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CIR ESP.

2009;85(Supl 1):15-22

CIRUGA ESPAOLA
www.elsevier.es/cirugia

Hemostasia y tecnologa. Energa. Desarrollo de las nuevas tecnologas


Carmen Balagu
Hospital de Sant Pau, Barcelona, Espaa

R E S U M E N

Palabras clave: Energa Hemostasia y tecnologa

Los sistemas de hemostasia aplicados en ciruga se basan en la produccin de calor endotrmico como resultado de una interaccin entre la energa y el tejido. La fuente de energa utilizada con ms frecuencia es la electrocoagulacin, aplicada a travs de dos sistemas: monopolar y bipolar. Progresivamente se han desarrollado sistemas de electrocoagulacin ms sofisticados, como el Emisor de Argn, en el cual la coagulacin es superficial sin lesionar tejidos ms profundos, o el LigaSure, basado en la utilizacin de un sistema bipolar con integracin de un sistema de control feedback que permite el sellado de los vasos sin excesivo calor y la consecuente disminucin de lesiones colaterales. Otro sistema desarrollado en los ltimos aos ha sido el bistur ultrasnico basado en la capacidad de desestructuracin de las protenas de la membrana celular como consecuencia de la vibracin ultrasnica. Con este sistema desaparecen algunos de los riesgos de la utilizacin de energa elctrica, como son la quemadura accidental por falsos contactos o prdidas del aislamiento de algn instrumento. Adems, la temperatura que se alcanza con el bistur armnico no supera los 100 C y el efecto de destruccin tisular lateral es mucho menor que con la electrociruga, aunque esta lesin tisular menor no se aprecia cuando se compara con los mecanismos de electrociruga desarrollados en los ltimos aos, como es el LigaSure. Otro sistema de hemostasia utilizado ha sido la energa por lser, un haz de fotones de una determinada longitud de onda que estn en fase tanto en tiempo como en espacio. Este sistema no se ha popularizado debido al coste de los dispositivos, a la dificultad en el control de este tipo de energa y porque no ofrece ventajas objetivas sobre la electrociruga convencional. 2009 AEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Hemostasis and technology. Energy. Development of new technologies


A B S T R A C T

The hemostasis systems applied in surgery are based on endothermic heat production Keywords: Energy Hemostasis and technology resulting from the interaction between energy and tissue. The most frequently used energy source is electrocoagulation, applied through two systems: monopolar and bipolar. More sophisticated electrocoagulation systems have

Correo electrnico: cbalague@santpau.cat 0009-739X/$-see front matter 2009 AEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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progressively been developed such as the Argon beam, in which coagulation is superficial and does not injure the deep tissues, or LigaSureTM, based on the use of a bipolar system with an inbuilt feedback system allowing vessels to be sealed without excessive heat and a consequent reduction of collateral lesions. Another system that has been developed in the last few years is the ultrasonic scalpel, based on the ability of the cell membrane proteins to denature as a result of ultrasonic vibration. This system avoids some of the risks involved in the use of electrical energy such as accidental burns due to stray electrical current or faulty insulation of an instrument. Moreover, the harmonic scalpel reaches a temperature of no more than 100 and the effect of lateral tissue destruction is much lower than with electrosurgery, although this reduction is negligible when compared with the electrosurgical methods developed in the last few years such as LigaSure. Another system that is also used is laser energy, consisting of a photon beam containing a specific wavelength; each photon moves in step with the others in both time and space. This system has not become widely used due to its high cost, the difficulty of controlling this type of energy, and the lack of objective advantages over conventional electrosurgery. 2009 AEC. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La realizacin de hemostasia durante la ciruga puede llevarse a cabo mediante mtodos fsicos (ligaduras, clips, etc.) o a travs de la aplicacin de algn tipo de energa. Sobre estos diferentes tipos de energa aplicables en la realizacin de una diseccin hemosttica va dirigido este captulo. La familiarizacin con los principios fsicos involucrados en las diferentes energas utilizadas es esencial para su aplicacin precisa y segura1. Si bien la diseccin hemosttica es un factor importante en todo tipo de ciruga, la introduccin de la ciruga laparoscpica (CL) ha puesto de manifiesto de forma ms evidente la importancia de este aspecto ya que la sangre desoxigenada es fotoabsortiva y hace disminuir la iluminacin; la resolucin ptica de los tejidos se deteriora, as como la claridad, y ello lleva a una disminucin de la precisin en la ciruga1,2. Los sistemas de hemostasia por energa consisten en la produccin de calor endotrmico como resultado de una interaccin entre la energa y el tejido. Esta elevacin de la temperatura interna del tejido da lugar a la contraccin de la pared de los vasos, la reduccin del tejido circundante y la formacin de un cogulo proteico intraluminal que da lugar a la hemostasia. La temperatura crtica a partir de la cual se producen lesiones irreversibles con inactivacin de la actividad enzimtica se sita en los 43-45 C1. La coagulacin de los tejidos biolgicos se produce a partir de los 60 C y est causado principalmente por la desnaturalizacin de las protenas, en particular por la rotura de la estructura trihelicoidal del colgeno con reduccin de las fibras. Secundariamente, los glbulos rojos quedan lesionados a esa temperatura y atraen las plaquetas. A 100 C se llega al punto de ebullicin del agua contenida en las clulas, fenmeno que provoca la rotura de la pared celular. Si se mantiene el calor sobre el tejido residual, aumenta rpidamente la temperatura provocando la deshidratacin del tejido. Entre 300 y 400 C, el tejido queda carbonizado

