1

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Kanker kolon, kanker rektal, dan kanker kolorektal merupakan penyakit yang sama. Apabila kita menggunakan istilah kanker kolon, diartikan sebagai apapun kanker yang berasal dari kolon yaitu dari sekum (permulaan kolon) sampai ke rektum (bagian terakhir kolon) (Paul Miskovitz, Marian Betancourt, 2005). Di dunia kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga pada tingkat insiden dan kedua pada tingkat mortalitas. Tiga kanker tertinggi yang menyebabkan kematian pada laki-laki di dunia kecuali orang Asia adalah kanker paru, prostat dan kolorektal. Pada orang Asia adalah kanker paru, hati dan kolorektal. Untuk wanita, tiga penyebab kematian tertinggi adalah kanker paru, payudara dan kolorektal. Pada tahun 2009, di Amerika terdapat 146,970 estimasi kasus baru dan 49,920 estimasi kematian (National Institute of Cancer, 2009). Kebanyakan dari kanker kolorektal yang dideteksi dengan program skrining dapat disembuhkan. Namun hanya separuh dari kasus kanker kolorektal didiagnosa pada stadium awal. Jika kita dapat meyakinkan masyarakat untuk melakukan skrining regular seperti digital rectum examination, fecal occult blood test, tes darah lengkap, sigmoidoskopi dan pada sesetengah orang dilakukan kolonoskopi, kita dapat menyingkirkan kanker kolorektal sebagai penyebab kematian (Paul Miskovitz, Marian Betancourt, 2005).

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Kanker Kolorektal 2.1.1. Definisi Kanker kolorektal ditujukan pada tumor ganas yang ditemukan di kolon dan rektum. Kolon dan rectum adalah bagian dari usus besar pada sistem pencernaan yang disebut juga traktus gastrointestinal. Lebih jelasnya kolon berada di bagian proksimal usus besar dan rektum di bagian distal sekitar 5-7cm di atas anus. Kolon dan rektum merupakan bagian dari saluran pencernaan atau saluran gastrointestinal di mana fungsinya adalah untuk menghasilkan energi bagi tubuh dan membuang zat-zat yang tidak berguna (Pezzoli A, Mataresen V, Rubini M, 2007). 2.1.2. Epidemiologi Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%. 9,5 persen pria penderita kanker terkena kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9,3 persen dari total jumlah penderita kanker (Depkes, 2006). Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000 penduduk. Namun, hanya 3,2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit. Program yang dilaksanakan oleh proyek pengawasan kanker terpadu yang berbasis komunitas di Sidoarjo menunjukkan kenaikan 10-20% dari kasus kanker yang menerima perawatan dari Rumah Sakit (WHO, 2003). Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia, data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita (Soeripto, 2003). 2.1.3. Faktor Resiko 1. Polip

Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap, dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, adenoma formation, perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker (gambar 2.3). Aktivasi onkogen, inaktivasi tumor supresi gen, dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma (Casciato DA, 2004). 2. Idiopathic Inflammatory Bowel Disease Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktivan dari ulseratif kolitis. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun, 8% pada 20 tahun, dan 18% pada 30 tahun. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang berhubungan dengan massa atau lesi, yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi (Casciato DA, 2004). Penyakit Crohns

Pasien yang menderita penyakit crohns mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif colitis (Casciato DA, 2004). Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohns sekitar 20%. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis. Telah dilaporkan juga bahwa skuamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohns disease (Schwartz, 2005). 3. Genetika Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya (Casciato DA, 2004). Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada dari seluruh kanker kolon, dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar (Depkes, 2006). Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. Dua sindrom ini, dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda, yaitu familial adenomatous polyposis

(FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC) (Casciato DA, 2004). 4. Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian, meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal (Casciato DA, 2004) 5. Gaya hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar (Casciato DA, 2004). Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok (Depkes, 2006). Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal (Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA, 2001). 6. Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut ( 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100.000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100.000), kanker paru-paru (118 per 100.000) dan kanker kolon (176 per 100.000). Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100.000), kanker kolon (133

