Escoliosis Mara C. Pascale. Definicin Escoliosis es un trmino proveniente de la antigedad: Escolios, usado por Hipcrates, que significa Tortuoso.

Es la curvatura anormal o desviacin lateral de la Columna en el plano frontal, con rotacin y acuamiento vertebral de forma permanente. Etiologa Ochenta por ciento de las escoliosis son clasificadas como Idiopticas. Estadsticamente, la estimacin es que 4 mujeres adolescentes de cada 100 padecen escoliosis y aproximadamente 1 en 2500 varones la posee de algn tipo. Estimadamente un 2% de la poblacin adulta tiene cierto grado de escoliosis, segn se estima, con 0,5% presentando una curvatura de mas de 20. Se considera que la escoliosis son potencialmente progresivas durante los aos en que crecen las vrtebras, que son hasta los 15 aos en las nias y 17 en los varones. Este pronstico hace imperativa la observacin cuidadosa de los periodos de crecimiento a intervalos regulares, de manera que cualquier incremento importante en la curvatura pueda ser fcilmente observado y tratado. Una observacin usualmente no es informativa. La escoliosis idioptica que constituye el 80% de todas las escoliosis, en la actualidad se la considera como una curvatura de tipo familiar. Las malformaciones congnitas que causan escoliosis son patognomnicamente comprensible. La mayor parte de los otros tipos son inexplicables. La presin aumentada sobre la placa de crecimiento epifisiario de las vrtebras retarda su velocidad de crecimiento. La porcin no sujeta a presin crece normalmente o comparativamente mas. Este crecimiento influye sobre la osificacin endocondral y da por resultado la acusacin de las vrtebras. La irradiacin con rayos X puede causar un crecimiento epifisiario asimtrico. La lesin de la epfisis puede alterar el crecimiento y causar escoliosis secundaria, pero las fracturas vertebrales no se consideran como causas frecuentes de escoliosis. Existe evidencia sobre factores hereditarios, que indica que la Escoliosis Idioptica es una enfermedad hereditaria posiblemente ligada al sexo. Una causa de escoliosis es atribuida a la reaccin espinal a fuerzas intensas como la gravedad o la accin muscular o ligamentosa, como se explica en el principio de Wolf: estando dada la forma del hueso, los elementos seos se colocan o se desplazan a si mismos en la direccin de las fuerzas funcionales e incrementa o disminuye su masa reflejando la magnitud de dichas fuerzas. Esto no solo se aplica al hueso, sino tambin a los tejidos conjuntivos que contengan colgeno y polisacridos. Los osteoblastos deben ser sensibles a las variaciones de tensin y presin CLASIFICACIN DE LA ESCOLIOSIS ESCOLIOSIS NO ESTRUCTURALES O FUNCIONALES:

A. Fisiolgica B. Postural C. Compensadora D. Antlgica ESCOLIOSIS ESTRUCTURALES I. IDIOPATICAS A. Infantil 1 Resolutiva: este tipo de curva tiene la propiedad de normalizarse espontneamente. 2 Progresiva. B. Juvenil C. De la adolescencia II..NEUROMUSCULARES A. Neuroptica: debida a la enfermedad del tejido nervioso 1.Por lesin de la motoneurona superior a. Parlisis cerebral b. Enfermedades degenerativas espinocerebelosas c. Siringomielia d. Tumor de la Medula Espinal e. Otras causas 2.Por lesin de la motoneurona inferior a. Poliomielitis b. Otras mielitis virales c. Traumticas d. Enfermedad atrfica muscular espinal e. Mielomeningocele B. Miopeticas: debida a enfermedades o anomalas de la musculatura. 1. Artrogriposis 2. Distrofia muscular