con disrupcin de la matriz del tejido slido. A temperaturas sobre los 500 C, el tejido arde y se vaporiza, produciendo ms gas y humo (tabla 1).

Mecanismos de diseccin hemosttica


Electrocoagulacin
La fuente de energa utilizada con ms frecuencia en ciruga para la seccin hemosttica de tejidos, o bien para el control de puntos sangrantes, es la electrocoagulacin. La resistencia que ofrecen los tejidos al paso de corriente, originado a nivel de un electrodo, genera calor. El flujo de corriente a travs del tejido humano puede dar lugar a tres tipos de efectos: electroltico (lisis celular), fardico (estimulacin de clulas nerviosas y musculares) o trmico. La corriente de alta frecuencia (>300 kHz) produce un efecto trmico que se utiliza para cortar o coagular el tejido. Si esta corriente de alta frecuencia se transmite con ondas continuas, produce un efecto de corte debido a la rpida elevacin de la temperatura del tejido con la rotura explosiva de las clulas. El resultado es una lesin de quemadura de slo 0,1 mm de profundidad3. En contraste, la corriente de alta frecuencia con ondas discontinuas produce un efecto de coagulacin al provocar una elevacin gradual de la temperatura del tejido que permite la evaporacin del fluido celular y la reduccin del tejido, teniendo en cuenta que la profundidad de la lesin es superior. La hemostasia de vasos pequeos (hasta 2 mm de dimetro) ocurre por reduccin de la luz vascular. La combinacin de ambos sistemas permite una incisin hemosttica. La corriente de alta frecuencia se puede utilizar mediante dos sistemas de aplicacin: monopolar y bipolar. Monopolar. Se establece un circuito entre el electrodo activo aplicado en el rea que hay que disecar y un electrodo neutro colocado en el cuerpo del paciente. El calor generado en el

