DIAGNOSTICO PULPAR Y PERIAPICAL

Es importante el diagnostico pulpar porque nos va a definir: 1) si es necesario o no un tratamiento del conducto o un tratamiento endodntico 2) que plan de tratamiento vamos a seguir (si se llega a un correcto diagnostico) o sea las indicaciones teraputicas. No siempre vamos a irrigar con lo mismo en endodoncia, no siempre vamos a medicar con lo mismo. Por ejemplo podemos tener dos casos: a) una biopulpectoma en que vamos a hacer el tratamiento en una sesin, vamos a irrigar con hipoclorito pero a una menor concentracin porque el conducto no est con bacterias b) en necropulpectoma sabemos que esta con bacterias, que mientras ms antigua sea la lesin mas infectados estn los tbulos dentinarios. Aqu vamos a ocupar hipoclorito al 5,25%. Aqu no basta con irrigar solo con hipoclorito hay que irrigar tambin con EDTA por 3 minutos para abrir los tbulos dentinarios para que nuestra medicacin pueda penetrar en los tbulos dentinarios. Si por ejemplo una pieza estuviera trepanada y expuesta a la cavidad oral irrigaramos con CHX al 2% (tenemos CHX al 0,2% que es el perioaid, oralgene. Esto se usa para terapias periodontales). En que la cavidad oral hay Enterococcus Fecalis, vamos a ver que el Hidrxido de Calcio no tiene mucho efecto pero la CHX al 2% es capaz de erradicarlo. En este caso vamos a necesitar adems limas de permeabilidad apical. Tenemos que llegar con la lima al rea CDC, porque aqu esta mun pulpar, pero cuando tenemos una lesin aqu no hay mun pulpar. Entonces nosotros cada vez que limamos vamos a ir tapando y tapando y los microorganismos van a quedar ah mismo perpetundose la lesin. Entonces lo que hay que hacer s que cada vez que irrigue vamos a tomar una lima finita #10 y vamos a llegar a LRD y vamos a batir un poco la lima as el irrigante va a poder penetrar en esta zona. Esto siempre en el caso de que all una lesin porque en el caso de biopulpectoma no, porque est el mun y lo queremos cuidar. 3) pronostico del diente a tratar. En general la endodoncia se realiza cuando uno tiene una tasa de xito de un noventa y tantos por ciento, y en le caso de biopulpectoma, cuando no haya lesin, porque cuando existe la tasa igual disminuye un poquito 70 -80%. Porque las lesiones pueden ser un quiste verdadero y sabemos que estos estn totalmente desconectados del pice. Entonces cuando tenemos pacientes con este tipo de lesin cuando terminamos la endodoncia l tenemos que decir que venga cada 6 meses durante 3 aos para ver si esta lesin va achicando porque si es una quiste verdadero hay que hacer una apicectoma. En que nos basamos para hacer un diagnostico: - en la sintomatologa actual del paciente, esto lo vamos a hacer con a ficha - historia anterior del diente - hallazgos clnicos y radiogrficos -test de sensibilidad PULPA SANA

- responde + a test de sensibilidad, es decir al frio (con Endo ice o cloruro de etilo) y al calor (con barrita de gutapercha caliente). Va a responder con un dolor leve a moderado que se pasa al retira el estimulo - en la Rx. se ve un diente sano o con una obturacin en perfectas condiciones. - cuando en la ficha vamos a poner diente sano, cuando vamos a tener que hacer el tto de conducto por rehabilitacin protsica como el tpico caso de un molar sobre erupcionado y quiere substituir un espacio, entonces en ese diente hacemos tratamiento de conducto y se corta, porque si lo hiciramos vital llegaramos a pulpa. PULPITIS REVERSIBLE - como su nombre lo dice revierte si eliminamos el estimulo que la est causando - es un proceso inflamatorio de la pulpa que va a ser leve, muy localizado que est en directa relacin con un irritante pulpar. Que puede ser una caries, una restauracin nueva o antigua Sintomatologa: - dolor de corta duracin solamente con estimulo. Es el tipio paciente que dice me duele un poquito con las cosas fras y se le pasa al tiro - en los test de sensibilidad va a sentir un dolor ms fuerte que la pulpa sana pero se le va a pasar al tiro. * Diferencia entre pulpitis reversible y diente sano: que va a doler ms con los estmulos. PULPITIS IRREVERSIBLE - a pesar de que eliminemos el factor causal la pulpa no puede sanar - es un proceso inflamatorio ms extenso, hay un severo dao circulatorio, hay bacterias en cierto puntos por lo que hay zonas de necrosis histolgicamente en la pulpa. Por lo tanto aunque nosotros eliminemos la caries, cambiemos la restauracin, el paciente va a seguir igual con dolor y despus va a pasar a una necrosis y a todas las inflamaciones periapicales. Las pulpitis irreversibles pueden ser de dos tipos: a) sintomtica: ac la caracterstica principal es que hay dolor b) asintomtica: ac no hay dolor a) Pulpitis irreversible sintomtica - hay un dolor muy intenso, que puede ser provocado por el frio y el calor. Tambin puede doler de la nada, es decir dolor espontaneo. - es mantenido en el tiempo - puede haber dolor nocturno - es un dolor que puede ser irradiado, a veces tan irradiado que no se sabe si duele arriba o abajo - a los test de vitalidad van a responder (+), el paciente va a sent dolor cuando se le aplique frio o calor,( dolor provocado) va a ser un dolor severo mantenido en el tiempo. Entonces as lo vamos a diferenciar de la pulpitis reversible (el dolor termina al quitar el estimulo)

