DFICIT DE ATENCIN

Datos generales Nombre: TDAH, Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad (DSM-IV), Trastornos hipercinticos (CIE-10) Edad de diagnstico: Desde la primera infancia, 3 aos, 5-6 aos. Prevalencia: entre el 3% y el 10%. Mayor presencia en los varones: 6:1 en poblacin clnica, 3:1 en poblacin general (infradiagnosticado en nias) Definicin (DSM-IV): T. de tipo neurobiolgico, con desatencin de destrezas importantes para el desarrollo acadmico, social, emocional y fsico. Es un patrn persistente de desatencin e hiperactividad, ms frecuente y grave que el habitual en su nivel de desarrollo. Subtipos: TDAH de subtipo predominantemente inatento, TDAH de subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo y TDAH de subtipo combinado. Historia: Desde inicios del S. XX ha pasado de considerarse una disfuncin cerebral crnica y congnita a considerarse un dficit de reflexibilidad de origen neurolgico.

Sintomatologa Por edades: Primera infancia: problemas en el ritmo del sueo, irritabilidad, inmadurez en el lenguaje expresivo, escasa conciencia del peligro, dficit de atencin manifestado en el juego y como movido por un motor. Entre los 4 y 5 aos (momento crtico): impulsivos, con problemas atencionales y con episodios de desobediencia y de inadaptacin social. A los seis aos: fracaso escolar, comportamiento antisocial y falta de atencin a las tareas que no resultan novedosas y que requieren un esfuerzo mental sostenido, sin anticipacin de riesgos y consecuencias. En la adolescencia y vida adulta: dificultad para mantener rutinas y sentimiento de intranquilidad. Por dficits: Inatencin: Disfunciones en el funcionamiento ejecutivo, en el arousal y en la distribucin del esfuerzo durante el output motor. El origen podra radicar en la existencia de un dficit cognitivo o la falta de motivacin por la mayor dificultad para procesar los estmulos. - Mejor procesamiento automtico y deficitario en procesamiento controlado - Problemas para mantener atencin sostenida (problemas de reflexin) - Problemas para otorgar un significado, procesamiento sin memoria a largo plazo - Con actividades breves y cambiantes y estmulos novedosos se reduce el olvido, la desorganizacin y el descuido. Se plantea un dficit en atencin sostenida en el tipo combinado y un dficit de atencin selectiva o focalizada en el tipo predominante por dficit de atencin. No se trata de una imposibilidad, sino una mayor dificultad para atender. Hiperactividad-impulsividad: - Hiperactividad: exceso de conductas, no ruptura de las normas. Con los aos pasa de una hiperkinesia (sin finalidad) a una hiperactividad (con finalidad), hasta establecerse en la edad adulta como una inquietud interna. - Impulsividad: (dficit de reflexibilidad) Impulsividad cognitiva. Un estilo de aprendizaje impulsivo dificulta procesos de solucin de problemas ( tareas perceptivas y escolares) Impulsividad social: dificultad de adaptarse a las normas del grupo. Impulsividad conductual: precipitacin y errores constantes.

Otros dficits: control inhibitorio, memoria de trabajo, atencin o los procesos de aprendizaje, disfunciones neuropsicolgicas, procesamiento mental persistente, variabilidad en el tiempo de reaccin (TR) y capacidad de planificacin *(Medidas en anexo 1) Etiologa Hiptesis genticas: (sin modelo explicativo) Hiptesis fisiolgicas: - Variabilidad excesiva en la regulacin o modulacin del nivel de activacin (arousal y reactividad) - Tasas bajas de dopamina y serotonina en el lquido cefalorraqudeo (LCR) (dficit de dopamina como causa prxima) - Maduracin anormal o retrasada del lbulo frontal. Signos ligeros neuromadurativos: (sin confirmacin) Dficits en el lbulo frontal y especialmente en la zona prefrontal. niveles reducidos de flujo sanguneo y consumo de glucosa. Factores psicosociales: un hogar catico o cargado de responsabilidades fomenta un exceso conductual y un dficit de atencin Modelo Cognitivo Conductual: o dficit de motivacin y de regulacin conductual. o Limitada sensibilidad a las consecuencias de la conducta, con unos umbrales elevados de reforzamiento Otros modelos: perspectiva etolgica y evolutiva: ejemplo de la variabilidad gentica.

