CASO CLNICO PSIQUIATRA DE ENLACE

Dra. ANA XIMENA MURILLO MOSQUERA RESIDENTE II DE PSIQUIATRA UMNG-HOSMIC

ASESORA: Dra. ILIANA VARGAS

OBJETIVOS

1.Revisar la historia clnica de un paciente valorado en Psiquiatra de enlace 2. Exponer las caractersticas de la Psicoterapia en Psiquiatra de enlace 3. Realizar una discusin con respecto a las intervenciones psicoteraputicas en Psiquiatra de enlace

CRONOGRAMA

1. Presentacin histora clnica de PsiquiatraEnlace 2. Sesin de Preguntas 3. Revisin de tema: Psicoterapia en Psiquiatra de enlace

4. Discusin

HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

IDENTIFICACIN. Nombre C. A. R. Gnero Masculino Edad 35 aos Estado Civil soltero Religin: Cristiano Lugar de nacimiento: Barrancabermeja

IDENTIFICACIN

Lugar de procedencia: Cali Escolaridad: Bachillerato completo Ocupacin: Suboficial del ejrcito (SVP) Fecha de ingreso al HOMIC:02/03/08 Fecha solicitud de interconsulta: 03/03/08 Fuente de informacin: Histora clnica hospitalaria, familiares del paciente, staff mdico y el paciente Confiabilidad de la informacin: Buena

MOTIVO DE INTERCONSULTA
PACIENTE ANSIOSO, INQUIETO CON TRAUMA FACIAL SEVERO Y AMPUTACIN DE MIEMBROS SUPERIORES

ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clnico de 8 dias de evolucin consistente en heridas por arma de fuego de fragmentacin, presentando trauma facial severo, estallido de globos oculares, amputacin traumtica de ambos miembros superiores a nvel de tercio medio de antebrazos. Es manejado inicialmente en Cali, y remitido al HOSMIC el dia 02/03/08 para continuar manejo mdico-quirrgico.

02/03/08 Nota del servicio de Ciruga maxilofacial:

ENFERMEDAD ACTUAL

Edema facial severo generalizado, secrecin purulenta escasa en regin zigomtica derecha y en regin nasogeniana izquierda, mltiples heridas suturadas, ATM no evaluable, dehiscencia que comunica la regin zigomtica maxilar con la cavidad oral, fijacin intermaxilar estable, taqueostoma permeable, muones en mmss sin signos de infeccin, sonda vesical a cistofl sin hematuria.

ENFERMEDAD ACTUAL

Plan por servicio tratante: Se solicita TAC de cara, CH y cultivo de secrecin Dieta por soporte nutricional Oxgeno por tienda de traqueostoma DAD al 5 % a 30cc/hora Lactato de ringer a 100cc/hora Ciprofloxacina a 40mg IV c/12horas Dipirona 2.5 gramos IV c/8horas lento y diludo Ranitidina 50mg IV C/ 8horas HBPM 40mg SC c/24 horas

ENFERMEDAD ACTUAL

Solicitan valoraciones por: Soporte nutricional Terapia respiratria Oculoplastia Otorrinolaringologa Ciruga plstica Infectologa Psiquiatra Servicio de prtesis y amputados Clnica de dolor Rehabilitacin y terapia fsica.

PRE-VALORACIN

En las interconsultas por otros servicios se encuentra en la sesin de subjetivo:

El paciente no puede hablar El paciente no se comunica... Paciente ansioso, paciente agresivo

PRE-VALORACIN

Verbalmente la jefe de enfermeras y uno de los residentes de ciruga maxilofacial informan que la interconsulta es por la ansiedad y porque el paciente desconoce su estado mdico actual

PRIMERA VALORACIN

(04/03/08 EN PISO)

Encuentro al paciente en decbito dorsal, con catter central, deformidad facial generalizada, amputacin de muecas, con dificultad para hablar por cerclaje mandibular, vendaje en regin ocular, traqueostoma, gastrostoma, y sonda vesical

PRIMERA VALORACIN

Realiza movimientos con sus miembros

inferiores.