per 100.000), kanker paru paru (118 per 100.000) dan kanker lambung (75 per 100.000) (Hansen J, 1998). Pada kebanyakan kasus kanker terdapat variasi geografik pada insiden yang ditemukan pada usia lanjut yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi, terutama antara Negara berkembang dan Negara maju (Kastomo DR, Soemardi A, 2005). Bila di Negara maju angka kejadian penyakit ini meningkat tajam setelah seseorang berusia 50 tahun dan hanya 3 persen di bawah 40 tahun, di Indonesia berdasarkan data Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI, 1996-1999) menunjukkan persentase yang lebih tinggi yakni 35,25% (Depkes, 2006). Proporsi dari orang yang berusia lanjut telah meningkat di berbagai negara beberapa dekad terakhir, dan akan terus meningkat lebih jauh beberapa tahun mendatang (Kastomo DR, Soemardi A, 2005). Tingkat harapan hidup di Indonesia pada saat kelahiran diperkirakan adalah 67,86 tahun untuk pria dan wanita (WHO, 2003). Peningkatan usia harapan hidup yang ada beserta populasi Indonesia yang menduduki peringkat 4 dunia akan menjadikan Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai jumlah usia lanjut paling tinggi di dunia (Suyono, 2001). Meningkatnya jumlah orang yang berusia lebih tua akan menambahkan beban ganda pada penyakit, dengan umumnya penyakit yang menular di satu sisi, dan meningkatnya prevalansi penyakit yang tidak menular di sisi lainnya (WHO, 2003). 2.1.4. Klasifikasi Setelah melakukan biopsi-endoskopi dan bedah, kanker dapat diklasifikasikan. Staging secara umum sangat penting sebagai indikator prognostik. Secara umum kanker dapat dikategorikan dari stadium 1 hingga 4, tetapi untuk kanker kolorektal , dengan lebih spesifik stagingnya dikenali sebagai Dukes. Maka, stadium 1 hingga 4 berkorelasi dengan staging Dukes dari A hingga D. Tabel 1. Klasifikasi Duke (Avunduk, Canan, 2002)

Kategori Dukes A

Definisi Kanker in-situ/ displasia grad tinggi, kanker terhadap pada mukosa atau

5-tahun Survival (%) Selepas Pengobatan 90

B1 B2 C1 C2 D

submukosa Kanker sudah penetrasi ke dalam tetapi 80 belum menembus propria muskularis. Kanker sudah menembus propria muskularis atau serosa Sama dengan B1, ditambah metastase nodus limfa. Sama dengan B2 ditambah metastase nodus limfa. Metastase jauh 70 50 50 <30

2.1.5. Patogenesis Karsinoma kolorektal adalah penyakit yang berasal dari sel epitel yang karena faktor herediter atau mutasi somatik memicu terjadinya pembelahan sel tanpa batas. Biar apapun precursornya, alterasi pada set genetik yang membawa kepada malignan kolorektal. Model yang dibina oleh Fearon dan Vogelstain sangat diterima sebagai prototype sekuens perkembangan kanker kolorektal. Dasar patologik bagi model ini adalah adenoma-carcinoma sekuens. Kejadian karsinoma tanpa bukti adenomatues precursor mencadangkan bahawa ada beberapa lesi displastik dapat digenerasi menjadi malignan tanpa melalui tahapan polipoid. Secara molekular karsinogenesis, telah muncul beberapa studi yang menerangkan mekanisme evolusi kanker. Ada 2 alur patogenetik yang membawa kepada perkembangan kanker kolorektal. Keduanya melibatkan mutasi multiple tetapi yang membedakannya adalah gen yang terlibat dan mekanisme akumulasi mutasi. Alur pertama adalah APC/ -catherin, diakibatkan oleh instabilitas kromosom yang menyebabkan akumulasi mutasi dalam satu siri onkogen dan gen tumor suppressor. Evolusi molekular dalam alur ini terjadi secara satu siri tahapan identifikasi morfologi. Pertama adalah kolon yang normal, menjadi mukosa yang

