Lupus eritematoso sistmico:

Dr. Luis Fernando (vulgo LF)

Quando chega um pct com poliartrite, pode ser lpus. Mas o pct no tem s poliartrite, pode ter derrame pleural, dispnia, rim infiltrado, glomerulonefrite proliferativa, hematria, ptnria, sndrome nefrtica, reteno azotvel ( ele quis dizer azotemia???), vasculite, dedos roxos, ulceraes, leses na face na rea que pega sol por causa da fotossensibilidade, leso discide, lcera no palato, leso fotossensvel na regio malar tipo asa de borboleta, leses neurolgicas (convulso, estado psictico, etc). Ento, que doena essa que d leses cutneas, leso no rim, leso ulcerosa, alteraes hematolgicas, alteraes neurolgicas, alteraes pulmonares, trombose?? tudo uma doena s que at espantoso pro mdico explicar ao leigo que tudo isso uma unidade, uma doena s, que a presena dos anticorpos antinucleares (FAN). O que une esses sintomas so esses anticorpos que os doentes fazem contra antgenos nucleares. E esses anticorpos podem agredir o organismo atravs de dois grandes mecanismos: 1- Anticorpo se une com seu antgeno formando o complexo antgeno-anticorpo e se deposita: pode se depositar nos vasos, dando vasculite; se deposita no rim, inflama o endotlio, inflama o glomrulo causando glomerulonefrite; se deposita na sinvia, dando artrite; se deposita na serosa, dando serosite, pleurite e at ascite; e se deposita na pele, se depositando na juno entre a epiderme e a derme, provoca uma reao inflamatria e d uma leso eritematosa da pele. Ento onde h depsito do complexo ag-ac, h leso ligada a esse Anticorpo antinuclear. Geralmente anticorpo anti-DNA, que se liga ao DNA e se deposita a, formando uma gama de sintomas que uma doena s. 2- O anticorpo, que pode ser o anti-DNA, pode se cruzar com ags de membrana celular: O ac pode atingir diretamente a membrana da hemcia, da plaqueta, a vai dar anemia hemoltica, trombocitopenia; pode atingir a membrana do neurnio, causando disfuno neurolgica, podendo levar inclusive morte neuronal, disfunes cognitivas, atrofia cerebral; e pode se dirigir contra fatores de coagulao, levando a um estado pr-coagulatrio, causando eventos de trombose. Ento, episdios repetidos de trombose fazem parte do lpus. Isso se chama Sndrome AntiFosfolipdeo (SAF), pois os fatores de coagulao so fosfolipdeos. A pessoa que tem SAF tem episdios trombticos repetidos, que podem ser arteriais ou venosos. O tpico do venoso a TVP, placentrio (causando perdas fetais repetitivas). E pode ser um episdio trombtico arterial, que pode ser uma gangrena digital, pode dar um AVC. Tudo isso faz parte do lpus, o ac anticitotxico direto Se vcs lembrarem da imuno (aham), l nos anos 50 descreveram 4 mecanismos imunopticos, pelos autores Gel e Coombs.

