tica, direitos dos usurios e polticas de humanizao da ateno sade

Ethics, users rights and policies of humanization of healthcare

Paulo Antonio de Carvalho Fortes
Mdico sanitarista. Professor Associado do Departamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica - USP E-mail: pacfusp@usp.br

Resumo
O artigo trata da evoluo das polticas pblicas de humanizao dos servios de sade no Brasil. No campo da ateno em sade, o termo humanizao tem sido utilizado com diferentes significados e entendimentos, relacionando-o com os direitos dos pacientes e a tica voltada ao respeito ao outro. A partir dos anos 90, a humanizao da ateno sade vem sendo tratada como poltica pblica, iniciando-se no ambiente hospitalar, e , atualmente, sendo dirigida para todos os nveis de ateno de sade. Palavras-chave: tica; Direitos dos usurios; Humanizao em sade

Abstract
The article shows the evolution of public policies of humanization of healthcare in Brazil. Humanization was first related to patients rights and ethics regarding respect for the others. In the nineties humanization is vieved as a public policies. Nowadays it is oriented to all services of health care. Key words: Organizational Ethics; Patients Rights; Humanization in Health

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tica e Humanizao
Se a organizao e o funcionamento dos sistemas de sade na dcada de 1980 foram marcados pelos princpios da eficcia, otimizao e eficincia, a partir dos anos 1990 so incorporadas as noes de qualidade, eqidade, satisfao e autonomia do usurio. Neste bojo se situa a humanizao da ateno sade. Segundo Ribeiro (2002), o humanismo est relacionado a uma tica baseada na condio humana e nos ideais partilhados pelos homens, assim como a um conjunto de valores que fundamentam a compreenso dos empreendimentos cientficos e tecnolgicos. Pode ser expresso pelo carter e qualidade da ateno, levando em conta interesses, desejos e necessidades dos atores sociais implicados nesta rea. Consideramos difcil se falar em humanizao sem relaciona-la tica, sendo esta ltima um dos instrumentos de que o homem lana mo para garantir a coeso social. tica a reflexo crtica sobre o comportamento humano que interpreta, discute e problematiza os valores, os princpios e as regras morais, procura da boa vida em sociedade, do bom convvio social (Fortes, 1998). Humanizar na ateno sade entender cada pessoa em sua singularidade, tendo necessidades especficas, e, assim, criando condies para que tenha maiores possibilidades para exercer sua vontade de forma autnoma. Segundo Rech (2003), tratar as pessoas levando em conta seus valores e vivncias como nicos, evitando quaisquer formas de discriminao negativa, de perda da autonomia, enfim, preservar a dignidade do ser humano. A reflexo humanstica no enfoca somente problemas e necessidades biolgicas, mas abrange as circunstncias sociais, ticas, educacionais e psquicas presentes nos relacionamentos humanos existentes nas aes relativas ateno em sade. Como refere Zoboli (2003), o estado de sade e o processo sade doena em cada pessoa so vivenciados como condio nica, enquanto que para os profissionais de sade as situaes individuais so vividas como casos, de um pretenso ponto de vista objetivo, dentro de parmetros supostamente racionais e cientficos. Humanizar refere-se possibilidade de uma transformao cultural da gesto e das prticas desenvolvidas nas instituies de sade, assumindo uma pos-

tura tica de respeito ao outro, de acolhimento do desconhecido, de respeito ao usurio entendido como um cidado e no apenas como um consumidor de servios de sade.

A Humanizao e os Direitos dos Usurios da Sade

No campo da ateno em sade o termo humanizao tem sido utilizado com diferentes significados e entendimentos. O conceito vem se modificando no decorrer dos ltimos anos, confundindo-se historicamente, nas fases iniciais, com a luta por direitos dos pacientes/usurios. Podemos dizer que humanizao da ateno sade tem seu fundamento na Declarao Universal dos Direitos Humanos, que em seu art. 1 afirma: Todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e em direitos. Dotados de razo e de conscincia, devem agir uns para com os outros em esprito de fraternidade. A reflexo sobre prticas humanizadoras em sade se inicia nos anos 1970 por meio da discusso e luta sobre os direitos do paciente. A primeira declarao de direitos dos pacientes a ser reconhecida pela literatura foi emitida pelo Hospital Mont Sinai, em Boston/ USA, em 1972. Um ano depois, a Associao Americana de Hospitais lana a Patients Bill of Rights [Carta dos Direitos dos Pacientes], que foi posteriormente revisada em 1992 (Fortes, 1998). De grande importncia para a fundamentao sobre a humanizao na sade foi a Declarao da Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, co-patrocinada e organizada pela Organizao Mundial de Sade e pela UNICEF, que aconteceu em Alma-Ata, capital do Kazaquisto Sovitico, de 6 a 12 de setembro de 1978, a qual reafirmou que a sade um estado de bem-estar completo, fsico, mental e social, e no somente a ausncia de doenas ou enfermidades, devendo ser compreendida como um direito humano fundamental. A Declarao enfatizou que a obteno do mais alto nvel de sade possvel o objetivo social mais importante a ser atingido pelos sistemas de sade, sendo que as pessoas devem ter o direito e a obrigao de participar, individual e coletivamente, no planejamento e na implementao de seus cuidados com sade.