beresiko, kemudian menjadi adenoma dan berkembang menjadi karsinoma. Alur kedua pula adalah alur instabilitas mikrosatelite. Alur ini dikarakteristik oleh lesi genetik pada DNA mismatch repair genes. Seperti dalam alur pertama, juga ada akumulasi mutasi, tetapi pada alur kedua melibatkan gen yang berbeda, tidak ada adenoma-carcinoma sekuens atau tahapan identifikasi morfologi. Defek DNA repair yang disebabkan oleh inaktivasi DNA mismatch repair genes menginisiasi permulaan kanker kolorektal. Mutasi inheritan dalam gen yang terlibat dalam DNA repair bertanggungjawab untuk familial sindrom (Kumar, Abbas, Fausto, 2010). 2.1.6. Manifestasi Klinis Gejala Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak spesifik. Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. Tumor yang berada pada kolon kanan, dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali. Sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer. Gejala klinis sering berupa rasa penuh, nyeri abdomen, perdarahan dan symptomatik anemia (menyebabkan kelemahan, pusing dan penurunan berat badan). Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks, perdarahan, mengecilnya ukuran feses, dan konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar mengakibatkan obstruksi. Tumor pada rektum atau sigmoid bersifat lebih infiltratif pada waktu diagnosis dari lesi proksimal, maka prognosisnya lebih jelek (Kumar, Abbas, Fausto, 2010). Gejala subakut Tumor yang berada di kolon kanan seringkali tidak menyebabkan perubahan pada pola buang air besar (meskipun besar). Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare. Pasien mungkin memperhatikan perubahan warna feses menjadi gelap, tetapi tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh pasien. Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Ketika seorang wanita post menopouse atau seorang pria dewasa mengalami anemia defisiensi besi, maka kemungkinan kanker

kolon harus dipikirkan dan pemeriksaan yang tepat apa yang harus dilakukan. Karena perdarahan yang disebabkan oleh tumor biasanya bersifat intermitten, hasil negatif dari tes occult blood tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya kanker kolon. Sakit perut bagian bawah biasanya berhubungan dengan tumor yang berada pada kolon kiri, yang mereda setelah buang air besar. Pasien ini biasanya menyadari adanya perubahan pada pola buang air besar serta adanya darah yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang air besar. Gejala lain yang jarang adalah penurunan berat badan dan demam. Jika ditemukan orang dewasa yang mempunyai gejala obstruksi total atau parsial dengan intususepsi, kolonoskopi dan double kontras barium enema harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kanker kolon (Schwartz, 2005). Gejala akut Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi, sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. Obstruksi total muncul pada < 10% pasien dengan kanker kolon, tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air besar, kram perut dan perut yang menegang. Jika obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon, lebih jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer, dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice, dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon (Schwartz, 2005). 2.1.7. Diagnosa Biopsi

10

Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting. Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan sangat berguna (Casciato DA, 2004). Jenis histopatologi pada kanker kolorektal terdiri dari adenokarsinoma, adenokarsinoma mucinous, radang non spesifik, signet sel karsinoma dan lain-lain. Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA serum, bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan (Casciato DA, 2004). Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA (Casciato DA, 2004). Digital Rectal Examination Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan, namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga Rectal

11

examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan (Schwartz, 2005). Barium Enema Teknik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm. Teknik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. Risiko perforasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah, yaitu sebesar 0,02 %. Jika terdapat kemungkinan perforasi, maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada barium enema. Barium peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai infeksi dan peritoneal fibrosis. Tetapi sayangnya sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting untuk menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon (Schwartz, 2005). Endoskopi Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna (Casciato DA, 2004).

Kolonoskopi Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi sebesar 94%, lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67% (Depkes, 2006). Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi,

12

polipektomi, mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 0,2% pada pasien. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease, non akut divertikulitis, sigmoid volvulus, gastrointestinal bleeding, megakolon non toksik, striktur kolon dan neoplasma. Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi, perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik, sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostik (Schwartz, 2005). Imaging Teknik MRI, CT scan, transrektal ultrasound merupakan bagian dari teknik imaging yang digunakan untuk evaluasi, staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon, tetapi teknik ini bukan merupakan screening tes (Schwartz, 2005). CT scan CT scan dapat mengevaluasi rongga abdominal dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan staging dari lesi sebelum tindakan operatif. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien (Schwartz, 2005). Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal (Casciato DA, 2004). MRI MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. Karena

13

sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan, MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar (Schwartz, 2005). Endoskopi UltraSound (EUS) EUS secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakurasian dari EUS sebesar 95%, 70% untuk CT dan 60% untuk DRE. Pada kanker rektal, kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan DRE untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan menentukan pasien yang telah mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi. Transrektal biopsi dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS (Casciato DA, 2004). 2.1.8. Penatalaksanaan Pembedahan Pembedahan adalah satu satunya cara yang telah secara luas diterima sebagai penanganan kuratif untuk kanker kolorektal. Pembedahan kuratif harus mengeksisi dengan batas yang luas dan maksimal regional lymphadenektomi sementara mempertahankan fungsi dari kolon sebisanya. Untuk lesi diatas rektum, reseksi tumor dengan minimum margin 5 cm bebas tumor (Casciato DA, 2004). Terapi Radiasi Terapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan menggunakan x-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel kanker. Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi, yaitu dengan eksternal radiasi dan internal radiasi. Pemilihan cara radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker. Eksternal radiasi (external beam therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. Sejak radiasi digunakan untuk membunuh sel kanker, maka dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan yang sehat disekitarnya. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung beberapa menit.