*Gel e Coombs 1: o IgE que fica na superfcie do mastcito, degranula o mastcito e d hipersensibilidade imediata. *Gel e Coombs 2: o tipo direto, citotxico. *Gel e Coombs 3: depsito de complexo ag-ac. *Gel e Coombs 4: um mecanismo imunoptico mediado por clulas linfocitrias. o que ocorre na TB, na AR Mas aqui no Lpus s 2 e 3. Aqui na foto temos uma imunofluorescncia direta da pele, que jogaram um ac fluorescente e na juno dermoepidrmica aparece a fluorescncia dos acs que se depositaram. (Aqui uma bipsia de pele) Aqui j imunofluorescncia indireta, aqui vc pegou clulas (no caso clulas tumorais). E vemos imagens de mitose, vemos um padro em cu de Vah gogh (a viaja), um padro pontilhado grosso. Isso mostra que o pct tem acs contra o ncleo. Mas outros pcts tm padro homogneo. (Aqui um exame que detecta FAN) Pcts com lpus esto entupidos de restos apoptticos. Apoptose normal. Todo mundo faz sua apoptose, renovao de tecidos. E quando ocorre apoptose, seus restos, fragmentos apoptticos, so prontamente fagocitados pelos macrfagos e as clulas de limpeza do organismo. No lpus alguma coisa acontece, que sobram restos apoptticos: muita apoptose e falta de capacidade de limpeza. Essa falta de capacidade de limpeza s vezes falta de anticorpo pros restos apoptticos; deficincia de complemento, pois o complemento intermedeia a apoptose; falta de lectina, que uma molcula que faz a ligao dos restos apoptticos com o macrfago; E tem apoptose demais, tanto que quando vc tem um estmulo de proliferao celular(?? No ouvi direito??) acaba com os restos apoptticos na vida do lpico. O organismo passa a produzir anticorpos contra tudo que tem nos restos apoptticos. Mas o que que tem nos restos apoptticos?? Tem DNA, tem nucleossomo, tem antgenos nucleares (Ro, La, Sm) e por esse excesso de apoptose e dificuldade de fagocitose dos restos apoptticos acaba que quem tem a predisposio gentica, quem tem o HLA prprio de apresentar esses auto-antgenos, acaba desenvolvendo esses auto-anticorpos. Isso, em resumo, a essncia fisiopatolgica do Lpus. Vc tem um lpus gerado por fatores genticos e so muitos genes, de HLA, so genes que favorecem a replicabilidade (?) do sistema imune. H tbm os fatores epigenticos: s vezes vc tem um gene que deveria ser silenciado e deixa de ser, a que o gene se manifesta. Ou ento, um gene que deveria ser ativado por ao epigentica e ele no ativado, por exemplo, o gene que inibe a atividade imune deveria ser inativado, a no foi inativado, por conseqncia o sistema imune fica hiperativo. Vcs sabem o que atividade epigentica n?? ( Aquele silncio dizendo no)

Vou explicar rapidinho. A gente nasce com 30 mil genes. Nem todos funcionam ao mesmo tempo. No hepatcito s funcionam os genes ligados funo hepatocitria e os genes housekeeping (trabalho de casa, gene de mitocndria, de membrana). No msculo s tem os genes ligados atividade muscular e os housekeeping. E os outros genes? So encapados, lacrados pra no funcionarem. E quem faz isso? A metilao do DNA. Isso um fenmeno epigentico. Vc modifica a funo do genoma sem modificar o genoma. Basta metilar os resduos de citosina e eles ficam encapados e no se manifestam. E assim desde a concepo at a morte do indivduo. Tem mecanismos epigenticos que blindam alguns genes eliberam outros conforme o momento e toda a evoluo/diferenciao celular baseada em genes que se abrem e genes que se fecham conforme o tecido. E isso um problema muito grande. Na vida intra-uterina, na infncia, se vc sofrer alguma influncia ambiental que d um efeito epigentico, um determinado gene que deveria ser blindado vai funcionar a vida inteira. Outro que deveria ser aberto no vai ser aberto. Ento os efeitos epigenticos so muito importantes. Quais so os fatores predisponentes do lpus?? *O gentico: vc j tem no DNA, herdou do pai e da me; *Efeitos epigenticos: agem sobre o DNA, mas no foram herdados do pai e da me, geralmente uma influncia ambiental que altera a metilao do DNA. *Alteraes ambientais: drogas, xenobiticos (coca-cola, cosmticose, enfim, produtos industrializados que podem mexer com enzimas, como as metiltransferases), mercrio, susbtncias qumicas. Tomar muito cuidado com as exposies no perodo intra-tero e infantil. Aquelas alteraes ambientais bem diretas, como a luz incidindo sobre a pele do lpico ativa queratincitos, que ativam citocinas pr-inflamatrias. Tem tbm as infeces, que causam proliferao linfoctica policlonal que vai gerar apoptose. Ta, lenha na fogueira!! (uishausiahiua) Por isso que a gente sempre faz uma pesquisa com 4 vrus EBV (que o vrus por excelncia pra fazer proliferao policlonal, que causa a mononucleose infecciosa e quem pega ele adolescente, conhecida como doena do beijo, tem gente que pega ele desde pequeno e fica com ele pelo resto da vida, fica dentro do linfcito e imortaliza ele, pq ele comea a fazer proliferao policlonal... Praticamente toda a humanidade tem o vrus EBV e s vezes prolifera, s vezes entra em calmaria, e quando prolifera lenha na fogueira pra quem tem a predisposio gentica pra lpus), CMV, Parvovrus B19 e HTLV 1 e 2. Esses vrus atuam como gatilho ( alguma coisa que acontece que faz exacerbar a doena). Nesse momento ele comeou a viajar sobre coisas que depois descobriram que so inteis. Mas hoje em dia j se sabem genes que esto mais ligados na gnese do lpus e isso vai render no futuro, com certeza. A concluso que lpus no uma doena s, com fatores genticos, epigenticos e ambientais. Em 1987, se reuniram pra falar o que lpus. Configuraram 11 situaes, so os critrios.

