Historia de la enfermedad de Chagas

La enfermedad fue nombrada en reconocimiento al mdico e infectlogo brasileo, Carlos Chagas, quien en 1909 la haba descrito por primera vez en el pueblo de Lassance, en el estado de Minas Gerais, Brasil. En este entonces, la enfermedad no era considerada un problema de salud pblica de importancia sino hasta los aos 1960, por ejemplo, el brote de Chagas en Brasil en los aos 1920 pas mayormente ignorado. Mazzotti en 1940 reporta los dos primeros casos humanos y los dos primeros vertebrados infectados por el parsito en Mxico. La importancia de los transmisores en Mxico fue sealada por Lent y Wydodzinky en 1979, al considerarlo como el pas hispanoamericano que tiene ms especies de triatminos. Epidemiologia La Enfermedad de Chagas es la enfermedad parasitaria de mayor importancia en Amrica Latina, tanto por su morbimortalidad como por su importancia econmica. Por s sola supera a todas las otras enfermedades parasitarias y se ubica como la tercera enfermedad infecciosa de importancia en la regin despus del SIDA y la tuberculosis. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que la enfermedad de Chagas afecta entre 16 y 18 millones de personas, con unos 100 millones (25% de la poblacin de Latinoamrica) de personas que estaran en riesgo de contraer la enfermedad, matando anualmente a cerca de 50 mil personas. La transmisin a los humanos por vectores se produce principalmente en las zonas endmicas de Mxico, Amrica Central (Belice, Costa Rica, El Salvador, Honduras, Guatemala, Nicaragua, Panam), y Amrica del Sur (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Surinam, Guyana Francesa, Paraguay, Per, Venezuela). En el Hospital Central de PEMEX en Salina Cruz, Oaxaca, el 85% de los casos de insuficiencia cardiaca, 16% de todas las consultas en el servicio de Cardiologa, se deben a la enfermedad.

Enfermedad de Chagas
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA

Es una parasitosis que puede lesionar seriamente el corazn y tambin otros rganos tales como el aparato digestivo, el sistema nervioso, etc. Es una de las consecuencias de la infeccin humana por el protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, parsito hemoflagelado que se reproduce en el interior de las clulas y circula en la sangre. La forma circulante es de gran movilidad y su tamao y longitud son similares a dos glbulos rojos. En la etapa inicial de la infeccin los parsitos circulantes son abundantes, disminuyendo en la medida en que aumentan las defensas inmunolgicas del organismo, a partir del tercero o cuarto mes de la infeccin. El reservorio natural de este parsito lo constituyen los armadillos, marsupiales, roedores, murcilagos y primates silvestres, adems de ciertos animales domsticos como perros, gatos, incluso ratas. El mecanismo ms frecuente de trasmisin se realiza por medio de la vinchuca o chinche gaucha, insecto de hbitos nocturnos que se alimenta exclusivamente de sangre humana o de animales. Inmediatamente despus de comer, el insecto deposita sobre la piel su material fecal, que contiene Trypanosoma Cruzi infectantes. Esto produce picazn, a travs de lastimaduras por el rascado, los parsitos penetran en el organismo y se diseminan por la sangre, para alojarse posteriormente en los tejidos. Las especies de mayor importancia epidemiolgica por su capacidad vectorial y por su distribucin en Mxico son: Triatoma barberi, T. dimidiata, T. phyllosoma, T. longipennis, T. mazzottii, T. pallidipennis, T. picturata, T. mexicana, T. gerstaeckeri La vinchuca o chinche gaucha, cuando est infestada, es el agente vector de mayor importancia sanitaria en nuestro pas. Se trata de un insecto de hbitos estrictamente domiciliarios que se encuentran en el 70% del territorio nacional y en mayor cantidad en las regiones de clima clido y seco. La segunda va de transmisin de mayor importancia es la transfusin de sangre. Otra va es la placentaria, por va digestiva- de la leche de una madre chagsica y por ltimo por el manejo de animales infectados. Los reservorios de esta enfermedad son el ser humano y los animales domsticos mamferos (perros, gatos) expuestos a la picadura de la vinchuca. Los animales son solamente reservorio del parsito y no lo