Clasificacin y diagnstico DSM-IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia Trastornos por Dficit de Atencin y Comportamiento Perturbador T. por Dficit T. T. T. de Comp. TDAH de Atencin Disocial Negativista perturbador no Desafiante no especificado especificado CIE-10 Trastornos de la Infancia y la Adolescencia T. por dficit Trastornos conductuales y emocionales o retraso en T. T. de T. hipercinticos la aparicin emo. la cta T. H. de la T. H. Disocial de funciones de la Actividad y (CPC)* niez de la Atencin (SPC)* *CPC-SPC: Con problemas sin problemas de *CPC-SPC: Con problemas de conducta,de conducta, sin conducta problemas de conducta (Sin repercusin funcional social no puede ser (Sin repercusin funcional acadmica oacadmica o social no puede diagnosticado TDAH) ser diagnosticado TDAH) (Lo caracterstico de este es su estabilidad, tanto (Lo caracterstico de este trastorno trastorno es su estabilidad, tanto situacionalmente situacionalmente como a lo largo del tiempo) como a lo Resumen criterios: (Sntomas presentes al menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente al nivel de desarrollo, presentes antes de los 7 aos y en ms de una situacin y no explicables por el curso de otra enfermedad): Falta de atencin : No presta atencin a los detalles y comete errores por descuido Parece no escuchar, no sigue instrucciones, le cuesta organizar y no finaliza tareas No mantiene la atencin en las tareas o en el juego y evita esfuerzo mental sostenido Es descuidado, distrado, olvidadizo, suele extraviar objetos. Hiperactividad: Mueve en exceso manos o pies, corre excesiva e inapropiadamente Abandona su asiento, se comporta como movido por un motor Tiene dificultades para jugar tranquilamente y habla en exceso Impulsividad: Emite bruscamente las respuestas, tiene dificultades para esperar su turno e interrumpe

Diagnstico diferencial Tenemos que tener en cuenta, para poder realizar un diagnstico diferencial: Comportamientos propios de la edad en nios activos Ambientes acadmicos poco estimulantes (no adaptacin al rgimen escolar) y ambiente social y familiar (hiperviolencia a la que se exponen tanto en hogares como en medios de comunicacin) Comportamiento negativista (el nio con TDAH no busca de manera persistente la ruptura de normas). Otro trastorno mental: trastornos de ansiedad, del estado de nimo, disociativos o de personalidad. Su inicio es posterior a los 7 aos Alteraciones neurolgicas que presentan sintomatologa propia del TDHA o Alteraciones genticas cromosmicas, como el sndrome de Turner, el sndrome de X frgil, el sndrome de Klinefelter o Procesos metablicos como hiper o hipotiroidismo, la enfermedad de Cushing o Procesos infecciosos debidos al VIH, encefalitis y meningitis o Procesos como neoplasias e hidrocefalia presentan alteraciones conductuales en la primera infancia. o Enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Wilson, el corea de Huntington juvenil... Condiciones clnicas como la desnutricin Comorbidad Trastornos de ansiedad (Menos de un 25% de los nios) Si se presentan junto al TDAH a veces es contraproducente tratarlos con estimulantes Trastorno del estado de nimo: (Depresin un 30%) Empeora el pronstico a medio y largo plazo. Los estimulantes pueden empeorar la depresin. En ocasiones no es depresin sino un verdadero sndrome de desmoralizacin. Debe confirmarse o descartarse segn los criterios: - Sentimientos de preocupacin excesiva, tristeza o deseo de aislamiento. - En otros casos se manifiesta por una irritabilidad persistente. - Aburrimiento, prdida de inters por todo. - Alteraciones en el apetito o en el sueo. - Quejas fsicas, dolores abdominales, de cabeza sin causas orgnicas. - Cansancio y disminucin de la concentracin - Ideas de muerte recurrentes... Trastornos de conducta (Trastorno oposicionista desafiante y el trastorno disocial, un 40% de los casos) Los nios con TDHA combinado presentan mayores problemas emocionales y de comportamiento social, mayor impulsividad y falta de autocontrol. Trastornos de aprendizaje (un 10 % de la poblacin general puede sufrir dislexia, frente a un 20% de la poblacin con TDAH) Cuando ambas patologas se asocian se potencia el fracaso acadmico (40% la repeticin de curso) Evaluacin Un plan de intervencin universal no resultara efectivo ya que es muy heterogneo. Se requiere una evaluacin comprensiva multimodal por un equipo multidisciplinario. Factores positivos en la evolucin de nios con TDAH: Una deteccin temprana del problema y aplicacin de un tratamiento sistemtico en los primeros aos de escolaridad.

Una familia bien estructurada y organizada que confa en las capacidades del nio, capaz de adaptarse, con normas flexibles pero claras y con prevalencia de refuerzo social y ausencia de castigo. Buena estructura escolar (tanto en apoyo como en entorno), enseanza activa y flexibilidad en los mtodos La ausencia de negativismo, agresividad y trastornos de conducta La remisin de la hiperactividad infantil en los primeros aos de escolaridad, aunque persista el dficit de atencin. Los principales factores negativos: Inteligencia lmite o retraso mental del nio Sintomatologa grave del cuadro de TDAH y relacin con otros trastornos Retraso en concretar el diagnstico y del tratamiento farmacolgico (o tratamiento inadecuado). Desajuste familiar, no aceptacin del dficit y bajo nivel socioeconmico y educativo. Es necesario preparar un historial clnico completo del nio que incluya la exploracin fsica y neurolgica ms la evaluacin de sus habilidades cognoscitivas y acadmica y, a travs de la entrevista, evaluar el ambiente familiar y escolar. Los informes que proporciona la escuela indican factores personales y organizacin estructural de la escuela. La valoracin de la hiperactividad se completa con una evaluacin psicolgica que tiene varios ejes: informacin proporcionada por adultos significativos para el nio, informes del propio nio y observaciones que sobre su conducta realizan otras personas en el medio natural. *(Medidas en el anexo 1)

