Fecha

DD

14

M M

0 5

AA

2012

Hora

9:00

DATOS DE AFILIACION
Nombre y apellidos Direccin Aseguradora Natural Edad Coosalud Cartagena 17 aos Raza Laura maaria pajaro hurtado Barrio Olaya Nmero Residente Mestiza -Telfono Fecha de nacimiento Procedente Estado civil -07 0 9 199 4

Cartagena Ocupaci n
Ama de casa

Cartagena Unin libre

MOTIVO DE CONSULTA
Cita de control prenatal

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 17 aos de edad, con embarazo de 35 semanas por FUM y ECO, quien viene a su cita de control prenatal. Actualmente la paciente manifiesta cefalea leve de predominio frontal, A la fecha se ha realizado la mayora de los paraclnicos, los cuales no reportan ninguna anomala, excepto dos laboratorios con fechas distintas de segundo y tercer trimestre, en los cuales hay una considerable desenso en la hemoglobina que por otro lado el IMC de 24 que para ser una gestante de 35 semanas es bajo.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensin Diabetes Eclampsia Si (madre ) Abuela matern a Enf. Cardiovascula r Cel. Falciformes Otros. Tumores Enf. Renal crnica. Enf. Cromosomales Enf. congnita -

ANTECEDENTES PERSONALES
Mdicos Quirrgicos Alrgicos Txicos / hbitos Trauma Transfusionales Ninguno Ninguno Ninguno Tabaco Ninguno Niega Grupo sanguneo A+ A P Alcoholis mo
NO

Drogadic cin

N O

Promiscui dad

NO

HISTORIA GINECO-OBSTETRICA
Menarquia 14 aos Ciclos 4x26 Vida marital 16 aos Vida obsttrica 17 aos

FUM
Con qu?

8-09-11 Niega Niega Niega

Confiable?

SI

FPP

15/06/12

Planificac in

Inicio Hasta cuando

CITOLOGA ETS

Fecha

Resultad os

Para la fecha no se ha realizado ninguna citologia

Edad gesta. # Com. sexuales

35.5 semana s 1

Niega

EMBARAZOS ANTERIORES
FECHA Mes Terminaci . n Ges V C Ab a e. . t. V a Complicaciones (anteparto-intrapartopostparto)

EMBARAZO ACTUAL
CONTROL PRENATAL
SI INICIO X NO DNDE NMER O D Somedic 4 M Si Si A PO R Gineclogo

SARAMPIN-RUBEOLA

DOSIS INICIAL

VACUNAS

TTANOS NEONATAL

AL MES A LOS 6 MESES AL AO AL AO

MEDICAMENTO S PSICOSOCIALE S

CALCI O

si N O

HIERR O

SI

Ac. F

OTRO S APOY O SI

PLANEAD O

ACEPTADO

SI

Cmo se siente? Satisfecha con el embarazo, mi compaero me apoya e igual nuestros familiares

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES TA PESO 110/50 57 Kg FC TALLA 94 1,54 FR IMC 18 24 TEMP No cuant.

EXAMEN GENERAL Aspecto general Paciente consiente, orientada en espacio tiempo y persona, se observa una paciente joven que presenta una contestura baja, al igual que un bajo estado musculo nutricional.

Piel y anexos

Se observa lnea alba en abdomen, con distribucion del bello ginecoide, presenta estrias obstetricas. Mucosas hmedas. Conjuntivas ligeramente plidas, piel semihmeda, sin lesiones aparentes, no resequedad, alteraciones de la sudoracin.

Cabeza normocfalo, cabello bien implantado, color negro, crespo, sin evidencias de malnutricion. Cuello sin masas ni adenopatias, Los
Cabeza y cuero C. movimientos son adecuados, sin dolor ni contracturas musculares. A la inspeccin no se observa desviacin de la trquea, oidos sin secrecion al igual que

cavidad nasal, no perdida del equilibrio, no disminucion auditiva, ni visual.

Ojos Boca Simtricos, pupilas isocricas, con buena respuesta pupilar. Escleras anictricas. No presenta lagrimeo, xeroftalmia, ojos rejos, secreciones, dolor, edema Dentadura completa en regular estado, no resequedad en encas ni mucosa. No se encontraron ulceras, secreciones, placa. Amgdala sin inflamacin, no presenta odontalgia, absceso, sialorrea.