Inicialmente el equipo de Psiquiatra de Enlace se presenta y le realiza preguntas con dos opciones de respuestas (si no); se le propone responder con movimientos de la cabeza

PRIMERA VALORACIN

P-Enlace: Hay dolor? Pte: SI P-E: Se menciona los rganos en forma cefalo caudal (refiere dolor en el cuello, en los miembros superiores, y en la regin pbica) P-E: Por la sonda vesical? Pte: SI P-E: Se evidencia ligero sangrado por la sonda vesical

PRIMERA VALORACIN

Posteriormente se habla por fuera de la habitacin con un familiar que manifiesta gran preocupacin porque al paciente no se la ha informado su condicin mdica actual.

PRIMERA VALORACIN

plan: Se indica la importancia de informar al paciente sobre su condicin mdica actual por parte del servicio tratante

Contina en seguimiento por el servicio de Psiquiatra de enlace

Tareas iniciales a cumplir

1.Establecer una forma de comunicacin del paciente con sus mdicos, enfermeras y familiares 2. Disminuir y/o aliviar el dolor

HAY QUE ADMITIR QUE EL LENGUAJE SURGE EN EL DIA A DIA COMO MEDIO PARA ENTENDERSE; POR LO QUE ES UNA FUENTE DE PLACER EN LAS RELACIONES COTIDIANAS (Martn Heidegger)

SEGUNDA VALORACIN

Se le propone al paciente la comunicacin por medio de sus muones creando palabras en el aire, y posteriormente se le especifica la realizacin de las palabras en MAYSCULA.

SEGUNDA VALORACIN

El paciente refiere disminucin del dolor posterior al cambio de la sonda vesical y mejora del dolor en muones por intervencin de clnica del dolor.

SEGUNDA VALORACIN

La hermana y la madre del paciente se muestran receptivas; e inician la comunicacin por seas con el paciente.

El paciente se entera de forma accidental sobre su anoftalmia bilateral

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????

TERCERA VALORACIN (20/03/08):

(El paciente tiene conocimiento de su condicin mdica)

No acepta los procedimientos por enfermera

Encuentro al paciente hostil al inicio de la entrevista, refiere insomnio generalizado no s cuando es de dia, no s cuando es de noche

TERCERA VALORACIN

Pte: Dra, Ud. conoce una pastilla para dormir qu se llama EUTANASIA? P- E: Cuntas horas se puede dormir con esa pastilla?... Pte: Indefinidamente

TERCERA VALORACIN

P-E: Cuando se duerme indefinidamente, es equivalente a morirse. Usted desea morir?

Pte: (silencio) SI.Deseo que me d algo o que me aplique una inyeccinPARA MORIR

TERCERA VALORACIN

P-E: Lo que Ud. solicita no es exactamente una eutanasia, sino un suicidio asistido, y ninguno de los dos procedimientos son aceptados legalmente en Colombia. Hay algn momento del da que no dese morirse?
Pte: Si. Cuando no tengo dolor

TERCERA VALORACIN

P-E: Qu lo aferra a la vida? Pte: Mi familia (descansa los muones) P-E: Ud. inicia un proceso muy largo de cambios. Por ahora se manejar el dolor, el insomnio, y posteriormente Ud. me dir si piensa de la misma forma.

TERCERA VALORACIN

Plan: Se inicia trazodone 25mg/noche para el insomnio (posteriormente requiere 50mg/noche) y se le recomienda a los familiares que le informen la hora para que reconozca el da de la noche e higiene del sueo.

El servicio de infectologa inicia antibioticoterapia para manejo de infeccin por Serratia en seno maxilar derecho Ciruga plstica: Realiza lavados quirrgicos faciales interdiarios Contina con procedimientos por todo el equipo multidisciplinario

TAREAS DE NUEVAS POR P-E

Normalizar su reaccin ante la noticia Evaluar ncleos sanos con respecto a su idea de muerte Apoyar la elaboracin de su reaccin adaptativa

Reforzar los mecanismos de defensa que le ayuden a afrontar su condicin mdica

CUARTA VALORACIN

Refiere mejora del patrn de sueo, disminucin del dolor. Le estoy haciendo el luto a mis ojos y a mis manos (El paciente puede realizar sonidos guturales por la traqueostoma) Dra. ahora, le puedo contar los sueos, lo que tal vez fu real

El paciente solicita informacin sobre los efectos adversos de la medicacin. Se recomienda al equipo de enfermera que en el momento de dar la medicacin al pte, le mencionen el nombre del medicamento que se le administra.

