Universidad Nacional Federico Villarreal HISTORIA CLNICA ECTOSCOPIA: Paciente de sexo masculino con edad mdica de 57 aos aproximadamente.

Sin fascie caracterstica

Paciente Grave

I) ANAMNESIS: Directa Confiabilidad alta. II) FILIACIN Nombre: Jos Capia Gil. Edad: 59 aos. Sexo: Masculino.

Raza: Mestizo. Lugar de Nacimiento: Puno. Lugar de Residencia: San Juan de Lurigancho-Lima Estado Civil: Soltero. Religin: Creyente

Grado de Instruccin: Secundaria Incompleta (3ero) Ocupacin: Carpintero. Idioma: Castellano

Fecha de Ingreso: 19/03/2012 Persona Responsable: Amigo Fecha de Entrevista: 06/04/12 Hora: 8:30 am

Nombre del Establecimiento: Hospital Nacional Dos de Mayo. III) ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 3 aos. Sntomas y signos principales: dificultad respiratoria tos expectoracin mucopurulenta. Forma de inicio: insidioso. Evolucin: progresivo.

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Relato cronolgico de la enfermedad: Paciente refiere que aproximadamente el 27 Setiembre del 2009 fue hospitalizado en el pabelln de Neumologa de Hospital Nacional Dos de Mayo por haber presentado un episodio de hemoptisis sumado a ello expectoracin mucopurulenta con olor ftido abundante acentundose mayormente en las noches, afebril. En su estancia en el Hospital le informaron que le practicaran un intervencin quirrgica de pulmn pero al no contar con dos donantes de sangre la operacin se cancelo y le dieron de alta al mes de hospitalizado aproximadamente el 26 de Octubre. El paciente el 9 de Diciembre del 2011 fue internado en el Hospital Unanue por antecedente de hemoptisis y por seguir presentando abundante secrecin verde con olor ftido con predominio en las noches, en el hospital le hallaron prdida de peso de 57 Kg a 52 Kg y una hemoglobina de 8 gr/dl. motivo por el cual le indican la transfusin de 2 unidades de sangre, tambin le indicaron antibioticoterapia no recuerda el nombre y le realizaron una prueba para deteccin de Aspergillus con resultado negativo. El paciente refiere que se llevo a cabo una junta mdica para evaluar su caso y decidir si le iba a realizar una intervencin quirrgica o no, donde concluyeron que era muy riesgoso para el paciente someterlo a dicha operacin y decidieron no intervenirlo. Aproximadamente los primeros das de Febrero fue dado de alta. La segunda semana de Febrero llega acude al consultorio externo de Ciruga del Hospital Dos de Mayo donde deciden ah internarlo para la evaluacin de caso, siguiendo el paciente con la misma sintomatologa ya mencionada agregado a ello una secrecin de color tipo ladrillo refiere el paciente. Actualmente el paciente presenta secrecin de color blanquecino sin olor ftido, afebril y con un dolor de intensidad variable localizado en el hemitorax derecho que le obliga a acostarse en decbito lateral izquierdo para poder dormir. Menciona tambin haber estado eliminado algunos das junto a sus secreciones balquecinas pequeas partculas de color negro refiere el paciente como el concho del caf.

Universidad Nacional Federico Villarreal IV) FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Conservado (3 comidas al da). Sed: Conservada (3 vasos al da). Orina: De color amarillo sin espuma, sin presencia de sangre ni dolor al miccionar, con una frecuencia de tres a cuatro veces al da.

Deposiciones: De color marrn, sin presencia de moco, sangre o dolor al defecar, con una frecuencia de 1 vez al da. Sueo: Sin alteraciones. Variaciones de peso: hace tres meses de 57 Kg a 52 Kg, actualmente no se le ha pesado.

V) ANTECEDENTES:
A) Personales:

Alergia a frmaco y alimentos: Niega. Vivienda: vive en un cuarto solo. Alimentacin: dieta balanceada. Medicacin de uso habitual o frecuente: Niega. Uso y abuso de sustancias toxicas: Niega.