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No continente europeu foram emitidos diversos documentos por organismos transnacionais desde o final dos anos 1970. Em 1979, a Comunidade Econmica Europia se manifestou mediante a Carta do Doente Usurio de Hospital. A Carta afirmou o direito do paciente hospitalizado autodeterminao, o direito para aceitar ou recusar os cuidados propostos pelos profissionais de sade tanto para diagnstico como para tratamento, como tambm a obrigatoriedade do fornecimento das informaes sobre todos os fatos referentes ao estado de sade. Em 1984, ampliando o enfoque hospitalar dos outros documentos, o Parlamento Europeu adota a Carta Europia dos Direitos do Paciente, na qual se encontram expressos, entre outros aspectos, o direito informao sobre o tratamento e o prognstico, o direito consulta, pelo usurio, a seu pronturio mdico, assim como o direito de consentir ou de recusar ser submetido a tratamentos. No Brasil, alm das bases constitucionais relativas a direitos individuais, coletivos e sociais, a legislao infraconstitucional referente ao setor de sade traz diretrizes e normas que se referem, de forma direta ou indireta, humanizao da ateno em sade, tais como a preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral, igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie, e o direito informao das pessoas assistidas sobre sua sade (Lei federal 8080/90, art. 7, III, IV e V). Outras normas legais tambm dispuseram sobre tpicos relacionados humanizao da ateno sade. Por exemplo, em conformidade aos arts. 11 e 12 do Estatuto da Criana e do Adolescente, os estabelecimentos de sade devem proporcionar condies para a permanncia em tempo integral de um dos pais ou responsvel, nos casos de internao de criana ou adolescente, alm de manter alojamento conjunto possibilitando ao neonato estar junto sua me. tambm interessante se destacar que no Estado de So Paulo, em 1995, a questo dos direitos do paciente foi contemplada no Cdigo de Sade do Estado de So Paulo, lei complementar 791/95. Como exemplo, encontramos em seu art. 3, IV, disposies legais referentes aos indivduos poderem decidir livremente, sobre a aceitao ou a recusa da prestao da assistncia sade, ao direito a ser tratado com preste-

za, privacidade e respeito, assim como o de ser informado sobre seu estado de sade e as alternativas possveis de tratamento. Ainda em 1995, foi emitido importante documento a Cartilha dos Direitos do Paciente pelo Conselho de Sade do Estado de So Paulo, a partir de estudos efetuados pelo Frum Permanente de Patologias Crnicas, cujas diretrizes e os princpios a dispostos foram inspiradores da lei estadual n 10241, promulgada em maro de 1999, relativa aos direitos dos usurios dos servios e das aes de sade no Estado. As normas deste ato legal expressam, entre outros, o direito dos usurios a ter um atendimento digno, atencioso e respeitoso; a ser identificado e tratado pelo seu nome ou sobrenome; a no ser identificado ou tratado por nmeros, cdigos ou de modo genrico, desrespeitoso, ou preconceituoso; a ter resguardado o segredo sobre seus dados pessoais, atravs da manuteno do sigilo profissional, desde que no acarrete riscos a terceiros ou sade pblica; a poder identificar as pessoas responsveis, direta e indiretamente, por sua assistncia; receber informaes claras, objetivas e compreensveis sobre hipteses diagnsticas, diagnsticos realizados, exames solicitados e aes teraputicas;a consentir ou recusar, de forma livre, voluntria e esclarecida, com adequada informao, procedimentos diagnsticos ou teraputicos a serem nele realizados; a acessar, a qualquer momento, o seu pronturio mdico (Art. 2, itens I a VIII). Essas iniciativas tiveram repercusses em outros estados brasileiros, sendo que, recentemente, no municpio de Belo Horizonte/MG, foi promulgada a lei n 8926, de 02 de agosto de 2004, que dispe sobre os direitos do usurio dos servios e das aes de sade no municpio, a qual voltada fundamentalmente para a humanizao dos servios de sade.

