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Universidad Nacional Federico Villarreal HISTORIA HISTORIA CLÍNICA CLÍNICA ECTOSCOPIA: ECTOSCOPIA: Paciente de sexo masculino con edad
Universidad Nacional
Federico Villarreal
HISTORIA
HISTORIA CLÍNICA
CLÍNICA
ECTOSCOPIA:
ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino con edad médica de 57 años aproximadamente.
Sin fascie característica
Paciente Grave
I) ANAMNESIS:
Directa
Confiabilidad alta.
II) FILIACIÓN
Nombre: José Capia Gil.
Edad:
59 años.
Sexo: Masculino.
Raza: Mestizo.
Lugar de Nacimiento: Puno.
Lugar de Residencia: San Juan de Lurigancho-Lima
Estado Civil: Soltero.
Religión: Creyente
Grado de Instrucción: Secundaria Incompleta (3ero)
Ocupación: Carpintero.
Idioma: Castellano
Fecha de Ingreso: 19/03/2012
Persona Responsable: Amigo
Fecha de Entrevista: 06/04/12
Hora: 8:30 am
Nombre del Establecimiento: Hospital Nacional Dos de Mayo.
III) ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 3 años.
Síntomas y signos principales:
dificultad respiratoria
tos
expectoración mucopurulenta.
Forma de inicio: insidioso.
Evolución: progresivo.
Universidad Nacional Federico Villarreal Relato cronológico de la enfermedad: Paciente refiere que aproximadamente el 27 Setiembre
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Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente refiere que aproximadamente el 27 Setiembre del 2009 fue
hospitalizado en el pabellón de Neumología de Hospital Nacional Dos
de Mayo por haber presentado un episodio de hemoptisis sumado a ello
expectoración mucopurulenta con olor fétido abundante acentuándose
mayormente en las noches, afebril. En su estancia en el Hospital le
informaron que le practicarían un intervención quirúrgica de pulmón
pero al no contar con dos donantes de sangre la operación se cancelo y
le dieron de alta al mes de hospitalizado aproximadamente el 26 de
Octubre.
El paciente el 9 de Diciembre del 2011 fue internado en el Hospital
Unanue
por antecedente de hemoptisis y por seguir presentando abundante
secreción verde con olor fétido con predominio en las noches, en el
hospital le hallaron pérdida de peso de 57 Kg a 52 Kg y una hemoglobina
de 8 gr/dl. motivo por el cual le indican la transfusión de 2 unidades de
sangre, también le indicaron antibioticoterapia no recuerda el nombre y
le realizaron una prueba para detección de Aspergillus con resultado
negativo. El paciente refiere que se llevo a cabo una junta médica para
evaluar su caso y decidir si le iba a realizar una intervención quirúrgica o
no, donde concluyeron que era muy riesgoso para el paciente someterlo a
dicha operación y decidieron no intervenirlo. Aproximadamente los
primeros días de Febrero fue dado de alta.
La segunda semana de Febrero llega acude al consultorio externo de
Cirugía
del Hospital Dos de Mayo donde deciden ahí internarlo para la
evaluación de
caso, siguiendo el paciente con la misma sintomatología ya mencionada
agregado a ello una secreción de color “tipo ladrillo” refiere el paciente.
Actualmente el paciente presenta secreción de color blanquecino sin olor
fétido, afebril y con un dolor de intensidad variable localizado en el
hemitorax derecho que le obliga a acostarse en decúbito lateral izquierdo
para poder dormir. Menciona también haber estado eliminado algunos
días junto a sus secreciones balquecinas pequeñas partículas de color
negro refiere el paciente como el “concho del café”.
Universidad Nacional Federico Villarreal IV) FUNCIONES BIOLOGICAS: ∑ Apetito: Conservado (3 comidas al día). ∑ Sed:
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IV) FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: Conservado (3 comidas al día).
Sed: Conservada (3 vasos al día).
Orina: De color amarillo sin espuma, sin presencia de sangre
ni dolor al miccionar, con una frecuencia de tres a cuatro
veces al día.
Deposiciones: De color marrón, sin presencia de moco,
sangre o dolor al defecar, con una frecuencia de 1 vez al día.
Sueño: Sin alteraciones.
Variaciones de peso: hace tres meses de 57 Kg a 52 Kg,
actualmente no se le ha pesado.
V) ANTECEDENTES:
A)
Personales:
Alergia a fármaco y alimentos: Niega.