El servicio de ORL (01/04/08): Realiza diagnstico adicional de hipoacusia conductiva izquierda por Perforacin timpnica bilateral

QUINTA VALORACIN

El paciente refiere que ha desactivado muchas minas, que se acerc a la mina, pero que no alcanz a tocarla y explot Alguien la desactiv desde lejos (la misma versin la informa algunos soldados que estaban patrullando con el paciente)

QUINTA VALORACIN

P-E: Qu lo motiv a realizar la carrera militar?

Pte: La misma motivacin del mdico y del cura por vocacin P-E: Ud. saba los riesgos de su profesin?
Pte: Si. Tengo muy claro los riesgos de ser militar, y creo que Dios me salv, para ayudar a las personas de otra forma.

Lo que ms deseo es poder tomar un poco de gatorade y sentir el gusto, pues ste sentido no lo tengo afectado

Le autorizan la via oral, y le inician dieta lquida (15/04/08) Se disminuye dsis de trazodone (estaba en 50mg/noche) hasta suspender.

Me siento contento, porque me dijo el Dr. Serrano que soy un candidato para viajar a estados unidos y colocarme las prtesis de ambas manos (Presenta una mejora de sus fracturas mandibulares y le retiran el cerclaje, por ende inicia a ingerir alimentos slidos)

El servicio tratante le da salida.

El servicio de Psiquiatra de enlace le deja la opcin para continuar controles por consulta externa de Psiquiatra

RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

Pte Masculino, 35 aos de edad, procedente de Cali, natural de Barrancabermeja, soltero, suboficial del ejrcito, con trauma facial severo y amputacin de manos, dos meses de estancia hospitalaria, manejo multidisciplinario con mejora clnica.

HISTORIA PERSONAL
PERIODO PRENATAL, NACIMIENTO E INFANCIA:

Fruto de un segundo embarazo, planeado, deseado con preferencia de gnero masculino, sin complicaciones gestacionales ni perinatales
En condiciones econmicas estables

PERIODO PRENATAL, NACIMIENTO E INFANCIA

Recibi leche materna hasta los cuatro meses

Tetero hasta el ao Ablactacin con compotas, frutas Gate a los 8 meses, Camin al ao de edad

Balbucea a los 6 meses, monoslabos a los 11 meses y pronuncia palabras al ao de edad

PERIODO PRENATAL, NACIMIENTO E INFANCIA

Estaba al cuidado de su mam en compaa de su hermana mayor El pap agricultor, no permaneca en la casa. El sostenimiento econmico es dado el pap y abuelo materno.

NIEZ:

El control de esfnteres es guiado por su mam: le compr una bacinilla y rpidamente aprendi a utilizarla al ao de edad, pero yo no lo forzaba

NIEZ

Fu lder en la relacin con otros nios Ocupaba siempre los primeros puestos e izaba bandera. A los diez aos de edad se trasladan a vivir con el abuelo materno, la madre refiere: tena un marido mujeriego, alcohlico y un da me peg tan fuerte, que tom la decisin de separarme El abuelo materno era un oficial pensionado con CA de pulmn en estadio Terminal y muere cuando el paciente tiene 12 aos de edad.

ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JVEN

Educacin: Excelente rendimiento acadmico Servicio Militar: Prest servicio militar a los 18 aos de edad y luego inici carrera de suboficial. Ocupacin: A los 13 aos trabaj con ventas de comida en el colegio Posteriormente, la madre inicia a trabajar como secretaria en la inspeccin de polica. Mi hijo ha sido mi mano derecha, siempre ha sido muy responsable

ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JVEN

Vida Familiar: Desde pequeo asume un rol de padre en el hogar Vida Sexual. La informacin del sexo la obtiene de amigos y clase de comportamiento y salud en el colegio En la casa no se tocaba el tema del sexo.

ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JVEN

Refiere que su primera relacin amorosa fu con una compaera de estudio y con quien tuvo su primera relacin sexual, la describe como satisfactoria. Ha tenido varias novias, refiere que no se ha casado porque para l su prioridad ha sido el trabajo . VIDA SOCIAL Desde hace diez aos asiste a una iglesia cristiana evanglica

PERSONALIDAD PREVIA

AREA INTEGRATIVA CENTRAL: Buena capacidad del paciente para aprender, explorar y planear AREA POSTURAL MANIPULATIVA..Hbil en la tareas de motricidad (especialista en la desactivacin de minas). No aprendi a tocar instrumentos no poda perder el tiempo, pues yo no iba a ser msico EMERGENCIA, CONCIENCIA, SEGURIDAD: Ante el miedo el paciente busca explicaciones Ante las situaciones de peligro reacciona con accin y no huye. Siempre cree tener la razn, no delega responsabilidades

PERSONALIDAD PREVIA

REA DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO: Realiza el papel de Lder y en la familia asumi el rol de pap REA SEXUAL. Con la aparicin de la pubertad y de las caractersticas sexuales secundarias refiere aceptacin. Masturbacin inicia a los 14 aos de edad hasta los 20 aos. Refiere que realiza preludio amoroso con las relaciones sexuales y que no solo se limita a la genitalidad.

HISTORIA Y SITUACIN FAMILIAR

HOGAR. El ambiente sociocultural es de un nivel socio-econmico medio-bajo El padre es descrito como: Irresponsable, alcohlico y charlatn La madre: Es inicialmente pasiva, luego trabaja en una inspeccin de policia. Controladora y punitiva con sus hijos.

La hermana mayor: Es contadora, trabaja en el Ecuador y se cas con otro contador Las hermanas menores , son gemelas: una es enfermera y la otra es administradora de empresas y esta realizando la carrera de oficial. La familia ha sido la base para cada uno de sus miembros. (la mam y sus cuatro hijos)

GENOGRAMA

HISTORIA MDICA

ANTECEDENTES MDICOS, QUIRRGICOS Y ACCIDENTES. negativos REVISIN DE SISTEMAS. En la primera entrevista: Dolor en cuello, miembros superiores y regin uretral En la ltima entrevista: ASINTOMTICO.

EXMEN MENTAL INICIAL

Paciente masculino, no se puede establecer la relacin de la edad cronolgica con la edad aparente, inspira deseo de ayuda y desconcierto, en decbito dorsal, con catter central, deformidad facial generalizada, vendaje en regin ocular, con cerclaje mandibular, traqueostoma, amputacin de muecas, gastrostoma, y sonda vesical, sin acompaante

EXMEN MENTAL FORMAL

Psicomotor: Movimientos no adaptativos en miembros inferiores Afecto: Ansioso Pensamiento: Se infiere lgico, permite la comunicacin Sin actitud alucinatoria Sensorio: conciente, alerta, atencin centrada El resto del examen mental se difiere

EVALUACIN

AUTO ESTIMACIN Tiene un alto concepto de si mismo. Realza la importancia de su capacidad cognitiva y su persistencia para realizar las cosas Siempre he credo que uno se debe dedicar muy bien a una sola cosa

ESTRUCTURA CARACTERIOLGICA BSICA

Sus patrones de adaptacin son de afrontamiento a las situaciones difciles, autonoma e independencia. Utiliza mecanismos de defensa como: la racionalizacin, formacin reactiva y sublimacin

De cierta forma sus rasgos de personalidad obsesivos, lo ayudan a afrontar su situacin mdica actual.

Conflicto bsico

A nivel de la segnda etapa de Erikson: Autonoma vrs vergenza y duda

Formulacin psicodinmica

Durante su historia personal se evidencia el distanciamiento de la figura paterna (si se presentaba era de una forma hostil y devaluadora), asociado a la presencia constante de una figura materna controladora y punitiva; y la necesidad de acercarse a la madre lo lleva a controlar esfnteres en forma temprana, a ser perfeccionista, asumir responsabilidades en forma temprana, y su bsqueda paterna lo lleva a iniciar la vida militar, reflejando as rasgos obsesivos de la personalidad que se acentan durante la hospitalizacin.