14

Internal radiasi (brachytherapy, implant radiation) menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut radioisotop, bisa dimasukkan dengan cara oral, parenteral atau implant langsung pada tumor. Internal radiasi memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat bila dibandingkan dengan eksternal radiasi, dan beberapa penanganan internal radiasi secara sementara menetap didalam tubuh (Henry Ford, 2006). Adjuvant Kemoterapi Kanker kolon telah banyak resisten pada hampir sebagian besar agen kemoterapi. Bagaimanapun juga kemoterapi yang diikuti dengan ekstirpasi dari tumor secara teoritis seharusnya dapat menambah efektifitas dari agen kemoterapi. Kemoterapi sangat efektif digunakan ketika kehadiran tumor sangat sedikit dan fraksi dari sel maligna yang berada pada fase pertumbuhan banyak (Schwartz, 2005). 2.1.9. Pencegahan Diet Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet pada tahun 1982. Rekomendasi ini diantaranya : (a) menurunkan lemak total dari 40% ke 30% dari total kalori, (b) meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat, (c) membatasi makanan yang diasinkan, diawetkan dan diasapkan, (d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet, (e) mengurangi konsumsi alkohol (Schwartz, 2005). Non Steroid Anti Inflammation Drug Penelitian pada pasien familial poliposis dengan menggunakan NSAID dosis 150 mg secara signifikan menurunkan rata-rata jumlah dan diameter dari polip bila dibandingkan dengan pasien yang diberi plasebo. Ukuran dan jumlah dari polip bagaimanapun juga tetap meningkat tiga bulan setelah perlakuan dihentikan. Data

15

lebih jauh menunjukkan bahwa aspirin mengurangi formasi, ukuran dan jumlah dari polip; dan menurunkan insiden dari kanker kolorektal, baik pada kanker kolorektal familial maupun non familial. Efek protektif ini terlihat membutuhkan pemakaian aspirin yang berkelanjutan setidaknya 325 mg perhari selama 1 tahun (Casciato DA, 2004). Hormon Replacement Therapy (HRT) Penelitian oleh the Nurses Health Study yang melibatkan partisipan sebanyak 59.002 orang wanita postmenopouse menunjukkan hubungan antara pemakaian HRT dengan kanker kolorektal dan adenoma. Pemakaian HRT menunjukkan penurunan risiko untuk menderita kanker kolorektal sebesar 40%, dan efek protektif dari HRT menghilang antara 5 tahun setelah pemakaian HRT dihentikan (Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA, 2001)

BAB 3 LAPORAN KASUS KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD) CATATAN MEDIK PASIEN
No. Reg. RS : Nama Lengkap : Maaruf Rizal Sitompul Tanggal Lahir : Alamat : Timba Binjai Umur : 30 Thn Jenis Kelamin : Laki-laki No. Telepon :

16

Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan :

Jenis Suku : Batak

Status: Menikah Agama : Islam

Dokter Muda : Fadillah Dokter : dr. Yulika Tanggal Masuk :

ANAMNESIS Automentesis

Heternomentesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama Deskripsi : BAB berdarah : Hal ini dialami os dalam 1 bulan, hal ini dialami OS hilang timbul dengan frekuensi 5-10 x /hari, BAB berlendir putih (+),darah (+),mual (+),muntah (-),nyeri pada perut (+),nafsu makan (-),penurunan BB (+) > 10 kg, lemas (+),riwayat batuk (-) ,keringat malam tanpa aktivitas (-) RPT RPO : (-) : (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi

RIWAYAT KELUARGA
Laki-laki Perempuan

XMeninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

17

Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama tidak dijumpai. RIWAYAT PRIBADI Tahun Hobi Olah Raga Kebiasaan Makanan Merokok Minum Alkohol Hubungan Seks Riwayat Alergi Bahan / obat Gejala -