B) Antecedentes fisiolgicos: Inmunizaciones: refiere que cumpli con todas sus vacunas y que fueron aplicados en el momento oportuno. Antecedentes prenatales: no refiere. Antecedentes postnales: no refiere
C) Patolgicos: TBC a los 34 aos, con tratamiento completo.

Lobectoma del pulmn derecho hace 14 aos por hemoptisis causada por bronquiectasia. Hemoptisis a los 45 aos, por el cual iba a ser nuevamente operado, pero no lo llegaron a operar por falta de donantes de sangre. Bronquiectasia a los 46 aos.

Universidad Nacional Federico Villarreal D) Familiares: Padre: no refiere Madre: no refiere Hermanos: (5) uno fallecido por un accidente, refiere no tener conocimiento sobre sus otros hermanos. VI) EXAMEN CLINICO: T: 37.3 C P.A: 130/80 mmHg. Pulso: 80 x' Respiracin: 17 x'

Piel y faneras: a) Piel: plida, con temperatura dentro de los rangos fisiolgicos, reseco y poco elstico. b) Uas: color rosado, de forma normal, de consistencia dura micosis en el dedo pulgar de la mano derecha. c) Sistema piloso: cabello negro y gris, de fragilidad moderada, distribucin pilosa normal. d) Tejido celular subcutneo: poca distribucin de tejido adiposo en todo el cuerpo.
Examen regional:

a) Cardiovascular: Inspeccin: regin precordial sin alteraciones. El choque de punta apenas se visualiza. Percusin: normal. Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad y amplitud. No presencia del tercer ruido ni de soplos. Regin cervical: Vena: -Ingurgitacin yugular: No presenta. -reflujo hepatoyugular: No presenta. Arteria Cartidas: Sin alteraciones. b) Trax y pulmones: Inspeccin: trax asimtrico, con presencia de una cicatriz quirrgica de aproximadamente 17cm en el hemitorax derecho parte posterior. Palpacin: Amplexacin disminuida en el hemitorax derecho. Vibraciones vocales aumentadas en el hemitorax derecho.

Universidad Nacional Federico Villarreal Percusin: matidez en la regin basal del H.T derecho. Auscultacin: murmullo vesicular ausente en la regin basal del hemitorax derecho, presencia de roncantes y sibilantes en todo el campo pulmonar izquierdo y parte apical del hemitorax derecho. c) Abdomen: Inspeccin: abdomen plano, simtrico. Auscultacin: presencia de ruidos hidroareos 3 por minuto. Palpacin: no se palapa ndulos ni masas. Percusin: timpnico en el espacio de tarube. Higado: Matidez desde el 4 espacio intercostal hasta 2cm por debajo del reborde costal de la decima costilla, con una longitud de 13 cm aproximadamente. d) Sistema nervioso: Paciente LOTEP Conducta: no hay alteracin. Pensamiento: no hay alteracin. Estado emocional: no hay alteracin. Intelecto: conservado. Memoria: conservada. Lenguaje: conservado. Sistema locomotor: Volumen muscular conservado. Marcha conservada Fuerza muscular: conservada. Coordinacin: Conservada. VII) PRESUNCION DIAGNOSTICA: Sndrome Bronquial. Sndrome Infeccioso pulmonar. Aspergiloma TBC VIII) PLAN DE TRABAJO: Hemograma. Prueba de esputo para Micobacterium Tuberculosis. Cultivo de secrecin bronquial para hongos (aspergillus) Rx de trax TAC

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IX) TRATAMIENTO Si sale positivo para Aspergillus el tratamiento seria quirrgico para remover el aspergiloma y el medicamento ideal sera el voriconazol v.o. Antibiotico como ciprofloxacino o levofloxacino para tratar la infeccin de la bronquiectasia.