3. Desproporcion en el tipo de fibras 4. Hipotonia congnita 5. Miotonia Distrofica 6. Otras causas III..CONGNITAS: debidas a las anomalas congnitas de las vrtebras o causadas por anomalas en el desarrollo de los elementos vertebrales y/o costillas adyacentes, adquiridas o congnitas. A. Escoliosis Congnita 1. Falta de formacin 2. Falta de segmentacin 3. Mixta B. Asociada a defectos del Tejido Nervioso IV..NEUROFIBROMATOSIS: sugerida por la presencia de manchas color caf con leche, reas irregulares de pigmentacin cutnea de color pardo claro. V..MESENQUIMATOSAS VI..TRAUMATICAS A. Por fractura o dislocacin B. Postirradiacion C. Postlaminectomia D. Otras VII..CONTRACTURA DEL TEJIDO BLANDO A. Postempiema B. Quemaduras C. Otras VIII..OSTEOCONDRODISTROFIAS A. Acondroplasia B. Displasia espondiloepifisiaria C. Enanismo D. Mucopolisacaridos IX..ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

X..POR INFECCIN A. Tuberculosis B. Bacterianas C. Micoticas D. Parasitarias XI..POR TUMOR XII..ENFERMEDAD REUMATOIDEA XIII..METABOLICAS A. Raquitismo B. Osteoporosis Juvenil C. Osteogenesis Imperfecta XIV..RELACIONADAS CON LA REGIN LUMBOSACRA A. Espondilolistesis B. Espondilosis C. Anomalia congnita XV..TORACGENAS, atribuibles a enfermedad o traumatismo quirrgico en la caja torcica o sobre ella. FORMAS DE ESCOLIOSIS Hay 6 formas, de acuerdo a la Curvatura Principal. Es importante establecer cual es la curva principal, porque el pronostico es diferente y el tratamiento se basa en su correccion. Cuanto mas alta es la curva Primaria, mas grave es la Escoliosis. A) LUMBAR: (pice L.2 o L.3) Es la mas benigna, ya que tiene poca tendencia a evolucionar. Suelen determinar Lumbalgias en la adultez. B) DORSOLUMBAR: (pice en D12) Es intermedia entre a y c en todo sentido. C) DORSAL: (con centro en D8 y con vrtebra lmite superior D4, 5 y 6; y lmite inferior D11-D12) De mayor tendencia a evolucionar progresivamente. Es la Torcica, por la giba. Es la forma mas frecuente. D) CERVICODORSAL: Con centro sobre D2. Es la mas grave. Infrecuente (2%) E) CURVAS PRIMARIAS DORSAL Y LUMBAR ASOCIADAS F) CURVA TOTAL NICA (en C)

Suele aceptarse la existencia de una Escoliosis Fisiolgica, de curvas muy leves, dorsal convexo derecha y lumbar convexo izquierda porque se cree que el miembro superior derecho es mas fuerte. La actitud escoliotica o Escoliosis Postural, se corrige activamente o con el decbito, no llega a constituir una enfermedad. La Escoliosis Compensadora o Esttica, es casi siempre consecutiva a un desnivelamiento de la pelvis causado por un miembro inferior mas corto o por una afeccin de cadera, ya sea luxacin, reseccin, rigidez en aduccin o en abduccin. Si persista en nios mayores de 12 aos, estamos en presencia ya de una Escoliosis Estructural La Escoliosis Antalgica puede deberse a una lumbalgia de causa leve o grave. ESCOLIOSIS ESENCIAL O IDIOPATICA Es una desviacin lateral permanente de la columna, acompaada de rotacin y alteracin morfolgicas de las vrtebras, de etiologa mal determinada. El caso mas comn es el de una nia de 10 a 12 aos, en la cual un cierto sector de la columna empieza a curvarse lateralmente y a perder flexibilidad. Aparece as una curva de Escoliosis Estructural, Curva primaria o Principal, mas frecuentemente en regin dorsal y de convexidad a la derecha. La encurvacion se acompaa de rotacin vertebral. Esta curva repercute sobre la caja torcica determinando una giva dorsal costal del lado de la convexidad y saliencia por igual causa del seno izquierdo. Para compensar esta curva, aparecen las curvas Compensatorias o Secundarias, por arriba y abajo de ella, de convexidad contraria (curvas cervicodorsales y lumbar de convexidad hacia la izquierda) que permanecen flexibles mucho tiempo, pero que despus se vuelven rgidas La encurvacion lumbar hace que una cresta ilaca sea mas saliente La escoliosis, en la adolescencia trae cansancio, no dolor, Instalada esta Escoliosis Estructural, es imprevisible si quedara estacionaria o progresara

