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Reduca (Enfermera, Fisioterapia y Podologa)

Serie Biomecnica del Miembro Inferior. 1 (3): 1-11, 2009


ISSN: 1989-5305

Biomecnica de la extremidad inferior. 1. Exploracin de la cintura plvica


M Teresa Angulo Carrere. Ana lvarez Mndez.
E.U. de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Universidad Complutense de Madrid. Avenida Ciudad Universitaria s/n. 28040-Madrid anguloca@enf.ucm.es anaalvarez@enf.ucm.es

Resumen: Descripcin anatmica de los componentes de la pelvis: estructura, ligamentos y articulaciones. Introduccin a la anatoma palpatoria del anillo plvico. Exploracin funcional y mecnica de los ligamentos, articulaciones y movimientos que tienen lugar en la pelvis en condiciones de normalidad. Palabras clave: Pelvis. Articulacin sacroiliaca. Snfisis del pubis. Articulacin sacrocoxgea. Espina iliaca anterosuperior. Tubrculos pbicos. Espina iliaca posterosuperior. Tuberosidad isquitica. Ligamentos sacroilacos anteriores. Ligamentos iliolumbares. Ligamento sacrotuberoso. Ligamento sacroespinoso. Nutacin. Contranutacin. Abstract: Description of pelvic anatomy components: structure, ligaments and joints. Introduction to palpatory anatomy of the pelvic gridle. Functional and biomechanical examination of ligaments, joints and movements of the pelvis in normal conditions. Keywords: Pelvis. Sacroiliac joint. Symphysis pubis. Sacrococcygeal joint. Anterior superior iliac spine. Pubic tubercles. Posterior superior iliac spine. Ischial tuberosity. Ventral sacroiliac ligaments. Iliolumbar ligaments. Sacrotuberous ligament. Sacrospinous ligament. Nutation. Counternutation.

INTRODUCCIN

La pelvis tiene forma de embudo (Fig. 1). Su estructura posee algunas caractersticas diferenciales en el hombre y en la mujer. Es ms ancha en las mujeres para poder albergar al feto durante la gestacin y posee un estrecho inferior ms amplio para facilitar el parto. La pelvis representa un sistema clave en el reparto mecnico de las fuerzas que llegan desde la columna vertebral en direccin descendente y las fuerzas ascendentes, originadas por el vector de reaccin del suelo, que llegan a la pelvis a travs de la articulacin coxofemoral. 1

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Figura 1. Morfologa de la pelvis.

La cintura plvica est constituida por 4 huesos: un hueso sacro, el coxis y dos huesos coxales (Fig. 2).

Figura.2. Huesos que conforman la pelvis. () ilaco; () sacro y () cccix.

Estos cuatro huesos se unen a travs de 4 articulaciones (Fig. 3). Dos articulaciones sacroiliacas (), que unen cada iliaco con el hueso sacro, constituyen diartrosis. Una snfisis del pubis (), que une por delante las dos ramas pbicas del coxal, formando una diartro-anfiartrosis mecnica. Una articulacin sacrocoxgea (), que une el hueso sacro con el coxis, que para algunos autores se corresponde con una artrodia.

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Figura 3. Articulaciones de la pelvis: articulacin sacroilaca (), articulacin sacrocoxgea () y articulacin de la snfisis del pubis ().

PALPACIN ANATMICA

Cara anterior de la pelvis Se inicia la exploracin localizando los rebordes ms sobresalientes de la pelvis (Fig. 4): palpacin de crestas iliacas y tuberosidades iliacas (). Posteriormente se desciende hacia abajo y hacia adentro hasta alcanzar un relieve que corresponde a las espinas iliacas antero-superiores (), por debajo de las cuales se localiza la escotadura interespinosa ().

Figura 4. Cara anterior de la pelvis: tuberosidad iliaca (), espinas iliacas anterosuperiores () y escotadura interespinosa ().Palpacin de las espinas ilacas anterosuperiores ().