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rea de aplicacin depende de la densidad de corriente, la conductividad del tejido, la forma del electrodo y el tiempo de aplicacin. La corriente elctrica atraviesa el cuerpo sin lesin tisular excepto en los puntos de entrada y salida. En el punto de salida (electrodo neutro), la densidad de corriente es baja y, en consecuencia, el calor generado es mnimo. Las principales ventajas de este sistema son su efectividad para la hemostasia de pequeos vasos, su fcil manejo, rapidez, precisin y bajo coste. Las desventajas consisten en que no permite la hemostasia de vasos con calibre superior a 12 mm, puede producir lesiones en el punto de salida de la corriente, se puede producir la coagulacin accidental a distancia del punto de aplicacin del electrodo (por prdida de la capa de aislamiento del instrumento, por contacto con otros instrumentos metlicos o por fenmenos de capacitancia), lo cual se agrava en el caso de la CL por quedar en muchas ocasiones lejos del campo de visin de la ptica. sta es la causa ms frecuente de lesiones inadvertidas en CL (0,2%). Adems, produce humo y no funciona bajo el agua3. Bipolar. La corriente fluye entre dos electrodos colocados en el rea de aplicacin. Ambos electrodos deben estar en contacto con el tejido que hay que coagular, lo cual permite una mayor seguridad del sistema. Al estar prximos los electrodos no necesitan un voltaje alto. Como ventajas cabe destacar que consigue la hemostasia de pequeos vasos con rapidez, no pasa la corriente a travs del paciente y, en consecuencia, no es necesaria la colocacin de una placa de masa y no hay lesiones a distancia; adems, el tejido circundante sufre mnimos daos y produce muy poco humo3. En cuanto a sus desventajas, es difcil estar seguro del sellado de los vasos, ya que si los electrodos estn excesivamente prximos entre s, se puede hacer un circuito entre ellos sin calentar y vaporizar el tejido, por lo que se recomienda pulsar el pedal de forma intermitente, las pinzas bipolares no permiten realizar una adecuada diseccin y el tejido suele adherirse a las palas, por lo que se recomienda irrigarlos. Hasta el momento, la principal limitacin de este sistema ha sido que la mayora de instrumentos tienen una capacidad muy limitada de vaporizar o cortar el tejido, aunque modelos ms recientes parecen haber superado esta dificultad. Otro inconveniente se debe al propio requisito del sistema de que ambos electrodos estn en contacto con el tejido diana, lo cual limita el diseo de los instrumentos. En los ltimos aos se han desarrollado sistemas ms sofisticados de aplicacin de la electrocoagulacin: Emisor de Argn. Esta tecnologa utiliza argn (gas inerte) que se ioniza con el paso de corriente elctrica monopolar y produce una chispa potente, de poca profundidad, muy eficaz para la hemostasia de superficies extensas sin hemorragia muy profusa. Dada la ausencia de oxgeno, la carbonizacin es mnima, con una reducida produccin de humo. El flujo de argn y la intensidad de la corriente se pueden regular para optimizar el efecto. El flujo del gas presurizado limpia el campo operatorio de sangre y otros residuos para permitir una efectiva coagulacin sobre una superficie limpia y seca. La coagulacin es superficial sin lesionar tejidos ms pro-

Tabla 1 Diferentes fases evolutivas del tejido orgnico segn la energa trmica aplicada
34-44 C: inflamacin y edema A 44 C: se inicia necrosis tisular (retraccin) 44-50 C: cesan los procesos celulares por inactivacin de la actividad enzimtica 50-80 C: se inicia la coagulacin (desnaturalizacin proteica); rotura de la estructura trihelicoidal del colgeno > 90 C: se inicia la desecacin (deshidratacin tisular) > 100 C: se inicia la vaporizacin (destruccin de la membrana celular) cuando el H2O intracelular llega al punto de ebullicin > 200 C: se inicia la carbonizacin (fulguracin); si se mantiene, los hidrocarbonos combustionan y dan como resultado la vaporizacin

fundos. Su mayor ventaja est en la coagulacin de amplias superficies sangrantes de pequeo vaso (superficie heptica, esplnica, etc.). Se han sido descrito dos inconvenientes con este sistema al utilizarse en CL: el incremento de la presin intraabdominal que resulta del flujo de argn y el riesgo de embolismo gaseoso. Para el primer problema se requiere el control de las presiones intraabdominales y despresurizar cuando se considere necesario. El segundo problema contina siendo un motivo de preocupacin cuando el flujo de argn es dirigido a zonas de vecindad con venas de medio o elevado calibre. Bipolar avanzado (LigaSure). La innovacin en la ingeniera sobre la penetracin del calor aplicado a los instrumentos de coagulacin ha permitido que la superficie de la punta del instrumento se mantenga fra (< 45 C)4. Se basa en la utilizacin de corriente elctrica con sistema bipolar que tiene integrado un sistema de control feedback con el objetivo de conseguir el sellado de los vasos sin excesivo calor. Los vasos son comprimidos por el instrumento con una fuerza calibrada y se aplica un pulso de radiofrecuencia mediante un pedal. El nivel de potencia inicial para cada aplicacin est determinado por un sistema integrado que hace una valoracin de la impedancia natural del tejido comprimido. Entonces, con monitorizacin de la impedancia dependiente de la temperatura del tejido comprimido durante la activacin de la corriente, se mantiene automticamente un nivel de potencia adecuado hasta conseguir el sellado completo. Este proceso suele precisar de 1 a 6 s, segn la naturaleza del tejido. El final de la emisin de energa est indicado por un tono audible emitido por el aparato. Tras retirar los electrodos bipolares del tejido coagulado, el sellado es visible como una ventana transparente en el vaso que entonces puede ser seccionada. La utilizacin de este sistema ha sido evaluada en estudios preliminares de ciruga gstrica, colnica, resecciones de intestino delgado5, hemorroidectoma6, prostatectoma7 y colecistectoma8. En funcin de los resultados de estos estudios se han concedido una serie de ventajas a este sistema, como la reduccin del tiempo operatorio, de las prdidas hemticas y del riesgo de lesiones tisulares colaterales con respecto a otros sistemas de diseccin utilizados tanto en ciruga abierta como CL. Recientemente, la primera generacin de LigaSure ha sido actualizada e integrada en la plataforma de energa Force