La enfermedad se estaciona una vez terminado el crecimiento de la columna Vertebral, a los 16-18 aos. Esto lo determinamos mediante un signo radiologico; el Signo de Risser. EXAMEN FSICO Nos da informacin a perfeccionar por el estudio radiolgico, y una evaluacin esttica del caso. Conviene contar con lpiz demogrfico, cinta mtrica y plomada. Comprende: A) Descartar las escoliosis No estructurales: fisiologica, postural, compensadora y antalgica. Esto lo realizamos con una serie de maniobras: 1. Maniobra de Adams o del Saludo: la persona flexiona el tronco sin doblar las rodillas, si la curvatura desaparece es funcional.

2. Control Dorso-Gluteo-Abdominal: la persona contrae los musculos dorsales, gluteos y abdominales, si la curva desaparece es Funcional. 3. Suspensin Largo Braquial: la persona se suspende de una barra, lo que equilibra la musculatura a ambos lados de la curva, la que al desaparecer se la considera entonces funcional. 4. Traccin Occpito Mentoniana: se realiza con el paciente parado, puede ser manual o mecanica por medios de un sistema de poleas, si con la traccin la curva se corrige es Funcional. 5. Paciente acostado, marcar con un lpiz demogrfico las apofisis espinosas, luego al pararlo aparece la curva. B) Estudio por Inspeccin y Palpacin. C) Estudio de las gibas con iguales medios. D) Estudio de la repercusin sobre la simetra de tronco: Ubicacin de la cabeza en la lnea media Nivel horizontal de ambos hombros Nivel horizontal de las espinas y ngulos escapulares El mismo nivel de los puntos superiores de ambas Crestas Ilacas y de los pliegues subgluteos El nivel de las E.I.A.S ( espinas iliacas antero superiores ) La orientacin vertical del pliegue intergluteo La depresin del flanco La saliencia de una Cresta Ilaca La comparacin de los Tringulos de la Talla La presencia de pliegues cutneos anormales

E) Estudio de la rigidez de la curva con la maniobra de Adams y sobre todo con la inclinacin lateral activa hacia ambos lados. La curva rgida ser la Primaria o Principal, puede haber dos. F) El estudio de si la Escoliosis est compensada, manifestandose si la plomada que cae desde la protuberancia occipital externa, se corresponde con la iniciacin del pliegue intergluteo. Si esta compensada, quiere decir que se han desarrollado curvas secundarias, equivalentes a la principal, para mantener el equilibrio, puede haber dejado de evolucionar el proceso. Sino esta compensada, el proceso est en plena evolucin. G) Efectuar las mediciones de la columna de pie, sentado y acostado, tiles para los controles peridicos Los medios que se pueden adoptar para combatir la deformidad son, en orden de importancia y aplicacin: profilaxis, tratamiento funcional activo, correccin e inmovilizacin de las curvaturas

