Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Gua para el Manejo de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismatica 2009

(A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association)

2009 Bederson. Stroke. 2009; 40

http:// stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.108.191395v1.pdf Prevencin de la HSA: Sumario y Recomendacion 1. La relacin entre la hipertensin y la HSA aneurismtica es incierta. Sin embargo, el tratamiento de la hipertensin con medicamentos antihipertensivos se recomienda para prevenir el ACV isqumico, la hemorragia Intracerebral, y la lesin cardiaca, renal, o de otros rganos diana (Clase I, nivel de evidencia A). 2. El cese del hbito de fumar es razonable para reducir el riesgo de HSA, aunque la evidencia para esta asociacin es indirecta (Clase IIa, nivel de evidencia B). 3. El screening de ciertas poblaciones de alto riesgo para encontrar aneurismas (no rotos) es de valor incierto (Clase IIb, nivel de La evidencia B); Los avances en obtencin de imagen no invasiva pueden ser utilizados para el screening, pero la angiografa por catter sigue siendo el Gold standard, cuando es clnicamente necesario saber si existe un aneurisma. Historia Natural y Evolucin del Aneurisma HSA: Resumen y Recomendaciones 1. La gravedad de la hemorragia inicial se debe determinar con rapidez porque es el indicador ms til de la evolucin despus de una HSA aneurismtica, y la clasificacin segn las escalas habituales utilizadas son tiles para la planificacin de los cuidados futuros con la familia y el personal sanitario (Clase I, nivel de evidencia B). 2. La revisin de casos y los estudios prospectivos de cohortes, han demostrado que en los aneurismas rotos, no tratados, hay al menos un 3% a 4% de riesgo de resangrado en las primeras 24 horas (posiblemente significativamente ms alto), de los que un alto porcentaje se producen de inmediato (dentro de 2 a 12 horas) tras del ictus inicial, un 1% a 2% por da de riesgo en el primer mes, y un riesgo a largo plazo del 3% por ao despus de 3 meses. Se recomienda, por tanto, la evaluacin y tratamiento urgente de los pacientes con sospecha de HSA (Clase I, nivel de evidencia B). 3. En el Triage de pacientes para la reparacin de un aneurisma, los factores que pueden ser considerados para determinar el riesgo de resangrado incluyen la gravedad de la hemorragia inicial, el intervalo de admisin, la presin arterial, el sexo, las caractersticas del aneurisma, la presencia de hidrocefalia, la realizacin de angiografa precoz, y la colocacin de un drenaje ventricular. (Clase IIb, nivel de evidencia B). Manifestaciones y diagnstico de HSA: Resumen y Recomendaciones 1. La HSA es una emergencia mdica con frecuencia puede resultar mal diagnosticada. Un alto nivel de sospecha de HSA debe existir en pacientes con inicio agudo de cefalea severa (Clase I, Nivel de evidencia B). 2. Se debe realizar TC ante la sospecha de HSA. (Clase I, nivel de evidencia B), y la puncin lumbar para anlisis del LCR es muy recomendable cuando el TC es negativo (Clase I, nivel de evidencia B).

3. La angiografa cerebral selectiva se debe realizar en los pacientes con HSA para documentar la presencia y caractersticas anatmicas de los aneurismas (Clase I, nivel de evidencia B). 4. La angio-RM y la angio-TC pueden ser consideradas cuando la angiografa convencional no se puede realizar oportunamente (Clase IIb, nivel de evidencia B). Evaluacin de Emergencia y Cuidado preoperatorio: Resumen y recomendaciones 1. El grado de deterioro neurolgico usando un sistema de clasificacin aceptado de la HSA puede ser til para el pronstico y Triage (Clase IIa, nivel de evidencia B). 2. Un protocolo estandarizado de emergencia, para la evaluacin de los pacientes con dolores de cabeza y otros sntomas potenciales de HSA no existe en la actualidad y probablemente debera ser desarrollado (Clase IIa, nivel de evidencia C). Tratamiento Mdico para prevenir el resangrado tras una HSA Resumen y Recomendaciones 1. La presin arterial debe ser monitorizada y controlada para contrarrestar el riesgo de accidente cerebrovascular, hemorragia recurrente relacionada con la hipertensin, y para el mantenimiento de la presin de perfusin cerebral (Clase I, Nivel de evidencia B). 2. El reposo en cama por s solo no es suficiente para prevenir el resangrado tras una HSA. Se puede considerar como componente de una estrategia de tratamiento ms amplia, junto con medidas ms definitivas (Clase IIb, Nivel de evidencia B). 3. Aunque estudios anteriores demostraron una efectividad general negativa de los Antifibrinoliticos, la evidencia reciente sugiere que el tratamiento temprano con un ciclo corto de agentes antifibrinoliticos, combinado un programa de tratamiento precoz del aneurisma, seguido por la interrupcin del antifibrinoliticos y la profilaxis contra la hipovolemia y el vasoespasmo, puede ser razonable (Clase IIb, nivel de evidencia B), pero se necesita ms investigacin. Por otra parte, el tratamiento con antifibrinoliticos para prevenir el resangrado puede ser considerado en ciertas situaciones clnicas, por ejemplo, en pacientes con un riesgo bajo de vasoespasmo y / o un efecto beneficioso en retrasar la ciruga (Clase IIb, nivel de evidencia B). Tratamiento Quirrgico / Endovascular de la rotura de los Aneurismas: Resumen y Recomendaciones 1. El clipping quirrgico o el coiling endovascular se deben realizar para reducir la tasa de resangrado (Clase I, nivel de evidencia B). 2. Los aneurismas en que los procedimientos anteriores resultan incompletos tienen un mayor riesgo de resangrado en comparacin con los que son totalmente ocluidos, y por lo tanto requieren seguimiento angiogrfico a largo plazo. La obliteracin completa del aneurisma se recomienda siempre que sea posible (Clase I, nivel de evidencia B). 3. En los pacientes con aneurismas rotos, que valorados por un experimentado equipo de cirujanos cerebrovasculares y profesionales endovasculares sean susceptible de ambas tcnicas (clipaje y coils) puede ser beneficiosa su aplicacin (Clase I, nivel de evidencia B). Sin embargo, es razonable considerar las caractersticas individuales del paciente y del aneurisma en la decisin sobre la mejor tcnica de reparacin, y est probablemente indicado el