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Triad que incorpora la tecnologa TissueFect9, basada en la lectura de la impedancia tisular a tiempo real (3.333 veces/s frente a 200 veces/s de la generacin anterior). El sellado de vasos ha evolucionado a la fusin tisular10, proporcionando ventajas tales como una mayor rapidez, una mayor flexibilidad y una mayor consistencia en el sellado, aumentando con ello la seguridad hemosttica.

Ultrasonidos
La energa ultrasnica se utiliza en ciruga desde finales de los aos sesenta, cuando se empez a aplicar en la ciruga de las cataratas. En los aos setenta su uso se extendi a la neurociruga y a la ciruga digestiva, especialmente heptica, aunque estos instrumentos tenan como objetivo puramente la destruccin tisular (CUSA, Cavitrn) y se utilizaban asociados a un aspirador11. Las ondas sonoras son ondas mecnicas longitudinales con capacidad de propagarse en un medio slido, lquido o gaseoso. Las ondas mecnicas se caracterizan por el transporte de energa a travs de la materia mediante distorsiones en la misma sin un movimiento correspondiente de volumen de la materia12. Existe un amplio rango de frecuencias de longitud de ondas mecnicas. Las ondas de sonido audible estn confinadas en un rango de frecuencia entre 20 y 20.000 ciclos por segundo. En contraste, las ondas ultrasnicas tienen una frecuencia por encima del rango audible de 20.000 ciclos por segundo. Por otra parte, para explicar el funcionamiento de los instrumentos basados en la utilizacin de ultrasonidos debemos hacer referencia al efecto piezoelctrico, descubierto en 1880 por el matrimonio Curie13; est basado en que un estrs mecnico aplicado en un cristal da como resultado una potencia elctrica cuya magnitud es proporcional al estrs aplicado. En consecuencia, el efecto piezoelctrico inverso permite obtener vibraciones mecnicas como respuesta a un campo elctrico o magntico. Utilizado en frecuencias por encima de 20 kHz, crea ondas ultrasnicas. Cuando las vibraciones mecnicas son conducidas a los tejidos a travs de un aplicador, una gran densidad de potencias se produce en el punto de contacto, consiguiendo la seccin, coagulacin y diseccin del tejido. La ventaja adicional de la energa ultrasnica es que, al no utilizar energa elctrica, desaparecen todos los riesgos secundarios a su utilizacin, como son la quemadura accidental por falsos contactos o prdidas del aislamiento de algn instrumento. Existen dos sistemas disponibles: Ultrasonic Cavitational Aspirator. La energa ultrasnica puede producir un efecto denominado cavitacin que consiste en un mecanismo de compresin/descompresin sobre el lquido celular. Consiste en un tubo de titanio que vibra a travs de su eje longitudinal a 23.000 Hz y, al contactar con el tejido, le transfiere la energa mecnica creando reas de alta y baja presin; cuando la presin est por debajo de la presin del vapor del lquido intersticial, se forman vacuolas llenas de vapor dentro de las clulas. Cuando se comprime por aumento de presin, estas vacuolas estallan con un efecto de choque suficientemente potente como para fragmentar el tejido y facilitar as la diseccin11.

