EXAMEN MDICO DE SALUD LABORAL

Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador, cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas mdicas y complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido y resultado de las mismas est a disposicin del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa. El contenido de los exmenes mdicos y dems declaraciones relativas a su salud tendrn carcter de confidencial, estando sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional. Se le informa que el examen mdico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/o interrogatorio mdico), exploracin clnica, control biolgico (anlisis) y estudios complementarios en funcin de los riesgos inherentes a su puesto de trabajo, as como una descripcin detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario escribiendo en maysculas y sealando con una X donde proceda.

DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO LOCALIDAD NOMBRE / DNI / N S.S. ESTADO CIVIL CP N DE HIJOS TELFONO SEXO

DATOS LABORALES
EMPRESA CENTRO DE TRABAJO PUESTO DE TRABAJO DESCRIPCIN TAREAS FECHA DE ALTA FECHA DE ALTA

RIESGOS LABORALES

MEDIDAS DE PROTECCIN

TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS

TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo/riesgos/tiempo)

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PGINAS

Firma del Solicitante:

En cumplimiento de lo previsto en la Ley orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de carcter Personal, le informamos que sus datos obran en un fichero del que es titular Sociedad de Prevencin de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., debidamente inscrita en la Agencia de proteccin de Datos, sobre el que Ud. puede ejercitar en todo momento los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin de sus datos, mediante la oportuna comunicacin al titular Sociedad de Prevencin de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., C/ Antich, N8 bajos, 07013 Palma de Mallorca

www.previs.es | Tel. 971 715 207

1/5

ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES Padece o ha padecido:

ENFERMEDAD CONGNITA / HEREDITARIA DEFORMIDAD CONGNITA

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
Miopa Hipermetropa Astigmatismo Usa audfono? SI NO Caries Gingivitis Otros Hipotiroidismo Hipertiroidismo Otros Asma Tuberculosis Neumotrax Neumona Otros Bronquitis Soplo Arritmia Otros Valvulopata Coronoriopata (Infarto) TA baja, hipotensin TA alta, hipertensin Gastritis lcera Diarreas Hepatitis Otros Controla con dieta Antidiabticos orales Insulina Elevacin del colesterol Triglicridos cido rico Bajadas de azcar Otros Estreimiento Sangre en heces Otros Cataratas Plesbicia Ciruga por... Meningitis Epilepsia Otros

ENFERMEDADES INFANTILES IMPORTANTES ALERGIAS

ENFERMEDADES DE LOS OJOS Usa usted lentes? ENFERMEDADES DE LOS OIDOS Oye usted bien? ENFERMEDADES DENTALES

ENFERMEDADES DEL TIROIDE

ENFERMEDAD DE LOS PULMONES ENFERMEDADES DEL CORAZN

ALTERACIN DE LA TENSIN ARTERIAL ENFERMEDADES DIGESTIVAS

ENFERMEDADES DEL HGADO

DIABETES / AZUCAR

ALTERACIONES METABLICAS

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PGINAS

www.previs.es | Tel. 971 715 207

Firma del Solicitante:

2/5

ENFERMEDADES RENALES, UROLGICAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS

NO NO

SI SI

Infecciones de orina Clico renal Orinar sangre Cefaleas Temblores, convulsiones Epilepsia Prdida del conocimiento Otros Ansiedad Depresin Fobias

Problemas prstata Otros Coma Vrtigo Parlisis

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

NO NO

SI SI

Psicosis Otros Lumbago Luxacin Tendinitis Amputacin

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES

Artritis Artrosis Enfermedades reumticas Fracturas seas Sndrome tnel carpiano Otros

ENFERMEDADES DE LA PIEL

NO NO

SI SI
Meningitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Otros Paludismo Tuberculosis VIH - SIDA

ENFERMEDADES INFECCIOSAS IMPORTANTES

INGRESO HOSPITALARIO

NO NO NO NO NO NO

SI SI SI SI SI SI
Diabetes Hipertensin Otros Dilataciones capilares Varices Amgdalas Apendicitis Otros

OPERACIONES DE CIRUGA

ACCIDENTES GRAVES

SECUELAS

PADECE ENFERMEDAD CRNICA? TIENE VARICES?

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PGINAS

www.previs.es | Tel. 971 715 207

Firma del Solicitante:

3/5

HBITOS
TABACO Nunca | Exfumador desde ........ aos | Habitual desde hace ........ aos | Cantidad al da ........ ALCOHOL Nunca | Espordico | Fines de semana ........ copas | Habitual ........ al da CAFES / TE Nunca | Espordico | Habitual ........ al da DROGAS Nunca | Espordico | Fines de semana | Habitual | Tipo de droga | Exconsumidor desde hace ...... aos DEPORTE Nunca | Espordico | Habitual MEDICAMENTOS Espordicamente | ltimas dos semanas | Actualmente toma (Cual?) HORAS DE SUEO ....... horas al da TAREAS DOMSTICAS Si No

ANTECEDENTES MDICOS FAMILIARES

Enfermedades del padre: Fallecido de: Enfermedades de la madre: Fallecida de: Otros familiares (parentesco): Enfermedades: Hijos enfermedades:
ENFERMEDADES CONGNITAS / HEREDITARIAS EN SU FAMILIA Diabetes | Hipertensin arterial | Del corazn | Colesterol | Otras

*Conteste slo si es mujer

Problemas ginecolgicos? Si No | Desarreglos menstruales | Infecciones Problemas mamarios Si No | Bultos, ndulos | Secrecin | Otros Revisiones ginecolgicas Si No | Fecha de la ltima revisin / Toma anticonceptivos ? Si No | Cul? Fecha de la ltima regla Si No | Fecha / / Est usted embarazada? Si No | Fecha probable del parto / Actualmente padece de: Actualmente est: Alta | Baja por enfermedad comn | Prdidas | Otros

| Baja por accidente laboral

| Baja por enfermedad profesional

| Invalidez

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PGINAS

www.previs.es | Tel. 971 715 207

Firma del Solicitante:

4/5

APELLIDOS

NOMBRE

DNI

Otorga consentimiento al rea mdica del Servicio de Prevencin de su empresa a los efectos de los que solicite a los centros sanitarios en los que ha recibido asistencia mdica, y cuyos datos facilitar el abajo firmante, la informacin mdica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los efectos de acreditar la expresada autorizacin. Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psquico fsico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MDICO He recibido informacin sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal sanitario del Servicio de Prevencin que me ha atendido durante el examen mdico de salud laboral, as como acerca del contenido de los resultados, que en el momento actual estn disponibles, de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al respecto. En........................................................... a............ de ...................... de ...............

Firma: ______________________________ Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral En........................................................... a............ de ....................... de ...............

Firma: ______________________________ La Sociedad de Prevencin de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros. Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PGINAS

www.previs.es | Tel. 971 715 207

Firma del Solicitante:

5/5