ANEXO 1:MEDIDAS
Medidas de hiperactividad-impulsividad: Del control inhibitorio: Tarea stop, test de emparejamiento de figuras conocidas (MFF-20), tarea de rendimiento continuo, tarea de Circle-Tracingla De la resistencia a la interferencia automtica: test Stroop De la modificacin de respuestas que se saben inefectivas: el Wisconsin Card Sorting Test Del retraso de la gratificacin: Differential Reinforcement of Low Rate Responding: DRL

Medidas de capacidad de planificacin: La Torre de Hanoi (ToH) La Torre de Londres (ToL))

Escalas de medicin de hiperactividad: Inventario de Comportamiento Preescolar (IDC-PRE) Completado por los maestros de nios de 4 y 5 aos. Escalas: Retraimiento social- Depresin, Ansiedad, Actividad- Impulsividad Distraccin e Irritabilidad-Hostilidad. Objetivo: Identificar las situaciones que ocasionan los problemas de conducta, observar las cualidades del nio y mostrar las dificultades observadas en las reas cognoscitivas del habla y lenguaje, en la motricidad y en la memoria. Inventario de Comportamiento Escuela (IDC0E) Lo contestan los maestros de nios de 6 a 13 aos. Escalas: Retraimiento social, Depresin (Retraimiento social-Depresin para las nias), Ansiedad, Irritabilidad-Hostilidad, Distraccin-Motivacin y Actividad-Impulsividad. A partir de ellas, se construyen las escalas globales: Control Excesivo, Control Insuficiente y Escala Total. Cuestionario de Conductas Problemticas para Preescolar (CCP) Se administra a padres y maestros de nios entre 3 y 6 aos. Factores: Hiperactividad-Inatencin, Irritabilidad-Bajo control y Agresividad. Las Escalas Magallanes de Evaluacin del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (ESMIDA) Rellenada por los padres y maestros de nios 6 aos hasta adolescente. Subescalas: Dficit de Atencin, Hiperactividad-Hiperkinesia y Dficit de Reflexividad. Protocolo de Evaluacin General y Especfica (TDAH) Cuestionarios, inventarios y registros de observacin. Contiene guas de entrevistas con padres, nios y adolescentes, cuestionarios evolutivos y familiares, inventarios de habilidades de autonoma, informes de comportamiento (en el hogar y en la escuela), un inventario de estresores escolares y un inventario para adultos, as como diferentes registros de comportamiento. Evaluacin del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad EDAH Contestado por los padres de nios de 6 a 12 aos Objetivo: Hiperactividad Impulsividad, Inatencin y Trastorno de Conducta. Escalas Conners para el diagnstico de dficit de atencin. Subescalas: para profesores, padres y cuestionario de conducta en el aula. BASC, Sistema de Evaluacin de las conductas de nios y adolescentes: Escalas P y escalas T para padres y profesores, escalas S para el sujeto, un sistema de observacin del sujeto (O) y un formato de historia clnica (H).

Objetivo: Evaluar los aspectos adaptativos e inadaptativos de la conducta de nios y adolescentes. Medidas de atencin: Test de Caras: A partir de 6 aos. Prueba perceptiva integrada por 60 elementos grficos, que representan dibujos esquemticos de caras. Objetivo: aptitudes requeridas para percibir rpidamente semejanzas y diferencias con patrones estimulares parcialmente ordenados. Muy adecuada para poblaciones de bajo nivel cultural y demasiado elemental para niveles culturales medio-altos. D2: A partir de 8 aos. Tarea consistente en realizar una bsqueda selectiva de estmulos relevantes. Objetivo: velocidad de procesamiento, la atencin selectiva y la concentracin mental. Las Escalas Magallanes de Evaluacin de Atencin Visual EMAV : Prueba de atencin sostenida en una tarea sencilla de anlisis y sntesis visual. Dos versiones, segn edad: EMAV-1 para niveles de 1 a 4 de educacin primaria (6, 7, 8 y 9 aos) y EMAV-2 en adelante, incluido adultos. Objetivo: Valoracin de la capacidad y habilidad atencional en nios y adultos. Proporciona dos ndices de atencin: Atencin Sostenida (AS) y Calidad de la Atencin (CA) En aplicacin individual es posible obtener, adems una valoracin de la Estabilidad Atencional (rendimiento a lo largo del tiempo)