mantener al producto el mayor tiempo posible en la cavidad uterina Normalmente el tero est inclinado hacia adelante, sobre la parte de arriba de la vejiga. Los mdicos llaman a esta posicin anteversin o, en forma abreviada, "tero en ante". Algunas mujeres tienen tero inclinado hacia atrs (con retroversin" o, en forma abreviada, "tero en retro"), lo que significa que est ms lejos de la vejiga, en vez de estar sobre ella. El tero en retroversin es una variante normal que no afecta la fertilidad ni aade riesgos durante el embarazo. SIGNOS Y SNTOMAS Los sntomas ms frecuentes son:

Ausencia de menstruacin Dolor abdominal intenso Periodo menstrual abundante o irregular Inflamacin abdominal, sobre todo durante la menstruacin Dolor durante las relaciones sexuales Complicaciones durante el embarazo: nacimiento prematuro, parto prolongado, beb pequeo, aborto repentino, partos atravesados o de nalgas, entre otras.

CAUSAS: Cerca de la octava semana del embarazo dos tubos, llamados conductos de Mller, se fusionan y forman lo que luego ser el aparato reproductor femenino. Si este proceso no se desarrolla en forma adecuada lleva a la aparicin de malformaciones. Se ha observado que el uso de dietiletilbestrol durante el embarazo provoca estas alteraciones. A veces una malformacin

uterina es adquirida, como en el caso del sndrome de Asherman provocado por el raspado excesivo de las paredes uterinas durante un legrado. DIAGNOSTICO Se debe sospechar anomalas uterinas congnitas en las pacientes con antecedentes de aborto habitual, partos pre trmino a repeticin y ms raramente esterilidad primaria, dismenorrea y menorragia. Los procedimientos diagnsticos utilizados son: ESPECULOSCOPIA: Con el espculo se puede descubrir la presencia de un tabique vaginal o de doble crvix.

TACTO VAGINAL COMBINADO CON PALPACIN ABDOMINAL: Por este procedimiento se puede sospechar la presencia de un tero unicornis cuando encontramos una desviacin lateral de cuerpo uterino o un tero bicorne o didelfo cuando encontramos algo que nos parece dos cuerpos uterinos, desde luego esto necesita la confirmacin por histerosalpingografa. ECOSONOGRAFA Nos puede servir para ver la configuracin externa del tero y si existe una o dos cavidades uterinas, as como la forma de la cavidad o si sta no existe, indudablemente que se debe completar con la histerosalpingografa para el diagnstico. REVISIN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA POST-PARTO: En las pacientes que en los primeros meses del embarazo presenten el tero desviado lateralmente o alguna alteracin en la conformacin externa del mismo, as como en las que hacia el fin del embarazo, presentan situaciones y presentaciones anormales del feto y el tercer perodo del parto prolongado con retencin de placenta, despus del parto vaginal o cesrea, se les debe practicar revisin manual de la cavidad uterina. Los obstetras experimentados mediante este procedimiento pueden detectar con facilidad anomalas uterinas tales como tabiques intracavitarios, teros bicornes, unicornes o arcuatos, pero si solo son sugestivas una vez completado el puerperio deben ser confirmados o descartadas por histerosalpingografa. REVISIN INSTRUMENTAL DE CAVIDAD UTERINA POST-ABORTO: Con los instrumentos podemos damos cuenta de irregularidades en la

superficie, y en la forma de la cavidad uterina que nos obliga a que posteriormente ordenemos una histerosalpingografa para aclarar el diagnstico.

HISTEROSALPINGOGRAFA Es un estudio que debe practicarse en forma rutinaria en todas las pacientes que tienen prdidas fetales habituales. Las anomalas congnitas uterinas por lo regular no pueden ser diagnosticadas por un solo procedimiento, pero es la histerosalpingografa la que tiene que combinarse todos los dems. LAPAROSCOPA Sirve para ver las caractersticas externas del tero y se puede diagnosticar tero bicorne, unicorne o arcuato, pero no sirve para diagnosticar los teros tabicado s u subtabicados de ah que es imprescindible combinada con la histerosalpingografa. HISTEROCOPA La histeroscopa moderna tiene dos principales aplicaciones en la infertilidad, diagnstico y tratamiento de los defectos intrauterinos. Como procedimiento diagnstico es un mtodo de observacin directa de defectos intrauterinos tales como los relacionados con las alteraciones de la fusin de los conductos de Mller que pudieran en un momento dado alterar la fertilidad. TRATAMIENTO No todas las anomalas congnitas del tero tienen indicacin de ciruga correctiva. El tero didelfo en la mayora de las veces no crea problemas clnicos de importancia. Son pacientes que generalmente llegan a trmino con sus embarazos e incluso pueden tener partos normales. Un problema que se podra presentar es que el cuerno donde no ocurri el embarazo podra obstaculizar el descenso de la cabeza y terminar en cesrea. El tero bicorne en muchas ocasiones no es causa de infertilidad. Este tipo de anomala puede asociarse al fin del embarazo con presentaciones anmalas, situaciones transversas o traer complicaciones en el tercer perodo del trabajo de parto.

El tero con cuerno rudimentario que uterina es considerado peligroso para embarazo se implanta en el cuerno presentar ruptura uterina al cabo embarazo.

posee comunicacin con la cavidad la vida de la paciente, porque si un rudimentario corre grave riesgo de de unos pocos meses de

En las variantes intermedias como tero unicorne tabicado o subtabicado si llegan a ser causa de esterilidad o infertilidad, ser necesario la metroplastia con un alto porcentaje de xitos, con menor frecuencia tambin pueden necesitar correccin quirrgica, las anomalas congnitas del tero que presentan complicaciones ginecolgicas, trastornos menstruales como dismenorrea severa y menorragias que no responden al tratamiento mdico. Resumiendo podramos decir que las pacientes con anomalas congnitas del tero y que necesitan correccin quirrgica son aquellas que presentan abortos habituales, partos pre-trminos a repeticin y en raras ocasiones esterilidad primaria, as como las que presentan las complicaciones ginecolgicas antes mencionadas y en general en todas ellas las metroplastias tienen un alto porcentaje de xito para corregir tales trastornos. CMO AFECTAR ESTO AL EMBARAZO? Si se sabe que tiene una malformacin en el tero, pueda que se sienta nerviosa durante el embarazo, especialmente si ha tenido abortos previamente. No debe dejar de ir a ninguna de las citas del embarazo porque el doctor querr tenerla ms vigilada. Debe estar relajada en lo posible y tambin ocupada para distraerte. Pedir al doctor que le explique claramente los signos que indican un parto prematuro para que si el beb decide venir antes de tiempo, sepa qu es lo que est ocurriendo y pueda ir rpidamente al hospital. Apntate a unas buenas clases prenatales donde puedas hablar acerca de tus preocupaciones y aprender qu es lo que pasa si tu beb viene sentado o nacer prematuramente.

BIBLIOGRAFA

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