Dejando como punto fijo los pulgares en ambas espinas iliacas antero-superiores, descendemos con el resto de los dedos de la mano por la cara lateral de la cadera hasta abrazar el trocnter mayor del fmur () (Fig. 5).

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Figura 5. Situacin de los rebordes seos de la cara anterior de la pelvis: espinas iliacas anterosuperiores () y trocnter del fmur ().

Una vez localizado el trocnter mayor (Fig. 6) descendemos ambos pulgares hasta llegar a la lnea horizontal () que une ambos trocnteres mayores (), y acercndonos hacia la lnea media del cuerpo alcanzaremos los tubrculos pbicos (), cuya exploracin debe ser cuidadosa debido a la sensacin dolorosa que puede provocar su compresin. Entre estos tubrculos se sita la snfisis del pubis.

Figura 6. Situacin de los rebordes seos de la cara anterior de la pelvis: trocnter del fmur () y linea intertrocantrea (). Tubrculos pbicos ().

Cara posterior de la pelvis La exploracin de la parte posterior de la pelvis se realiza con el paciente en decbito lateral, con las articulaciones de cadera y rodilla flexionadas a 90. En esta posicin, se localizan la espina iliaca postero-superior () y la cresta del sacro () (Fig. 7), que se recorre caudalmente hasta localizar articulacin sacrocoxgea () (prxima a la regin anal).

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Figura 7. Situacin de los rebordes seos de la cara posterior de la pelvis: espina iliaca posteriorsuperior (), cresta del sacro () y articulacin sacrocoxgea ().

En decbito lateral y posicin de flexin a 90 de cadera y rodilla, la espina iliaca postero-superior (), el trocnter mayor () y la tuberosidad isquitica () forman un tringulo (Fig. 8). En este tringulo, se puede localizar el trayecto del nervio citico que se sita perpendicular a la lnea que forman trocnter mayor y tuberosidad isquitica. Una vez localizada la zona, con precaucin y habilidad, se puede palpar el cordn nervioso del citico. Esta exploracin produce en el paciente disestesias y est contraindicada en pacientes con afectacin del nervio citico.

Figura 8. Exploracin de la cara posterior de la pelvis: espina iliaca posteriorsuperior (); tuberosidad isquitica () y trocnter mayor del fmur ().

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SISTEMAS LIGAMENTOSOS DE CONTENCIN Ligamentos anteriores de la pelvis ligamentos sacroiliacos anteriores Los ligamentos sacroiliacos anteriores () son refuerzos de la cpsula articular de la articulacin sacroiliaca (Fig. 9 A). Son mecnicamente dbiles, y para su exploracin, el paciente debe colocarse en posicin de decbito supino. En esa posicin, el explorador con sus brazos cruzados apoya la mano derecha sobre cresta iliaca derecha y la izquierda sobre cresta iliaca izquierda. El explorador presiona sobre ambas crestas con una fuerza oblicua (Fig. 9 B) hacia abajo y hacia fuera, que originar un bostezo anterior de ambas articulaciones sacroiliacas y, por lo tanto, una elongacin de los ligamentos sacroilacos anteriores.

Figura 9. A. Situacin de los ligamentos sacroilacos anteriores (). B. Maniobra para su exploracin.

Ligamentos posteriores de la pelvis Adems de los ligamentos sacroiliacos posteriores y del ligamento interseo, que estabilizan la articulacin sacroliaca, en la regin posterior se pueden explorar los ligamentos que controlan los movimientos de nutacin y contranutacin de la pelvis: ligamentos ilolumbares, sacroespinosos y sacrotuberosos. Ligamento iliolumbar Para explorar los ligamentos iliolumbares () (Fig. 10 A), el paciente se coloca en decbito supino con cadera en flexin de 90. El explorador fija la hemipelvis contralateral (comprimiendo hacia la camilla y hacia el explorador) mientras lleva la rodilla de la extremidad a explorar, hacia la cadera contralateral (Fig. 10 B) con la finalidad de elongar el ligamento iliolumbar y desencadenar dolor en caso de lesin. 6

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Figura 10. A. Situacin de los ligamentos iliolumbares (). B. Maniobra para su exploracin.