vertebral y tratamiento quirurgico. La profilaxis de la escoliosis comienza desde los primeros aos de la vida del nio, empleando todos los medios dirigidos a impedir su instauracin o a frenar su desarrollo de dicha malformacin. El colegio siempre ha sido el gran acusado en la determinacin de la aparicin de deformidades de postura de la columna y esto es cierto en partes. Las actividades escolares, mal planificadas son, sin duda, daino para un organismo en crecimiento, en cuanto que impone la suspensin de la actividad fsica durante muchas horas del da, un horario de comida no fisiolgico, un trabajo en la casa igualmente gravoso, la reduccin de horas destinadas al sueo, al ocio y lo mas importante a la Educacin Fsica, al deporte y a la vida al aire libre. La gimnasia escolar tendra gran importancia para un crecimiento armnico de la columna vertebral, pero se desarrolla poco y en algunos casos mal, salvo algunas excepciones. Pero adems la profilaxis se debera hacer en el mbito familiar. Es en la casa donde el nio, despus de muchas horas de aplicacin escolar, no encuentra la posibilidad de compensar el periodo de suspencin forzada de la actividad fsica y termina por dedicarse a tareas estticas, que tienen como resultado atrofiar ulteriormente las masas musculares y favorecer la aparicin de deformidades. El nio en su hogar debe encontrar la posibilidad de saltar, correr, desenfrenarse en cualquier actividad motora, mientras que muy a menudo, no tiene a su disposicin ni el espacio, ni las instalaciones deportivas que se lo permitan. Cuando la deformidad se esta instalando esta indicada la terapia funcional, que tiene la finalidad de modificar y corregir la columna, favoreciendo el desarrollo y el tono de los msculos mas dbiles. La gimnasia correctora es til en esta fase y debe tender a la autocorreccin activa de la deformidad. Es importante en este periodo la realizacin constante de actividades deportivas que se tornaran con los aos como forma de vida dando prioridad aquellos deportes que obligan el uso de la musculatura de los miembros superiores. Se entiende por Gimnasia Correctiva a la que tiene como objetivo corregir o disminuir anomalas fisicas, anatmicas o fisiolgicas. En el planeamiento de ejercicios no existe un criterio unnime al respecto si deben ser simtricos o asimtricos. La opinin actual mas generalizada es la siguiente: Como concepto base sustentamos una primicia, frente a cualquier situacin los ejercicios simtricos. En caso de actitudes escolioticas excepcionalmente hay que recurrir a ejercicios asimtricos.

Frente a una escoliosis de transicin (postural-estructural) los ejercicios asimtricos ocupan un lugar importante en el tratamiento gimnstico. Ante una escoliosis orgnica la utilizacin de ejercicios simtricos y asimtricos depender de su gravedad y de la orientacin que el mdico determine. Si el objetivo es un intento de correccin postural, los ejercicios asimtricos ocuparan un lugar primordial, si el inters es fijar la escoliosis impidiendo por un esfuerzo de los planos musculares su progresivo agravar los ejercicios asimtricos

tendrn poco campo, si en cambio intentamos convertir una escoliosis descompensada en compensada los ejercicios asimtricos ocupan un lugar de significacion. En las escoliosis de transicin es preciso puntualizar que hay mayores posibilidades de xito los ejercicios asimtricos frente a las curvaturas en C que ante una escoliosis doble o triple ( este concepto es terico) EJERCICIOS SUSPENSIN Son ejercicios que se realizan directamente en el espaldar o en el plano inclinado. La suspencin puede ser facial o dorsal, pero siempre la toma ser dorsal y la distancia de las manos el ancho de hombros .Tambin pueden usarse anillas sogas, cuerdas dobles, etc. Finalidad: para elongar pasivamente la columna vertebral usando el peso del cuerpo. Para fortalecer los planos musculares, superficial y profundo del dorso Como posicin inicial de trabajos de refuerzo de los abdominales o de la musculatura trepadora. Toda posicin de suspencin con la finalidad de elongar o para iniciar a fortalecer puede ser toma simtrica o asimtrica. Recordar el plano inclinado brinda la posibilidad de una adecuada gradacin al esfuerzo que deben realizar los miembros en suspencin una posibilidad idntica ofrecen las suspenciones en que otra parte del cuerpo esta apoyada, por ejemplo los pies. las suspenciones simples son aquellas en la que todo el peso del cuerpo pende de la toma manual Para elongar dependiendo de las curvaturas. 1) Suspenderse de una barra, espaldar o anillas en forma simtrica, usado para cualquier desviacin. 2) Suspencin en anillas asimtrica mano derecha a mayor altura que la izquierda, en este ejercicio las manos estn mas separadas que en ancho de los hombros para permitir la flexin del codo izquierdo. Para un curva dorso, lumbar izquierda. 3) Suspencin asimtrica ante una desviacin del raquis dorsal derecha, lumbar izquierda. En un espaldar la persona toma la posicin de escalar , mano y pie izquierdo a mayor altura con respecto al lado derecho. Para el fortalecimiento del tronco