Impresin diagnstica DSM IV

En la primera entrevista: Eje I Sntomas psicolgicos que se relacionan a la condicin mdica (F54) Eje II Sin diagnstico (Z03.2) Eje III Trauma facial y amputacin traumtica de miembros superiores por HPAF de fragmentacin Eje IV Red de apoyo a evaluar Eje V GAF 40/100

Impresin diagnstica DSM IV

En la ltima entrevista: Eje I Sntomas psicolgicos que se relacionan a la condicin mdica (F54) (Reaccin de ajuste) Eje II Diferido (R 46.8) Eje III Trauma facial y amputacin traumtica de miembros superiores por HPAF de fragmentacin Eje IV Buena red de apoyo Eje V GAF 60/100

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO POR PSIQUIATRA DE ENLACE

Trazodone tb x50mg/noche intrahospitalariamente.

PSICOTERAPIA EN PSIQUIATRA DE ENLACE

Cronograma

Generalidades El proceso de referencia El encuadre Tareas psicoterapeticas del P-E Modalidades de Psicoterapia ms utilizadas en Psiquiatra de enlace Psicoterapia en P-E enfocada a trastornos especficos Elementos de formulacin diagnstica

Generalidades

Definiciones de Psicoterapia Requisitos esenciales de la psicoterapia en Psiquiatra de enlace

Definiciones de psicoterapia

Freedman y Kaplan (1979) Es una forma de tratamiento de las enfermedades psquicas y trastornos de la conducta, en la cual una persona con la formacin necesaria establece un contacto profesional con el paciente e intenta por medio de la comunicacin teraputica definida, tanto verbal como no verbal, aliviar el trastorno emocional, invertir o modificar las pautas de conducta maladaptativas y fomentar el crecimiento y desarrollo de la personalidad.

PSICOTERAPIA Viene de psico.- de psique= mente y terapia = tratamiento. Psicoterapia: Es un procedimiento clnico encaminado a aliviar el sufrimiento emocional de una persona.

Corsini (1989) Es un proceso formal de interaccin entre dos personas. El propsito principal de este proceso es el de disminuir la sensacin subjetiva de malestar emocional o conductual (distrs) en una de las partes a la que se denomina paciente, cliente o consultante, con la asistencia de la otra parte, a la que se denomina psicoterapeuta o terapeuta y quien se asume que cuenta con: a) un cuerpo de conocimientos tericos que intenten explicar la personalidad, el desarrollo psicolgico y el proceso de cambio humano; b) dominio de algn mtodo de tratamiento relacionado con el cuerpo de conocimientos tericos; y c) un entrenamiento y aprobacin legal para actuar como terapeuta.

Engler (1996) considera que la psicoterapia tambin se interesan en atender a personas normales para ayudarlos a entenderse a s mismos y a que se desempeen de una manera ms creativa y satisfactoria.

Gabbard (1996) argumenta que el psicoterapeuta debe dejar siempre un espacio para abordar al paciente desde la perspectiva objetiva, externa y quizs diferente a como el paciente percibe la realidad, sobre todo aquella realidad que el paciente no entiende o que le genera sufrimiento o dificultad, y por la cual acude a terapia.

Dos requisitos esenciales:

Un terapeuta profesionalmente entrenado y aceptado por el grupo social Entender el o los problemas que motivaron la interconsulta (relacionado con el pte, staff, familiares y mdicos tratantes)

El proceso de referencia

Difiere de la psicoterapia tradicional: Todos los pacientes son vistos, a menos, que no acepte la valoracin El P-E se dirige hacia el paciente Con frecuencia el paciente no solicita ayuda

El encuadre

Diferente a la P. tradicional:

Al lado de la cama En la UCI En salas de conferencia En pasillos

Encuadre

Con ropa hospitalaria Los ptes estan expuestos a una falta de privacidad Horarios flexibles < > a 50 minutos Actitudes negativas hacia la Psiquiatra

Tareas psicoterapeticas en P-E

El P-E es solicitado a diversas valoraciones Identificar el problema ms relevante expresado por el paciente Establecer alianza terapetica Tomar la historia a travs de una anamnesis de asociacin

Tareas psicoterapeticas en P-E

Derivar una formulacin psicodinmica Aumentar la autoestima del pte Disminuir la intensidad afectiva de dolor Normalizar (universalizar) las reacciones Definir la participacin de P-E en relacin al pte, staff y familiares

Algunas habilidades necesarias del P-E

Conocimiento de aspectos psicodinmicos y psicofarmacolgicos Flexibilidad Manejo de la medicina psicosomtica, teorias del estrs, biopsicosociales y comportamentales ante la enfermedad