transmiten al ser humano. El perodo de incubacin estimado es de 1 semana (al menos). El 70-90 % de las infecciones son asintomticas y el resto se manifiesta con el cuadro de "Chagas Agudo". Los sntomas en orden de prevalencia son: Fiebre, abatimiento, vmitos, diarrea, tos, palpitaciones, cefaleas, raquialgias, nerviosismo, convulsiones, anorexia y precordialgias. En el curso de la enfermedad en el hombre se distinguen tres etapas: Aguda Indeterminada crnica. Estas fases tienen caracteres clnicos evolutivos diferentes. La primera (que dura entre 20 o 30 das) comienza con un perodo de incubacin de 4 a 10 das, la infeccin tiene como puerta de entrada el ojo en el 50% de los casos, el cual se presenta con edema palpebral (sitio de inicio) y crecimiento de los ganglios. Conjuntamente con fiebre, malestar general, cefalea, decaimiento. Se presenta hepatomegalia, esplenomegalia, miocarditis aguda. En los nios es ms comn que afecte el encfalo y el corazn, lo que origina un mayor riesgo de muerte. La segunda fase o ideterminada, el paciente entra en un estado de cura aparente y asintomtico, que puede durar de 10 a 20 aos, hasta la aparicin de otras manifestaciones. Hay presencia de de antgenos de T.cruzi. La fase crnica se presenta en alrededor del 30% de los pacientes luego de aos (a los 40-50 aos de edad si la infeccin se produjo en la infancia) pueden aparecer manifestaciones clnicas como:

Forma Cardiaca (Cardiopatia Chagasica) o Se destaca por su caracter fibrosante. o Se manifiesta con arritmias, insuficiencia cardiaca de predominio derecho, fenomenos tromboembolicos, aneurismas ventriculares. o La primera manifestacin puede ser una muerte sbita. o Las arritmias mas frecuentes son el bloqueo completo de rama derecha y el hemibloqueo anterior izquierdo. Forma Digestiva:

o o

Los llamados "Megas": Megaesfago y Megacolon que se manifiestan por disfagia y constipacin, respectivamente, entre otros sntomas.

Forma Reactivada: o Ocurre en situaciones de inmunodepresin. o Reaparece el parasito en sangre perifrica, liquido cefalorraqudeo u otro fluido o tejido (Ej: liquido pericrdico). o En pacientes con HIV el mayor riesgo se presenta en aquellos individuos con recuento de linfocitos T CD4 menores a 100-200 por microlitro. Se manifiesta como una lesin ocupante de espacio cerebral o una meningoencefalitis difusa aguda.

Hay dos signos caractersticos en la enfermedad: Signo de Romaa Es un signo caracterstico de la enfermedad de Chagas, producido por su principal vector, la vinchuca, en el momento en el que el mismo succiona sangre en la zona periorbital, y se produce la entrada del parsito a travs de la conjuntiva. Est presente en el 20-50% de los casos agudos. Se presenta como un edema palpebral unilateral, sin dolor, frecuentemente acompaado de conjuntivitis y agrandamiento de ndulo linftico local. Este signo persiste por 30-60 das. El signo de Romaa debe ser diferenciado de la reaccin inflamatoria de la conjuntiva producida por el contacto con heces de Triatomas no infectados, la cual persiste slo por 3-7 das. Chagoma de Inoculacin Se lo relaciona directamente con el mal de Chagas ya que es una manifestacin casi caracterstica de sta aunque no se produce en todos los casos. Se observa de preferencia en partes del cuerpo habitualmente descubiertas. Es de tamao variable, casi siempre altera la coloracin de la piel, tomando a veces el tinte simple de una mcula rosada, otras se asemejan a procesos pigenos (imptigo, ntrax, fornculo, etc). Es poco o nada doloroso, caracterstica que permite diferenciarlos de los procesos pigenos citados que son siempre muy dolorosos. Puede semejar

tambin la picadura de un insecto. Este chagoma desaparece entre los 30 y 60 das de la enfermedad pero el parsito sigue en la sangre.

Diagnostico oportuno La primera consideracin en el diagnstico de enfermedad de Chagas aguda es una historia coherente con la exposicin a T. cruzi. Esto incluye: El paciente reside o residi en un entorno donde el paciente pudo tener una transmisin vectorial. Esto incluye a turistas que viajaron a zonas endmicas. El paciente recibi una transfusin sangunea reciente en un rea endmica, donde los programas eficaces de tamizaje de sangre que no estn correctamente establecidos. Se han reportado casos de contagio por parte de donadores de sangre infectados en zonas no endmicas de la enfermedad que alguna vez viajaron a una zona endmica. El nacimiento de un beb por una madre infectada con un T. cruzi Un accidente de laboratorio que implica al parsito.