Trax simtrico, expansible, sin presencia de araas vasculares, murmullo Cardiopulmon vesicular presente en ambos campos pulmonares, no hay crepito ni ar sibilancias, no se observan tirajes intercostales. A la auscultacin se encuentra ruidos cardiacos bien timbrados sin soplos
EXAMEN DE ABDOMEN Inspeccin: Abdomen Globoso por tero grvido, con cicatrices c. uterinas EXAMEN PLVICO No se realiz EXTREMIDADES Y SNC Extremidades SNC Sin dficit Eutrficas, edema en miembros inferiores Dorso fetal Tono Presentacin Situaci Izquierdo n Mov. Fetal Longitudi nal + Estacin AU 32cm Encajado FCF 130

IMPRESI N DIAGNS TICA

1. 2. 3. 4. 5. Embarazo de 35 semanas por FUN y ECO Feto nico vivo Anemia ferropenica Gestante joven Bajo peso

PLAN
Tratamiento - Medicamentos 1. Sulfato ferroso. Vo. tableta 200 mg tomar una cada 12 horas # 30

1. Acido folico. Vo. tableta 1 mg # 15 Tomar 1 Tab. da 2. Carbonato de Calcio. Vo. Tableta 600 mg # 15 . Tomar 1 Tab. da Paraclnicos 1. Uroanlisis 2. Urocultivo 3. Ecografa Obsttrica 4. VDRL Se le ordena Citas Cita ginecologa en 15 das Se sugiere interconsulta con nutricionista por bajo peso Cita con odontologia Se le explican signos de Alarma Sangrado Salida de lquidos Disminucin o ausencia de movimientos fetales Dolor plvico o lumbar Cefalea en casco, Visin borrosa, escotomas, Epigastralgia, Edema Recomendaciones dadas a la paciente Seguir asistiendo a control prenatal Aseo en regin genital. Regular su alimentacin, dieta rica en proteinas y mayor consmo de hidratos de carbono, al igual que vegetales. Ejercicio No fumar, no tomar ni consumir sustancias psicoactivas. Abstinencia sexual o uso de preservativos.

Roberto Perez Torregroza Firma y sello

TAMIZAJE DE LABORATORIO E IMGENES

Grupo Sanguneo Hemoglobina Hematocrito Glicemia VDRL Uroanlisis Proteinuria Infeccin urinaria Urocultivo Toxoplasma IgG Toxoplasma IgM Frotis y Gram VIH Hepatitis FECHA 25/02/12 23/12/11 05/03/12 05/03/12 05/03/12 RESULTADO A+ 10.5 g/dL 39,0% No reactivo Bacterias + Negativo NEG NEG NEG Muestra contaminada NEG NEG FECHA 05/03/1 2 RESULTADO 9.0g/dL

IMGENES (ECOGRAFAS OBSTTRICAS)

FECHA SEM. DE EMBARAZO FETO Estado y presentacin PLACENTA Localizacin y Madurez Lquido Amnitico OBSERVACIN

16 semanas 22/12/11

Feto nico vivo, buen bienestar, ceflico, longitudinal, dorso izquierdo

Posterior, insercin alta

Normal

EMBARAZO ACTUAL
FECHA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Amenaza de aborto Vaginitis-Vaginosis Infeccin urinaria Anemia Diabetes gestacional Embarazo mltiple Isoinmunizacin Mala Presentacin Amenaza Parto pretrmino

RESULTADO

FECHA

RESULTADO

10. Preclampsia 11. RPM 12. Oligo o Polihidramnios 13. Sfilis 14. Toxoplasmosis 15. Placenta previa 16. Otro trans. Placentario 17. RCIU