Critrios diagnsticos: 1-Erupo malar (asa de borboleta); 2-Eroso discide (s vezes da na orelha, no couro cabeludo); 3-Fotossensibilidade; 4-lcera de palato; 5-Artrite (pode ser de qualquer jeito, mas s artralgia no serve, tem que ter flogose); 6-Serosite (pleura, pericrdio e peritnio... a mais comum a pleurite com derrame pleural, mas muito comum a pericardite lpica e acontece at de o pct ter muita dor abdominal e a ascite d sinais de peritonite); 7-Glomerulonefrite; 8-SNC (dando vrias manifestaes, algumas relacionadas ao SAF com trombose arterial causando um AVC, s vezes ligada ao ac anti-neurnio dando psicose, convulso... e pro ac antineurnio penetrar no SNC tem que ter uma ruptura da membrana hematoenceflica e o lpus ativo com ao inflamatria com citocinas, IL-1, IL-6, TNFa, tudo isso borbulhando acaba abrindo a membrana hematoenceflica [so clulas cubides em tight junctions pra proteger o SNC, ele est fora do alcance da imunidade], mas ele tem uma clula defensiva l dentro, que a micrglia, uma clula defensiva fagoctica da linhagem monoctica fagocitria); 9-Alteraes hematolgicos: anemia hemoltica, trombocitopenia, prpura, por ac direto; 10-Alteraes imunes: so os acs especficos, anti-Sm, anti-DNA, cardiolipina que da sndrome anticardiolipina; 11-FAN. Tem que ter no mnimo 4 em 11 para dar o diagnstico de lpus. Mas tem coisas que so muito importantes, mas que no so critrios: alopcia (no critrio, pq muito comum, muito inespecfica); vasculite; livedo; febre; astenia; fadiga; mal-estar; adinamia; trombofilia; fenmeno de Raynaud (MT comum) (mostrando fotos de milhes de leses discides,fotossensibilidade, livedo articular, vasculite, lcera de palato, ) Nefrite lpica: H deposio de complexo no glomrulo, o mesngio fagocita e faz proliferao mesangial, prolifera infiltrado de clulas, vasos, clulas linfticas, mononucleares, mas uma proliferao s em alguns glomrulos, a comea a ptnria, hematria. Ou ento atinge mais que 50% dos glomrulos, a GN difusa, dando ptnria macia, at nefrtica. E o glomrulo que prolifera, prolifera mesngio, prolifera vaso, daqui a pouco prolifera cpsula de Bowman, formando uma meia-lua chamada Crescente. A hialiniza tudo e o glomrulo morre. Se vc perder muitos glomrulos a vc ter uma IRC. Isso muito temido no lpus. A GN pode ser focal se acometer <50% dos glomrulos e difusa se >50%. A faixa etria predomina 9 mulheres pra 1 homem (ele sabe legal o que faixa etria), pois o estrgenos um fator de imunomodulao. Caso clnico: Mulher de vinte e poucos anos, chega com poliartrite e algum outro sintoma sistmico. Tem que pensar em lpus. A vcs vo questionar sobre os rgos envolvidos. Vc vai perguntar sobre pulmo, dor pleurtica, urina, pele, cabelo, palato,