A Humanizao da Ateno Sade como Poltica Pblica

O final da dcada de 90 foi marcado pela ampliao de proposies polticas governamentais referentes humanizao na ateno sade. Em 2001, o Ministrio da Sade lana o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH). Programa este que prope um conjunto de aes integradas

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com o objetivo de alterar os padres de assistncia aos usurios no ambiente hospitalar pblico. O Programa enfocava a necessidade de ocorrer uma transformao cultural no ambiente hospitalar, orientada pelo atendimento humanizado ao usurio, entendendo que resultaria em maior qualidade e eficcia das aes desenvolvidas. Expressava que as relaes humanas que caracterizam o atendimento sade exigem agregar eficincia tcnica e cientfica uma tica que considere e respeite a singularidade das necessidades do usurio e do profissional, que acolha o desconhecido e imprevisvel, que aceite os limites de cada situao. Um forte diferencial sentido em relao s propostas de direitos dos usurios que o Programa incorporou a preocupao com a valorizao, a capacitao e o desenvolvimento dos trabalhadores do setor sade, dos encarregados da tarefa do cuidar. As polticas de sade devem proporcionar as condies necessrias para o exerccio das tarefas cotidianas e devem criar condies para que os que cuidam possam tambm ter suas necessidades satisfeitas. O Programa objetivou capacitar os trabalhadores da sade para lidarem com a dimenso psicossocial dos usurios e de suas famlias. Estimulou o trabalho em equipe multiprofissional, entendendo ser esta uma das condies essenciais para a eficcia da prtica humanizada, devido exacerbada especializao e tecnificao dos atos realizados por profissionais de sade e ao aparecimento de novas formas organizacionais do trabalho que resultam em progressivo afastamento dos profissionais de sade dos usurios sob sua responsabilidade, diminuindo o vnculo nas relaes, tornando-as mais distantes, impessoais e despersonalizadas. Essa assertiva condizente com o estudo realizado por Rech (2003) com gerentes de servios de uma unidade hospitalar de grande porte na regio metropolitana de So Paulo, que indicou que a prticas humanizadoras devem se ater a todos os atores sociais relacionados na ateno sade, e no somente a uma ou duas categorias profissionais, notadamente mdicos e enfermeiros. O PNHAH props a valorizao da formao educacional dos profissionais de sade a fim de possibilitar a incorporao de valores e atitudes de respeito vida humana, consoante compreenso de que a

qualidade em sade deve ser composta de competncia tcnica e de interao, no se resumindo somente a aspectos tcnicos ou organizacionais. O documento-base do Programa salienta ainda que imprescindvel a melhoria da imagem do servio pblico de sade, no s junto aos usurios, mas tambm junto aos prprios profissionais de sade, pois o profissional que se sente respeitado pela instituio qual pertence est mais apto a atender com eficincia e de forma mais humana. O Programa destacou ainda o papel do gestor para dar eficcia ao processo de humanizao dos servios de sade, pois este um dos principais responsveis por proporcionar condies adequadas para que os funcionrios e servidores sejam valorizados em seu trabalho e os usurios tenham seus direitos garantidos. Em 2003, a nova gesto do Ministrio da Sade inicia a conduo de uma proposta que expandisse a humanizao para alm do ambiente hospitalar e estabeleceu a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade no SUS HumanizaSUS. Esta poltica pretende ter um carter transversal, visando atingir a todos nveis de ateno sade, entendendo humanizao como uma transformao cultural da ateno aos usurios e da gesto de processos de trabalho que deve perpassar todas aes e servios de sade. A proposta do HumanizaSUS apresenta algumas diferenciaes com as anteriores ao incorporar no conceito de humanizao empregado, alm dos direitos dos usurios e do cuidar do cuidador, a necessidade da melhoria de aspectos organizacionais do sistema e dos servios de sade, aspectos que se tornam fundamentais para proporcionar adequadas condies para o desenvolvimento de medidas humanizadoras. Com isto, resgatam-se princpios e diretrizes da construo do SUS, contidos nas leis e atos regulamentadores, tais como assistncia integral, universalidade, hierarquizao e regionalizao de servios, alm do controle social. Enfoca como prtica humanizadora o tratar com as dificuldades de acesso dos usurios aos servios e suas injustas conseqncias as filas de espera, a necessidade de ampliao dos mecanismos de comunicao e informao, o incentivo a formas de acolhimento que levem otimizao dos servios e ao acesso dos usurios a todos os nveis de ateno do siste-