Este mecanismo de actuacin es el que utiliza el CUSA (Cavitational Ultrasonic Surgical Aspirator) asociado a un sistema de irrigacin/aspiracin para disecar y aspirar los tejidos de forma selectiva ya que el efecto de cavitacin es proporcional a la cantidad de agua del tejido, dejando intactos los vasos sanguneos y el tejido conjuntivo, as como estructuras tubulares como los nervios, el urter y la va biliar, entre otros. Otra de sus ventajas es que el dao colateral est limitado a 25-50 m alrededor de la punta del instrumento. Su principal uso est en la ciruga heptica y biliar (tanto abierta como laparoscpica) y en la endometriosis plvica. Su mayor desventaja es que no permite la hemostasia ni la coagulacin de los vasos que requieren ligadura3. Ultracision (Harmonic). Este instrumento permite cortar y coagular tejidos, trabajando a una frecuencia de 55,5 kHz. El fundamento mecnico del bistur ultrasnico es la capacidad de desestructuracin de las protenas de la membrana celular como consecuencia de la vibracin ultrasnica de un terminal aislado o formando parte de una tijera. A principios de los aos noventa, una empresa californiana (Ultracision) desarroll el concepto de bistur armnico (BA) (Harmonic Scalpel) y de las tijeras armnicas, y Amaral lo aplic en la CL. Actualmente existen dos productos en el mercado con estas caractersticas: AutoSonix y Ultracision. Las claras ventajas observadas con el BA en la CL ha favorecido su xito. El BA se compone de un generador, un instrumento de mano y una pala aplicadora, y se basa en la utilizacin del efecto piezoelctrico obtenido al convertir la energa elctrica modulada inducida por el generador en energa mecnica (vibracin) al paso de un material semiconductor situado en el transductor, en el mango del BA, y que consiste en varios cristales piezoelctricos colocados en forma de sndwich a presin entre dos cilindros metlicos1. Esta vibracin se amplifica y transmite. El extremo vibra a una amplitud variable entre los diferentes modelos de BA que oscila entre 80 y 200 m. El mecanismo bsico para la coagulacin de vasos mediante este sistema es similar al de la electrociruga o al del lser. Los vasos son sellados por taponamiento y coaptacin con cogulo de protenas desnaturalizadas. En este caso se realiza mediante transmisin de energa mecnica suficiente para romper las uniones de hidrgeno terciarias. Adems, debido al calor de la friccin tisular producida por la vibracin de alta frecuencia del tejido, se fragmentan las cadenas de colgeno y los fragmentos se disuelven en el agua formando un gel que favorecer la obstruccin de los vasos. La desnaturalizacin tisular por el BA se debe a tres mecanismos: calor de friccin, efecto mecnico directo y cavitacin. El BA aumenta la temperatura local a 100-150 C en 10-15 s, muy por debajo de los 300 C y ms lentamente que con la electrocoagulacin. Estudios experimentales sugieren que el calor generado como resultado de la friccin en los tejidos se limita a temperaturas por debajo de 80 C14. Como resultado, se minimiza el efecto de necrosis. La presin y coaptacin son esenciales para la capacidad de coagulacin del bistur ultrasnico. El sellado vascular por el BA ofrece resistencia hasta 300-600 mmHg, muy superior a la presin arterial, mientras que el dimetro lmite recomendado como seguro es de 3-5 mm. Estudios experimentales demuestran que los

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instrumentos diseados inicialmente en CL son capaces de coagular vasos sanguneos de hasta 5 mm de dimetro15. El terminal puede tener diferente configuracin (bola, esptula, gancho o tijera) y la tijera es la modalidad mejor aceptada. La friccin del extremo del instrumento o de la hoja activa de la tijera variar en intensidad en funcin de la amplitud y de la frecuencia de la vibracin. Los diversos modelos ofrecen una potencia similar aunque trabajan a frecuencias y amplitudes diferentes. El efecto coagulador y de seccin depender del tiempo de utilizacin, presin sobre la tijera y la forma del borde de la hoja de corte11. Entre sus ventajas podemos destacar que permite dividir vasos de hasta 5 mm de dimetro. Por el diseo de las hojas, permite la diseccin roma. Existe un importante inters en relacin con la inherente capacidad de lesin del sellado generado con la coagulacin con ultrasonidos y la extensin de los daos colaterales a los tejidos adyacentes, incluyendo estructuras importantes como la va biliar. El dao colateral a los tejidos es muy bajo, pero puede provocar quemaduras. Otras ventajas consisten en que puede trabajar bajo lquido, no hay paso de energa a travs del paciente y, aunque provoca una niebla caracterstica, sta desaparece rpidamente. Se ha comprobado que las partculas que moviliza esta niebla no contienen clulas malignas viables, aunque se han encontrado grmenes en caso de su utilizacin en un ambiente sptico, pero sin conocer la trascendencia clnica de este hallazgo. El BA es especialmente til cuando se debe seccionar tejido rico en agua (grasa y vasos sanguneos) y pierde eficacia al disecar zonas avasculares. Inicialmente parece un sistema ms lento que la electrocoagulacin convencional, pero paradjicamente es ms rpido al permitir obviar el recambio de instrumentos para disecar, efectuar la hemostasia y cortar. Dos estudios observaron ventajas en la utilizacin del BA respecto a la seccin con clips o con bistur elctrico bipolar en la seccin de los vasos cortos durante la fundoplicatura, demostrando una disminucin estadsticamente significativa del tiempo requerido. Gosot et al, al comparar tres tcnicas para la realizacin de la esplenectoma laparoscpica (abordaje anterior, ciruga asistida con la mano o la combinacin del abordaje lateral y el BA), observaron que la combinacin del BA y la colocacin del paciente en decbito lateral reduca significativamente las prdidas hemticas, el tiempo operatorio y la necesidad de conversin. En nuestra experiencia en una serie consecutiva de 64 esplenectomas por prpura trombocitopnica idioptica, la utilizacin del BA permiti reducir de forma significativa el tiempo operatorio11.