ver parte hematolgica (trombocitopenia, pancitopenia) e pede o FAN. Essa a conduta a nvel de cuidados primrios. Fenmeno de Raynaud: vasoespasmo, a fica isqumico, fica branco, roxo, depois vermelho, depois volta ao normal. Aqui a SAF grave que levou a lceras crnicas, amputaes. Lpus e infeco: tem que se preocupar com infeco tanto pelo lpus que j uma doena da imunidade quanto pelo tto imunossupressor que vc submete o doente As infeces: de bactria, piodermite, PNM, pielonefrite, vc tem vrus, herpes simples, CMV (que todo mundo tem mas assintomtico e se torna sintomtico no lpus), hespez-zoster (o cobreiro que d em imunossupremido), TB, fungo, cripto, cndida, etc. Eu sempre pergunto pros residente: Lpus beleza, mas e o outro lado da moeda?? se o doente tem infeco o.O Lpus e gravidez: lpus piora na gravidez, pq a gravidez estimula o sistema imune, pois passa anticorpo da me pro nenm. O lpus um estmulo a imunidade humoral. Mas se o lpus estiver bem controlado, no tem problema engravidar, mas se ele estiver instvel contra-indicado. Tipos de anticorpo: anti-DNA, anti-DNA desnaturado, anti-histona, anti-nucleossoma, anti-centrmero, anti-nuclolo, anti-Ro, anti-La. FAN: d em pessoas normais. A ele comea a ler a tabelinha... No Sjogren a positividade muito alta, na AR um pouco. A curva de mortalidade bimodal. Morre ou nos primeiros anos (por m aderncia ao tto ou por infeco) ou dps dos 15-20 anos, por doena aterosclertica (AVC, IAM). Portanto, tem que fazer profilaxia antiaterosclertica. TTo: doena crnica, ento tem que fazer dieta, exerccio, atividade produtiva, no precisa ficar sem trabalhar, tem que viver uma vida normal, ter famlia, trabalho, amigos, lazer. Lupus uma doena de momento: momentos de acalmia, de exacerbao. Ento o tto medicamentoso varia de acordo com o pct. Tem pct que no toma nada, s se protege do sol. Tem pct q toma hidroxicloroquina, que tem um efeito MT benfico em artralgia, fotossensibilidade. Outros j precisam de corticides, pois tem leses pleurais, renais, leses articulares que no respondem a outro tto, leses cutneas que tbm no respondem a cloroquina. A dose: 5-7,5mg de prednisona, 20, 40, 80mg na

fase mais crtica, e quando vc controla a fase crtica comea a baixar o corticide. Usar sempre a menos dose possvel. Existem as drogas poupadoras de corticides: so as que podemos usar para evitar o uso de corticides, so todas as outras drogas. Imunossupressores tbm so usados pra poupar corticide e pra tratar rgo nobre: azatioprina, ciclofosfamida no lpus do SNC, renal grave. Tem tbm os biolgicos que esto sendo ensaiados no lpus. S vezes vc tem que dar uma dose altssima em curto espao de tempo, 3 dias, eh uma pohada de corticide, pulsoterapia de metilprednisolona (1g), usado pra salvar a vida do pct. Outras: Metotrexate, micofenolato de mofetil, talidomida que uma droga meio discriminada pela sua teratognese, mas ainda serve pra algumas pessoas Rituximab um biolgico que depleta linfcitos B.