manejo de los pacientes (Clase IIa, nivel de evidencia B)

en

centros

que

ofrecen

las

dos

tcnicas

4. Aunque estudios previos demostraron que los resultados generales no eran diferentes con ciruga temprana versus tarda, el tratamiento temprano reduce el riesgo de resangrado tras la HSA, y los nuevos mtodos pueden incrementar la eficacia de tratamiento precoz de los aneurismas. El tratamiento precoz del aneurisma es pues razonable y, probablemente, est indicado en la mayora de los casos (Clase IIa, nivel de evidencia B). Caractersticas del Hospital y Sistemas de Cuidado: Resumen y recomendaciones 1. Es razonable el traslado temprano a centros de alto volumen, con cirujanos cerebrovasculares y especialistas endovasculares experimentados (Clase IIa, nivel de evidencia B). Tratamiento anestsico: Resumen y Recomendaciones 1. Est probablemente indicado reducir al mnimo el grado y la duracin de la hipotensin intraoperatoria durante la ciruga de los aneurismas (Clase IIa, nivel de evidencia B). 2. No hay datos suficientes sobre estrategias farmacolgicas e hipertensin inducida durante la oclusin vascular temporal como para formular recomendaciones especficas, pero hay casos en los que su uso puede considerarse razonable (Clase IIb, nivel de evidencia C). 3. La hipotermia inducida durante la ciruga de aneurisma puede ser una opcin razonable en algunos casos, pero no es recomendada de rutina (Clase III, nivel de evidencia B). Manejo del Vasoespasmo cerebral: Resumen y Recomendaciones 1. La Nimodipina oral est indicado para reducir la mala evolucin relacionada con la HSA por aneurisma (Clase I, nivel de evidencia A). El valor de otros antagonistas del calcio, por va oral o intravenosa, sigue siendo incierto. 2. El tratamiento del vasoespasmo cerebral comienza con el tratamiento temprano de la rotura del aneurisma, y en la mayora de los casos est probablemente indicado el mantenimiento del volumen sanguneo normal circulante, evitando la hipovolemia (Clase IIa, nivel de evidencia B). 3. Un enfoque razonable para el vasoespasmo cerebral sintomtico es la expansin de volumen, la induccin de la hipertensin, y la hemodilucin (terapia triple H) (Clase IIa, nivel de La evidencia B). 4. Por otra parte, la angioplastia cerebral y / o el tratamiento vasodilatador intraarterial selectivo puede ser razonable despus, junto con, o en el lugar de la terapia triple H, dependiendo del escenario clnico (Clase IIb, nivel de evidencia B). Tratamiento de la hidrocefalia: Resumen y Recomendaciones 1. La derivacin temporal o permanente del LCR se recomienda en pacientes sintomticos con hidrocefalia crnica tras la HSA (Clase I, nivel de evidencia B). 2. La Ventriculostomia puede ser beneficiosa en pacientes con ventriculomegalia y disminucin del nivel de conciencia despus de HSA aguda

(Clase IIa, nivel de evidencia B). Tratamiento de las convulsiones: Resumen y Recomendaciones 1. La administracin de tratamiento anticonvulsivante puede ser considerada en el perodo inmediato pos hemorrgico (Clase IIb, nivel de evidencia B). 2. El uso habitual a largo plazo de los anticonvulsivos no se recomienda (Clase III, nivel de evidencia B), pero puede ser considerado para los pacientes con factores de riesgo como convulsiones previas, hematoma parenquimatoso, infarto, o aneurismas de la arteria cerebral media (Clase IIb, nivel de evidencia B). Manejo de la hiponatremia: Resumen y Recomendaciones 1. La administracin de grandes volmenes de lquidos hipotnicos y la contraccin de volumen Intravascular, se debe evitar tras la HSA (Clase I, nivel de evidencia B). 2. La monitorizacin del estado de la volemia en ciertos pacientes con HSA reciente utilizando una combinacin de la presin venosa central, presin en cua de arteria pulmonar, balance de lquidos, y peso corporal es razonable, como lo es el tratamiento de la contraccin de volumen con lquidos isotnicos (Clase IIa, nivel de evidencia B). 3. El uso de acetato de fludrocortisona y de solucin salina hipertnica es razonable para la correccin de la hiponatremia (Clase IIa, nivel de evidencia B). 4. En algunos casos, puede ser razonable reducir la administracin de lquido para mantener un estado normovolmico (Clase IIb, Nivel de evidencia B)