longitud de onda, fase y direccin: un rayo lser. Este rayo de luz de fotones es posteriormente amplificado entre dos espejos hasta que se abre un postigo de un espejo permitiendo la salida del rayo. Entonces este rayo se enfoca al punto deseado o bien al final de una fibra transmisora. El color de la luz emitida depende del color del medio y de los niveles de energa en los orbitales de electrones. Los lser se pueden basar en un lasing medium en estado slido, lquido o gaseoso. Una importante consideracin es la longitud de onda. A mayor longitud de onda, menor absorcin y, en consecuencia, mayor penetracin. No es necesario (y a menudo es tcnicamente imposible) utilizar el lser de forma continua. En lugar de ello, se realiza mediante cortos pulsos de energa. Para transmitir la radiacin lser desde la fuente hasta el lugar de aplicacin es necesario un sistema de transmisin. La radiacin lser se enfoca en un extremo de la fibra que servir de transmisor y saldr por el otro extremo de dicha fibra. La radiacin incidente se refleja muchas veces en la superficie interna de la fibra transmisora. Las fibras pueden ser de diferentes elementos, cuya adecuacin tambin vendr determinada por la longitud de onda del rayo (tabla 2)3. La superficie de un tejido seccionado por lser est cubierta por una fina capa de tejido carbonizado. El grosor de la zona carbonizada depende de la potencia del lser. Un lser de elevada potencia produce una capa ms delgada de tejido carbonizado. Adems, cambios de la orientacin del pulso de lser (con elevada potencia) reduce la carbonizacin del tejido. La zona adyacente es lesionada de forma reversible. La profundidad de la necrosis trmica (irreversible) en partes blandas utilizando el lser CO2 es alrededor de 0,7 mm. No se populariz por el coste de los dispositivos, por la dificultad en el control de este tipo de energa y porque no ofrece ventajas objetivas sobre la electrociruga convencional.

Discusin comparativa de los diferentes sistemas de diseccin hemosttica


Con la electrocoagulacin convencional, las lesiones del corte con el sistema monopolar son aproximadamente un 30% de mayor grosor y con los mrgenes ms fisurados que las producidas por el sistema bipolar con una potencia de 60-90 W16. Cuando se utilizan instrumentos con electrocoagulacin monopolar estndar, la amplitud del rea con temperatura por encima de los 60 C llega a los 22 mm en pocos segundos2. LigaSure permite tener un mayor control de las lesiones trmicas laterales del instrumento. En un estudio experimental, Campbell et al4 midieron la propagacin de temperatura durante la activacin de dos sistemas LigaSure, LS1000 y LS1100 Atlas, y lo correlacionaron con los resultados histopatolgicos, adems de evaluar la utilizacin de termografa dinmica para la monitorizacin en tiempo real de la propagacin del calor durante la coagulacin. Se comprob que la temperatura de superficie mxima del LS1000 fue de 97 C en comparacin con los 35 C del LS1100 Atlas. La tecnologa ms avanzada del LS1100 permite una menor propagacin trmica que el LS1000. La regin perifrica que se calienta est limitada a menos de 2 mm. Sin embargo, aunque la propagacin trmica media del LS1000 result

Lser
Consiste en un haz de fotones de una determinada longitud de onda que estn en fase tanto en tiempo como en espacio. La orientacin precisa de los fotones se consigue mediante una emisin estimulada. Los electrones son excitados a una valencia superior inestable mediante un campo elctrico. La degradacin espontnea al estado basal da como resultado la eliminacin de fotones cuya longitud de onda depende de la energa perdida por los electrones. Cuando el fotn encuentra otro electrn excitado, este electrn vuelve al estado basal, eliminando un segundo fotn similar al fotn incidente en

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Tabla 2 Estudio comparativo entre electrocoagulacin, ultrasonidos y lser Tipo de coagulacin


Lser Monopolar Ultrasonido Bipolar De Amaral et al19.