4) De suspencin corta, no es una suspencin total hay apoyo, una flexin de brazos en donde el trabajo de la musculatura del dorso y trepadora es importante. 5) Con igual finalidad que ejercicio anterior pero se extienden activamente las piernas facilitando el accionar de los brazos. 6) Idem al anterior pero las piernas no colaboran, soportando totalmente el cuerpo, la suspencin no es total, se apoyan los pies en el piso por delante del eje frontal del cuerpo. 7) Con el cuerpo totalmente suspendido, soportando la totalidad del peso corporal, se dificulta el ejercicio y hay mayor trabajo en los brazos. Los ejercicios 5-6-7 aunque distintos en su modalidad, poseen los mismos objetivos, quiero aclarar que cada uno se har dependiendo de la capacidad de la persona y de acuerdo a la valoracin muscular realizada, se podra decir que estos ejercicios pueden ser usados en forma progresiva a medida que se fortalecen los grupos musculares citados. GATEO Esta posicin esta fundamentada ya que toda posicin que ponga horizontal la columna, elimina la accin deformante que la gravedad acta en ella. En una columna vertebral normal, se logran mayores recorridos articulares, en el sentido de flexiones laterales del tronco, en las zonas cervical y lumbar, en las regiones normalmente cncavas. Esos arcos de recorridos son mas amplios cuando se ejecuta la flexin lateral a partir de una posicin en cuatro pies. Y logramos la relajacin de los musculos dorso-abdominal Toda flexin de la columna va acompaada de una rotacin de las vrtebras a nivel de la zona culminante de la flexin. Dando distintas inclinaciones al tronco en relacin a los muslos y efectuando en ellas una flexin lateral, se observa una relacin constante entre el grado de inclinacin del tronco y la ubicacin del pice de la curva. Esto nos permite selecciona mejor la posicin inicial para el trabajo. Cifotizando la columna en cualquier inclinacin actuamos con mayor eficacia sobre el trax. 8) Marcha en cuatro pies, se realiza de rodillas apoyando las manos con los dedos hacia adelante; brazos extendidos y separados ancho de hombro, tronco horizontal relajado, los muslos y las piernas forman un ngulo recto, la cabeza con la mirada hacia el frente. Desde esta posicin se realiza una marcha cruzada, avanzando la mano y la rodilla opuesta, la rodilla se coloca interiormente de la mano que no desplazo. Las rodillas resbalan, no se deben levantar, los brazos extendidos, el brazo que avanza lo hace describiendo un semicrculo. La cabeza sigue el movimiento de lateralidad del tronco La finalidad del ejercicio es de movilizacin, como objetivo ablandar la columna en todos los sentidos y direcciones. 9) Ejercicio de deslizamiento: de rodillas con apoyo anterior de manos, estando los brazos bien extendidos hacia el frente. El tronco se inclinado en una actitud baja. A esta posicin se llega