- a la Rx podemos encontrar una caries extensa, una obturacin extensa o profunda, caries bajo una restauracin. O puede ser un diente totalmente normal que ha sufrido pulpitis por traumatismo - diagnostico diferencial: * Pulpitis reversible * Periodontitis apical aguda: el paciente sabe generalmente cual es el diente que le duele. Hay que recordar que a estos pacientes uno los toca con el dedo y saltan hasta el techo. En cambio en la PRS al paciente no debera dolerle mucho a la percusin. * Empaquetamiento alimenticio * Sinusitis: sobre todo en las piezas antrales (PM y Molares) b) Pulpitis irreversible asintomtica - el paciente no acusa dolor, no le duele tanto. Pero siente que cuando ocluye, aqu es tpico que llegan con una gran perforacin y nos les duele entonces uno empieza con cuidado a hacer la exploracin y de repente, duele (dolor a la exploracin con la sonda).Hacindose de manifiesto la perforacin que haba por la caries, entonces esto no duele porque el exudado inflamatorio va y viene. Pero si el paciente come algo y eso se tapa, ah si va a doler (dolor al comer, por la obstruccin con alimentos). Ahora tambin va a doler por ejemplo cuando exploramos para ver si la caries esta blanda y caemos en la cmara pulpar (al eliminar caries el dentista se da cuenta que es penetrante). Entonces aqu hay que tener cuidado al explorar con la sonda Test de vitalidad : aumentado o disminuido Percusin: negativo Diagnostico diferencial: necrosis total o parcial.

Diagnsticos histolgicos: 1. Pulpitis reversible: podemos ver una pulpitis crnica parcial sin necrosis. Hay una interrupcin de la pulpa pero no hay puntos de necrosis 2. Pulpitis irreversible: hay una pulpitis crnica parcial con puntos de necrosis parcial, por lo tanto es irreversible Otras entidades de pulpitis irreversible: **Pulpitis crnica ulcerosa o ulcerada (pcu) - hay una cavidad sucia con una caries grande que en algn punto esta drenando, entonces al paciente no le duele. A no ser que sondee. - generalmente no duele **Pulpitis crnica hiperplsica o plipo pulpar (pci) - generalmente no duele - generalmente en pacientes jvenes que tienen las tremendas pulpas, por lo tanto mucha irrigacin. Y un estimulo repetitivo de poca intensidad, como por ejemplo una caries de avance lento. Entonces esto crece como una coliflor que es el tejido pulpar que se extendi

- esto no duele y en la parte afuera se queratiniza - Cmo podemos hacer el diagnostico diferencial con la Hiperplasia gingival? Con una sonda se recorre alrededor del crevice, si fuera un plipo pulpar va a quedar ah, pero si fuera una hiperplasia gingival no va a poder seguir con el recorrido de la sonda, porque es un pedazo de enca que se mete en una cavidad ** Pulpitis crnica ulcerosa reagudizada (pcu) - es la misma pulpitis crnica ulcerosa pero dolorosa, ya que se ha tapado el lugar por donde drena ** Absceso cameral o del cuerno (pci) - es un microabseso que se pone en el cuerno pulpar y duele mucho - el paciente llega con la boca entreabierta - el dolor se le alivia con lo helado, porque se produce una vasoconstriccin. Con lo caliente se produce una vasodilatacin y duele porque el absceso se comprime - el paciente no sabe si le duele arriba o abajo - es tpico de caries bajo restauracin, porque no tiene para donde salir el exudado o defensas bajas tambin. NECROSIS PULPAR Descomposicin del tejido conjuntivo pulpar que cursa con la destruccin del sistema microvascular y linftico de las clulas y en ltima instancia, de las fibras nerviosas. - aqu se muri el diente, generalmente el paciente acusa que hace unos das tubo gran dolor, pero ahora ya no siente nada - vamos a tener dos tipos: a) Necrosis pulpar total b) Necrosis pupar parcial Cul es el diagnostico diferencial? Es cuando uno piensa que hay necrosis y no pone anestesia, entonces ingresa con la limita y en apical le duele, entonces todava quedaban restitos de fibras vitales - es asintomtica siempre y cuando no afecte los tejidos periapicales - test de sensibilidad (-) - en la necrosis parcial duele un poco con el calor, pero disminuido - el test elctrico es negativo - percusin (-), es muy difcil encontrar respuesta, salvo cuando hay inflamacin en apical. Pero cuando es 100% necrosis la percusin no debiera doler - cuando hay cambio de coloracin el diente tambin se sospecha de necrosis, mas que eso es un cambio de translucidez del diente. la coloracin puede ser griscea o pardusca, este cambio se podruce por la hemolisis de los eritrocitos o a la descomposicin de tejido pulpar. Caractersticas: - indolora, asintomtica - se puede ver una caries extensa, restauraciones extensas, cavidades profundas