Tiempo hasta visualizar la lesin


5,42 1,28 5,34 1,28 5,69 0,75 15,03 5,31

Cambios de temperatura a 5 mm
0,61 1,02 12,17 6,5 1,46 2,18 1,22 1,74

Fallos (%)
10 25 5 40

Profundidad de la lesin
1,37 0,44 2,94 0,59 1,80 0,45 1,64 0,78

de 4,4 mm, esto puede ser superior con otros mecanismos comercializados. Por otra parte, en el estudio histolgico de las piezas operatorias no se detectaron lesiones colaterales en ninguno de los especmenes con la utilizacin del sistema LS1100 Atlas. Con la utilizacin del sistema LS1000 se objetivaron lesiones mnimas en algunos especmenes a la altura del urter, la va biliar y el intestino delgado (< 1 mm). Estos resultados indican que el LS1100 Atlas presenta una mayor seguridad que el LS1000. Por otra parte, las lesiones histolgicas objetivadas eran inferiores a las indicadas por la termografa. Los autores consideran que ello puede deberse a que la extensin de la lesin definitiva no slo depende de la temperatura mxima alcanzada sino tambin de la duracin de la aplicacin. Desde la aplicacin de los ultrasonidos en la hemostasia de los tejidos, uno de los puntos de mayor inters ha sido la comparacin del dao tisular producido por este sistema respecto a los sistemas de electrocoagulacin, bien sean los clsicos, bien los de aplicacin ms reciente y con mayores sistemas de seguridad. Kinoshita et al2 compararon el dao tisular provocado por el BA y por la electrocoagulacin convencional monopolar en un modelo experimental en cerdos. Los cambios de temperatura del tejido adyacente a la zona de aplicacin de la energa se midieron por termografa. Con la utilizacin del BA, la temperatura aument gradualmente y se mantuvo en todo momento por debajo de los 150 C y sobrepas los 100 C slo al final de la aplicacin, mientras que con la electrocoagulacin monopolar a 30 W la temperatura aument rpidamente y super los 350 C durante breves segundos. El rea con una temperatura que super los 60 C fue de 10 mm para el BA en comparacin con los 22 mm para la electrocoagulacin. Microscpicamente, las alteraciones trmicas como la carbonizacin y la vaporizacin fueron mucho ms intensas y extensas en el tejido adyacente cuando se utiliz la electrocoagulacin que con el BA. Llegaron a la conclusin de que la produccin de calor con el BA es mucho menor y ms limitada que con la electrocoagulacin convencional monopolar. Esta notable reduccin de las alteraciones trmicas con la utilizacin del BA ha sido publicada tambin por otros autores como Hambley et al14, quienes la valoraron en la incisin en la piel, y Amaral et al17 en un estudio experimental en cerdos a los que se les realiz la colecistectoma. Estos autores objetivaron que el BA produca una alteracin

trmica de 1 mm mientras que la electrocoagulacin convencional produca 5-10 mm de lesin detectable histopatolgicamente. Amaral et al tambin objetivaron una significativa reduccin de perforaciones de la vescula durante la colecistectoma laparoscpica con la utilizacin del BA (17%) en comparacin con la electrocoagulacin (50%). Tambin encontraron que las adherencias postoperatorias al lecho heptico se reducan con la utilizacin del BA. Lantis et al18 tambin desarrollaron un estudio experimental en conejos donde valoraron la efectividad y las lesiones laterales sobre los tejidos de la electrocoagulacin bipolar, monopolar, el BA y la tecnologa lser (con la utilizacin de un lser de 810 nm de longitud de onda). Valoraron el tiempo de coagulacin y la eficacia de los cuatro sistemas para sellar vasos de hasta 2 mm de dimetro, comprobando que la electrocoagulacin bipolar era la ms lenta y menos efectiva con un 40% de fallos, mientras que la ms efectiva fue el BA con un 5% de fallos de sellado. Por otra parte, el incremento de temperatura en el tejido circundante y la lesin tisular fue superior con la electrocoagulacin monopolar respecto a los otros mtodos. El sistema que caus un menor dao del tejido colateral fue el sistema lser, seguido del BA (v. tabla 2). Uno de los factores que tambin se ha considerado, y al que nos hemos referido al hablar de los diferentes sistemas, es el hecho de la mayor lentitud de coagulacin del BA respecto a la electrocoagulacin. Sin embargo, con el BA es necesario un menor recambio de instrumentos. Amaral et al no objetivaron diferencias en el tiempo operatorio entre el BA y la electrocoagulacin17,19. Por otra parte, Laycock et al20 constataron que la utilizacin del BA produca una reduccin significativa del tiempo requerido para la seccin de los vasos gstricos cortos cuando se comparaba con la utilizacin de clips. Asimismo, Bergamaschi y Marvik21, en un estudio experimental con cerdos, tambin constataron una disminucin del tiempo requerido con la utilizacin del BA en comparacin con la electrocoagulacin en el sistema bipolar, al tiempo que no objetivaron diferencias entre ambos sistemas en cuanto a las lesiones colaterales. Esta ausencia de diferencias en cuanto a lesiones colaterales inducidas con la utilizacin del sistema bipolar respecto a los ultrasonidos tambin se ha objetivado con la utilizacin del LigaSure (basado en el sistema bipolar). Harold et al22 no objetivaron diferencias significativas en la difusin de calor a los tejidos adyacentes al comparar ambos sistemas, y comprobaron que dicha difusin era de 2,57 mm