Ligamento sacroespinoso (sacrocitico menor) Para explorar el ligamento sacroespinoso () (Fig. 11 A) el paciente debe adoptar la posicin de decbito supino con cadera en flexin de 90. El explorador sujeta la hemipelvis del lado opuesto mientras lleva la rodilla del lado explorado al hombro contralateral (Fig. 11 B).

Figura 11. A. Situacin del ligamento sacroespinoso (sacrocitico menor) (). B. maniobra para su exploracin.

Ligamento sacrotuberoso (sacrocitico mayor) Para explorar el ligamento sacrotuberoso (), el paciente se mantiene en la posicin de decbito supino con la cadera y la rodilla del lado explorado en flexin de 90. Para la exploracin del ligamento sacrotuberoso (Fig. 12 A) el explorador sujeta la hemipelvis contralateral apoyando la mano sobre el hueso

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iliaco (ejerciendo presin hacia abajo y hacia medial), mientras con la otra mano lleva la rodilla del lado explorado hacia el hombro ipsilateral (Fig. 12 B).

Figura 12. A. Situacin del ligamento sacrotuberoso (sacrocitico mayor) (). B. Maniobra para su exploracin.

ALGIAS EN LA PARTE POSTERIOR DE LA PELVIS

En ocasiones la patologa de la articulacin sacroiliaca origina algias que pueden confundirse con alteraciones en la charnela lumbosacra y/o dolores referidos de la articulacin de la cadera por irradiacin o proximidad. Para diferenciar la localizacin del dolor se coloca al paciente en decbito prono realizando la siguiente maniobra: el explorador sujeta el ilaco con una mano para fijar la articulacin sacroiliaca, mientras con la otra mano eleva la pierna del lado que se explora (extensin de la cadera). Si existe dolor al realizar esta maniobra (Fig. 13 A), el origen probable de la patologa es la articulacin coxofemoral. La maniobra se contina cambiando la mano que sujetaba el iliaco y colocndola sobre el sacro y charnela lumbosacra para fijar la regin lumbosacra, mientras que con la otra mano se repite el movimiento de elevacin de la pierna homolateral (extensin de la cadera) (Fig. 13 B). Si existe dolor al realizar esta maniobra, el origen probable de la patologa es la articulacin sacroiliaca. La exploracin finaliza cuando el explorador repite la maniobra, pero en este caso sujeta la regin lumbar con la mano para fijar la regin lumbar, mientras con la otra mano eleva la pierna homolateral (extensin de la cadera). Si existe dolor en esta maniobra, el origen probable de la patologa es la regin lumbosacra (Fig. 13 C).

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Figura 13. A. Primer paso de la maniobra con apoyo sobre iliaco para la exploracin fundamental de la articulacin coxofemoral. B. segundo paso de la maniobra cambiando la mano de apoyo y colocndola sobre sacro para la exploracin de la articulacin sacroiliaca. C. ltimo paso de la maniobra: realizando la elevacin de la pierna en extensin de la cadera, se cambia la mano de apoyo y se coloca sobre raquis lumbar (exploracin fundamental de la charnela lumbosacra).

MOVIMIENTOS DE LA PELVIS

La articulacin de mayor movilidad de la pelvis es la sacroiliaca. Durante las actividades de la vida diaria, los movimientos que realiza la pelvis en conjunto (con participacin bilateral de ambas articulaciones sacroiliacas) son continuos y especialmente amplios durante el parto, recibiendo el nombre de nutacin y contranutacin. En la nutacin el promontorio del sacro desciende hacia delante mientras las tuberosidades isquiticas se separan y las alas iliacas rotan hacia detrs, esto produce un aumento del estrecho inferior de la pelvis con disminucin del estrecho superior. En la contranutacin el promontorio del sacro se desplaza hacia atrs mientras las tuberosidades isquiticas se aproximan y las alas iliacas rotan hacia delante, aumentando el estrecho superior de la pelvis mientras se cierra el estrecho inferior. Durante la marcha, cada articulacin sacroiliaca realiza un movimiento diferente: nutacin durante el balanceo y contranutacin durante el apoyo.