- tiene un olor caracterstico. - color de la corona dentaria mas oscuro. - puede existir antecedentes de dolor intenso de algunos minutos a algunas horas de duracin, seguido de la desaparicin completa de dolor. - gran obturacin - en algunos casos no existe cavidad, ni tampoco restauracin en el diente y la pulpa se a necrosado como resultado de un micro trauma (bruxismo) o macro trauma - en Rx puede haber una cavidad amplia que se comunica con la cavidad pulpar. - La lnea periodontal puede estar normal o ensanchada.

PATOLOGIA PERIAPICAL Tenemos dos grandes tipos: a) Aguda: - generalmente no da imagen radiogrfica - es sintomtica, hay mucho dolor b) crnica: - hay una lesin que se ve en la radiografa - no hay dolor PATOLOGIA PERIAPICAL AGUDA O SINTOMATICA A) Periodontitis apical simple - es la nica patologa que puede ser causada por razones endodnticas o no endodnticas - Cundo podramos tener periodontitis apical simple no endodntico? Trauma oclusal (obturacin alta, hay que chequear la oclusin y bajar la restauracin y se soluciona el problema) y endodntica, por necrosis. - Rx: se puede ver obturacin o caries cercana a cmara pulpar y lnea periodontal ensanchada - lo ms caracterstico es que se le va a tocar al paciente el diente con el dedo y este va a sentir mucho dolor - si esta periodontitis apical simple fuera de origen endodntico por una necrosis por ejemplo el test de sensibilidad sera negativo, pero si fuera de origen no endodntico como una obturacin alta, sera positivo. B) Absceso dentoalveolar agudo - tiene como caracterstica particular el edema facial, hay mucho dolor, siente el diente largo - la formacin del absceso es tan rpida que no da imagen radiogrfica, a lo ms se ve la lnea periapical ensanchada. - no puede cerrar la boca porque hay mucho dolor - este ADAA dependiendo de la virulencia de los microorganismos puede a varia posibilidades. Si el paciente est muy inmunodeprimido puede pasar a una osteomielitis o a un flegmn. Si las defensas son buenas puede hacerse crnico, o si no puede pasar a ser un absceso subperistico

que es cuando el absceso dentoalveolar, aqu el paciente tambin tiene la cara un poco hinchada pero le duele menos, tambin tiene la sensacin de diente elongado. - el absceso subperistico y dentoalveolar duran poco. - el absceso subperistico cuando se toca fondo de vestbulo se va a sentir una pelotita renitente (esto significa que es un poco dura) cubierto por mucosa normal. Despus de esto pasa a absceso submucoso. - absceso submucoso que es cuando ya est debajo de la mucosa, es fluctuante. Al paciente se le disminuye bastante el edema facial. Este ha encontrado una va de escape , al paciente ya no le duele tanto. El tratamiento para este absceso submucoso es drenar y hacer la cavidad de acceso o trepanacin. Entonces del absceso subperistico tenemos dos vas dependiendo de las inserciones musculares puede pasar a: - A. submucoso - A. subcutneo Entonces no hay imagen radiogrfica salvo lnea periodontal ensanchada y mucho dolor. PATOLOGIA PERIAPICAL CRONICA O ASINTOMATICA - hay una imagen radiogrfica. Tenemos dos tipos A) Supurada: - ADAC (Absceso dento alveolar crnico): hay una fistula, esta fistula puede ser cutnea (en piel), mucosa (en fondo de vestbulo), transperiodontal (drena por el crevice) o canalicular (que drena por el conducto). Entonces cuando hay fistula quiere decir que drena por alguna parte por lo tanto no duele, a la percusin molesta solo un poco, test de sensibilidad (-) B) No supurada: - Periodontitis apical crnica hiperplsica: radiogrficamente podemos tener: a. Granuloma b. Ostetis condensante c. Ostetis simple Es asintomtico, test de sensibilidad (-), va a haber una leve molestia a la percusin. Generalmente van a ser un hallazgo radiogrfico. Puede ser un diente que tiene una caries tremenda con una lesin, o un diente sano con una lesin. Como Rx podemos saber si esta lesin es de origen endodntico o no? si hacemos test de sensibilidad y esta no responde, es de origen endodntico. En la ostetis tenemos una lesin radiolcida de limites difusos Granuloma tenemos una imagen radiolgica que puede tener menos de 1cm, el quiste se identifica por una cortical La nica forma de saber si es quiste o granuloma es mediante una muestra histolgica. Solo hay una vez en que podemos decir que es un quiste. Que es cuando ya esta tan grande hay crepito (el hueso est destruido), entonces ah podemos decir que es un quiste. Debemos recordar