Los parsitos circulantes son mviles y a menudo se pueden ver en las preparaciones frescas de sangre anticoagulada. En muchos casos, los parsitos tambin se pueden ver en los frotis de Giemsa, xenodiagnostico y hemocultivo Tratamiento Los medicamentos disponibles para el tratamiento de la enfermedad de Chagas son el Nifurtimox, desarrollado en 1960 por Bayer y otro medicamento es el Benzinidazol, desarrollado en 1974 por Roche, pero no son ideales. Segn MSF, dada la limitada produccin y la ausencia de desarrollo de estos frmacos, su disponibilidad a largo plazo no est garantizada. Las reacciones adversas de ambos medicamentos pueden ser importantes.En cuanto al nifurtimox este puede provocar epigastralgias, hiporexia, nuseas, vmitos y prdida de peso. En comn el nifurtimox y el benznidazol pueden provocar alteraciones hematolgicas por hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia a veces agranulocitosis y

prpura, otro efecto en comn puede ser la dermopata por hipersensibilidad que es de intensidad variable y se presenta en el 30% de los casos,principalmente con el benznidazol,s e observa alrededor del noveno da despus de iniciado el tratamiento y cuando es intensa es necesario suspender su administracin. Otro efecto adverso es la polineuropata que es dependiente de la dosis. Ambos medicamentos son mejor tolerados en los nios y en particular en la fase aguda. Vigilancia epidemiolgica El marco a seguir es de la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector. La norma oficial marca que los transmisores de la enfermedad de Chagas, las especies de chinches de mayor importancia epidemiolgica: Triatoma dimidiata, T. barberi, Rhodnius prolixus, Dipetalogaster maxima y el complejo T. phyllosoma, aunque todas las chinches hematfagas pueden transmitir el T. cruzi Diagnstico de la Enfermedad de Chagas o Tripanosomosis Americana. Se basa en cuadro clnico, asociado a las fases aguda y crnica del padecimiento; antecedentes de residencia en reas endmicas de la enfermedad, transfusional, madre chagsica y/o transplante de rganos. Se confirma el diagnstico en fase aguda al demostrar la presencia del Trypanosoma cruzi o serologa positiva en la sangre, por estudio directo o por la tcnica de concentracin de Strout que es una tcnica muy simple basada en la concentracin de los parsitos presentes en plasma por medio de la centrifugacin y con posterior observacin microscpica en fresco la muestra es capilar, cultivo o xenodiagnstico que consiste en el cual un insecto libre de patgenos criado en el laboratorio es llevado a succionar sangre de un paciente. El contenido del intestino del insecto se examina despus en busca de la presencia del patgeno. serologa positiva (HAI, IFI, ELISA y Aglutinacin de Partculas)tomando muestra sangunea del paciente. Fase indeterminada. Serologa positiva (HAI, IFI, ELISA y Aglutinacin de Partculas) y xenodiagnstico.

Fase crnica. El xenodiagnstico y el cultivo en sangre en medios bifsicos pueden dar resultados positivos, y serologa positiva (HAI, IFI, ELISA y Aglutinacin de Partculas). Se establece por la demostracin del parsito o bien por al menos dos pruebas serolgicas diferentes positivas. Los servicios de salud instalados en reas endmicas, donde la poblacin est en riesgo de contraer la parasitosis, deben tener conocimiento, para establecer el diagnstico clnico, parasitolgico y serolgico. Los criterios de laboratorio para la clasificacin de casos clnicos se harn segn se indica en la Tabla:

Parsitos cualquier mtodo + + + -

Serologa pruebas + + + + + -

dos Sintomatologa

+ + + + +

Criterio diagnostico de caso Agudo Agudo Agudo Indeterminado Indeterminado Crnico No caso

El flujo de notificacin de la enfermedad de Chagas de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana-017-SSA2-1994 para la Vigilancia Epidemiolgica. Esta enfermedad es de notificacin semanal, se utilizara el formato SUIVE-1 notificacin semanal de casos nuevos en la pag. 2 el apartado de enfermedades trasmisibles por vector Enfermedad de Chagas B57.

Unidad medica Formato SUIVE 1 2004 Unidad Hospitalaria Jurisdiccion sanitaria Nivel Estatal Nivel Nacional

SUAVE SUAVE SUAVE

Estudios Entomolgicos en la Enfermedad de Chagas. La unidad de entomologa pedir a los moradores de las viviendas de los casos, que capturen chinches vivas y las depositen en frascos o bolsas de polietileno, previa instruccin en cuanto a su clasificacin (diferenciacin de otros artrpodos comunes en la vivienda). Se recolectan peridicamente las muestras para su clasificacin. Se debe identificar los posibles refugios de chinches, intra y peridomiciliarios, con especial atencin en los dormitorios; aplicar aerosol de insecticida piretroide en los posibles refugios para provocar la salida de las chinches y facilitar su captura. Se colectan especmenes en todos los estadios evolutivos que se encuentren. Revisin de ejemplares capturados. Se determina taxonmicamente el material colectado, se realiza la bsqueda parasitolgica de Trypanosoma cruzi de preparaciones en fresco y se lee con ayuda de un microscopio compuesto, con el objetivo de 40X. Las preparaciones positivas se procesan para su fijacin y tincin con Giemsa.

Tratamiento mdico.