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Para valorar el movimiento correcto de las articulaciones sacroilacas, se realiza la siguiente exploracin: paciente en posicin de bipedestacin, el explorador se sita detrs del paciente y coloca sus dedos pulgares sobre las articulaciones sacroiliacas (Fig. 14 A), que se localizan en los extremos laterales del Rombo de Michaelis (se corresponden con los hoyuelos que se observan en la regin lumbosacra). Una vez apoyados los pulgares en ambas sacroilicas se le solicita al paciente la flexin anterior del tronco. En condiciones normales, ambas sacroiliacas quedan a la misma altura (simetra) tanto en bipedestacin como tras la flexin anterior del tronco (esta exploracin no se puede realizar en los casos de dismetra de miembros inferiores) (Fig. 14 B). Si alguna de las articulaciones presentase alteraciones, el lado afecto quedara bloqueado y sera arrastrado con la columna en el movimiento de flexin del tronco hacia delante (asimetra) ms all del desplazamiento normal.

Figura 14. A. Localizacin de ambas articulaciones sacroiliacas () y apoyo de ambos pulgares. B. Flexin hacia delante del tronco y simetra de ambas articulaciones.

La exploracin del movimiento de la articulacin sacroiliaca debe hacerse tambin en apoyo monopodal. Para realizar esta exploracin, el paciente se mantiene en bipedestacin, mientras el explorador coloca los pulgares en la misma posicin descrita antes, sobre ambas articulaciones sacroilicas (Fig. 15 A). Una vez situados los pulgares las articulaciones sacroiliacas, se solicita al paciente que levante una pierna del suelo (queda apoyado sobre la extremidad inferior contralateral). En condiciones normales, la espina iliaca posterosuperior (EIPS) del lado no apoyado desciende levemente (Fig. 15 B), observndose una asimetra al comparar ambos pulgares. Cuando existe patologa en una de las articulaciones sacroiliacas, al realizar esta exploracin en apoyo monopodal, no se produce dicha asimetra. La EIPS del lado no apoyado no desciende como sera lo normal, observndose una posicin simtrica de los pulgares. 10

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Figura 15.-A Localizacin de ambas articulaciones sacroiliacas () y apoyo de ambos pulgares. B. descenso de la articulacin sacroiliaca del lado no apoyado, en condiciones de normalidad.

BIBLIOGRAFA DE CONSULTA

Kapandji, I.A. Fisiologia articular: esquemas comentados de mecnica humana. V.2. Miembro inferior. 5 ed., 6 reimp. Madrid: Mdica Panamericana; 2007. Root, M.L.; Orien W.P.; Weed J.H. y Hughes, R.J. Exploracin biomecnica del pie. Madrid: Ortocen; 1991. Hoppenfeld, S. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades. 28 reimp. Mxico D.F.: El Manual Moderno; 2008. Dufour , M. Anatoma del aparato locomotor. T.I. Miembro inferior. Barcelona: Masson; 2003. Miralles Marrero, R.C. y Puig Cunillera, M. Biomecnica clnica del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 2002. Buckup, K. Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muscular: exploraciones signos sntomas. 3 ed. Barcelona: Masson; 2007. Shnke, M.; Schulte, E. y Schumacher, U. Prometheus: texto y atlas de anatoma. Madrid: Mdica Panamericana; 2005. Porter S. Tidy fisioterapia. Elsevier-Churchill: Barcelona; 2009.
Recibido: 1 octubre 2009. Aceptado: 13 noviembre 2009.

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