ANLISIS DEL CASO

Nuestra paciente, a pesar de ser una paciente joven, se encuentra en un entorno de apoyo familiar, acude a consulta en compaa de su madre, lo que permite serciorarse de lo que ella comenta. En su estado nutricional, presenta un peso bajo, pero la ganancia de este durante su gestacion ha sido de 10 kg, donde el nutricionista ha hecho una gran colaboracion en este caso. Como bien sabemos, los factores de riesgo, son el principal enfoque que se tiene al incluir a una paciente en control prenatal y minimizarlos es el punto clave, aca como vemos un gran factor de riesgo es una edad no apta para una gestacion, tanto fisica como mental, el embarazo de esta paciente tiene varios puntos psicosociales que no estan a su favor y por ello es ideal tenerla bajo una supervsion estricta, hay que evaluar su desempeo academico-laboral y verificar que su pareja tambien este apto para mantener al nuevo ser y darle una Calidad De Vida, pues como vemos su ubicacin geografica en cartagena, nos indica que es de una zona de estrato bajo, ademas que vive en union libre; por otra parte, pero siguiendo en el aspecto psicologico, es de mucha importancia que esta paciente no se embarase en el proximo ao, debe asistir a Panificacion Familiar y usar un buen metodo anticonceptivo. Otro punto de vista que se debe tener muy presente, es que su abuela materna, muri por preeclamsia, por lo cual es muy importante tener presente que se deben evitar los retrasos en la atencin y brindar un excelente servicio para evitar que nuestra paciente repita lo sucedido con su familiar, no solo con esta gestacin, sino que se deben proveer en todas las getaciones futuras los eventos relacionados con este transtorno y se debe Educar e instruir muy bien en los signos de alarma. Por otro lado encontramos el peso bajo, relacionado con los factores del medio, el estrato bajo, pues estn dados en este caso mas que todo a una ingesta pobre en nutrientes y con el peso, tambin tenemos la disminucin de la hemoglobina, que ha venido en descenso con el pasar las semanas de gestacin, si bien la hemoglobina es muy importante tanto para un buen termino de la gestacin, como tambin para la recuperacin de nuestra paciente en el puerperio; se debe tener presente que un nivel bajo de hemoglobina al finalizar la gestacin hace que la prdida de sangre en el trabajo de parto sea un gran riesgo de muerte para nuestra paciente.

La infeccin de vas urinarias en mujeres es una entidad que tiene una alta tasa de incidencia, la cual se ve en aumento cuando se trata de mujeres embarazada; esto debido a la anatoma del sistema urinario en estas y a la serie de cambios fisiolgicos que se presentan con el embarazo. La historia clnica de la seora Yomaira Vivanco corresponde a una paciente que en variadas ocasiones a lo largo de su embarazo, ha venido presentando una serie de manifestaciones del sistema urinario tales como disuria, dolor suprapbico, polaquiuria de intensidad leve, los cuales fueron tratados exitosamente en su momento logrando la remisin de la entidad. En esta ocasin en el urianlisis de rutina le fu detectada una bacteriuria asintomtica, por ello se le recomienda tratamiento con amoxicilna 500 mg cada 8 horas por 7 das, como lo establecen los algoritmos de manejo. Por otro lado, en los resultados del frotis vaginal encontramos una vaginitis por gardnerella, para lo cual se le recetan vulos de metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 das. Seguido a esto se le ordena en su prxima consulta un urocultivo y un nuevo frotis para verificar el xito o fracaso del tratamiento, teniendo como punto de referencia la reiteratividad de los episodios y las consecuencias maternas y fetales que representan.
Nuestra paciente a lo largo del embarazo por medio de la evaluacin nutricional (IMC: 28) se ha evidenciado sobrepeso, situacin por la cual le se recomend asistir al nutricionista logrando una regulacin de su peso, aunque no lo suficiente de acuerdo a lo establecido. Partiendo de un diagnstico de sobrepeso, se deben orientar los controles prenatales en la bsqueda de enfermedades asociadas a esta como la DM y la HTA y sus consecuencias, por ello es recomendable monitorear los niveles de glucemia, de presin arterial e impartir conductas a seguir en cuanto a su dieta, al estar su feto en estacin flotante y no presentar sintomatologa para trabajo de parto se le ordena cita en 15 das para evaluar pelvis y determinar la va de parto. No obstante, tambin se le explica que en caso de una urgencia mdica debe acudir al centro de salud ms cercano. Despus de realizar el test de riesgo psicosocial, podemos ver que yomaira clasifica en la categora de bajo riesgo (puntaje:2) , puesto que los signos de tensin emocional, humor depresivo y sintomatologa neurovegetativa estn ausentes en su mayora, mientras que el soporte familiar se encuentra presente.