Tratamiento antiparasitario efectivo slo mientras el parsito se encuentra circulante; una vez que ha causado lesiones en rganos blanco ya no es til, por lo que el mdico se limitar a la atencin de las complicaciones. Indicaciones. El objetivo debe ser ministrarlo en fase aguda ya que previene daos posteriores; no obstante, durante la fase indeterminada tiene capacidad de limitar los daos en pacientes menores de 18 aos. En la fase aguda es muy til el nifurtimox, un derivado del nitrofurfurilideno. En adultos se administra a dosis de 7 a 10 mg por kg de peso por da (mximo 700 mg al da). En los menores de 15 aos, que toleran ms el medicamento, la dosis es de 15 mg por kg de peso, repartidos en tres tomas diarias, durante sesenta das consecutivos. En los casos indeterminados menores de 18 aos es til el nifurtimox a las dosis citadas, para prevenir posibles complicaciones que se presentan en la fase crnica. Tratamiento alterno. En casos graves tambin ha mostrado ser eficaz el benznidazol, un derivado del 2-nitroimidazol, a dosis de 5 mg por kg de peso al da en todas las edades, repartidas en dos tomas diarias durante treinta das ininterrumpidos. Debe existir vigilancia mdica estrecha, en pacientes con antecedentes de dao heptico, renal, pulmonar y hematopatas. Chagas congnito. La vigilancia de mujeres embarazadas con esta enfermedad ser estricta, ya que un nmero importante de productos fallecen antes de nacer y, aquellos que sobreviven tienen una expectativa de vida menor a un ao. Se ministrar al recin nacido el Benznidazol, a dosis diaria de 5 mg por kg de peso al da, durante 30 das consecutivos, esto disminuye el riesgo de morir. Precauciones especiales. El medicamento est contraindicado en pacientes con dao cerebral, estados convulsivos, psicosis, as como en mujeres en periodo de lactancia. No ministrarlo en mujeres embarazadas. La vigilancia comprende el control del paciente en tratamiento, exmenes clnicos peridicos, parasitoscopas de sangre para verificar la erradicacin de los tripanosomas circulantes, serologa para conocer los niveles de anticuerpos y vigilancia de funcionamiento del corazn. El enfermo agudo puede considerarse como curado si dos exmenes diagnsticos consecutivos con treinta das de intervalo, resultan negativos; con frecuencia, los cuadros agudos tratados a tiempo remiten pronto hacia la curacin. Si no se logra la mejora un mes despus de administrado el medicamento, se realizarn los estudios clnicos y de laboratorio y, segn los resultados, se procede como sigue:

Parmetros de evaluacin del tratamiento y conducta a seguir. Con parasitoscopa positiva. Se considera y se administra nuevamente el tratamiento mdico por 30 das. Con parasitoscopa y serologa negativas. Si ha pasado un mes de concluido el ltimo tratamiento, se considera como curado al paciente. Con serologas positivas. El caso se catalogar como activo, no sujeto a terapia con frmacos especficos, pero que requiere vigilancia mdica anual, que incluya un electrocardiograma y pruebas serolgicas. Casos tratados, no curados, en fase indeterminada. Si durante su seguimiento presenten manifestaciones clnicas de etapa crnica de la enfermedad, se canalizan a un centro hospitalario con servicios especializados para su estudio y manejo. Como medida preventiva en casos de Enfermedad de Chagas agudo la toma de electrocardiograma cada 6 meses. Control de vectores Control de Triatminos. Se realiza con rociado domiciliario completo en pared y techo, enfatizando en la base de paredes, aleros, grietas y otros sitios donde se puedan refugiar las chinches. Para los triatminos, el rociado es con deltametrina a 25mg/m 2, lambdacihalotrina a 30mg/m2, ciflutrina a 40 mg/m2 o bifentrina a 50mg/m2; bendiocarb polvo humectable al 76% es til de 300-400 mg/m2 de ingrediente activo, se aade 125 g por 10 litros para rociar 250

Bibliografa

J.M. RAMSEY, R. ORDOEZ, A.TELLO LOPEZ, J.L. POHLS, V. SANCHEZ, A.T. PETERSON. ACTUALIDADES SOBRE LA EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN MXICO, SECRETARIA DE SALUD, MEXICO 2008.

COMIT NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA NOTIFICACION SEMANAL DE NUEVOS CASOS, SECRETARIA DE SALUD, MEXICO 2006. ISBN 970-721-324-8

COMIT CONSULTIVO NACIONAL DE NORMALIZACIN DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES, NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-032-SSA22002, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR, SECRETARIA DE SALUD, MEXICO 2002

SITIO WEB: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGIA MEDICA http://www.losmicrobios.com.ar/microbios/varios.cfm?varios=chagas