Modalidades de psicoterapia que ms se usan en P-E

Terapia cognitiva-conductual Psicoterapia de grupo Terapia psicodinmica Terapia de familia

Terapia cognitiva-conductual

Ayuda a distinguir los sntomas de una enfermedad viral, por ejemplo, de un trastorno de ansiedad Es efectiva en reas de sindromes funcionales, cncer y dolor crnico Se evidencia mejora de los sntomas ansiosos y depresivos en estos ptes

Terapia cognitiva-conductual

Se evalan los sentimientos y pensamientos La informacin se obtiene de acuerdo a la formulacin del caso (por niveles de problemas) Por medio de autorreportes, entrevistas semiestructuradas, intervenciones clnicas o diarios.

Terapias de grupo
Dos clases de metas: 1.Durante el proceso de enfermedad 2.Primarias (sntomas fsicos)

Se facilita la expresin de emociones

Terapia psicodinmica
Contribuye a entender las conductas del paciente La relacin del paciente con las figuras de autoridad El significado de su enfermedad, de acuerdo a su historia de vida Mecanismos de defensa

Terapia de familia

Es fundamental conocer la composicin familiar y el genograma

Dimensiones de la familia ante respuesta a la enfermedad mitos familiares importantes

Psicoterapia en P-E enfocada a trastornos especficos

Enfermedades oncolgicas. Existen algunos obstculos para el tto psicosocial: 1.Incertidumbre acerca del futuro 2.Comportamiento con una prdida de control 3.Necesidad de franqueza

Enfermedades oncolgicas

4.Necesidad de soporte emocional 5. Necesidad de soporte mdico

Se enfoca en intervenciones cognitivoconductuales y psicoeducacionales, En ptes moribundos se realiza acompaamiento

Dolor crnico

Depresin y ansiedad Entender la fisiologa y psicopatologa del dolor en cada paciente Mejorar la funcionalidad, el afecto, las relaciones interpersonales y calidad de vida

Elementos de formulacin

Estructura del carcter Presentacin del problema actual Percepciones y atribuciones del pte hacia la enfermedad Identificar eventos precipitantes Defensas utilizadas por el pte

TIPO DE PERSONALIDAD DEPENDIENTESOBREDEMANDANTE

DESCRIPTOR

SIGNIFICADO DE LA ENFERMEDAD Amenaza de abandono

CONDUCTA ANTE LA ENFERMEDAD Baja tolerancia a la frustracin. Rabia Depresin Culpa al tratante

MANEJO DEL TRATANTE

ORAL

Mostrar inters Lmites claros Y firmes

CONTROLADOR OBSESIVO

ANAL

Amenaza prdida autocontrol

Auto disciplinado. Aumenta rigidez Busca informacin No expresa sentimientos Desea relacin estrecha con el tratante. Enfermedad= castigo

Usar abordaje cientfico Compartir informacin Dejarlo participar en el tratamiento

DRAMATIZADOREMOCIONAL

HISTRICO

Amenaza a Masculinidad/Fem inidad

Soporte emocional Lmites claros Cuidado con malas interpretaciones

SUFRIDOR CRNICOSACRIFICADO

MASOQUISTA

Enfermedad como castigo

Resistencia a mejorar No cumplen prescripciones.

Aceptarles que sufren, llevarlos a que se ayuden a s mismos para continuar autosacrificio por otros Manejar la rabia que provocan No contraargumentar.

SUSPICAZ QUERULANTEDEFENDIDO GRANDIOSO SUPERIOR

PARANOIDE

Amenaza de ataque

Suspicaces. Pelean con tratante. Sensibles a la crtica Pueden aumentar su grandiosidad Negacin. Dependencia prolongada Cuando aceptan la enfermedad: rabia- depresin Negacin de la enfermedad No preguntan.

NARCISISTA

Amenaza a la autoimagen de autonoma y perfeccin

No molestarse No dejarse llevar por la idealizacin-devaluacin Promover autonoma y autoestima

AISLADORESERVADO

ESQUIZOIDE

Amenaza de intrusin

Aceptar la distancia. Respetar la privacidad.

GRACIAS