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Tabla 3 Temperaturas alcanzadas por la accin del bistur armnico segn el nivel de potencia y el tiempo de actuacin Nivel 3 Tejido diana
5s 10 s 15 s 69 C 74 C 75 C

Nivel 4 1 cm
49 C 52 C 52 C

Nivel 5 1 cm
83 C 89 C 96 C

Tejido diana
119 C 120 C 136 C

Tejido diana
124 C 192 C 207 C

1 cm
91 C 135 C 145 C

Tabla 4 Estudios experimentales comparativos de diferentes sistemas de hemostasia Autor/ao


Kinoshita/19992 Lantis/199818 Bergamaschi/200121 Harold/200322 Landman/200324

Modelo
Cerdos Conejos cerdos Cerdos Cerdos

Materiales
ECM/BA ECM/ECB/BA/Lser ECB/BA LigaSure/BA/clips LigaSure/BA/clips

Extensin de lesiones tisulares


ECM > BA ECM > ECB = BA = Lser ECB = BA LigaSure = BA LigaSure > BA

BA: bistur armnico; ECB: electrocoagulacin bipolar; ECM: electrocoagulacin monopolar.

para el sistema de electrocoagulacin bipolar (LigaSure) y de 2,18 mm para el BA. Pero al valorar los posibles efectos colaterales del BA es importante considerar dos factores: el tiempo de accin y la potencia utilizada. El conocimiento de los efectos de estos factores nos permitir utilizar este sistema con un mejor dominio de las condiciones y, asimismo, nos permitir obtener el mximo de beneficios con un mnimo riesgo de lesiones sobre el tejido adyacente. Emam y Cuschieri23 llevaron a cabo un estudio experimental con cerdos en el que valoraron las temperaturas alcanzadas en el lugar de accin del BA (modelo Ultracision) y a 1 cm de distancia a diferentes potencias (nivel 3, 4 y 5) y tiempos (5, 10 y 15 s). Con la utilizacin de Ultracision (Ethicon) en el nivel 3 se alcanza una temperatura superior a 60 C en el lugar de accin sin que alcance esa temperatura a 1 cm, independientemente del tiempo de accin, mientras que con los niveles 4 y 5 no tenemos esos mrgenes de seguridad (tabla 3).

del tejido adyacente y al tamao de los vasos que pueden llegar a sellar, de hasta 7 mm con el LigaSure y de hasta 5 mm con el BA.

Declaracin de conflicto de intereses


La autora ha declarado no tener ningn conflicto de intereses.

B I B L I O G R A F A

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Conclusiones
En conclusin, a la vista de los resultados obtenidos por los diferentes estudios, algunos de los cuales se presentan en la tabla 4, podemos concluir que la electrocoagulacin contina siendo un sistema fiable, cmodo, econmico y con buenos resultados para vasos de pequeo calibre, pero deberemos tener en cuenta que el sistema monopolar provoca ms lesin en el tejido adyacente, mientras que el sistema bipolar ofrece menos seguridad desde el punto de vista de eficacia. Para vasos de mayor tamao se han desarrollado sistemas ms sofisticados, uno de ellos basados en la electrocoagulacin bipolar (LigaSure), al que se ha aadido la capacidad de corte, y los sistemas basados en ultrasonidos (Ba). Ambos ofrecen una mayor seguridad en cuanto a reduccin de las lesiones

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