partiendo de cuatro pies, haciendo resbalar las manos hacia adelante sobre el piso, los brazos siempre permanecen extendidos. El esternn toca o casi toca el piso. Es importante mantener los musculos verticales. La finalidad de este ejercicio es la extensin de la columna y la correccin. 10) El reptar tambin es un ejercicio adecuado para la escoliosis ya que se moviliza con gran amplitud toda la columna hacia la izquierda y la derecha con el fin de extender los flancos. Cabe acotar que se debe realizar estando progresado en el deslizamiento. Finalidad de este ejercicio: movilizacin, extensin y la correccin. Se ejecuta bilateralmente, pero en el tratamiento de escoliosis se insiste siempre sobre el lado convexo de la desviacin, estirando el flanco del lado cncavo. 11) Ejercicio de deslizamiento con extensin de brazo y pierna La posicin inicial de este ejercicio es la de deslizamiento, se avanza oblicuamente el brazo derecho al tiempo que la rodilla izquierda da un gran paso y se coloca al costado de la mano izquierda, mientras este brazo se flexiona en ngulo recto. La pierna derecha se extiende, punta de pie inclusive, y se coloca detrs de la pierna izquierda, torsionando la pelvis hacia arriba. La columna vertebral describe una curva convexa a la derecha, aumentada por la rotacin de la pelvis, es importante en todo momento la cintura escapular baja y paralela al suelo. La finalidad de este ejercicio es de movilizacin, extensin, musculacin, y correccin. 12) Ejercicio en marcha baja en cuatro pies con zambullida y extensin. La posicin inicial es en cuatro pies, se flexionan los brazos, los dedos de las manos hacia adelante, tronco pendiente entre las cinturas, cadera en flexin posterior, brazos en continuacin de la cintura escapular, musculos y piernas entre ellos un ngulo recto La ejecucin del ejercicio se realiza de la siguiente manera, se avanza un primer tiempo las manos, en segundo tiempo, se avanza la rodilla derecha, en tercer tiempo, se redondea la espalda al mismo tiempo que se extienden los brazos y se flexiona al frente la cabeza. El cuarto tiempo consiste en zambullir abajo la frente y el tronco entre los dos brazos que de nuevo se flexionan, la nariz pasa casi tocando la rodilla avanzada y el piso. Finalidad del ejercicio: movilizacin y extensin de la columna. 13) Ejercicio de marcha baja en cuatro pies. La posicin inicial es la del ejercicio 12, la ejecucin consiste en avanzar el brazo derecho y la rodilla izquierda se coloca al costado de la mano izquierda, el segundo tiempo esta constituido por un lomo de gato y una zambullida. La cabeza se flexiona posteriormente de una manera ligera lateralmente hacia el lado de la rodilla adelantada, mientras que los brazos permanecen ampliamente abiertos para una buena suspencin del torax. La regin dorsal muestra asi una fuerte incurvacion lateral de convexidad del lado opuesto a la rodilla avanzada.