Vivienda: vive en un cuarto solo.
Alimentación: dieta balanceada.
Medicación de uso habitual o frecuente: Niega.
Uso y abuso de sustancias toxicas: Niega.
B)
Antecedentes fisiológicos:
Inmunizaciones: refiere que cumplió con todas sus vacunas y que
fueron aplicados en el momento oportuno.
Antecedentes prenatales: no refiere.
Antecedentes postnales: no refiere
C)
Patológicos:
TBC a los 34 años, con tratamiento completo.
 Lobectomía del pulmón derecho hace 14 años por hemoptisis
causada por bronquiectasia.
Hemoptisis a los 45 años, por el cual iba a ser nuevamente
operado, pero no lo llegaron a operar por falta de donantes de
sangre.
 Bronquiectasia a los 46 años.
Universidad Nacional Federico Villarreal D) Familiares:  Padre: no refiere  Madre: no refiere  Hermanos:
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D)
Familiares:
Padre: no refiere
Madre: no refiere
Hermanos: (5) uno fallecido por un accidente, refiere no tener
conocimiento sobre sus otros hermanos.
VI) EXAMEN CLINICO:
T:
37.3 ºC
Pulso: 80 x'
P.A:
130/80 mmHg.
Respiración: 17 x'
 Piel y faneras:
a)
Piel: pálida, con temperatura dentro de los rangos fisiológicos,
reseco y poco elástico.
b)
Uñas: color rosado, de forma normal, de consistencia dura micosis
en el dedo pulgar de la mano derecha.
c)
Sistema piloso: cabello negro y gris, de fragilidad moderada,
distribución pilosa normal.
d)
Tejido celular subcutáneo: poca distribución de tejido adiposo en
todo el cuerpo.
 Examen regional:
a)
Cardiovascular:
Inspección: región precordial sin alteraciones.
El choque de punta apenas se visualiza.
Percusión: normal.
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y
amplitud. No presencia del tercer ruido ni de soplos.
Región cervical:
Vena:
-Ingurgitación yugular: No presenta.
-reflujo hepatoyugular: No presenta.
Arteria Carótidas: Sin alteraciones.
b)
Tórax y pulmones:
Inspección: tórax asimétrico, con presencia de una cicatriz quirúrgica
de aproximadamente 17cm en el hemitorax derecho parte posterior.
Palpación: Amplexación disminuida en el hemitorax derecho.
Vibraciones vocales aumentadas en el hemitorax derecho.
Universidad Nacional Federico Villarreal Percusión: matidez en la región basal del H.T derecho. Auscultación: murmullo vesicular
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Percusión: matidez en la región basal del H.T derecho.
Auscultación: murmullo vesicular ausente en la región basal del
hemitorax derecho, presencia de roncantes y sibilantes en todo el
campo pulmonar izquierdo y parte apical del hemitorax derecho.
c)
Abdomen:
Inspección: abdomen plano, simétrico.
Auscultación: presencia de ruidos hidroaéreos 3 por minuto.
Palpación: no se palapa nódulos ni masas.
Percusión: timpánico en el espacio de tarube. Higado: Matidez desde el
4
espacio intercostal hasta 2cm por debajo del reborde costal de
la decima costilla, con una longitud de 13 cm aproximadamente.
d)
Sistema nervioso:
Paciente LOTEP
Conducta: no hay alteración.
Pensamiento: no hay alteración.
Estado emocional: no hay alteración.
Intelecto: conservado.
Memoria: conservada.
Lenguaje: conservado.
Sistema locomotor:
Volumen muscular conservado.
Marcha conservada
Fuerza muscular: conservada.
Coordinación: Conservada.
VII) PRESUNCION DIAGNOSTICA:
Síndrome Bronquial.
Síndrome Infeccioso pulmonar.
Aspergiloma
TBC
VIII) PLAN DE TRABAJO:
∑ Hemograma.
Prueba de esputo para Micobacterium Tuberculosis.
Cultivo de secreción bronquial para hongos (aspergillus)
Rx de tórax
TAC
Universidad Nacional Federico Villarreal IX) TRATAMIENTO Si sale positivo para Aspergillus el tratamiento seria quirúrgico para
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IX) TRATAMIENTO
Si sale positivo para Aspergillus el tratamiento seria quirúrgico para
remover el aspergiloma y el medicamento ideal sería el voriconazol v.o.
Antibiotico como ciprofloxacino o levofloxacino para tratar la infección de
la bronquiectasia.