Tahun

Riwayat imunisasi Jenis imunisasi -

: tidak ada yang khusus : (-) : tidak ada yang khusus : (-) : (-) : (+)

ANAMNESIS UMUM (Review of System) Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi Umum : Abdomen : Keadaan umum : CM BAB berdarah Kulit: Tidak ada keluhan Alat kelamin laki-laki: Tidak ada keluhan Kepala dan leher: Ginjal dan saluran kencing : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Mata: Hematologi: Tidak ada keluhan Tidak dijumpai pucat Telinga: Endokrin/metabolik: Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Hidung: Musculoskeletal : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Mulut dan Tenggorokan: Sistem saraf: Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Pernafasan : Emosi : Tidak ada keluhan Terkontrol Jantung : Vaskuler : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan DESKRIPSI UMUM Kesan Sakit

Ringan

Gizi BB :43 Kg, TB : 168cm RBW= 63 (underweight)

Sedang

Berat

18

TANDA VITAL Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: Komunikasi baik, rasa awas terhadap lingkungan baik Reguler, t/v: cukup Duduk: Lengan kanan: - mmHg Lengan kiri : - mmHg Rektal : Deskripsi: regular, kusmaul (-)

HR Tekanan darah Temperatur Pernafasan

Frekuensi : 90 x/i Berbaring: Lengan kanan:120/80 mmHg Lengan kiri :120/80 mmHg 36,2C Frekuensi: 20 x/menit

KULIT : dalam batas normal KEPALA DAN LEHER : simetris, TVJR-2 cmH20, trakea medial, pembesaran KGB(-) TELINGA: dalam batas normal HIDUNG: dalam batas normal RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN : dalam batas normal MATA : Conjunctiva palp. inf. pucat (-), scleraikterik (-), Oedem palp superior (-),RC (+)/(+), Pupil isokor, ki=ka, 3mm THORAX Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Depan Simetris fusiformis SF ka=ki Sonor pada kedua lapangan paru SP: Vesikuler ST: Belakang Simetris fusiformis SF ka=ki Sonor pada kedua lapangan paru SP: Vesikuler ST : -

JANTUNG Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra Kanan: LSD Kiri : 1 cm lateral LMCS, ICR VI Jantung : HR : 80x/i,reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah (-), gallop (-) ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : simetris soepel tympani Peristaltik (+)

19

PINGGANG Tapping pain (-) ballotement (-) INGUINAL Pembesaran KGB (-) EKSTREMITAS: Superior : edema (-/-) Inferior : edema pretibial (-/-) ALAT KELAMIN: Laki-laki, dalam batas normal NEUROLOGI: Refleks Fisiologis (+) Normal BICARA Normal

RESUME DATA DASAR (Diisi dengan Temuan Positif) Oleh dokter : dr. Yulika Nama Pasien : Maaruf Rizal Sitompul 1. KELUHAN UTAMA : BAB berdarah mencret No. RM :

20

2. ANAMNESIS

: (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)

wanita, 42 tah Hal ini dialami os dalam 1 bulan, bersifat hilang timbul dengan frekuensi 5-6x/hari, BAB lender (+), darah (+), mual (+), muntah (-), nyeri pada perut (+), lemas, nafsu makan (-), penurunan BB (+) > 10 kg

Tgl

S
BAB berdarah mencret

O Sens: CM TD: 120/80 HR: 84 x/i RR: 20x/i Temp: 36,9

A Ca colorectal

T Tirah baring IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Inj.Ketorolac 1 amp/8jam

21

BAB berdarah mencret

Sens: CM TD: 120/90 HR: 90 x/i RR: 20x/i Temp: 36,4

Ca colorectal

Loperamid 3x1 Tirah baring IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Inj.Ketorolac 1 amp/8jam Loperamid 3x1 Tirah baring IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Inj.Ketorolac 1 amp/8jam Loperamid 3x1 Tirah baring IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Inj.Ketorolac 1 amp/8jam Loperamid 3x1 Tirah baring IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Inj.Ketorolac 1 amp/8jam Loperamid 3x1 Tirah baring IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Inj.Ketorolac 1 amp/8jam Loperamid 3x1 Tirah baring IVFD NaCl 0,9%