La finalidad de este ejercicio es movilizacin, extensin, musculacin y correccin. REGRESIN DEL TRONCO Los ejercicios de flexin posterior del tronco ejecutados a partir del decbito abdominal o avanzado. La finalidad, segn su intencin, el movimiento se localiza en la porcin cervical y dorsal de la columna o tambin la parte lumbar. La primera ejecucin tiene finalidades posturales y correctivas. 14) El movimiento se inicia con una ligera inspiracin premonitoria, cuyos objetivos son provocar una accin refleja de los musculos de los canales vertebrales, que coloque en una buena actitud y fijar el pilar lumbar por un aumento de la presin intraabdominal. Luego con el mentn retrotrado, deshaciendo la lordosis cervical, se eleva el tronco superior. Se debe solicitar que los brazos se coloquen al costado del cuerpo y se roten exteriormente para retrotraer y aducir los omoplatos. Finalidad: movilidad y fortalecimiento dorsal. 15) Con la misma finalidad, de redresir el tronco, la actitud asimtrica de los miembros colabora con la actividad correctiva, frente a una curva dorso-lumbar izquierda, el miembro inferior puede elevarse y estirarse acercndose a la lnea media. La ejecucin consiste, persona en decbito prono, miembros superiores extendidos y abducidos a 90, pierna derecha sobre la izquierda, acercndose a la lnea media, extender el tronco hasta el despegue de la parte anterior del trax, mantener la posicin unos segundos y relajar. REDUCCIN DE OMOPLATOS Es preciso elongar los pectorales y una vez flexibilizada la zona acortar la musculatura aductora. Debemos preocuparnos por el acortamiento de la musculatura aductora del omoplato. Este trabajo se realiza cuando el problema escoliotico es funcional y es debido a un dorso redondo, ya que esta escoliosis es el resultado de actitudes viciosas por hipotonia y debilidad de los erectores del raquis. 16) Para elongar los pectorales, se pueden realizar movimientos pasivos. De a dos compaeros, la persona que va a ser elongada se sienta con piernas flexionadas y tronco recto colocando las manos sobre la parte posterior de la nuca, el compaero se coloca a espaldas del que este sentado, coloca la rodilla, por su parte interna, para que sea apoyo de la espalda, y toma con cada mano la parte interna de los brazos del compaero realizando un movimiento hacia atrs suave y ritmo sin brusquedad. Con cada repeticin tratar de lograr mayor arco de movimiento 17) Con la misma finalidad que el ejercicio anterior, el ejecutante debe estar sentado de rodillas sobre los talones, con una leve flexin de cadera, de frente a un espaldar al que deber tomarse con brazos extendidos, siguiendo el eje del tronco, un compaero a sus espaldas, apoyando las manos sobre la parte posterior y superior del trax, la imprimir un movimiento con el objetivo que el trax se acerque a las piernas, la direccin del movimiento ser entonces hacia abajo. 18) Ejercicios para el acortamiento y desarrollo de la fuerza de los aductores de las escapulas, este ejercicio debe trabajarse sobre una tcnica de movimiento regulado, cuando se ha logrado la actitud de contraccin marcada de los aductores y la total aduccin de los omoplatos debe mantenerse la posicin por unos segundos, para luego, relajarse e intentar un nuevo esfuerzo. La ejecucin de este

ejercicio se realiza partiendo de una posicin inicial, sentado con piernas cruzadas en posicin de Buda, sosteniendo por encima del nivel de la cabeza una barra, la toma de ella debe ser un poco mayor que el dimetro de los hombros, luego por medio de la flexin de codos, llegar a colocar la barra por detrs de la espalda, y mantener la posicin por algunos segundos. 19) Con el mismo fin que ejercicio anterior, una variante para el fortalecimiento de los aductores de escapula, es la siguiente, la persona debe partir de la posicin inicial de rodillas sentado sobre los talones y en tronco levemente flexionado, manteniendo la espalda recta y la cabeza siguiendo el eje del tronco, tomando por sobre la misma una barra con brazos extendidos, flexionar los codos para posicionar la barra detrs de la espalda y mantener la posicin por unos segundos y luego relajar. 20) Un ejercicio con el fin de adosar las escapulas, ya que las escapulas aladas consisten en el abandono de las relaciones normales existente entre los omoplatos y la parrilla costal, y se evidencia por la observacin del borde interno y el ngulo inferior de las escapulas. El mantenimiento postural normal de las mismas esta a cargo del los musculos romboides , serrato mayor y dorsal ancho. Este ejercicio permite el fortalecimiento de estos musculos y la correccin postural. Para la ejecucin del mismo iniciamos con una posicin de pie, todos los segmentos alineados, cabeza, tronco y miembros inferiores, visto de perfil, deben estar en una misma lnea, los brazos deben estar extendidos, la separacin entre ellos debe ser del ancho de los hombros, y formando con el tronco un ngulo de 90.La persona que debe estar frente a una pared o espaldar, a una distancia un tanto mayor que la de la extensin de los brazos, (en la posicin inicial, las manos no deben tocar la pared).Con el movimiento a realizar deber tocar con la parte anterior del trax , el plano vertical, sin cambiar la posicin de los pies, solo podr despegar los talones del suelo, cuando realiza el movimiento los codos se flexionaran para la amortiguacin del mismo.