que las races palatinas de los molares superiores y los laterales dan aumento de volumen por palatino. Pruebas complementarias: a) Radiografas b) Test trmico - caliente: gutapercha caliente (vaselina) - frio: Endo ice c) elctrico: vitalmetro (se utiliza algo que haga como puente, en este caso anestesia tpica) d) sondaje periodontal e) anestesia selectiva: se utiliza cuando el paciente no sabe si es arriba o abajo se pone una Spix por ejemplo y si se le pasa, es abajo entonces por lo menos ya sabemos que es ah. f) prueba de la cavidad: esta ya no se usa, si al paciente le duele la pieza esta vital y si no le duele no lo esta g) prueba de la cua: aqu por ejemplo muerde un eyector, y podemos determinar si hay fractura vertical porque hay dolor al juntarse y separarse los fragmentos h) tincin: podemos teir con povidona yodada, fucsina en caso de tener sospecha de fractura i) transiluminacin: para ver fracturas j) microscopa: para ver fracturas k) fistulografas: poner en la fistula un cono de gutapercha #30- #35 y tomar una Rx y ah se va a ver que raz y que diente es. CONSENSO DE TERMINOLOGIA 1. Pulpa Normal: Categora de diagnstico clnico en el cual la pulpa est libre de sntomas y responde la normalmente a las pruebas de la pulpares 2. Pulpitis reversible: Diagnstico clnico basado en los resultados subjetivos y objetivos que indican que la inflamacin se resolver y la pulpa retornara al normalidad 3. Pulpitis irreversible sintomtica: Diagnstico clnico basado en los resultados subjetivos y objetivos que indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de curarse. Descripciones adicionales: dolor persistente a estmulos trmicos, dolor espontneo y dolor referido 4. Pulpitis Irreversible Asintomtica: Diagnstico clnico basado en los resultados subjetivos y objetivos que indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de curarse. Descripciones adicionales: sin sntomas clnicos, pero inflamacin producida por caries, lesin cavitada de caries, traumatismos. 5. Necrosis pulpar: Diagnstico clnico que indica la muerte pulpar. La pulpa generalmente no responde test pulpares

6. Previamente tratada: pruebas clnicas de diagnstico que indican que el diente ha sido sometido a tratamientos endodntico y los conductos estn obturados con diferentes materiales de relleno que no sean medicamentos de intraconductos 7. Terapia anteriormente iniciada: Pruebas clnicas de diagnstico que indica que el diente ha sido previamente tratado por tratamiento endodntico parcial (por ejemplo, pulpotoma, pulpectoma). 8. Tejidos apicales normales: Los tejidos perirradiculares del los dientes no son sensibles a las pruebas de percusin o palpacin. La lmina dura que rodea a la raz est intacta, y el ligamento periodontal posee un espacio uniforme 9. Periodontitis apical sintomtica: Por lo general el periodonto apical cuando esta inflamado, produce sntomas clnicos, incluyendo una respuesta dolorosa al morder y / o percusin o palpacin. Puede o no ser asociado a un rea radiolcida apical. 10. Periodontitis apical asintomtica: Inflamacin y destruccin del periodonto apical que es de origen pulpar, aparece como un rea radiolcida apical, y no produce sntomas clnicos. 11. Absceso apical agudo: Reaccin inflamatoria a la infeccin y necrosis pulpar, se caracteriza por un inicio rpido, dolor espontneo, sensibilidad de los dientes a la presin, formacin de pus e inflamacin de tejidos asociados. 12. Absceso Apical crnico: Reaccin inflamatoria a la infeccin pulpar y necrosis progresiva, es caracterizado por un inicio gradual, con poco o ningn malestar, y la descarga intermitente de pus a travs de una fistula. 13. Ostetis condensante: lesin radiopaca difusa que es representada por una reaccin sea localizada con bajo grado de estmulo inflamatorio, por lo general visto en el pice del diente