BAB berdarah mencret

Sens: CM TD: 110/90 HR: 96 x/i RR: 20x/i Temp: 36,6

Ca colorectal

BAB berdarah mencret

Sens: CM TD: 120/90 HR:88 x/i RR: 18x/i Temp: 36

Ca colorectal

BAB berdarah mencret

Sens: CM TD: 120/80 HR: 90 x/i RR: 20x/i Temp: 36,2

Ca colorectal

BAB berdarah mencret

Sens: CM TD: 120/80 HR: 88 x/i RR: 20x/i Temp: 36,5

Ca colorectal

BAB berdarah

Sens: CM TD: 110/80

Ca colorectal

22

mencret

HR: 84x/i RR:18 x/i Temp:36,1

20gtt/i Inj.Ketorolac 1 amp/8jam Ca colorectal Loperamid 3x1 Tirah baring IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Inj.Ketorolac 1 amp/8jam Ca colorectal Loperamid 3x1 Tirah baring IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Inj.Ketorolac 1 amp/8jam Ca colorectal Loperamid 3x1 Tirah baring IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Inj.Ketorolac 1 amp/8jam Ca colorectal Loperamid 3x1 Tirah baring IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Inj.Ketorolac 1 amp/8jam Loperamid 3x1

BAB berdarah mencret

Sens: CM TD: 110/80 HR: 90 x/i RR: 26x/i Temp: 36,3

BAB berdarah mencret

Sens: CM TD: 110/80 HR: 90 x/i RR: 26x/i Temp: 36,3

BAB berdarah mencret

Sens: CM TD: 110/80 HR: 90 x/i RR: 26x/i Temp: 36,3

BAB berdarah mencret

Sens: CM TD: 110/80 HR: 90 x/i RR: 26x/i Temp: 36,3

23

BAB 4 KESIMPULAN 4.1.Kesimpulan Pasien dengan nama Rizal Sitompul, usia 30 tahun, dan menurut diagnosa ruangan menderita kanker kolorektal.

24

DAFTAR PUSTAKA Avunduk, Canan, 2002, Lippincott Williams & Wilkin : Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy, 3rd Edition Casciato DA, 2004. Manual of Clinical Oncology 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins:.p 201 Departemen Kesehatan RI, 2006. Gaya hidup penyebab kolorektol. Available from: http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htm http://klubkanker.multiply.com/journal [Accessed on 20 April 2012] Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA. 2001. Cancer Principles & Practice of Oncology 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Hansen J. Common Cancers In The Elderly. Drugs Aging, 1998 Dec; 13(6):467-78, Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9883401 [Accessed on 20 April 2012] Henry ford, 2006. Radiation Therapy, Available from: atau

http://www.henryfordwyandotte.com/body.cfm? id=39639&action=articleDetail&AEProductID=Adam2004_1&AEArticleID=0019 18 [Accessed on 20 April 2012] Kastomo DR, Soemardi A. Tindakan Bedah pada Keganasan Kolorektal Stadium Lanjut. Maj Kedokt Indon, 2005 Juli; Vol 55 No 7, p 499-500. Kumar, Abbas, Fausto, 2010, Robbins and Cotran Pathologic basis of disease, 7th Edition

25

National Cancer Institute. 2006. SEER Cancer Statistics Review 1975-2006. Available from: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2006/results_merged/sect_06_colon_rectum.pdf [Accessed on 20 April 2012] National Cancer Institute, 2009. Common cancer types. Available from: http:// www.cancer.gov / cancertopics/commoncancers [Accessed on 20 April 2012] Paul Miskovitz, Marian Betancourt, 2005, The Doctors Guide to Gastrointestinal Health The Ultimate Resource Pezzoli A, Matarese V, Rubini M, 2007. Colorectal cancer screening: Result of 5year program in asymptomatic subjects at increased risk. Digestive and Liver Disease Schwartz SI, 2005. Schwartzs Principles of Surgery 8th Ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies World Health Organization, 2008. WHO Global InfoBase. Available from: https://apps.who.int/infobase/report.aspx? rid=119&iso=IDN&generateReport=Generate+Report [Accessed on 20 April 2012] World Health Organization, 2003. Artikel mengenai Trend Dalam Pengembangan Kebijakan, Trend Dalam Pembangunan Sosial Ekonomi, Kesehatan dan Lingkungan, Sumber-Sumber Kesehatan, Pengembangan Sistem Kesehatan, Pelayanan Kesehatan, Trend Dalam Status Kesehatan, Pandangan ke Depan. Available from: http://www.who.or.id/ind /products/ow6/sub2/display.asp?id=1 [Accessed on 20 April 2012]