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ma de sade, com mecanismos de referncia e contrareferncia. No caso dos servios que prestam ateno bsica, por exemplo, prope-se elaborao de projetos teraputicos individuais e coletivos para os usurios e sua rede social, formas de acolhimento e incluso de clientela, prticas que incentivem a diminuio do consumo de medicamentos, fortalecimento das relaes entre as equipes de sade e os usurios, alm do estabelecimento de ambincia acolhedora. Enfatiza, ainda, a necessidade do desenvolvimento da gesto participativa nas instituies pblicas de sade envolvendo trabalhadores e usurios na tomada de deciso dos atos de gesto, mediante a instalao de conselhos gestores em unidades hospitalares. Essa orientao se conforma noo, com a qual concordamos, de que a presena dos usurios nas decises do aparelho de Estado, exercendo o controle social, constitui um dos modos mais eficazes para garantir a implementao de medidas que possam efetivar a humanizao dos servios de sade, evitando que os agentes do poder pblico, mesmo que motivados pelo princpio da beneficncia fazer o bem, terminem na prtica assumindo condutas paternalistas e autoritrias, contrrias vontade autnoma das pessoas ou das comunidades. Cabe tambm ser lembrado que, no Estado de So Paulo, a humanizao dos servios uma das diretrizes da poltica desenvolvida pela Secretaria de Estado da Sade, visando um padro de qualidade centrado na humanizao do atendimento, com garantia de orientao e informao aos pacientes sobre os servios prestados, no atendimento de qualidade na unidade de sade, realizado no menor tempo possvel e na existncia de ambiente que priorize verdadeiramente a resoluo dos problemas dos pacientes. Nos ltimos anos foram constitudas comisses de humanizao junto aos rgos centrais e em diversos estabelecimentos de sade, o que tem propiciado expandir a reflexo sobre as prticas humanizadoras nos servios (www.saude.sp.gov.br, acessado em 25 de agosto de 2004). Alm disso, outras iniciativas esto sendo realizadas em nome da humanizao, tais como a amplia-

o de mecanismos de informao e comunicao, atravs da criao dos Servios de Atendimento ao Cliente (SAC), da incrementao de Ouvidorias nas direes Regionais de Sade, hospitais e ambulatrios de especialidades estaduais, que tm a funo de garantir o direito de reclamao, recebendo e investigando queixas de cidados, com relao ao mau atendimento em rgos pblicos. Estes instrumentos de humanizao podem auxiliar na melhoria da qualidade do servio prestado e garantir os direitos do cidado-usurio do servio pblico. Cabe tambm, a ttulo exemplificativo, destacar iniciativas como a da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, que vem desenvolvendo nos ltimos anos projetos orientados para prticas humanizadoras, principalmente em unidades voltadas para ateno bsica da sade, tais como o Programa de Acolhimento (www6.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/sade/ projetos_prioritrios/0002, acessado em 25 de agosto de 2004).

Finalizando
O conhecimento das condies por que passa grande parte dos servios de sade nos mostra que necessrio que se reformule as prticas cotidianas de gesto e de ateno sade, substituindo culturas institucionais, infelizmente ainda muito disseminadas entre ns, que tendem, infelizmente, a coisificar as pessoas que utilizamos servios de sade intentando a satisfao de suas necessidades. Assim, se entendemos e valorizamos o fato de que polticas pblicas de humanizao da ateno sade vm sendo consolidadas nos ltimos anos, devemos considerar que, para melhor atingir seus objetivos, devam se orientar pelo denominado princpio da humanidade, pelo qual o homem deve ser considerado como o centro da ao tica, aceitando-se a aplicao do imperativo categrico kantiano que afirma que a ao eticamente adequada deve considerar o homem como um fim em si mesmo, e no somente como um meio de satisfao dos interesses das diversas foras sociais atuantes na ateno em sade.

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Recebido em: 30/06/2004 Aprovado em: 14/07/2004

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